Az. Osp. L.Sacco
Polo Universitario-Milano
Mariacecilia Paoli
Cause delle polmoniti
Batteri
streptococcus pneumoniae
haemophilus influenzae
stafilococcus aureus
mycoplasma
Funghi
aspergillo
candidosi
criptococcosi
pneumicystis
carinii
Virus
cmv
influenza
morbillo
Parassiti
toxoplasmosi
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE LEGATE ALLE
CONDIZIONI RESPIRATORIE DEL PAZIENTE
DIANGOSI
INFERMIERISTICA
Segni e sintomi:
Cause
INTOLLERANZA AL
MOVIMENTO, riferibile a:
Dispnea, stanchezza,
indebolimento fisiologico del
sistema respiratorio
INEFFICACE RIMOZIONE
DELLE SECREZIONI DELLE
VIE AEREE, riferibile a:
Incapacità ad eliminare le
secrezioni , ostruzioni del
tratto respiratorio es.
traumi toracici, interventi
chirurgici, dolore
ANSIA, riferibile a
RESPIRAZIONE
INEFFICACE,
riferibile a
DOLORE, riferibile a
Deficit respiratorio da
patologia acuta o cronica
Incapacità a garantire un
sufficiente apporto di
ossigeno per le cellule;
es. indebolimento
neuromuscolare, stati
patologici cronici
respiratori
Processi infiammatori
acuti es, pleuriti, polmoniti
o patologie terminali es,
tumori
NUTRIZIONE
INFERIORE AL
FABBISOGNO,
riferibile a
Eccessiva espettorazione,
intubazione, stanchezza, tos
prolungata, es. patologie
croniche, traumi toracici
ALTERAZIONE DELLA
MUCOSA ORALE,
riferibile a
Respirazione prolungata con
bocca mancata utilizzazione d
vie aeree superiori es, stati
patologici, intubazione, stati
comatosi
PERDITA DELL’
AUTOSUFFICIENZA,
riferibile a
Stanchezza, respirazione
inefficace, stati ipossici,
scambio alterato del gas,
patologia croniche
PIANO DI ASSISTENZA
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Ipossia
Dispnea
Deficit del movimento muscolare del torace
Difficoltà ad espettorare
Ritmo respiratorio inefficace in relazione alla
tosse severa
Tosse improduttiva con stanchezza
Dispnea secondaria al coinvolgimento polmonare
Diminuito scambi polmonare dovuto
a polmonite
Diminuzione della ventilazione
secondaria alla somministrazione di
farmaci ad azione depressiva sul SNC
OBIETTIVI:
Viene mantenuta un’appropriata funzione
ed ossigenazione polmonare
Vengono minimizzati i sintomi come il
dolore, la fame d’aria e la dispnea
Vengono mantenuti i normali
parametri respiratori
INTERVENTI:
Verificare la situazione respiratoria
ogni 4 ore o meno se necessario:
segni di insufficiente scambio
gassoso e di ipossiemia come
-
tachicardia
bassa temperatura dell’estremità
cianosi
ansietà
irritabilità
tachipnea
stato mentale alterato
Monitorizzare i segni vitali, colore della
pelle, del letto ungueale
Verificare la capacità del paziente ad
espettorare ed il bisogno eventuale di un aiuto
respiratorio
Controllare il grado di comfort e di tolleranza
del paziente alla terapia respiratoria e
discutere le alternative
Particolare attenzione al paziente con tachipnea,
fame d’aria e/o ansietà ed eventuale
sommministrazione di analgesici narcotici per
migliorare lo stato
Controllare se in seguito
alla somministrazione di narcotici
insorgono segni di depressione respiratoria
o irregolarità
Monitorare la saturazione dell’ossigeno
e l’emocromo per il numero dei GR
L’OSSIGENOTERAPIA
Valutazione:
• Controllare se il paziente ha le vie aeree
pervie
• Rilevare i parametri vitali del paziente
• Osservare segni di ipossia
• Valutare quale sistema più idoneo per
l’ossigenoterapia
PIANIFICAZIONE - OBIETTIVI
• Riportare la pO2 arteriosa nei limiti
normali
• Correggere l’ipossia affinché il paziente
abbia un apporto d’ossigenato adeguato
• Favorire il ripristino dei normali caratteri
del respiro
• Aumentare il comfort e la capacità
respiratoria
INTERVENTI
•
•
•
•
Il controllo del paziente in ossigenoterapia
L’uso della cannula nasale (occhialini)
L’uso del sondino naso-farnigeo
L’uso della maschera facciale
Per i bambini
• L’uso della tenda ossigeno
• L’uso della maschera facciale
PROCEDURA
• Controllare la prescrizione medica
• Mettere il paziente in posizione semiseduto
• Far cambiare posizione per la prevenzione
delle lesioni da pressione
• Tenere idrata la pelle, l’ipossia accellera la
presenza di piaghe
• Assicurare un’adeguata idratazione per
evitare la disidratazione dovuta alla
febbre e all’ossigeno, specialmente se le
secrezioni sono dense e adese
• Incoraggiare il paziente ad eseguire
delle inspirazioni profonde e tossire
• Controllare che l’apparecchiatura sia
funzionante e in ordine
• Valutare i progressi del paziente,
controllando i parametri vitali, il
colorito e lo stato di coscienza
• Controlla la cute per evitare lesioni:
- le narici (sondino e occhialini)
- la faccia (maschere facciali)
• Rimanere vicino ai pazienti spaventati
o ansiosi affinché si tranquillizzino e
migliorino la respirazione
PRECAUZIONI DI SICUREZZA
Porre un cartello sulla testata del letto con scritto
“ossigenoterapia in corso”
“vietato fumare”
“l’ossigeno è infiammabile”
Allontanare qualsiasi oggetto infiammabile
CPAP
PRESSIONE POSITIVA
CONTINUA DELLA VIE AEREE
CPAP migliorare l’ossigenazione nei casi di
pazienti che sono in grado di provvedere ad una
ventilazione spontanea senza supporto della
ventilazione meccanica.
Stabilire una resistenza all’espirazione per
mantenere le vie aeree sotto pressione positiva
costante.
INTERVENTI
Fornire una
pressione positiva
continua
nelle vie aeree
VALUTAZIONE
• E’ stata conservata una buona funzione
respirazione nel paziente con condizioni
respiratorie alternate
• L’equilibrio acido-base in condizioni di
funzionalità respiratoria alterata è stato
conservato
• E’ migliorata l’ossigenazione dei tessuti ed è stata
mantenuta la pO2 tra gli
(80 ed i 100 mmHg)
• Si riduce la patologia polmonare
• Migliora la capacità funzionale residua e la
compliance
CPAP
Cinghia
Apparecchiatura
per la ventilazione
a pressione
positiva in pazienti
pediatrici
Valvola d’iniezione
Tubo ossigeno
Valvola a
pressione
positiva
terminale
Valvola da insufflazione
regolabile
REGISTRAZIONI SCRITTE
• Pressione usata per la CPAP
• Tolleranza del paziente nel tenere la CPAP
• Parametri e segni vitali
• Valore dell’emogas e dell’emocromo
