Corso Integrato di Scienze Mediche e della Patologia Umana Insegnamento di Endocrinologia Tiroide
Claudia Pivonello CdL TLB I Anno II semestre Anno accademico 2015-­‐2016 Dipar&mento di Medicina Clinica e Chirurgia Università ”Federico II” Napoli ANATOMIA La >roide è una ghiandola endocrina, • composta da 2 lobi uni> da una porzione centrale deGa istmo, pesa circa 20-­‐25g; • situata nella regione anterione del collo, avan> alla trachea (2°-­‐3° anello) e tra i fasci vascolonervosi del collo (da caro>de comune, vena giugulare interna e nervo vago) ANATOMIA La >roide è una ghiandola endocrina, • composta da 2 lobi uni> da una porzione centrale deGa istmo, pesa circa 20-­‐25g; • situata nella regione anterione del collo, avan> alla trachea (2°-­‐3° anello) e tra i fasci vascolonervosi del collo (da caro>de comune, vena giugulare interna e nervo vago) • Embriologicamente origina da un’invaginazione del doGo >reoglosso, che è un’invaginazione mediana della giunzione posteriore della lingua (origine ectodermica) ANATOMIA La >roide è una ghiandola endocrina, • composta da 2 lobi uni> da una porzione centrale deGa istmo, pesa circa 20-­‐25g; • situata nella regione anterione del collo, avan> alla trachea (2°-­‐3° anello) e tra i fasci vascolonervosi del collo (da caro>de comune, vena giugulare interna e nervo vago) • Embriologicamente origina da un’invaginazione del doGo >reoglosso, che è un’invaginazione mediana della giunzione posteriore della lingua (origine ectodermica) ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in struGure follicolari ( follicoli >roidei) ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in struGure follicolari ( follicoli >roidei) Tireoci7 (cellule follicolari)
• sono le cellule principali e >piche della >roide. • Producono e secernono gli ormoni 7roidei (T3 e T4). ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in struGure follicolari ( follicoli >roidei) Tireoci7 (cellule follicolari)
• sono le cellule principali e >piche della >roide. • Producono e secernono gli ormoni 7roidei (T3 e T4). Colloide
• È un accumulo di natura glicoproteica • Composto essenzialmente da 7reoglobulina • È una forma di stoccaggio degli ormoni >roidei. ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in struGure follicolari ( follicoli >roidei) Tireoci7 (cellule follicolari)
• sono le cellule principali e >piche della >roide. • Producono e secernono gli ormoni 7roidei (triiodio7ronina (T3) e 7roxina (T4)). Cellule C (para-­‐follicolari) • sono un gruppo di cellule localizzate negli spazi esisten> tra i follicoli. • derivano da cellule delle creste neurali • Producono un ormone deGo calcitonina Colloide
• È un accumulo di natura glicoproteica • Composto essenzialmente da 7reoglobulina • È una forma di stoccaggio degli ormoni >roidei. FISIOLOGIA • Biosintesi degli ormoni 7roidei • Funzione • La regolazione degli ormoni 7roidei FISIOLOGIA • Biosintesi degli ormoni 7roidei • Funzione • La regolazione degli ormoni 7roidei • Biosintesi degli ormoni 7roidei (1) • Biosintesi degli ormoni 7roidei (2) • Gli ormoni >roidei sono di-­‐pep>di modifica> contenen> 3 atomi di iodio (T3 o Tri-­‐iodio-­‐7ronina) o 4 atomi di iodio (T4 o TIROXINA) • Sono sinte>zza> dalle cellulle follicolari >roide a par>re da residui aminoacidici appartenen> ad una glicoproteina deGa Tireoglobulina (Tg) che viene secreta all’interno dei follicoli >roidei dove i residui amminoacidici vengono modifica> e iodina> in corrispondenza dell’apice delle cellule follicolari. • La Tg cos>tuisce una riserva di ormoni >roide e forma la colloide all’interno dei follicoli >roidei. • In caso di bisogno di ormoni >roidei le cellule >roidei internalizzano per una parte della Tg, e la u>lizzano per produrre gli ormoni >roidei che vengono riversa> nel sangue • Circa il 90% degli ormoni >roidei è cos>tuito da T4 mentre il restante 10% è cos>tuito da T3. • Biosintesi degli ormoni 7roidei (3) • Una piccola percentuale di ormoni >roidei viaggia libera nel sangue. Si parla allora di free-­‐T4 o fT4 ovvero T4 libera e di free-­‐T3 o fT3 ovvero T3 libera. • fT4 e fT3 sono in genere dosa> nel sangue per studiare la funzione >roidea. • fT4 è conver>to perifericamente in fT3 mediante le desiodasi. • fT3 è la princiapale forma a[va. • Gli ormoni >roidei svolgono la loro funzione tramite il legame a dei specifici receGori, che a livello del nucleo delle cellule bersaglio regolano la trascrizione di geni e quindi modificano il comportamento della cellula. FISIOLOGIA • Biosintesi degli ormoni 7roidei • Funzione • La regolazione degli ormoni 7roidei • Funzione Gli ormoni >roidei sono indispensabili per la vita dell’organismo; s>molano i processi cosidde[ anabolici, vale a dire di crescita, sviluppo e movimento dell’organismo; Aumentano il processo di ossidazione delle cellule controllando gli enzimi che presiedono al metabolismo energe>co; Aumentano: la funzione renale, la giGata cardiaca, la ven>lazione respiratoria, la mobilizzazione di lipidi, carboidra> e proteine; agiscono sulla termoregolazione; S>molano lo sviluppo dell'encefalo nel feto, S>molano la crescita e lo sviluppo psicomotorio del bambino. FISIOLOGIA • Biosintesi degli ormoni 7roidei • Funzione • La regolazione degli ormoni 7roidei • La regolazione degli ormoni 7roidei Quale è il principale s>molo della produzione di ormoni >roidei? • Il TSH ovvero il Thyroid-­‐
s7mula7ng hormone, che è prodoGp da una ghiandola deGa ipofisi. • L’ipofisi a sua volta è controllata dagli ormoni prodo[dall’ipotalamo (principalmente il TRH) • La regolazione degli ormoni 7roidei Quale è il principale s>molo della produzione di ormoni >roidei? • Il TSH ovvero il Thyroid-­‐
s7mula7ng hormone, che è prodoGp da una ghiandola deGa ipofisi. • L’ipofisi a sua volta è controllata dagli ormoni prodo[dall’ipotalamo (principalmente il TRH) • Ed è anche controllata dagli stessi ormoni >roidei (con un meccanismo di feedback nega7vo) Studio paziente 7reopa7co ANAMNESI domande generali rela>vamente allo stato di salute del paziente facendo par>colare aGenzione a sintomi come: cambio del peso corporeo, alterazione del sonno, alterazione della frequenza cardaica, alterazione dell’alvo, cicli mestruali, sensazione di freddo, tendenza a perdere i capelli, irritabilità, satnchezza, apparizione di rigonfiamen> nella regione >roidea, assunzione di farmaci etc. ESAME FISICO esame clinico geneale facendo aGenzione all’aspeGo del volto (occhi), collo, peso corporeo, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, ascultazione cardiaca, crescita (nel bambino) etc e poi la semeio>ca specifica della >roide SEMEIOTICA (come si indaga la presenza di patologie della >roide) • Palpazione • Dosaggi ormonali • Ecografia • Ago aspirato • Scin7grafia • Altre metodiche SEMEIOTICA in tu[ i >pi di patologia >roidea • Palpazione • Dosaggi ormonali • Ecografia • Ago aspirato • Scin7grafia • Altre metodiche SEMEIOTICA in tu[ i >pi di patologia >roidea • Dosaggi ormonali: TSH, fT3, fT4, Tg, An7corpi, etc secondo il sospeVo clinico SEMEIOTICA in mol> casi di patologia >roidea • Ecografia SEMEIOTICA in par>colari >pi di patologia >roidea • Ago aspirato • Ago aspirato SEMEIOTICA in par>colari >pi di patologia >roidea • Scin7grafia La scintigrafia
tiroidea è un esame che prevede l’uso di un
tracciante radioattivo (iodio o tecnezio) che vengono
captati dalla tiroide e forniscono informazioni sulla funzione
della tiroide.
Si tratta, pertanto, di un’indagine funzionale
E non morfologica e come tale non può dare
informazioni precise sulle dimensioni
della ghiandola o di eventuali noduli.
PATOLOGIA • L’ipo7roidismo • L’iper7roidismo • Le 7roidi7 • I noduli 7roidei • Le neoplasie 7roidee PATOLOGIA • L’ipo7roidismo • L’iper7roidismo • Le 7roidi7 • I noduli 7roidei • Le neoplasie 7roidee • L’ipo7roidismo DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi
metabolici.
• L’ipo7roidismo DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi
metabolici.
CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza):
• Congenito (neonato)
• Acquisito (adulto)
• L’ipo7roidismo DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi
metabolici.
CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza):
• Congenito (neonato)
• Acquisito (adulto)
CLASSIFICAZIONE (eziologica):
• Primitivo
(per patologia della tiroide);
• L’ipo7roidismo DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi
metabolici.
CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza):
• Congenito (neonato)
• Acquisito (adulto)
CLASSIFICAZIONE (eziologica):
• Primitivo
(per patologia della tiroide);
• Secondario
(per patologia dell’ipotalamo/ipofisi)
• L’ipo7roidismo DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi
metabolici.
CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza):
• Congenito (neonato)
• Acquisito (adulto)
CLASSIFICAZIONE (eziologica):
• Primitivo
(per patologia della tiroide);
• Secondario
(per patologia dell’ipotalamo/ipofisi)
• Terziario
(per resistenza periferica agli
ormoni tiroidei)
• L’ipo7roidismo DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad
un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi
metabolici.
CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza):
• Congenito (neonato)
• Acquisito (adulto)
CLASSIFICAZIONE (eziologica):
È la forma più comune
• Primitivo
le altre forme sono rare
(per patologia della tiroide);
• Secondario
(per patologia dell’ipotalamo/ipofisi)
• Terziario
(per resistenza periferica agli
ormoni tiroidei)
• L’ipo7roidismo CONGENITO (1) EPIDEMIOLOGIA:
1 neonato su 3000-4000 nati vivi
CAUSE:
• nella maggior parte dei casi, da alterazioni nella embriogenesi
della ghiandola tiroidea:
o assenza della tiroide (agenesia),
o ridotto sviluppo della della tiroide (ipoplasia),
o anomalo sviluppo con la presenza di abbozzi tiroidei in
sede differente da quella normale (ectopia).
• Carenza di iodio
• deficit geneticamente determinato di enzimi deputati alla
sintesi degli ormoni tiroidei (più raramente) .
• deficit congenito ipotalamo-ipofisario, cioè forme di
ipotiroidismo congenito secondario (ancora più rare)
• L’ipo7roidismo CONGENITO (2) SINTOMI:
• l’ittero prolungato,
• il pianto flebile,
• la difficoltà ad alimentarsi,
• il torpore, sonnolenza
• l’ipotermia,
• la stipsi,
• il polso raro,
Se non curato comporta
• ritardo mentale
• Deficit di crescita
Il cretinismo è una forma grave di ipotiroidismo congenito che si osservava nelle
zone di carenza iodica prima della supplementazione di iodio ed era dovuto alla
carenza di ormoni tiroidei già in epoca fetale per deficit di produzione di ormoni
tiroidei sia da parte della madre che da perte del feto
• L’ipo7roidismo CONGENITO (3) DIAGNOSI, PREVENZIONE eTERAPIA:
Oggi la diagnosi di ipotiroidismo congenito si effetua
precocemente grazie allo SCREENING neonatale
(dosaggio degli ormoni tiroidei in tutti i neonati) che permette
la rapida diagnosi e terapia (somministrazione di ormoni
tiroidei)
il cretinismo endemico nelle
aree di carenza iodica è
stato debellato grazie alla
supplementazione
di iodio negli alimenti.
• L’ipo7roidismo ACQUISITO (1) EPIDEMIOLOGIA:
1-3% della popolazione generale;
manifesto 0,6% ; subclinico 2,5%. Prevalenza nel sesso
femminile: F/M =5-7/1
CAUSE:
%
Carenza iodica (in zone endemiche)
0-50
Autoimmune
Post-tiroidite linfocitaria cronica di Hashimoto
Tiroidite post partum
40-60
1-5
Iatrogeno (dovuto a terapie)
Post-chirurgico
Post radioterapia
Post terapia mediaca (litio, antitiroidei, eccesso di iodio)
5-70
5-80
<5
Infettivo
Tiroidite subacuta
2-3
forme secondarie e terziare
rare
• L’ipo7roidismo ACQUISITO (2) SINTOMI più comuni:
• Alopecia
• Alterazioni del ciclo mestruale
• Astenia, rallentamento psichico
• Aumento di peso
• Bradicardia
• Capelli fragili e secchi
• Crampi e dolori muscolari
• Depressione, sonnolenza
• Gozzo
• Ipercolesterolemia
• Pallore,Pelle secca
• Raucedine, macroglossia
• Sensazione di freddo
• Stitichezza
• Aumento della pressione ateriosa
• Scomepnso cardiaco nei casi gravi
• L’ipo7roidismo ACQUISITO (3) DIAGNOSI:
Clinica sulla base della presenza dei segni e sintomi clinici
Ipotiroidismo primitivo: TSH ↑
fT3 e fT4↓
Ipotiroidismo secondario (raro): TSH ↓ o normale
fT3 e fT4↓
TERAPIA:
Somministrazione quotidiana di T4 (levo-tiroxina) In base alla storia clinica del paziente ed alla visita, ulteriori
indagini potrebbero essere richieste per esplorare le possibili
cause dell’ipodiroidismo come ad esempio le tiroiditi PATOLOGIA • L’ipo7roidismo • L’iper7roidismo • Le 7roidi7 • I noduli 7roidei • Le neoplasie 7roidee • L’iper7roidismo (1) DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad un eccesso
di ormoni tiroidei che determina un incremento di tutti i
processi metabolici.
CLASSIFICAZIONE
(eziologica):
• Primitivo
(per patologia della tiroide);
• Secondario
(per patologia
dell’ipotalamo/ipofisi)
• L’iper7roidismo (1) DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad un eccesso
di ormoni tiroidei che determina un incremento di tutti i
processi metabolici.
CLASSIFICAZIONE
(eziologica):
• Primitivo
(per patologia della tiroide);
• Secondario
(per patologia
dell’ipotalamo/ipofisi)
• L’iper7roidismo (1) DEFINIZIONE:
è una sindrome clinica dovuta ad un eccesso
di ormoni tiroidei che determina un incremento di tutti i
processi metabolici.
CLASSIFICAZIONE
(eziologica):
• Primitivo
(per patologia della tiroide);
• Secondario
(per patologia
dell’ipotalamo/ipofisi)
È la forma più comune
le altre forme sono rare
• L’iper7roidismo (2) EPIDEMIOLOGIA: 0,5% della popolazione generale.
Prevalenza nel sesso femminile: F/M =5/1
CAUSE:
Fra le cause nell’uomo vanno ricordate alcune forme comuni
come:
• il gozzo tossico diffuso (morbo di Basedow-Graves),
• l'adenoma tossico (di Plummer),
• il gozzo multinodulare tossico,
Fra le cause meno frequenti
• tiroidite subacuta,
• tiroidite post-partum,
• Hashitossicosi in corso di tiroidite di Hashimoto,
• ipertiroidismo iatrogeno.
• L’iper7roidismo (3) SINTOMI più comuni:
• la perdita di peso;
• disturbi del sonno
• tremore
• indebolimento;
• affaticamento;
• iperattività;
• irritabilità;
• sudorazione;
• assottigliamento dei capelli
• palpitazioni e aritmia
• dispnea;
• infertilità;
• gozzo
• Esoftalmo (nel Basedow)
• L’iper7roidismo (4) DIAGNOSI:
Clinica sulla base della presenza dei segni e sintomi clinici
Ipertiroidismo primitivo: TSH ↓
fT3 e fT4↑
Ipertiroidismo secondario (raro): TSH ↑ o normale
fT3 e fT4 ↑
In base al sospetto clinico (gozzo diffuso o nodulare)
• Anticorpi anti recettore del TSH elevati in caso di morbo di
Basedow)
• Ecografia tiroidea (con doppler)
• Scintigrafia tiroidea • L’iper7roidismo (5) TERAPIA:
• Farmacologica: me>mazolo (blocco della sintesi degli ormoni >roidei inibendo l'ossidazione dello ioduro a iodio organico. Viene così inibita l'organicazione dello iodio ed a livello dei residui >rosinici della >reoglobulina). • Terapia radiometabolica con lo iodio radioa[vo. • Chirurgia della >roide. PATOLOGIA • L’ipo7roidismo • L’iper7roidismo • Le 7roidi7 • I noduli 7roidei • Le neoplasie 7roidee • Le Tiroidi7 (1) DEFINIZIONE:
è una patologia infiammatoria della tiroide
CAUSE:
Fra le cause nell’uomo vanno ricordate alcune forme comuni
come:
• tiroidite cronica linfatica, detta anche Tiroidite di Hashimoto
(autoimmunitario)
Fra le cause meno frequenti
• tiroidite acuta (in genere causate da batteri)
• tiroidite subacuta, detta anche tiroidite di De Quervain (virali o
post-virali)
• tiroidite lignea, detta anche tiroidite di Riedel, rarissima
• Le Tiroidi7 (2) SINTOMI:
• asintomatiche
• ipotiroidismo
• formazione di aree tiroidee pseudonodulari
• possibile ipertiroidismo transitorio
• possibile dolenzia in sede tiroidea (acuta e subacuta)
DIAGNOSI:
• Dosaggio anticorpi anti tireoglobulina e TPO
• VES indici di infiammazione
• TSH (fT3 e fT4)
• Ecografia tiroidea (con doppler)
TERAPIA:
• Levo-tiroxina in caso di ipotiroidismo
• Terapia steroidea nei rari casi di tiroidite subacuta
PATOLOGIA • L’ipo7roidismo • L’iper7roidismo • Le 7roidi7 • I noduli 7roidei • Le neoplasie 7roidee • I noduli 7roidei (1) DEFINIZIONE:
sono tumefazioni delimitate all'interno della tiroide.Possono
essere singole (nodulo isolato) o multiple (gozzo multinodulare)
EPIDEMIOLOGIA:
• facendo riferimento ai noduli palpabili
o nei paesi con apporto iodico adeguato la prevalenza è
di circa il 5%,
o nei paesi di «endemia gozzigena» ovvero con carenza
di iodio la prevalenza è oltre il 10% (fino al 30-40%).
• La prevalenza è più elevata se consideriamo l’ecografia
come metodica diagnostica.
• Prevalenza più alta nella donna (F/M=4/1)
• una piccola percentuale sono tumori (5% circa)
• I noduli 7roidei (2) CAUSE: carenza di iodio, familiarità (piccoli difetti genetici),
SINTOMI:
• talvolta completamente asintomatici
• presenza ti tumefazione nella regione
del collo
• talvolta ipertiroidismo
• talvolta ipotiroidismo
• quando di grandi dimensioni possono
causare disfagia, disfonia e dispnea
• I noduli 7roidei (3) DIAGNOSI:
• palpazione del collo
• ecografia tiroidea
• TSH (fT3 e fT4)
• Agospirato tiroideo (in caso di nodulo sospetto di malignità)
• scintigrafia tiroidea (in caso di TSH basso)
• Rx collo (in caso di compressione)
scintigrafia tiroidea
ecografia tiroidea
• I noduli 7roidei (4) TERAPIA:
• in soggetti giovani con TSH normale è possibile tentare una
terapia con levo-tiroxina
• chirurgia (in caso di gozzi voluminosi, in caso di sintomi da
compressione del gozzo, in caso di noduli maligni o sospetti
all’agoaspirato, come possibile alternativa in caso di
ipertiroidismo)
• in caso di ipotiroidismo terapia con levo-tiroxina
PREVENZIONE con integrazione di iodio nelle aree di
carenza
PATOLOGIA • L’ipo7roidismo • L’iper7roidismo • Le 7roidi7 • I noduli 7roidei • Le neoplasie 7roidee • I tumori 7roidei(1) DEFINIZIONE:
sono neoplasie che sviluppano a partire delle
cellule che costituiscono la tiroide. Raramente si tratta di
linfomi o metastasi
EPIDEMIOLOGIA:
• Circa 5% dei noduli
• Circa 1% dei cancri
• F/M=4/1.
CLASSIFICAZIONE:
PAPILLARE
FOLLICOLARE
Tumori tiroidei differenziati
%
70-80
5-15
MIDOLLARE (cellule parafollicolari)
7
ANAPLASTICO
<1
• I tumori 7roidei (2) CAUSE: non note
Tra i fattori di rischio: l’irradiazione della regione del collo,
familiarità.
SINTOMI:
• analogamente a tutti i noduli possono essere asintomatici,
diventare evidenti e dare segni di compressione
• si possono manifestare per la comparsa di metastasi
(linfonodali o a distanza)
DIAGNOSI:
• palplazione
• ecografia
• agoaspirato
• (calcitonina in caso di sospetto carcinoma midollare es
familiarità)
• I tumori 7roidei (3) TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI (papilliferi e
TERAPIA
follicolari):
• Chirurgia: tiroidectomia totale +/- linfoadenectomia
• Terapia con levotiroxina a dosi TSH soppressive (di poi solo
sostitutive)
• Terapia radiometabolica con I radioattivo
• Terapie locoregionali (es radioterapia lesioni ossee in alcuni
casi)
• Terapie mediche alternative in caso neoplasie refrattarie alla
terapia radiometabolica
Follow-up TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI
• Visita, Tireoglobulina, ecografia
• Scintigrafia con radioiodio
• Altre metodiche in caso di sospetto di metastasi non captanti
lo iodio radioattivo
• I tumori 7roidei (4) TUMORI MIDOLLARI:
TERAPIA
• Chirurgia: tiroidectomia totale + linfoadenectomia+ terapia
con levotiroxina a dosi sostitutive
Nelle forme metastatiche
Terapie locoregionali (es radioterapia lesioni ossee in alcuni
casi)
• Chimioterapia/ terapie a bersaglio molecolare (Vandetanib)
Follow-up TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI
• Visita, Calcitonina, CEA, ecografia tiroidea
In caso di sospetto metastasi a distanza: TAC, TAC-pet
ASSE IPOTALAMO-­‐IPOFISI TIROIDE Hypothalamus
TRH
Anterior
pituitary
TSH
Thyroid
T3 T4
