ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY
DISORDER
(ADHD)
A.Monti-S.Millepiedi-B.Borelli
2 Marzo 2015
1
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY
DISORDER
(ADHD)
2
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
3
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
4
Il DDAI è uno dei disturbi psichiatrici
infantili più diagnosticati nei Paesi di area
anglosassone, ma che non viene riconosciuto
completamente nella pratica clinica italiana.
5
Secondo le stime dell’Associazione degli
Psichiatri Americani il DDAI è presente nella
popolazione in età scolare in percentuali
comprese tra il 3% e il 5%; con un rapporto
maschi/femmine che va da 4:1 a 9:1 (APA,
1994)
6
Prevalenza Internazionale
•Stati Uniti il 2-5% dei bambini (con il DSM-III o III-R)
il 7-8% dei bambini (con il DSM-IV) (-3-4 milioni)
•• Canada: 3,8 - 9,4% bambini (DSM-III-R)
•• Australia: il 3,4% dei bambini (DSM-Ili-R)
•• New Zealand: 6,7% bambini, 2-3% adolescenti (DSM-IIIR)
•Germania: 9,6% (DSM-III); 4,2% bambini (DSM-III-R)
•• India: 5-29% bambini (DSM-III)
••China: 6-9% bambini (DSM-III-R)
•• Paesi Bassi: 7,8% bambini (DSM-Iv)
•• Puerto Rico: 9,5% bambini & adolescenti (DSM-III)
•• Spagna: 8% (DSM-III-R)
•• Giappone: 7,7% bambini (valutazioni DSM-III-R)
•Colombia: 2-13% (valutazioni DSM-IV)
•Brasile: il 5,8% dei bambini dai 12 ai 14 anni (DSM7
Popolazione di riferimento: casi attesi
stimati con le prevalenze più verosimili
8
9
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
10
1902
documentazione su DDAI
praticamente inesistente.
LANCET 1902
G. F. Still
pubblica qualche osservazione
su un gruppo di bambini che
presentavano
“un deficit nel controllo
morale... ed una eccessiva
vivacità e distruttività”
11
All’inizio del secolo scorso i
comportamenti distruttivi, iperattivi
e impulsivi associati a disattenzione
erano ancora attribuiti ad un carente
sviluppo del controllo morale
12
ANNI 20
Diversi autori notarono che queste
manifestazioni comportamentali erano
legate ad una precedente “encefalite...
legata ad una forte influenza”
ANNI 30
le ricerche arrivarono alla conclusione
che i sintomi dell’iperattività e della
disattenzione erano legati tra di loro, in
modo piuttosto variabile a seconda dei
casi.
AA ipotizzarono presenza di un Danno Cerebrale Minimo (Levin,
1938), sebbene non venne riconosciuta alcuna lesione specifica.
Altri autori ipotizzarono una non ben precisata Disfunzione Cerebrale
Minima causata da
intossicazione da piombo (Byers & Lord, 1943),
traumi perinatali (Shirley, 1939)
da infezioni cerebrali (Meyers &13Byers, 1952).
Nel 1952 comparve la prima edizione del Manuale
Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM)
pubblicato dall’Associazione degli Psichiatri
Americani il quale prevedeva due sole categorie dei
disturbi psichiatrici infantili: la Schizofrenia e il
Disturbo di Adattamento.
14
menzione del DDAI
etichetta diagnostica
APA 1968
REAZIONE IPERCINETICA DEL
BAMBINO
non venivano specificati i criteri per
poter formulare una diagnosi, anche
perché i primi DSM erano manuali
descrittivi più che nosografici.
scelta di questo termine enfatizzava l’importanza dell’aspetto motorio a
scapito di quello cognitivo.
termine Ipercinesia deriva dal greco “hyper” cioè eccessivo e “kinesis”,
movimento, moto.
15
Il DSM-III (APA, 1980) rappresentò una vera e propria
rivoluzione nella procedura clinica-diagnostica in quanto
prevedeva un sistema di valutazione multiassiale con
specifici criteri diagnostici per ogni disturbo; esso inoltre
includeva un sistema diagnostico orientato in senso
evolutivo, strutturato specificatamente per i disturbi
dell’infanzia
16
termine diagnostico utilizzato
“DISTURBO DA DEFICIT
DELL’ATTENZIONE”.
APA 1980
descritti due sottotipi di DDA: con o
senza Iperattività.
I sintomi previsti erano 16, suddivisi
in tre categorie:
disattenzione (5 sintomi),
impulsività (6 sintomi)
iperattività (5 sintomi).
da Sindrome Ipercinetica a Disturbo da Deficit dell’Attenzione (DDA),
mutamento nella lettura della sindrome, a vantaggio degli aspetti cognitivi rispetto a
quelli comportamentali.
Tale mutamento fu reso possibile soprattutto dagli studi di Virginia Douglas (1972,
1979) la quale sottolineava la centralità dei deficit cognitivi rispetto a quelli motori,
inquadrati come un epifenomeno dei primi.
17
APA 1980
termine diagnostico utilizzato
“DISTURBO DA DEFICIT
DELL’ATTENZIONE”.
descritti due sottotipi di DDA: con o
senza Iperattività.
I sintomi previsti erano 16, suddivisi
in tre categorie:
disattenzione (5 sintomi),
impulsività (6 sintomi)
iperattività (5 sintomi).
Secondo tali criteri, il bambino, per essere diagnosticato con DDA, doveva
presentare almeno
tre sintomi di disattenzione e tre di impulsività
se al DDA si associava l’Iperattività allora dovevano essere presenti almeno
18
altri 2 sintomi.
eliminati i sottotipi
introdotta l’attuale etichetta
DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/
IPERATTIVITÀ (DDAI).
APA 1987
rimosse le tre categorie di sintomi a
favore di un’unica lista di 14
comportamenti in cui disattenzione,
impulsività e iperattività erano
considerati di pari importanza per
poter formulare una diagnosi di
DDAI.
In base al DSM-III-R (APA, 1987) era sufficiente che il bambino manifestasse almeno 8 sintomi
in due contesti per almeno 6 mesi per ricevere una diagnosi di DDAI.
Le conseguenze di questi cambiamenti furono che il campione di soggetti con DDAI, secondo il
DSM-III-R (1987), aumentò di circa il 26% rispetto a quelli diagnosticati seguendo il DSM-III
(1980). Tale fenomeno fu evidente soprattutto tra i maschi, mentre le femmine con DDAI
diminuire in quanto presentano maggiori problematiche attentive rispetto a quelle
19
comportamentali (Lahey & Carlson, 1991).
Dalla pubblicazione della terza edizione riveduta del DSM
(DSM-III-R, 1987), il Disturbo da Deficit di Attenzione/
Iperattività è diventata la sindrome infantile più studiata in
tutto il mondo; si stima infatti che in quest’ultimo secolo
siano stati pubblicati oltre 6000 tra articoli scientifici, capitoli
e manuali.
Il DSM-IV (1994) ha ripreso alcune tematiche del DSM-III (APA,
1980), tra cui la suddivisione dei sintomi in disattenzione,
iperattività e impulsività, e la possibilità di individuare dei
sottotipi.
20
APA 1994
Disturbo da Deficit di Attenzione/
Iperattività
Reintrodotti i sottotipi
ADHD: tipo prevalentemente
iperattivo/impulsivo
ADHD: tipo prevalentemente
inattentivo
ADHD: tipo combinato
• Precoce
• Pervasivo
• Con interferenza funzionale significativa
21
DIAGNOSI SECONDO DSM-IV (ADHD)
Inattenzione
+
Iperattività/impulsività
ADHD: tipo combinato
Solo inattenzione
ADHD: tipo prevalentemente
inattentivo
Solo iperattività/impulsività
ADHD: tipo prevalentemente
iperattivo/impulsivo
DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD)
Inattenzione + Iperattività
+
+ Impulsività
Disturbo della condotta
Disturbo ipercinetico
Disturbo ipercinetico
della condotta
22
Distribuzione dei Sottotipi
Clinici del DSM-IV
Prevalentemente*Ina=en>vo
•*Facilmente+distraibile+
•+Ma+non+eccessivamente+ipera4vo+/+impulsivo+
Prevalentemente**
Ina=en>vo
Prevalentemente*Ipera-vo*/*
Impulsivo:*
•*Es
•+Può+non+avere+sintomi+di+ina9enzione+
•+Frequentemente+bambini+piccoli+
20830%
50875%
<*15%
So=o>po*Combinato
•*Maggioranza+dei+pazien=+
•+Presen=+tu9e+e+tre+i+sintomi+cardini++++
(Ina9enzione,+Ipera4vità/Impulsività)
Tipo*Combinato
•
Ada=ato*dall’American*Psychiatric*Associa>on,*DSM8IV*TR,*2000.*
23
• Barkley*RA.*A=en>on8deficit/hyperac>vity*disorder.*In:*Mash*EJ,*Barkley*RA,*eds.*
Prevalentemente*
Ipera-vo*/*
Impulsivo
Impatto dell’ADHD sul funzionamento
globale
Ipera4vità
Sociale
AutoF+
s=ma
+Scolas=co
Comorbilità
+++Interpersonale
Impulsività
Ina9enzione
Familiare
Dell'Agnello*G.*et*al.*per*l'ADORE*Study*Group.*Poster*presentato*al*X*Congresso*Nazionale*della*Società*Italiana*di*24
Psicopatologia*(SOPSI),*Roma*22826*Febbraio*2005
ADHD viene posto tra i disturbi del
neurosviluppo
APA 2013
enfasi posta sulla persistenza in età adulta:
«l’ADHD spesso persiste in età adulta con
conseguente compromissione sociale,
accademica e nel funzionamento lavorativo».
requisito che diversi sintomi siano presenti
prima dell'età dei 12 anni
pattern persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il
funzionamento o lo sviluppo»
25
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
26
!Iperattivita’
!Impulsivita’
!e/o
inattenzione
27
Disattenzione
il problema maggiormente evidente nel DDAI è il mantenimento
dell’attenzione, soprattutto durante attività ripetitive o noiose (Dogulas, 1983;
difficoltà si manifestano anche in situazioni ludiche in cui il bambino manifesta
frequenti passaggi da un gioco ad un altro, senza completarne alcuno.
vengono
facilmente distratti
da suoni o da altri
stimoli irrilevanti
difficoltà a rimanere
non ascoltano o
attenti o a lavorare su
sembra che abbiano la
uno stesso compito per
testa da un’altra parte
un periodo di tempo
evidenti
quando gli si parla
difficoltà
nel
sufficientemente
direttamente
prestare
attenzione
ai
prolungato
dettagli, banali “errori di
distrazione”, lavori sono
incompleti e
disordinati.
le problematiche attentive diventano evidenti in particolare quando il compito da
28 per il bambino (Millich & Lorch, 1994).
svolgere non risulta attraente e motivante
Iperattività
eccessivo livello di attività motoria o vocale
spesso i
movimenti di tutte le
parti del corpo (gambe,
braccia e tronco) non
sono armonicamente
diretti al raggiungimento
di uno scopo
agitazione
difficoltà a rimanere
seduto e fermo al
proprio posto
guidati da un motorino
29
impulsivita’
L’impulsività è una caratteristica che rimane abbastanza stabile
durante lo sviluppo (sebbene conosca diverse forme a seconda
dell’età) ed è presente anche negli adulti con DDAI.
difficoltà, ad organizzare azioni
complesse, con tendenza al
cambiamento rapido da
un’attività ad un’altra
difficoltà a dilazionare
una risposta
attendere una
gratificazione
inibire un comportamento
inappropriato
difficoltà ad aspettare
il proprio turno in
situazioni di gioco e/o di
rispondono troppo
gruppo
velocemente
interrompono
frequentemente gli altri
quando stanno
parlando
30
premessa
storia
sintomi primari
sintomi
associati
secondari e disturbi
cause
modelli interpretativi
diagnosi
31
Disturbi associati
Circa il 70% dei bambini con ADHD presenta
altri disturbi, tra cui:
"Disturbi Specifici di Apprendimento-Dislessia
"Disturbo Oppositivo Provocatorio (25%)
"Disturbo della Condotta (10%-15%)
"Disturbo d’Ansia/Depressione (30%)
32
(30%)
Disturbi associati
Problematiche sociali
I problemi di autocontrollo comportamentale naturalmente si ripercuotono
anche sulle relazioni interpersonali.
spesso rifiutati e sono i meno popolari tra i compagni
vengano valutati negativamente dagli insegnanti non solo dal punto di vista
del profitto, ma soprattutto sotto l’aspetto comportamentale e del rispetto
delle regole sociali
la qualità delle interazioni non è adeguata, sia in contesti strutturati che
nel gioco, in quanto è presente un’ alta frequenza di comportamenti negativi
sia verbali che non verbali, minore interazione con in compagni, bassi livelli
di espressione affettiva e maggior ritiro sociale seguito da aggressività.
(Whalen & Henker, 1991)
33
Sintomi, comorbilità,
compromissione
Domini dei sintomi
Iperattività
Inattenzione
Impulsività
+
Comorbilità psichiatriche
Ansia e disord umore
Dist comport dirompente
Dist apprend / linguaggio
COMPROMISSIONE FUNZIONALE
Sé
Scarsa autostima
Incidenti e infortuni
Abuso di sostanze
Delinquenza
Scuola/Lavoro
Difficoltà accademiche/
sottoccupazione
Difficoltà con l’autorità
Famiglia
Riluttanza ai lavori domestici e/o
ai compiti a casa
Ribellione agli ordini dei genitori
Gioco distruttivo
Società
Scarse relazioni con i coetanei
Aggressività
Difficoltà a stabilire
relazioni con gli altri
34
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
35
FATTORI GENETICI
“Numerosi studi hanno dimostrato che questi
bambini presentano significative alterazioni
funzionali di specifiche regioni del Sistema
Nervoso Centrale, rispetto a bambini
appartenenti a gruppi di controllo. In questo
senso l’ADHD non viene considerato come un
disturbo dell’attenzione in sé, ma come
originato da un difetto evolutivo nei circuiti
cerebrali che stanno alla base dell’inibizione e
dell’autocontrollo, in particolare corteccia
prefrontale e nuclei o gangli della base.”
36
Fonte ISS
FATTORI NON GENETICI
la nascita prematura
l’uso di alcool e tabacco da parte della madre,
l’esposizione a elevate quantità di piombo nella prima
infanzia
le
lesioni
cerebrali
-
soprattutto
quelle
che
coinvolgono la corteccia pre-frontale conseguente a
prematurità e sofferenza perinatale.
37
Fonte ISS
L’ambiente non sembra avere una importanza
decisiva nella genesi del disturbo di
concentrazione, come per altri disturbi di
condotta a base emotivo-educazionale,
tuttavia l’esperienza esistenziale del bambino
con Disturbo di Concentrazione, caratterizzato
da “insuccessi” e frustrazioni nel campo
relazionale, sociale e scolastico, potrà
determinare disturbi comportamentali su base
psico-emotiva, che spesso accentuano e
confondono gli stessi sintomi di iperattività e
impulsività con cui il disturbo si presenta.
38
Fonte ISS
.
In questo senso, il quadro clinico dell’ADHD si
può considerare effetto della confluenza di
fattori neuro-biologici e psicosociali, mediata
da un disturbo dello sviluppo cognitivo-emotivo
che assume un ruolo centrale.
Fonte ISS
39
Pnas settembre 2014
Differenze nelle connessioni cerebrali dei
bambini ADHD.
.
Le connessioni chiave tra le reti cerebrali sembra che
maturino più lentamente nei giovani con ADHD. Questo
sviluppo più lento dovrebbe chiarire perché i ragazzi
ADHD si distraggono con facilità o hanno difficoltà nel
mantenere la concentrazione su un compito specifico
40
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
41
anni Settanta e Ottanta, Virginia Douglas ha
dato un impulso radicale agli studi sui
processi cognitivi dei bambini con DDA,
tant’è che la descrizione nosografica del
DDAI introdotta dal DSM-III (APA,1980) ha
cominciato ad enfatizzare soprattutto i deficit
cognitivi rispetto a quelli comportamentali.
42
Il modello della Douglas (1983) delinea la presenza di 4
deficit primari:
1) debole investimento in termini di mantenimento dello
sforzo;
2) deficit di modulazione dell’arousal psicofisiologico che
rende il soggetto incapace di raggiungere le richieste dei
compiti;
3) forte ricerca di stimolazioni e gratificazioni intense ed
immediate;
4) difficoltà di controllo degli impulsi.
conseguenza di questi deficit primari
un generale deficit di autoregolazione che include carenze a livello di
pianificazione, organizzazione, funzioni esecutive, metacognizione, flessibilità
cognitiva, auto-monitoraggio e auto-correzione
43
funzioni esecutive
serie di processi mentali
tra cui
flessibilità cognitiva,
pianificazione
memoria di lavoro
fluenza verbale
rappresentazione mentale di un obiettivo
mantenimento volontario dello sforzo
uso volontario di strategie e inibizione di
risposte inappropriate
44
Nel 1997, Barkley ha proposto il cosiddetto modello ibrido,
specifico per il Disturbo da Deficit di Attenzione/
Iperattività, secondo il quale il problema centrale di questi
bambini è un deficit di inibizione e delle funzioni esecutive.
Barkley propone una stretta somiglianza delle prestazioni dei
bambini con DDAI con quelle dei pazienti adulti con lesioni
pre-frontali e sostiene che il deficit inibitorio determini
difficoltà a livello di memoria di lavoro, autoregolazione di
emozioni, motivazione e arousal, interiorizzazione del
linguaggio e analisi/sintesi degli eventi (reconstitution).
45
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
46
Raccomandazione (SM)
La diagnosi si basa sull’osservazione clinica del
bambino/adolescente e sulle informazioni fornite da
genitori, insegnanti ed altre figure di riferimento. Da
tali informazioni deve risultare evidente la presenza
in diversi contesti dei sintomi cardine del disturbo,
l’età di esordio, la durata dei sintomi e, soprattutto,
il grado di compromissione funzionale.
47
Problemi..
• Bambini di età prescolare
• Adolescenti
• Diagnosi di ADD
48
Problemi diagnostici
• Definizione dei sintomi nucleari
• Interpretazione di termini quali "spesso"
• Interpretazione di "deficit significativo"
• Discrepanza di informazioni da fonti multiple
• Variazione in rapporto al contesto
49
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si basa sulla raccolta di
informazioni da fonti multiple (bambini,
genitori, insegnanti) ed osservazione diretta.
Non esistono test diagnostici sufficienti di per
sé (inclusi i questionari ed i test psicologici).
Elementi fondamentali della diagnosi sono la
individuazione dei falsi positivi, cioè la
diagnosi differenziale, e la comorbidità
50
Disturbi associati
Circa il 70% dei bambini con ADHD presenta
altri disturbi, tra cui:
"Disturbi Specifici di Apprendimento-Dislessia
"Disturbo Oppositivo Provocatorio (25%)
"Disturbo della Condotta (10%-15%)
"Disturbo d’Ansia/Depressione (30%)
(30%)
Si tratta di uno dei disturbi in età evolutiva in
cui è più difficile fare diagnosi differenziale o
associata
51
Diagnosi
Valutazione della comorbidità e diagnosi
differenziale sono strettamente correlate, poichè gli
stessi disturbi che entrano in diagnosi differenziale
possono anche essere in comorbidità con l’ADHD.
Lo stesso disturbo può essere confuso con ADHD,
associarsi ad ADHD, simulare l’ADHD. Es.:
- ADHD
- Disturbo bipolare che simula un ADHD
- Disturbo bipolare + ADHD
52
Diagnosi differenziale normalitàpatologia
La difficoltà di individuare una soglia chiara è
stata utilizzata come elemento per sostenere
l’inconsistenza nosografica del disturbo (i
cosiddetti “bambini vivaci”).
Un continuum tra normalità e patologia è
presente in gran parte dei disturbi psichici (es.
depressione, ansia, ecc.), ma anche in disturbi
non psichici (ipertensione, ipercolesterolemia)
la cui validità nosografica è fuori dubbio
53
Diagnosi differenziale con quadri
reattivi su base ambientale
#
#
#
#
#
#
Contesto ambientale degradato (modelli impulsivi)
Contesto familiare caotico (incoerenza di modelli)
Condizioni educative incongrue (ipostimolazione)
Inadeguatezza scolastica (rigidità, b. iperdotati)
Psicopatologia familiare (depressione materna)
Problemi familiari situazionali (divorzio, ecc.)
Interazione tra condizioni ambientali
sfavorevoli e vulnerabilità costituzionale
54
Sovrapposizione tra condizioni
ambientali sfavorevoli e vulnerabilità
costituzionale
Una vulnerabilità costituzionale non sintomatica (deficit nei processi
di controllo inibitorio prefrontale) può essere svelata da
condizioni di più basso livello sociale,impulsività familiare (modelli
caotici), psicopatologia parentale, esperienze
traumatiche acute e croniche.
55
procedure per la diagnosi
1.
Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti,
educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari
standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del
funzionamento sociale del bambino.
2. Un colloquio (esame psichico) col bambino per verificare la
presenza di altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale
standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione
etc.) possono essere utili.
3. Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico;
valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di
pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere
utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio.
4. Effettuare l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di
eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie
in atto.
Fonte linee guida SINPIA 2002
56
premessa
storia
sintomi primari
sintomi secondari e disturbi associati
cause
modelli interpretativi
diagnosi
trattamento
57
trattamento
Trattamento
non farmacologico
Trattamento
farmacologico
58
Trattamenti
Scopo principale degli interventi terapeutici deve essere
quello di migliorare il funzionamento globale del bambino/
adolescente
Migliorare le relazioni interpersonali con genitori,fratelli,
insegnanti e coetanei.
Diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati.
Migliorare le capacità di apprendimento scolastico(quantità di
nozioni, accuratezza e completezza delle nozioni apprese,
efficienza delle metodiche di studio).
Ridurre i disturbi emotivo-affettivi associati
Aumentare le autonomie e l’autostima.
Migliorare l’accettabiltà sociale del disturbo e la qualità della
vita dei bambini/adolescenti affetti
59
Intervento terapeutico
approccio multimodale
interventi
psicosociali
terapie mediche
60
scuola
famiglia
bambino
PLS
servizi sanitari
NPIA
contesti di vita
servizi sociali
61
Flow-chart 1
Bambino con
sintomatologia
Scuola
Famiglia
Servizi sociali
Servizi territoriali NPIA
62
Pediatra
di Libera
Scelta
Flow-chart 2
Servizi territoriali NPIA
Diagnosi ADHD
Presa in carico e
interventi
conseguenti
(scuola, famiglia,
contesti di vita)
63
in alcuni
Ipotesi terapia
farmacologica
Flow-chart 3
Soggetti in carico al territorio per i
quali è stata ipotizzata la terapia
farmacologica
Soggetti già in
trattamento con MPH
prima dell’attivazione del
Registro
Soggetti che
arrivano
direttamente
Centro di
riferimento
per la prescrizione
del Metilfenidato
64
Flow-chart 5
PLS
Follow up pediatrico
Prescrizioni
successive
Dati per registro
Piano terapeutico
Attivazione registro
Prima prescrizione
Follow up ravvicinato nel primo mese
Coordinamento con territorio
Centro di
riferimento
Follow up semestrale
Dati per registro
Coordinamento con
territorio
65
Servizi
territoriali NPIA
Follow up NPIA
Prescrizioni
successive
Presa in carico
complessiva
Dati per registro
