INTESTAZIONE UFFICIO CHE PROPONE IL RICORSO
Al Giudice Tutelare del Tribunale di Massa
Ricorso ai sensi degli artt. 404 ss. c.c. per la nomina di amministratore di sostegno al
Sig................................................... nato a…...................................... il…../...../…..
residente a …................................... via…..............................................................…
attualmente
ricoverato
presso....................................................................................…..(indicare dove la persona
può essere rintracciata dal Giudice)
Il sottoscritto …....................................................... in qualità di …........................….
Chiede
al Giudice Tutelare la nomina di amministratore di sostegno a
......................................................................................................................................
che indica nella persona di
….........................................................................................(indicare le generalità e un
recapito di chi si reputa idoneo a ricoprire l’incarico, preferibilmente e possibilmente scegliendolo fra i
parenti del beneficiario; nel caso che non ve ne siano un volontario o altra persona idonea)
La richiesta è motivata dalle seguenti circostanze:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................…
Il paziente soffre delle seguenti patologie:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................……
In particolare non è in grado di esprimere il proprio consenso ai seguenti trattamenti
sanitari che si profilano invece indicati per la miglior cura dello stesso:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................…
I parenti del beneficiario sono :
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(n.d.r.: indicare le generalità almeno dei parenti più stretti e il modo per rintracciarli con urgenza )
L’amministratore di sostegno da nominarsi dovrebbe essere munito dei seguenti
poteri :
1
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
( indicare gli atti che l’amministratore dovrebbe compiere in nome e per conto del beneficiario)
Indicare infine se la richiesta è urgente e in generale i tempi (giorni) entro i quali appare opportuna la
nomina di un amministratore per poter provvedere tempestivamente e utilmente alla cura dell’interessato.
Allegati :
E’ necessario allegare copia di un documento di identità del beneficiario e la
documentazione medica da cui risultano le patologie di cui soffre il beneficiario. Nel
caso che la richiesta venga avanzata per esprimere il consenso a trattamenti sanitari
occorre anche una valutazione specialistica (psichiatrica o neurologica)in cui si
attesti l’incapacità del paziente ad esprimere un valido consenso informato. Si può
inoltre allegare ogni ulteriore documento che abbia attinenza col caso sottoposto al
Giudice.
Massa
…...../......./..........
Firma del richiedente
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