GIANIORIOP ZE RESPIRATORIE IN PEDIATRIA e FARMACI

URGENZE RESPIRATORIE IN
PEDIATRIA
Piero Gianiorio
DEA IRCCS G. Gaslini
Cenni di anatomo-fisiopatologia
respiratoria nel bambino
Le vie aeree si sviluppano in diametro ed in
lunghezza sino ai 5 aa e la ristrettezza delle
vie aeree distali porta ad incremento delle
resistenze
Diametro delle vie aeree:
1 mese = 4 mm
1-2 aa = 6,5 mm
16 aa = 10 mm
Cenni di anatomo-fisiopatologia
respiratoria nel bambino
In condizioni di flusso laminare (respiro
tranquillo) la resistenza al flusso aereo
è inversamente proporzionale alla
quarta potenza del raggio
In caso di flusso turbolento (paziente
agitato – patologia) la resistenza al
flusso aereo risulta essere inversamente
proporzionale alla quinta potenza del
raggio
Cenni di anatomo-fisiopatologia
respiratoria nel bambino
Ridotto diametro laringeo
Macroglossia relativa
Epiglottide altoposta, più larga e molle
Laringe e trachea con scarsa componente
cartilaginea
Ricca vascolarizzazione e maggiore lassità dei
tessuti specie a livello ariepiglottico e della
parete posteriore del vestibolo
Cenni di anatomo-fisiopatologia
respiratoria nel bambino
Muscolatura prevalentemente
costrittrice della rima glottidea
Coste orizzontali e più cedevoli
Muscoli intercostali meno sviluppati e
resistenti
Respirazione prevalentemente
diaframmatica
Cenni di anatomo-fisiopatologia
respiratoria nel bambino
Occipite prominente (maggiore rischio
di ostruzione in posizione supina)
Mantice respiratorio mal predisposto
verso
il
lavoro
respiratorio
supplementare
Consumo di ossigeno doppio rispetto
all’adulto (ipossia più precoce)
Anatomia (Differenze delle vie
aeree tra bambino e adulto)
In bambini di età <10 aa
la porzione più stretta del
laringe è posta al disotto
del piano delle corde
vocali a livello della
cartilagine cricoide; il
laringe presenta forma ad
imbuto). In pz di età
>10aa la porzione più
stretta del laringe è a
livello della glottide; il
laringe presenta forma
cilindrica.
Anatomia (Conseguenze cliniche
delle differenze anatomiche)
Il controllo della lingua con la lama del
laringoscopio, durante l’intubazione tracheale,
può essere difficoltoso.
Il laringe altoposto determina un angolo più
acuto tra la base della lingua e l’aditus
laringeo (età <2 aa: lama retta).
Il controllo dell’epiglottide con la lama del
laringoscopio può essere difficoltoso.
Il tubo tracheale può “puntare“ a livello della
commessura anteriore delle corde vocali.
Per la particolare conformazione del laringe,
sotto i 10 aa di età vengono utilizzati tubi non
cuffiati.
Parametri vitali
Età
FR
FC
(atti/min.)
(battiti/min.)
Neonato
30-60
110-160
< 1 anno
30-40
110-160
2-5 anni
25-30
95-140
5-12 anni
20-25
80-120
> 12 anni
15-20
60-100
Aspetti generali
Un bambino criticamente ammalato deve
essere valutato complessivamente (parametri
vitali: respiro, circolo, stato di coscienza)
Interessamento respiratorio: la valutazione
deve riguardare il riconoscimento della
condizione di
distress o respirazione inefficace
Devono essere conosciuti i parametri che
indicano il deterioramento respiratorio
La dispnea è il segno evocatore della
compromissione respiratoria
Aspetti generali
Dispnea: diagnosi differenziale
Respiratoria
Cardiaca
Acidosi metabolica (diabete scompensato, grave
disidratazione, malattie epato-renali)
Disturbi neurologici o neuromuscolari
(intossicazioni, ipertensione endocranica, traumi
midollari, s. di Guillain-Barrè, miopatie)
Segni di distress respiratorio
Rientramenti toracici
Poli/bradipnea
Rumori respiratori (stridore – gemiti)
Uso della muscolatura accessoria
Alitamento delle pinne nasali
Segni di respirazione inefficace
Ridotta escursione toracica
Basculamento addominale
Rumori respiratori
Effetti dell’insufficienza respiratoria su
altri organi
Cianosi
Irrequietezza, stanchezza, apatia
Bradicardia
Valutazione del deterioramento
respiratorio
Aumento dell’agitazione
Incremento della F.R. (> 60/m)
Aggravamento della dispnea
Aumento della fatica respiratoria
Comparsa di apnee
Riduzione dell’ossigenazione
Ridotta penetrazione aerea
Alterazione dello stato di coscienza
Patologia respiratoria acuta
Parametri clinici di gravità
Frequenza respiratoria e cardiaca
< 5 aa = F.R. > 50/min
F.C. > 140 – 150 o < 80/bpm
> 5 aa = F.R. > 40/min
F.C. > 120 o < 60/bpm
Perfusione periferica
Tempo di refill < 2 secondi in ambiente
termoneutrale
Patologia respiratoria acuta
Parametri clinici di gravità
Stato di coscienza
Risposta a stimoli verbali
Risposta a stimoli dolorosi
Non responsivo
Ipossia
Cianosi
Tachicardia
Iper-ipotensione arteriosa
Sonnolenza/coma
Patologia respiratoria acuta
Parametri clinici di gravità
Ipercapnia
Sudorazione
Vasodilatazione periferica
Cefalea
Agitazione
Convulsioni
Stato confusionale/coma
Insufficienza respiratoria
Il
deterioramento
della
funzione
respiratoria in età pediatrica deve
essere anticipato dalla individuazione
dei segni premonitori che richiedono un
intervento tempestivo
Gestione avanzata
dell’insufficienza respiratoria
Valutazione Primaria
A
Stato di coscienza
Pervietà delle vie aeree
B
Presenza e caratteristiche della
respirazione:
apnea?
segni di insufficienza respiratoria?
Insufficienza respiratoria
Compensata
lavoro respiratorio
Ossigenazione e ventilazione
adeguate
Bambino stabile
ma a rischio di
SCOMPENSO
RESPIRATORIO
Insufficienza respiratoria
Scompensata
Segni di esaurimento respiratorio
Ossigenazione e ventilazione
non adeguate
ipossia, ipercapnia, acidosi
Bambino COMPROMESSO
RISCHIO DI ARRESTO
RESPIRATORIO e
CARDIACO IMMINENTI
Segni di insufficienza respiratoria
Tachipnea,
Tachipnea, bradipnea
bradipnea
Rientramenti
Rientramenti (giugulo,
(giugulo, torace)
torace)
Alitamento
Alitamento pinne
pinne nasali
nasali
Gemito
Gemito o
o lamento
lamento espiratorio
espiratorio
Uso
Uso muscoli
muscoli accessori
accessori respirazione
respirazione
Aumento
lavoro
respiratorio
espansione
espansione toracica
toracica
ingresso
ingresso d’aria
d’aria
respiro
respiro paradosso
paradosso
escursione
escursione addominale
addominale
rumori
rumori respiratori
respiratori
Inefficacia
respirazione
Gestione avanzata dell
’insufficienza respiratoria
dell’insufficienza
Valutazione primaria A-B
Roseo,
Roseo,
Vigile,
Vigile,tono
tononormale
normale
FR
FR>>40/m
40/m
Gemito
Gemito
Alitamento
Alitamentonasale
nasale
Rientramenti
Rientramentitoracici
toracici
Stridore
Stridoreaariposo
riposo
Rischio di
di rapida
rapida
Rischio
compromissione
compromissione
delle funzioni
funzioni vitali
vitali
delle
Ossigeno
Ossigeno
Postura
Posturapreferita
preferita
Evitare
Evitareagitazione
agitazione
Eventuale
Eventualeterapia
terapiaspecifica
specifica
(broncospasmo,
(broncospasmo,anafilassi)
anafilassi)
Rivalutare
Gestione avanzata dell
’insufficienza respiratoria
dell’insufficienza
Rivalutare
MIGLIORA oo resta
resta stabile
stabile
MIGLIORA
Valutazione
ValutazioneC-D-E
C-D-E
Valutazione
Valutazionesecondaria
secondaria
anamnesi
anamnesi
esame
esamecapo-piedi,
capo-piedi,
Rx,
Rx,es.
es.laboratorio
laboratorio
Terapie
Terapiespecifiche
specifiche
Rivalutare
Gestione avanzata dell
’insufficienza respiratoria
dell’insufficienza
Valutazione primaria A-B
Alterazione
Alterazionecoscienza
coscienza
Rischio di
di arresto
arresto
Rischio
respiratorio
respiratorio
imminente
imminente
Apnee,
Apnee,gasping
gasping
FR
FR>>60/m
60/moo<<15/m
15/m
Peggioramento
Peggioramentooosegni
segnididi
aumentato
aumentatolavoro
lavororespiratorio
respiratorio
espansione
espansionetoracica
toracica
ingresso
ingressod’aria
d’aria
Pallore,
Pallore,cianosi
cianosi
Garantire
Garantirepervietà
pervietàvie
vieaeree
aeree
VENTILAZIONE
VENTILAZIONECON
CON
PALLONE-MASCHERA+
PALLONE-MASCHERA+OO22
SatO
90%con
conFiO
FiO2240%
40%
SatO22<<90%
Tachicardia,
Tachicardia,bradicardia
bradicardia
Rivalutare
Eventuale
Eventualeterapia
terapiaspecifica
specifica
(broncospasmo,
(broncospasmo,anafilassi)
anafilassi)
Gestione avanzata dell
’insufficienza respiratoria
dell’insufficienza
Pallone ee maschera
maschera ++ ossigeno
ossigeno
Pallone
Rivalutare
MIGLIORA
MIGLIORA
Valutazione
ValutazioneC-D-E
C-D-E
Valutazione
Valutazionesecondaria
secondaria
Terapie
Terapiespecifiche
specifiche
PEGGIORA oo
PEGGIORA
resta stabile
stabile
resta
INTUBAZIONE
INTUBAZIONE
TRACHEALE
TRACHEALE
SePNX
PNXIPERTESO:
IPERTESO:
Se
trattamentoin
in
trattamento
emergenza
emergenza
Insufficienza respiratoria
modalità operative essenziali
Bambino a rischio di rapida
compromissione delle funzioni vitali
Lasciare che il bambino respiri in
posizione di confort
Somministrare O2
Evitare manovre invasive
Insufficienza respiratoria
modalità operative essenziali
Bambino compromesso (parametri vitali
gravemente alterati, compromissione
di una o più funzioni vitali)
Ventilazione con pallone e maschera e O2 al 100%
Intubazione oro-tracheale
Accesso venoso
Esecuzione di esami ematochimici e strumentali
ARRESTO CARDIO
RESPIRATORIO
ADULTO
Evento cardiaco
primitivo
Imprevedibile
Ossigenazione e circolo normali
arresto
BAMBINO
Evento secondario a
• insufficienza respiratoria
• Insufficienza di circolo
Anticipabile
Profonda ipossiemia e profonda
acidosi precedono l’arresto
danno miocardio e neurologico
Materiale necessario per gestire
Insufficienza Respiratoria
Cannule di Mayo
Ambu e mascherine
Ossigeno
Aspiratore e sondini di calibro adatto
Materiale per intubazione
Agocannule
Aghi per intraossea
Dispnea inspiratoria-espiratoria
OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE
AEREE NEL BAMBINO
TRATTAMENTO
DI PRIMO SOCCORSO
1. Evitare manovre che possono aumentare l’agitazione del
paziente e quindi aggravare l’ostruzione
2. Favorire la “posizione di confort” preferita dal paziente
3. Osservare il paziente e monitorare FC, FR e Sat Hb
4. Somministrare O2 umidificato nel modo più appropriato per il
tipo di paziente
5. Considerare l’uso di Adrenalina via aerosol
6. Somministrare cortisone (0.5 mg/ dexamethasone)
Pervietà vie aeree
Estensione
del capo - Sollevamento del
mento
Aspirazione
Impiego
di secrezioni o altro
di cannula oro-faringea
(bambino incosciente)
! Attenzione nel
sospetto di trauma
spinale
O2 TERAPIA
Sistemi di somministrazione di ossigeno:
Cannula nasale:
1-6 lt/min
(max FiO2 45%)
Maschera:
5-10 lt/min
(max FiO2 55%)
Maschera con valvola e reservoir
5-10 lt/min
(max FiO2 100%)
Pallone da anestesia:
(max FiO2 100%)
10 lt/min
Pallone auto-insufflante con reservoir
10 lt/min
(max FiO2 95%)
Utilizzare palloni autogonfiabili con
ottimizzazione della somministrazione di O2
In situazioni di
emergenza:
• migliore controllo
della ventilazione
• maggiore confidenza
tra gli operatori
Pediatric Emergency Care, 1997, 13:312
Farmaci
Adrenalina
fiala 1 mg/1ml = diluizione 1:1000 i.m.
1 fiala + 9 cc di Sol Fis = diluizione
1:10000 e.v.
(1 ml = 0.1 mg)
Farmaci
Adrenalina
Ostruzione alte vie aeree
0.1 – 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5 mg)
per via inalatoria
Anafilassi
0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 i.m.
0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 e.v.
Asma severo
0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 i.m.
0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 e.v.
Farmaci
Adrenalina
La zona preferibile per la via i.m. è quella della
coscia
Conservare al buio (carta stagnola)
Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve
essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2
mesi in inverno
Non è un farmaco da temere molto; gli effetti
collaterali sono più frequenti nell’adulto rispetto al
bambino
L’azione può essere depressa da acidosi ed ipossia
(ventilazione - ossigenazione - perfusione)
Farmaci
Salbutamolo
Via inalatoria (nebulizzazione)
0.15 mg/Kg (0.4 – 0.6 gtt/Kg)
In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)
Dose minima: 5 gocce
Dose massima: 20 gocce
Farmaci
Salbutamolo
MDI + distanziatore
i dosaggi sono più elevati
Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5
2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µg)
Spruzzare 1 puff alla volta per evitare
fenomeni di precipitazione del farmaco
all’interno del distanziatore
Farmaci
Salbutamolo
Nell’attacco acuto grave sono proponibili i
seguenti dosaggi
Lattante
15 – 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora
25 – 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora
3 puff ogni 20 min per 1 ora
> 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora
Farmaci
Salbutamolo
Via endovenosa
10 γ/Κg (dose bolo) in 10 min = infusione
continua di 0.2 γ/Κg/min
(si può aumentare di 0.1γ/Kg ogni 15 min
sino ad un massimo di 2 γ/Kg/min)
Preparazione: 5 fiale (500 γ/fiala) in 250 cc di
soluzione glucosata 1 ml = 10γ
Farmaci
BUDESONIDE (sospensione per aerosol)
0.25 mg/ml (1 flc = 0.5 mg/2 ml)
0.5 mg/ml (1 flc = 1 mg/2 ml)
IPRATROPIO BROMURO (soluzione per aerosol)
1 ml = 125 γ (Artrovent)
1 ml = 250 γ (Atem)
Dosaggio:
< 4 aa: 125 γ - 250 γ
> 4 aa: 250 γ - 500 γ
Farmaci
Steroidi
Metilprednisolone (flc 20-40-250 mg)
1–2 mg/Kg ogni 6–8 ore (max 40 mg/dose)
Betametasone (cpr 0.5 – 1 mg)
0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)
Dopo iniezione e.v. si rileva inizio dell’azione
farmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60 min
Farmaci
Aminofillina
Fiale 240 mg/10 ml
Bolo
6-7 mg/Kg + 50 cc di Sol Fis in 20-30 min
2.5 mg/Kg se in terapia teofillinica
Mantenimento
< 12 aa di età: 1 mg/Kg/ora
> 12 aa di età: 0.5 mg/Kg/ora
Farmaci
Bicarbonato di Sodio
Fiala 1 mEq/ml
Il farmaco può produrre ulteriore acidosi
respiratoria per formazione di CO2; l’anidride
carbonica diffonde liberamente e può
peggiorare l’acidosi intracellulare. Il
bicarbonato agisce da tampone solo solo in
un “sistema aperto” nel quale il circolo
polmonare e la ventilazione permettono lo
smaltimento della CO2 prodotta
O2 TERAPIA
L’obiettivo fondamentale è il mantenimento
dell’ossigenazione tissutale
In corso di O2 terapia bisogna sempre
conoscere la FiO2 somministrata
FiO2 = frazione inspiratoria di ossigeno
CANNULE NASALI
Corrispondenza tra O2 somministrato e FiO2
1 L/min
~ 0.24
2 L/min
3 L/min
4 L/min
5 L/min
~ 0.28
~ 0.32
~ 0.36
~ 0.40
MASCHERA VENTURI
A seconda del dispositivo posizionato, la
FiO2 varia da 0.24 a 0.60 ( 24%, 28%,
31%, 35%, 40%, 50%, 60%)
Effetto Venturi: se la velocità di un fluido
aumenta, la pressione diminuisce
La maschera sfrutta l’effetto Venturi per
erogare concentrazioni di O2 costanti: la
pressione subatmosferica così determinata
richiama aria dall’ambiente
MASCHERA CON RESERVOIR
Si usa con flussi di almeno 8 – 10 L/min
per il rischio di rebreathing
Per flussi > 10 L/min si ottengono
valori di FiO2 > 0,60
SCAMBIO GASSOSO
Per valutare l’entità dello scambio
gassoso in corso di O2-terapia si usa il
rapporto
P/F
dove P = PaO2 e F = FiO2
P/F
Scambio gassoso
> 400
Nella norma
400 - 300
alterato
300 - 200
molto alterato
< 200
gravemente alterato
EMERGENZE RESPIRATORIE
IN ETA
ETA’’ PEDIATRICA
Ostruzione delle vie aeree superiori
faringite, laringotracheite (virale, batterica),
epiglottite
Ostruzione delle vie aeree inferiori
asma, bronchiolite
Polmoniti
Inalazione corpo estraneo
OSTRUZIONE ACUTA DELLE
VIE AEREE SUPERIORI
Piero Gianiorio
Servizio P.S. Medico, Osservazione e Medicina
d’Urgenza
Istituto “G. Gaslini” - Genova
ASPETTI INTRODUTTIVI
Frequente riscontro nei primi anni di vita
Elevato ricorso alle strutture di P.S.
Espressione e decorso clinico condizionati
da eziologia ed età del paziente
Corretta metodologia diagnostica
Appropriatezza terapeutica
Miglioramento della prognosi
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
3-5% DEGLI ACCESSI IN P.S.
con tasso di ospedalizzazione compreso
tra 1,3-5,6%
85%: patologia infiammatoria - infettiva
laringotracheale
- malattie diverse?
laringite ipoglottica
- Aspetti diversi
della stessa malattia?
laringospasmo
epiglottite
tracheite batterica
difterite
15%: altre patologie
ASPETTI DIAGNOSTICO-DIFFERENZIALI
CORPO ESTRANEO
ANGIOMA SOTTOGLOTTICO
ASCESSO RETROFARINGEO
ASCESSO PERITONSILLARE
PATOLOGIA COMPRESSIVA
EDEMA ANGIONEUROTICO
ANAFILASSI
ASPETTI
EPIDEMIOLOGICI
ETA’ PIU’ COLPITA EZIOLOGIA/STAGIONALITA’
LTB
6m. - 3 aa
(picco: 2aa)
V. Paranf. 1
V. Influenz.
• lattanti: VRS
V. Paranfl. 3
• B. > 4-5 aa: - Virus influenzali
tardo autunno
inverno
tarda primavera
estate
- Mycoplasma P.
LS
1 - 3 aa
EPIGLOTTITE
2-7 aa
T. BATTERICA 1m-8aa
Allergia? Mecc. Neuroveg.?/ Esordio notturno
H. Influenz
Strep. β em.
Novembre Marzo
Stafilococco
Staf. Aureo
65%
H. Influenz
Strep. β em.
come
epiglottite
FISIOPATOLOGIA: L’ESSENZIALE
DISPNEA
sintomo predominante di ogni urgenza respiratoria
PATOLOGIA VIE AEREE
INFERIORI:
• Compromessa
ventilazione e perfusione
• Dispnea espiratoria
SUPERIORI:
• Compromessa solo la
ventilazione
• Dispnea inspiratoria
SINTOMI ASSOCIATI ALLA
DISPNEA INSPIRATORIA
STRIDORE (CORNAGE)
passaggio aereo attraverso zone stenotiche
Tachipnea
> dello sforzo respiratorio
e della pressione negativa
intratoracica
Rientramenti
inspiratori delle zone
più cedevoli:
epigastrio - giugulo spazi intercostali
(TIRAGE)
COMPENSO INSUFFICIENTE
IPOSSIA - ACIDOSI RESPIRATORIA
IPERCAPNIA
La evoluzione in insufficienza respiratoria si
può realizzare più rapidamente se:
• forme gravi già all’esordio
• piccola età del paziente (vie aeree “critiche”)
TOSSE ABBAIANTE
Stimolazione dei recettori sottoglottici
DISFONIA
Coinvolgimento delle corde vocali
FATTORI DI RISCHIO
Ridotto diametro laringeo
Laringe più alto
Base linguale più vicina al palato
Epiglottide più alta e vicina al palato
Maggiore lassità dei tessuti
Mantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratorio
supplementare
Nota: -Diametro vie aeree:
1 mese = 4 mm
1-2 aa = 6,5 mm
16 aa = 10 mm
Un modesto restringimento aumenta in modo esponenziale la resistenza al
flusso.
- Legge di Poiseuille: la resistenza al flusso è inversamente proporzionale
al cubo del raggio
R = d/r3
ESIGENZE OPERATIVE
Identificare
la
sede
sovraglottica / sottoglottica
Precisare
l’entità
respiratorio: distress
respirazione inefficace
ostruita:
dell’impegno
respiratorio /
DIAGNOSI DI SEDE
SINTOMATOLOGIA
Stridore
Voce
Disfagia
Postura*
Tosse abbaiante
Febbre
Stato tossico
OSTRUZIONE
SOPRAGLOTTICA
lieve, inspiratorio,
“soffocata”
+
+
+
+
OSTRUZIONE
SOTTOGLOTTICA
intenso, in-espiratorio
raucedine
+
+ (< 39°C)
-
*Epiglottite: paziente seduto con tronco diritto, collo esteso, testa in avanti e bocca
aperta.
*Ascesso retrofaringeo: paziente in opistotono.
*Ascesso peritonsillare: paziente con testa inclinata verso il lato dell’affezione.
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE
DIVERSE FORME DI LARINGITE
EPIGLOTTITE
Eziologia
Età
Esordio
Tosse
Voce
Febbre
Stato tossico
Disfonia
Disfagia
Scialorrea
Posizione seduta
con testa e tronco
in avanti
LARINGOSPASMO
Haemophilus
influenzae
2- 7 anni
Improvviso
Allergia?
Neurolabilità?
1-3 anni
Improvviso
notturno
Rara
Soffocata
Settica
+++
+++
+++
+++
Si
Abbaiante
Rauca (++)
No
+
No
LARINGITE
IPOGLOTTICA
Virale
6 mesi - 3 anni
Dopo infezione
respiratoria delle
prime vie
Abbaiante
Rauca (+)
Moderata
+
No
SEGNI DI
DISTRESS RESPIRATORIO
Tachipnea
Rientramenti
Alitamento
toracici
delle pinne nasali
Ortopnea
(Ossimetria: tende a sottostimare il
grado di ostruzione)
SEGNI DI RESPIRAZIONE
INEFFICACE
Ridotta escursione toracica
Aumentata escursione addominale
Rumori respiratori (stridore - gemito)
Cianosi
Irrequietezza - apatia
bradicardia - ipoperfusione periferica
CROUP SCORE
STRIDORE: segno clinico tipico di malattia
assente
0
nel pianto
1
a riposo (udibile con fonendoscopio)
2
a riposo (udibile a distanza senza
3
fonendoscopio)
RIENTRAMENTI RESPIRATORI: segno di distress respiratorio
assenti
presenti nel pianto
moderati a riposo
gravi a riposo
0
1
2
3
CROUP SCORE
CIANOSI: segno di ipossiemia
assente
presente nel pianto
presente a riposo
0
1
3
STATO DI COSICIENZA: segno di
ipercapnia/ipossia
normale
0
agitato
2
soporoso
4
TIPO DI RESPIRO: segno di distress e lavoro
respiratorio
regolare
0
tachipnea
2
bradipnea o pause di apnea
4
CLASSI DI GRAVITA’
Lo score può dare punteggi fra 0 e 17; è stato volutamente
attribuito un punteggio più alto alla comparsa di sintomi
quali la cianosi a riposo, il sopore e l’irregolarità respiratoria
che di per sè stessi sono indicativi di paziente ad alto
rischio.
Si vengono a definire 3 diverse classi di gravità:
FORMA LIEVE:
FORMA MEDIA:
FORMA GRAVE:
punteggio ≤ 5
punteggio 6-10
punteggio ≥ 11
L’inserimento di un paziente in una classe di gravità
permetterà l’adozione delle scelte assistenziali, terapeutiche
e il monitoraggio dell’evoluzione clinica.
ASPETTI GESTIONALI
(e di buona pratica clinica)
Delicatezza, rapidità e pazienza nella gestione
clinica.
Indispensabile (se possibile) il supporto
assistenziale dei genitori.
Nessuna indagine/terapia deve precedere la
stabilizzazione delle vie aeree.
L’identificazione clinica ed il giudizio di gravità
sono atti che è possibile realizzare correttamente
con la (quasi) sola ispezione e con l’appropriata
valutazione degli elementi anamnestici.
DIAGNOSTICA LABORATORISTICASTRUMENTALE
Prevalente l’importanza dei dati anamnesticosemeiologici al fine di un corretto inquadramento
diagnostico
Nei casi atipici o gravi (con vie aeree stabili)
– Emocromo
– EGA
– Rx torace e laterale del collo
– Emocoltura
INDICAZIONI ALLA OSPEDALIZZAZIONE
Sospetto di epiglottite
Cianosi
Stridore a riposo
Irrequietezza
Difficoltà ad alimentarsi
FR > 50/m’
FC > 160/m’
E’ prudente un ricovero ordinario da
subito se sono presenti alcuni fattori
rischio
Età < 1 anno
Anamnesi positiva per precedenti episodi
laringitici gravi/malformazioni laringee
Precedente esperienza di intubazione
Lontananza del domicilio dal presidio
ospedaliero/genitori ansiosi
FARMACOTERAPIA
- topici
- sistemici
ADRENALINA: uso topico
OSSIGENO
UMIDIFICAZIONE (?)
STEROIDI:
STEROIDI
Utili a dosaggi elevati
VIA SISTEMICA:
riducono fino all’80% il ricorso
all’intubazione nelle forme gravi
(uso “strategico”)
Desametasone: 0,6 mg/Kg
VIA AEROSOLICA:
effetto vasocostrittore
Budesonide: 2 mg/dose
EFFICACIA “ANTINFIAMMATORIA” DI
ALCUNI CORTISTEROIDI PER USO TOPICO
(test di vasocostrizione)
EFFETTO ANTINFIAMMATORIO
Budesonide
1,0
Beclometasone dipropionato
0,3-0,5
Betametasone
0,3
Triamcinolone
0,3
Fluicinolone
0,05
Desametasone
0,02
ADRENALINA
Effetto α-adrenergico (vasocostrizione
arteriole precapillari)
Adrenalina levogira
0,1-0,5 mg/Kg (max 5 mg/dose)
OSSIGENO
L’erogazione deve essere il meno
“disturbante” possibile (occhialini Hood - Venturi)
Stimolo iperventilazione aumento
dello sforzo respiratorio maggior
consumo di O2 deterioramento clinico
UMIDIFICAZIONE
Rimedio empirico senza significativi
sostegni scientifici
Riduzione della flogosi laringea e dello stimolo
tussigeno attraverso una via riflessa trigeminale e
laringea superiore < FR e > ampiezza del
respiro miglioramento del pattern respiratorio.
FORMA LIEVE (score < 5)
Sintomi di croup ed assenza di stridore
In Pronto Soccorso
1. Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (max efficacia 1-2
ore)
Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di
nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)
MIGLIORA
NON MIGLIORA
DIMISSIONE
FORMA MODERATA
FORMA MODERATA (score 6-10)
Iniziali segni di distress e stridore a riposo
In Pronto Soccorso e/o Osservazione Temporanea
1. Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)
2. Nebulizzazione di Adrenalina (0.1-0.25 mg/kg) max 5 mg (max
efficacia 15-30 min)
3. Desametasone 0.15-0.6 mg/kg (max 12 mg) preferibilmente per os
(ma anche i.m./e.v.) (max efficacia 6-12 ore, durata 36 ore).
Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/dose per os (ma anche i.m. o e.v.)
4. O2 (se necessario)
MIGLIORA STABILMENTE
NON MIGLIORA
(per 3-4 ore)
DIMISSIONE
Budesonide: 2 mg per nebulizzazione per 2-3/die
Controllo ambulatoriale 24-48 ore
FORMA GRAVE
FORMA GRAVE (score >11)
Significativo stridore e distress accentuato,
modificazione del colorito cutaneo, > FR (< FR)
In regime di ricovero
1. O2 umidificato
2. Nebulizzazione con Budesonide (2 mg) + Adrenalina 0.25 mg/kg (max 5
mg) in O2
3. Accesso venoso
4. Desametasone 0.3-0.6 mg/kg per e.v. o Betametasone 0.1-0.2 per e.v.
5. Monitoraggio Sa O2 ed ECG
30 min
MIGLIORA STABILMENTE
(per 3-4 ore)
NON MIGLIORA
(allertare rianimatore)
MIGLIORA STABILMENTE
(per 3-4 ore)
NON MIGLIORA
(allertare rianimatore)
RIPETERE ADRENALINA
OGNI 20 MIN (3/ora)
FORMA MODERATA
30 MIN
MIGLIORA STABILMENTE
(per 3-4 ore)
RICOVERO IN REPARTO
NON MIGLIORA
RICOVERO IN U.T.I.
TERAPIA DEL CROUP
VALUTAZIONE EBM
BUDESONIDE PER VIA INALATARIA
(dose singola di 2 mg)
Raccomandata con classe “A” (buona evidenza per sostenere la
raccomandazione che l’intervento venga effettuato)
Miglioramento del punteggio del croup score entro 2-4 ore
Riduzione dei ricoveri
Ospedalizzazione più breve di almeno 7 ore
Riduzione dell’uso di Adrenalina
Valutazione globale migliorata
TERAPIA DEL CROUP
VALUTAZIONE EBM
ADRENALINA PER VIA INALATORIA
Per croup grave raccomandazione di classe “A”
miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)
(anche
Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe “B”
(adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l’utilizzo venga
effettuato)
Miglioramento transitorio del croup moderato o grave
Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel croup
moderato o grave
TERAPIA DEL CROUP
VALUTAZIONE EBM
STEROIDI SISTEMICI
A. Desametasone per os in monosomministrazione (0.15-0.6 mg/Kg) o
Betametasone per os (0.1-0.2 mg/Kg): raccomandazione di classe
“A” per croup lieve/moderato
Risultati simili alla Budesonide
Minore necessità di Adrenalina
Minor necessità di nuovo ricovero
B. Desametasone per i.m. in monosomministrazione (0.6 mg/Kg):
raccomandazione di classe “A” per croup moderato/grave
Miglioramento del punteggio del croup score 6-12-24 ore
Minor numero di intubazioni
Minor impegno di Adrenalina
Ospedalizzazione più breve di circa 2 gg
EPIGLOTTITE
DISPNEA / DISFONIA
DISFAGIA / DROOLING
EPIGLOTTITE
Esordio: ACUTO
Progressione: RAPIDA
febbre - disfagia
poche ore
Disfagia
Voce impastata
Stridore con retrazioni toraciche
Postura (“dog sniffing”)
Ptialismo
PENSARE AD EPIGLOTTITE SE
Quadro
di croup non responsivo
Faringodinia
e disfagia senza segni
di patologia tonsillare
Terapia specifica
specifica::
Epiglottite
Ossigeno umidificato
Posizione preferita, evitare agitazione
NON ispezionare il faringe
Trasporto urgente, ospedale attrezzato
(Terapia Intensiva, ORL allertare
specificando sospetto diagnostico)
Se perdita coscienza:
A-B ventilazione ed intubazione precoce
Antibiotici, steroidi.
Analgesici-sedativi (pz intubato)
TRATTAMENTO
Intubazione
precoce
Accesso
venoso
Terapia
antibiotica
TRACHEITE BATTERICA
Graduale ricomparsa
Lesione: edema infiammatorio +
essudato pseudomembranoso
Esordio: - Come l’epiglottite ma senza scialorrea
– Croup da alcuni giorni comparsa di
iperpiressia con stato tossico progressivo distress respiratorio
TERAPIA
Aspirazione
endotracheale
di
materiale purulento, flogistico e
talvolta pseudomembranoso
Accesso
venoso
Terapia
antibiotica
Gestione della crisi asmatica
Indicazioni al ricovero
Insufficienza respiratoria.
Gravità dei parametri clinici (dispnea importante,
wheezing in espiratorio, uso della muscolatura
accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale
alterato),
in
particolare
dopo
il
trattamento
broncodilatatore.
SaO2 <91%, in particolare dopo trattamento
broncodilatatore.
PEF basale <33% o PEF <50% (valori riferiti a quelli
teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore)
dopo somministrazione di broncodilatatore.
Gestione della crisi asmatica
Indicazioni al ricovero
Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite).
Criteri più rigidi devono essere invece adottati per
pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con
precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile",
con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno
familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in
caso di ulteriore aggravamento
Asma acuto
Classificazione gravit
gravità
Classificazione
à
Intensità
Lieve
Tosse
Capacità di
parola
Intensità
Moderata
Intensità Arr. Respiratorio
Severa
imminente
+
++
+++
-
Discorsi
Frasi
Poche
Bradipnea
Frequenza
respiratoria
Normale
+
++
Colorito
Normale
Pallore
Pallore/cianosi
Cianosi
Sensorio
Normale
Agitazione
Agitazione
intensa
Confusione
Sopore
Gasping
Asma acuto
Classificazione gravit
gravità
Classificazione
à
Intensità
Lieve
Wheezing
Intensità
Moderata
Severa
Espiro/inspiro
imminente
Muscoli
accessori
-
+
++
Assente
Movimenti toracoaddominali
paradossi
PEF-PEF1
> 80%
50-80%
< 50%
Non eseguibile
SaO2 (%) in
aria
> 95%
91-95%
< 91%
< 90%
< 38
38-42
> 42
> 42
PaCO2
(mmHg)
Fine espiratorio Espiratorio
Intensità Arr. Respiratorio
Trattamento dell'asma acuto
Farmaci utilizzati
utilizzati
Farmaci
Salbutamolo
Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)
Spray (con distanziatore): 2 puff (200 mcg)/10 kg
Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h
Endovena: 10 mcg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da
infusione continua di 0.2 mcg/kg/min.; in caso di mancata
risposta, aumentare la dose di 0.1 mcg/kg ogni 15 min. fino a
un massimo di 2 mcg/kg/min.
Ipratropium bromuro
Nebulizzazione: 125-250 mcg (<4 aa) – 250-500 mcg (>4 aa)
Trattamento dell'asma acuto
Farmaci utilizzati
utilizzati
Farmaci
Steroidi
Os: Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 2-3
somministrazioni;
Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 2-3
somministrazioni
Endovena: Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8 h (max 40
mg/dose);
Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h
Aminofillina (Aminofillina = Teofillina / 0.8)
Bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5 mg/Kg se
paziente in terapia teofillinica) endovena
Mantenimento: 1 mg/Kg/h (<12 aa); 0.5 mg/Kg/h (>12
aa)endovena
Trattamento dell'asma acuto
Adrenalina
Intramuscolo o endovena: 0.01 mg/Kg (0,01 ml
/Kg della soluzione 1:1000)
Magnesio
solfato
Endovena: 25-50 mg/kg in 15-20 min.
BRONCHIOLITE: Anatomia
Patologica
Flogosi bronchiolare
Edema della parete con necrosi dell’epitelio
Accumulo intraluminare di muco e detriti
cellulari
Alveoli generalmente normali (qualche
alterazione nelle strutture viciniori alla zona di
flogosi)
Raramente: coinvolgimento alveolare con
aumento della cellularità e formazione di
essudato
BRONCHIOLITE: Fisiopatologia
Interessamento vie aeree inferiori
Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)
Ostruzione
Alterazione V/Q
Atelettasia
> Lavoro muscolare
APNEA
Ipoventilazione
alveolare
Ipossiemia
Acidosi
metabolica
SHOCK O ARRESTO CARDIACO
BRONCHIOLITE:
Manifestazioni cliniche
Temperatura febbrile (< 38,5°C)
Rinite
Tosse
Tachipnea/dispnea
Rantoli crepitanti
Wheezing
Irritabilità/inappetenza
BRONCHIOLITE:
Sintomi di rischio
Incapacità ad assumere liquidi adeguati
Apnea
Cianosi
Frequenza respiratoria > 60 atti/minuto
Letargia
Organi ipocondriaci palpabili
BRONCHIOLITE:
Diagnosi differenziale
Asma
Corpo estraneo
Fibrosi cistica
Reflusso G-E
Polmonite
BRONCHIOLITE: Trattamento
Ossigeno
Adrenalina
Broncodilatatori
Antibiotici
Steroidi
Antivirali
Altro
BRONCHIOLITE: Complicanze
Insufficienza respiratoria
Atelectasia
Pneumotorace
Pneumomediastino
Infezioni batteriche secondarie
Trachea
deviata
Aria
Polmone sx
parzialmente
compresso
Polmone dx e
cuore compressi
Pneumotorace iperteso
Segni e sintomi:
PRECOCI
TARDIVI
Dispnea
Tachipnea
Movimento toracico
unilaterale
Riduzione del MV dal
lato sospetto
Ipertimpanismo
Deviazione tracheale
Spostamento mediastinico
Grave distress respiratorio
Collasso cardio-circolatorio
Turgore delle vene del collo
Cianosi
Pneumotorace iperteso
La diagnosi di pneumotorace iperteso è
una diagnosi clinica NON radiologica !
In caso di :
Riduzione della FC, della PA e/o
deterioramento del circolo
DRENARE IMMEDIATAMENTE
1aa regola per un
corretto trattamento:
SOSPETTARLO
Pneumotorace iperteso
Drenaggio d
’emergenza
d’emergenza
EQUIPAGGIAMENTO
•Agocannula (18 o 20 G)
•Siringa
•Tubo di prolunga (da collegare alla cannula)
• Sistema di aspirazione o valvola
(ad acqua o di Heimlich)
Pneumotorace iperteso
Drenaggio d
’emergenza
d’emergenza
Trattamento del pneumotorace aperto
Ostruzione delle vie aeree
da corpo estraneo
Incidenza massima: 6 mesi - 2 anni
Oggetto: alimenti - giocattoli
Anamnesi: Certa
Sospetta
Sconosciuta
Grado di ostruzione: completaincompleta
Ostruzione parziale delle vie
aeree
Il paziente riesce a piangere, a tossire con vigore o
a parlare
Nessuna manovra di
disostruzione
Incoraggiare il paziente a tossire
Se possibile somministrare ossigeno
Attivare il 118 se l’ostruzione parziale
persiste o trasportare il paziente in P.S.
Ostruzione completa delle vie
aeree
Il paziente non riesce a piangere, a tossire, a
parlare ,
rapida cianosi
Manovre di disostruzione
Devono provocare un brusco aumento della pressione
intratoracica
(TOSSE ARTIFICIALE)
Lattante cosciente con ostruzione completa
+
5 Colpi interscapolari
5 Compressioni
toraciche
Continuare fino alla disostruzione o fino a
quando il paziente diventa incosciente
Bambino cosciente con ostruzione
completa
+
5 Pacche dorsali
5 Manovra di
Heimlich
Continuare fino alla disostruzione o fino a
quando il paziente diventa incosciente
Sindrome da semi-annegamento
Inalazione
Inalazionedidiliquido
liquidoiningenere
generescarsa
scarsa
((“diving
“diving reflex”)
reflex”)
STOMACO
STOMACOPIENO
PIENO -- POLMONI
POLMONIVUOTI
VUOTI
Rischio di morte per:
• ipossia marcata
• complicanze polmonari (edema, ARDS)
• disturbi del ritmo cardiaco (da ipotermia)
• insufficienza renale
Sindrome da semi-annegamento
Trattamento
Stabilizzare
Stabilizzare ee immobilizzare
immobilizzare colonna
colonna
Ossigeno
Ossigeno -- Ventilazione
Ventilazione con
con pallone
pallone ee maschera
maschera
Posizionare
Posizionare sondino
sondino naso-gastrico
naso-gastrico (stomaco
(stomaco pieno)
pieno)
Intubazione
Intubazione precoce
precoce (considerare
(considerare impiego
impiego di
di PEEP)
PEEP)
RCP,
RCP, se
se necessario
necessario
Accesso
Accesso vascolare
vascolare
Esaminare
Esaminare per
per traumi
traumi (colonna,
(colonna, organi
organi addominali)
addominali)
Limitare
Limitare ipotermia
ipotermia (rimuovere
(rimuovere vestiti
vestiti bagnati)
bagnati)
Dopo
Dopo RCP:
RCP: ipotermia
ipotermia moderata
moderata (32-34°C)
(32-34°C)
Evitare
Evitare ipertermia
ipertermia
INDICAZIONE ALLA INTUBAZIONE
Pericolo imminente di ostruzione completa delle vie
aeree (epiglottite)
Ostruzione grave delle vie aeree senza risposta al
trattamento con adrenalina e steroidi
Segni clinici di progressivo affaticamento (ansietà tachicardia - tachipnea - respiro irregolare)
Difficoltà di ossigenazione (ipossia persistente in
ossigenoterapia)
Difficoltà di ventilazione (ipercapnia)
Acidosi progressiva
NOTA: raccomandato l’uso di tubi endotracheali non
cuffiati di misura inferiore a quella dovuta
TRATTAMENTO AVANZATO
DELLE VIE AEREE
Intubazione tracheale
INDICAZIONI
•
•
•
•
Apnea
Insufficienza respiratoria acuta
Necessità di controllare l’apporto di O2 (PEEP, precisa FiO2)
Necessità di controllare la ventilazione (diminuire il lavoro
muscolare, rimuovere la CO2)
• Insufficienza dei muscoli della respirazione (malattie neuromuscolari)
• Ostruzione delle vie aeree superiori
• Necessità di protezione delle vie aeree (assenza dei riflessi
protettivi)
TRATTAMENTO AVANZATO
DELLE VIE AEREE
Intubazione tracheale
VANTAGGI:
• migliore controllo delle vie
•
•
•
•
aeree (no distensione gastrica)
aspirazione delle vie aeree
massimo apporto di O2
migliore ventilazione alveolare (ev. PEEP)
somministrazione di farmaci per via
tracheale
TRATTAMENTO AVANZATO DELLE
VIE AEREE
Intubazione tracheale: equipaggiamento
MISURA DEL TUBO ENDOTRACHEALE
Broselow tape
Neonati pretermine:
Neonati a termine:
2.5 - 3.0
3.5
Lattanti e bambini:
punta del dito mignolo
Formule:
16 + età (anni) o
4
età (anni) + 4
4
TRATTAMENTO AVANZATO DELLE
VIE AEREE
Intubazione tracheale: posizionamento
Modesta iperestensione - dopo adeguada ossigenazione !!
INTUBAZIONE TRACHEALE
Introduzione del laringoscopio
(da destra, spostandosi verso sinistra)
INTUBAZIONE TRACHEALE
Visualizzazione della glottide e delle corde vocali
INTUBAZIONE TRACHEALE
Introduzione e avanzamento del tubo ET
… dopo aver inserito il tubo tracheale …
• togli il mandrino
• ventila con pallone mentre …
• il 2° soccorritore ausculta i due apici polmonari e
l’epigastrio
• se va tutto bene … assicura il tubo tracheale
• ausculta nuovamente polmoni (apici) ed epigastrio