Tiroide

CASO 19 (Coda- Spagliardi- Valsecchi)
Tiroide
Localizzata inferiormente e anteriormente la laringe. (Esiste un lobo piramidale al di
sopra dell’istmo che rappresenta il residuo embriologico del dotto tireoglosso).
Embriologia: deriva da un’estroflessione dell’abbozzo dell’epitelio faringeo, questo
spiega la presenza di un tessuto ectopico tiroideo alla base della lingua (tiroide
sublinguale). Una discesa eccessiva porta a localizzazioni abnormi, es. retrosternali.
La conoscenza di questo tessuto tiroideo ectopico permette la distinzione tra lesioni
metastatiche di carcinoma tiroideo e il riconoscimento di quei rari casi in cui questi
tessuti possono andare incontro a trasformazione neoplastica.
Peso normale: 15-25 grammi.
Irrorazione dall’arteria tiroidea superiore e inferiore.
Innervazione: gangli cervicali e simpatici, che mediano l’azione indiretta sulla
secrezione.
La tiroide è suddivisa da setti fibrosi in lobuli composti da 20-40 follicoli che sono
rivestiti da epitelio cuboidale o colonnare basso e ripieni di tireoglobulina (PAS+).
La ghiandola aumenta di volume in caso di:
- pubertà, - gravidanza, - stress fisiologici.
Si ha quindi iperplasia transitoria dell’epitelio ghiandolare; in questi casi la
tireoglobulina viene riassorbita e le cellule follicolari diventano alte e colonnari
formando piccole estroflessioni e papille. Se lo stimolo cessa si ha appiattimento
dell’epitelio ghiandolare che torna cuboidale, con quindi ritorno alle condizioni normali.
Agenti chimici che inibiscono la funzione tiroidea sono gozzi geni =>agiscono inibendo
la sintesi di T3 e T4 => questo aumenta i livelli di TSH, con conseguente stimolazione
abnorme della tiroide => iperplasia e gozzo.
Un altro tipo di cellule sono quelle parafollicolari (cellule C), che sintetizzano e
secernono calcitonina; questa favorisce la deposizione di calcio nelle ossa e
diminuiscono il riassorbimento da parte degli osteoclasti.
Neoplasie della tiroide: il nodulo solitario della tiroide è una tumefazione
localizzata, palpabile nel contesto di una ghiandola tiroidea apparentemente normale.
I noduli solitari, nei pazienti più giovani e nei maschi, hanno maggior probabilità di
essere neoplastici rispetto ai noduli multipli.
Carcinomi: nella maggior parte dei casi si tratta di tumori ben differenziati; i principali
sottotipi sono:
- K Papillare (75-85% dei casi)
- K Follicolare (10-20% dei casi)
- K Midollare (5% dei casi)
- K Anaplastico (meno del 5 % dei casi)
Nell’ambito di queste neoplasie si possono distinguere quelle a genesi dalle cellule
parafollicolari e altre follicolari; i 2 tipi si differenziano, oltre che come origine e fattori
inducenti, essendo anche caratterizzati dall’espressione di differenti marcatori
tumorali.
Mentre i carcinomi di origine follicolare, particolarmente quelli differenziati, producono
tireoglobulina, i carcinomi midollari producono calcitonina.
Questa caratteristica permette di rintracciare su base radioimmunologica e
immunoistochimica le neoplasie e la loro diffusione metastatica.
Patogenesi:
Fattori genetici: sono importanti nei carcinomi sia di tipo familiare che non familiare
(sporadici); i carcinomi midollari familiari sono quelli più frequenti tra i tumori
ereditari. Circa la metà dei carcinomi follicolari ha mutazioni della famiglia
dell’oncogene RAS e recentemente è stata descritta una specifica traslocazione tra
PAX8 e PPARγL. I carcinomi papillari sembrano derivare da molteplici via molecolari
distinte e non sovrapposte; la prima via comporta riarrangiamenti dei recettori ad
attività tirosin-chinasica (RET), un’altra la mutazione con attivazione dell’oncogene
BRAF, la terza mutazioni di RAS. I carcinomi midollari originano dalle cellule C
parafollicolari; le forme familiari si osservano nel contesto della MEN IIA e MEN IIB, e
sono associate a mutazioni germinali del protooncogene RET. Carcinoma anaplastico:
altamente aggressivo, può insorgere ex novo oppure dalla “dedifferenziazione” di un
carcinoma ben differenziato, follicolare o papillare; mutazioni puntiformi inattivanti il
gene oncosoppressore p53, rare nei tumori ben differenziati, sono invece frequenti
negli anaplastici.
Fattori ambientali: il maggior fattore di rischio è l’esposizione a radiazioni ionizzanti, in
particolare nei primi due decenni di vita.
In alcuni casi è stato ipotizzato come fattore predisponente per il carcinoma follicolare
il gozzo multinodulare di vecchia data, ma non vi sono prove conclusive.
TUMORI: La maggior parte deriva dall’epitelio follicolare, sia quelli differenziati sia
quelli indifferenziati. In rari casi derivano da cellule C parafollicolari.
Tumori differenziati ricalcano la struttura originale dell’organo e comprendono il tipo
capillifero e quello follicolare, quelli anaplastici sono caratterizzati da un irregolare
affastellamento di cellule senza alcun riferimento strutturale.
Carcinoma Follicolare:
Controparte
maligna
dell’adenoma
follicolare,
a
cui
può
assomigliare
microscopicamente e istologicamente.
Macroscopicamente è un nodo più o meno ben delimitato, di colorito biancastro e
consistenza compatta.
Isto: follicoli più piccoli che nella tiroide normale; ci possono essere vari gradi di
atipica, e se queste sono scarse si creano problemi di diagnosi differenziale con
l’adenoma. DD definitiva quindi non si può basare sul numero e sul tipo di atipie, ma
sull’invasione vascolare da parte dei follicoli neoplastici, oppure sull’invasione del
parenchima tiroideo circostante.
La sua modalità di diffusione è soprattutto ematogena, a polmoni e ossa, mentre sono
rare le metastasi linfonodali con disseminazione ai linfonodi cervicali. Le metastasi non
sono molto precoci ma sono insidiose soprattutto se si propagano per via ematogena a
polmone e muscolatura scheletrica.
Ci possono essere varianti a cellule di Hurthle, e in quel caso si deve fare dd con il
carcinoma papillare: nel caso del carcinoma follicolare variante a cellule di Hurthle non
si riscontrano corpi psammomatosi, caratteristici invece del carcinoma papillare.
Possono esserci varianti in cui cellule hanno citoplasma chiaro per accumulo di
glicogeno e degenerazione idropica(=> A CELLULE CHIARE), oppure di citoplasma
intensamente eosinofilo e finemente granuloso( a CELLULE OSSIFILE).
L’indagine istologica deve essere condotta a fondo su almeno quattro, secondo alcuni
almeno 10 blocchetti di tessuto prelevati alla periferia del nodo.
L’estensione dei fenomeni di angioinvasione è importante carattere prognostico=>
sono distinti carcinomi follicolari con invasione vascolare minima(in genere poco
aggressivi) e le forme con invasione vascolare estesa, a comportamento maligno.
Il carattere angioinvasivo è per lo più accompagnato da difformità cellulare e da
elevato indice mitotico; un altro carattere di invasività è l’invasione della capsula =>
la presenza di gettate epiteliali che invadono il tessuto tiroideo circostante.
Negli stadi avanzati il carcinoma follicolare porta ad interessamento dapprima per
compressione e poi per invasione la trachea, l’esofago, i nervi ricorrenti laringei =>
gravi disturbi respiratori, disfagia, disfonia.
Altro fattore prognostico – è l’età maggiore di 45 aa alla dx.
CARATTERI CITOLOGICI DEL CARCINOMA FOLLICOLARE: cellule con nucleo scuro,
rotondeggiante con nucleolo per lo più evidente.In alcuni casi possono essere presenti
atipie marcate ma tale segno non è per di più segno di malignità perché riscontrabile
solo in adenomi follicolari.
E’ importante osservare che la diagnostica citologica delle lesioni follicolari(adenomi e
carcinomi) mediante ago aspirato è limitato dall’impossibilità di esaminare lo stato
della capsula del nodulo(ove so no da ricercare i segni morfologici di malignità).(GalloD’Annati)
Carcinoma Papillare:
Dal punto di vista anatomo-clinico può presentarsi come:
- Nodo indovato nel parenchima tiroideo, relativamente ben delimitato, palpabile, di
diametro tra 1 e 5 cm, freddo alla scintigrafia.All’interno di questo nodo possono
esserci aree emorragiche .
- Microcarcinoma; piccolo e non rilevabile microscopicamente e che viene
diagnosticato casualmente durante un esame istologico delle tiroide fatto ex per uno
struma.
- Con focolai multipli pluricentrici, mal delimitati occupanti estesamente tutta la tiroide
o parte di essa.
Varia da nodi abbastanza ben demarcati ad aree con limiti sfumati, e sono solitamente
masse di colorito biancastro. Spesso è un tumore plurifocale, cioè accanto alla massa
principale ci sono focolai più piccoli.
Isto: presenza di spazi cistici che contengono al loro interno formazioni papillari,
tappezzate da cellule con nuclei a vetro smerigliato (cioè che contengono cromatina
finemente dispersa, che assume un aspetto otticamente chiaro o vuoto); possibile
presenza di invaginazioni della membrana nucleare.
Le papille appaiono delicate e arborescenti, munite di un esile asse fibroso percorso da
vaserelli sanguiferi(è proprio la rottura di questi vaserelli a dare lo spandimento
emorragico.
L’epitelio di rivestimento è costituito da una fila di cellule epiteliali cilindriche, dotate di
nucleo uniforme per volume e contenuto di cromatina.
Non si osservano né atipie né frequenti mitosi.
Diagnosi in base a specifiche alterazioni nucleari=>Caratteristica particolare è la
frequente presenza di un’area chiara endonuclere (NUCLEI VUOTI), questo fenomeno
deriva dalla protrusione all’interno del nucleo di una “tasca” di citoplasma(uso della
microscopia elettronica).
E’ relativamente frequente la presenza di aspetti istologici papillari e follicolari; rare
varianti del carcinoma papillifero sono la forma a cellule alte, quelle e cellule colonnari
e quelle a cellule ossifile.
Varianti: Follicolare (presenza di cavità di tipo follicolare), variante sclerosante diffusa,
a cellule di Hurthle, a cellule alte. Quest’ultima presenta cellule alte colonnari con
citoplasma eosinofilo, che rivestono le strutture papillari; sono alte almeno due volte
la loro larghezza. Questa variante si presenta in soggetti anziani e solitamente è un
carcinoma di grandi dimensioni con evidente invasione vascolare ed è più maligna.
Variante di Warthin-like=> forma di carcinoma papillare con spiccata componente
infiammatoria intratumorale(simile a quella delle ghiandole salivari)
Nel carcinoma papillare sono presenti quasi sempre i corpi psammomatosi (materiale
proteico rivestito da sali di calcio, con forma concentrica), che sono tipici di questo
tumore e quindi utili in diagnosi differenziale.
Caratteristica è la diffusione per via linfatica, sia ai linfonodi laterocervicali, sia a quelli
paratracheali.
Si osservano casi in cui il carcinoma tiroideo non da segni di segni microscopicamente
di sé e si annuncia solo per la presenza di metastasi linfoadenocervicali, ad una esame
approfondito della tiroide si osserverà un piccolo nodo sclero-calcifico che sfugge ad
un esame clinico e radiologico o che viene scambiato per una semplice cicatrice.
CARCINOMA SCLEROSANTE OCCULTO.
Da segnalare che talvolta nel corso di un esame su tiroidi asportate per struma si
osserva la presenza di un focolaio di carcinoma papillifero di pochi mm.
MTX EMATOGENE: interessano per lo più polmone, encefalo, scheletro ma sono rare e
tardive
Questo tipo di tumore captano iodio 131 che viene usato come th medica, questi
tumori producono piccole quantità di tireoglobulina e la presenza di questo marcatore
può essere usato con metodi immunoistochimici per identificare l’origine della tiroide.
La prognosi è molto buona, nonostante la presenza di metastasi; diventa sfavorevole
se il paziente è anziano e se si verifica progressione verso un carcinoma anaplastico.
Carcinoma Insulare:
Scarsamente differenziato, cellule disposte in nidi separati da tralci di tessuto
connettivo.(ricorda i tumori endocrini del pancreas). Manifesta rapida invasione delle
strutture circostanti e metastasi soprattutto linfonodali pur conservando una marcata
differenziazione istologica.
Frequente invasione vascolare e metastasi linfonodali.
Carcinoma Anaplastico:
Interessa per lo più F ed età avanzata.
Masse a rapida crescita, estremamente necrotiche,aspetto lardaceo e consistenza
dura; precoce invasione delle strutture vicine (trachea, laringe e fascio vascolonervoso del collo). La mortalità è vicina al 100%.
Isto: ci possono essere cellule con elevato pleomorfismo (variante a cellule giganti),
variante a cellule fusate, variante a cellule miste e variante a piccole cellule.
Il tipo a cellule giganti è caratterizzato da cellule voluminose, globose e poligonali, di
forma bizzarra e con nucleo assai atipici e ipercromici; in alcune zone prevalgono
aspetti a cellule fusate disposte in fasci che simulano aspetto sarcomatoso.
Il tipo a piccole cellule risulta invece costituito da citoplasma scarso e nucleo molto
colorabile. +
I marcatori immunoistochimici di linea follicolare sono, per definizione, assenti nelle
cellule neoplastiche mentre è frequente la coespressione di marcatore epiteliale
(citocheratine) e mesenchimali (vimentina) che possono creare problemi con la Dd di
carcinomi secondari della tiroide da tumori scarsamente differenziati (ex. larine) o
lesione sarcomatosa.
Tali carcinomi risultano di difficile distinzione in base a puri criteri morfologici da i
linfomi tiroidei ed è pertanto necessario talora ricorrere all’esame ultrastrutturale od
immunoistochimico; a tale scopo vengono impiegati anticorpi anti-cheratina (presente
nei carcinomi e assente nei linfomi).
La morte avviene per complicanze legate all’espansione locale del tumore; possibili
sintomi sono dispnea, sindrome da soffocamento, disfagia.
Al momento della diagnosi la massa solitamente si è già estesa oltre la capsula
tiroidea.
Circa la metà dei pazienti con carcinoma anaplastico ha una storia di gozzo, il 20%
una storia di carcinoma differenziato, e un altro 20-30% ha in contemporanea un altro
tumore tiroideo, soprattutto un carcinoma papillare.
Carcinoma midollare: 5-10% dei carcinomi tiroidei.
E’ l’unico che deriva dalle cellule parafollicolari. Si può presentare in forma sporadica
con masse singole, o in forme familiari, dove si osservano masse simmetriche in
entrambi i lobi.
Macro: si presenta come un nodo circoscritto ma non nettamente incapsulato, dio
colore grigiastro con screziature rosso. Cupo di aspetto compatto e consistenza soda.
Isto: cellule poliedriche e fusate, che presentano granuli neurosecretori che
contengono soprattutto calcitonina, ma anche ACTH, serotonina, bradichinina e
prostaglandine. Possono essere presenti zolle di amiloide endocrina (derivata da
molecole alterate di calcitonina), positiva per il rosso congo. Caratterizzato da nidi e
isole di cellule epiteliali poliedriche o anche fusiformi, con citoplasma finemente
granuloso e nucleo per lo più uniforme per volume e contenuto di cromatinico. E’
presente una tipica arginofilia citoplasmatica rilevabile con il metodo argentino
secondo Grimelius. Nello stroma è presente diffusamente una sostanza ialina da porre
in relazione alla capacità secretoria delle cellule neoplastiche.
Metastasi compaiono frequentemente nei linfonodi regionali, come pure per via
ematica, a fegato e scheletro.
Prognosi dipende dalla presenza o meno di mtx al momento della dx.
La differenza tra i casi familiari e sporadici, oltre alla simmetria dei tumori in entrambi
i lobi, è che nelle forme familiari la tiroide normale presenta iperplasia delle cellule
parafollicolari.
La prognosi è abbastanza buona se non sono presenti metastasi linfonodali. Se il
tumore è familiari può far parte delle Neoplasie Endocrine Multiple (MEN), più
precisamente della MEN IIA (in contemporanea a feocromocitoma e ad adenoma delle
paratiroidi) e della MEN IIB (in contemporanea a feocromocitoma e a neuromi
mucosi).
ALTRI TUMOTI MALIGNI TIROIDE:
SARCOMI:
sono
rari
ed
in
particolare
sono
EMANGIOENDOTELSARCOMI(Angiosarcoma).(per lo più nelle one alpine in cui vi è
gozzo endemico).
Le manifestazioni cliniche ed il comportamento biologico sono per lo più sovrapponibili
a quelli del carcinoma anaplastico. Dal punto di vista anatomopatologico la presenza di
marcatori mesenchimali e in particolar modo specifici per endotelio vascolare(CD 31 e
fattore VIII) rappresentano il principale fattore di DD.
- LINFOMI di tipo Hodgkin o non-Hodgkin possono interessare la tiroide sia come
diffusione secondaria che come localizzazione primitiva. Sembrano prevalere
soprattutto linfomi a grandi cellule B di tipo immunoblastico. Prediligono le donne
anziane e si pensa che li tiroiditi, per lo più Hashimoto costituiscano una lesione
predisponete.
Tiroide può essere sede di mtx da tumore polmone o per invasione da laringe, rene e
melanoma.
La malignità del carcinoma della tiroide è correlata,oltre al tipo istologico, anche con lo
stadio di invasione e di disseminazione al momento dell’intervento terapeutico.
TNM:
pT1: nodulo unico con diametro inferiore o pari a 1 cm. Che non si estende oltre la
capsula tiroidea.
pT2: nodulo unico con diametro superiore a 1 cm. Che non si estende oltre la capsula
tiroidea
pT3: noduli multipli (mono o bilterali) e/o nodulo dell’isto che non si estende oltre la
capsula tiroidea
pT4: tumore che si estende oltre la capsula.
Procedure diagnostiche anatomopatologiche:
Le procedure diagnostiche sono tre:
- Biopsia per aspirazione con ago sottile (FNAB)
- Esame estemporaneo
- Esame istologico definitivo
La citologia per aspirazione mediante ago sottile ha senza dubbio contribuito a
migliorare la valutazione diagnostica dei noduli tiroidei, risultando decisiva per la
diagnosi pre-operatoria di lesioni neoplastiche papillari, ma non conclusiva per le
lesioni di istotipo follicolare. Nonostante alcuni limiti è un esame molto usato, in
quanto utile per un setacciamento pre-operatorio indicativo dei nodi da trattare o
meno chirurgicamente. La manovra agoaspirativa consiste nell’introduzione di un ago
sottile (23-25-27 gauges) all’interno del nodulo da esaminare, e nella successiva
aspirazione mediante siringa. Mentre si aspira è possibile dirigere l’ago in più direzioni,
così da mettere in atto un congruo campionamento, in particolare quando il nodulo è
voluminoso. Si estrae l’ago e si deposita su un vetrino il materiale in esso contenuto,
che viene poi strisciato con delicatezza. Dopo essiccamento del materiale, ottenibile in
alcuni minuti per esposizione all’aria ambiente oppure con getto d’aria forzato per
pochi minuti, o dopo fissazione in alcol, si procede alla colorazione del materiale
strisciato con coloranti generici (Papanicolau, Giemsa, Ematossilina-Eosina). A questo
punto si può effettuare l’esame microscopico.
E’ un operazione molto ben sopportabile dal paziente, tanto che se è necessario è
possibile procedere all’esecuzione di più prelievi nello stesso nodulo o di più noduli.
La tecnica attuale di agoaspirazione prevede la guida ecografica, che consente risultati
migliori di quella “a mano libera”, in quanto si riscontrano noduli di dimensioni sempre
più ridotti e per lo più non palpabili, e tramite ecografia si ottiene un corretto
centraggio.
I quadri citologici delle principali patologie tiroidee e delle neoplasie maligne sono ben
codificati e il patologo è in grado di porre diagnosi certa. Ad esempio, il carcinoma
papillare si presenta con una discreta cellularità e con aggregati di aspetto papillare,
associati a elementi isolati; le cellule presentano nucleo frequentemente inciso. Il
carcinoma anaplastico presenta un quadro ricco di cellule pleomorfe, talvolta fusate e
talvolta plurinucleate. Il carcinoma midollare si riconosce per la presenza di cellule
disperse di medie e grandi dimensioni, alle volte di aspetto plasmacitoide, con
pleomorfismo nucleare e binucleazioni; il citoplasma di tali cellule appare finemente
granulare.
Più complessa è invece l’interpretazione dei noduli follicolari, in quanto la diagnosi
differenziale tra noduli microfollicolari iperplastici, adenoma e carcinoma follicolare si
basa su criteri più istologici che citologici. Anche l’esame estemporaneo non è
dirimente; infatti, l’impossibilità di campionare in diagnosi intra-operatoria l’intera
capsula del nodulo con sezioni seriate, comporta la necessità di ricorrere all’esame
istologico definitivo, perché risulta improbabile individuare, in una singola sezione
esaminata, un’eventuale invasione della capsula e dei vasi sanguigni da parte delle
cellule neoplastiche.
TNM
T: Tumor size (in cm). T=1 if the tumor is less than 1cm; T = 2 if it is 1-4 cm; T=3 if
it is greater than 4 cm; and T=4 if the tumor extends beyond the thyroid gland.
N: Node metastasis - presence or absence of lymph node metastases (meaning has
the cancer spread to the lymph nodes in the neck). If the cancer has spread to the
lymph nodes, N = 1; if none of the lymph nodes were affected, N = 0
M: distant Metastases (meaning has the cancer spread beyond the neck to other
areas of the body like the lung or bone) - if there is distant metastases, M = 1, if the
cancer has not spread outside of the neck region, M = 0.
Based on these three categories, the cancer is assigned a Stage of 1, 2 ,3 or 4. Stage
1 is the least advanced form of cancer with the best prognosis, and Stage 4 is the
most advanced category. The table below shows the likelihood of a local recurrence
(or recurrence of thyroid cancer in the neck region), distant recurrence (recurrence of
cancer in other areas of the body), and mortality (death) based on the stage of a
given tumor.
Local
Distant
Mortality
Recurrence Recurrence
5.5%
2.8%
1.8%
STAGE AGE < 45
AGE > 45
I
Any T Any N M0
II
Any T Any N M1
T1 N0 M0
T2
N0
M0
7%
T3 N0 M0
T4
N0
M0
27%
Any T Any N M1
Any T Any N M1
10%
III
-
IV
-
7%
11.6%
13.5%
37.8%
100%
90%
FACTORS
SCORE
distant Metastasis: Did the tumor spread to other parts of the yes
=
3
body outside of the region of the neck?
no = 0
less than 39 years =
Age at the time the tumor was found
3.1
over 40
age
Invasion:Did the surgeon see that the tumor had extended yes
beyond the thyroid into other regions of the neck?
no = 0
inComplete resection: Were there parts of the tumor that the
yes
surgeon was unable to remove (for example a part that was
no = 0
attached to the windpipe)?
Size of tumor (measured by the pathologist)
0.3 x size
20-year survival rate according to MAICS score
MAICS
< 6.0
6.0 - 6.99 7.0 - 7.99 > 8.0
Score
20
yr
99%
89%
56%
24%
Survival
= 0.08 x
=
1
=
1
in cm
DISSECAZIONE AORTA
DISSECAZIONE: è propria delle arterie di grosso calibro; si formano per infiltrazione
emorragica e dissociazione dei fasci muscolo elastici della media, resa lacerabile da
particolari affezioni predisponenti. Non porta a dilatazione del vaso ma si aprono una
strada verso l’intima o avventizia.
2 picchi di incidenza; il primo nei giovani adulti(con uguaglianza tra i 2 sessi), e il
secondo nel sesto e settimo decennio ( con evidente predilezione per il sesso
maschile). Colpisce per lo più l’aorta; raro interessamento primitivo di a. renali,
coronarie, polmonari e cerebrali.
DISSECAZIONE DELLA BRECCIA: l’elemento base è un ematoma intramurale che
disseca la media nel territorio di irrorazione dei vasa vasorum. L’ematoma dissecante
può provocare una dilatazione del profilo aortico(ANEURISMA DISSECANTE) o un
restringimento del lume.
Una volta innescata la dissezione l’ematoma si estende longitudinalmente dissecando
tratti spesso assai lunghi di vaso.
PATOGENESI:
. fattore scatenante: ipertensione o anche sforzo fisico o trauma.
- condizioni predisponenti: AORTOPATIA DEGENERATIVA.
L’aortopatia degenerativa è una serie di condizioni (congenite o acquisite)
accumunate dalla presenza di fenomeni infiammatori e dalla presenza di fenomeni
degenerativi
della
media
aortica
che
predispongono
il
vaso
allo
sfiancamento(=>aneurisma) o alla dissecazione.
In una minoranza dei casi vi è una malattia ereditaria del connettivo:
- S.di marfan: alterazione genetica per lo più A.D. o più raramente sporadica per
mutazioni missense del gene della fibrillino con formazione di fibrillino anomala
e ridotta.
- Osteogenesi imperfetta: alterazione del connettivo
- Omocistinuria: A.R. con difetto che provoca ridotta sintesi di cistina dalla
metionina=> si ha quindi difettosa sintesi di fibrillina con conseguente alterata
formazione di fibre elastiche. L’omocisteina a sua volta si lega ai gruppi aldeidici
-
1.
formata dalla lisilossidasi ostacolando il cross-linking del collagene causa di
osteoporosi e del deficit di elastina.
Sindrome di Ehles-Danlos: comprende un gruppo di malattie del collagene
Malattia di Erdheim( o medio necrosi cistica), predilige il sesso maschile e ha
una frequenza crescente con l’avanzare dell’età.
MICRO: rarefazione delle fibre elastiche, accumulo di glicosamminoglicani della
matrice extracellulare(che può giungere fino la formazione di cisti mixoidi =
accumulo focali di glicosaminoglicani con interruzione completa con interruzione
completa delle fibre elastiche e scomparsa delle fibrocellule muscolari lisce) e
nella medio necrosi cistica, ovvero la presenza di una banda della media nella
quale sono scomparse le fibrocellule muscolari lisce.
PATOGENESI: affezione degenerativa ischemica per restringimento dei vasa
vasorum secondario ad una condizione ipertensiva.
Classificazione di DeBakey:
Tipo I: tutta l’aorta a partire dal tratto ascendente dell’arco
origine a livello dell'aorta prossimale e si estende oltre i vasi
brachiocefalici
 Tipo II: solo il tratto ascendente dell’arco
origine nello stesso punto del precedente, ma è limitato
all'aorta ascendente
 Tipo III: tutta l’aorta tranne la parte ascendente
dall'aorta discendente toracica appena dopo l'origine
dell'arteria succlavia sinistra
Tipo IIIA: con estensione sia retrograda che anterograda
Tipo IIIB: con estensione anterograda, in genere fino all’aorta addominale.
La classificazione secondo Stanford:
CLASSIFICAZIONE DI STANFORD
A: urgenza cardiochirurgica, comprende i tipi 1 e 2 di DeBakey
B: comprende il tipo 3. Può essere utile la sola Rh medica.

Dissecazioni di tipo A: dissecazioni che presentano un tear di entrata a
livello dell’aorta ascendente o dell’arco aortico
 Dissecazioni di tipo B: Dissecazioni con tear di entrata distalmente alla
succlavia.

La dissezione è considerata acuta se < 2 sett. e cronica se > 2 sett.
Breccia o canale.
2.
Evoluzioni e complicanze:
Ci può essere restringimento di rami collaterali e si può estendere per un breve
tratto di essi.
Nei casi in cui la dissecazione non porta a rottura esterna dell’aorta o non viene
arrestata dall’intervento chirurgico, la raccolta ematica intramurale può
connettersi con il lume aortico (BRACCIA INTIMALE) e può dar origine ad un
canale permanente nella compagine della parete aortica.
BRECCIA(=consiste in una lacerazione dell’intima o dell’avventizia che consente
l’ingresso o l’uscita del sangue nella(o dalla) cavità dissecata.
La breccia intimale fa comunicare l’ematoma intramurale con il lume
dell’aorta, e viene considerata la porta d’ingresso della dissecazione che viene
iniziata dal sangue penetrando nel canale aortico. Si ha soprattutto nelle aree di
sollecitazione(nei punti di flesso dell’arco aortico = tatto ascendente dell’arco
poco al di sopra dei veli sigmoidei, o nella porzione discendente, subito al
disotto dello sbocco del legamento arterioso. Da punto di vista morfologico la
breccia intimale può essere lineare o ramificata; in corrispondenza della breccia
intimale la parete dell’aorta non mostra di solito alcuna lezione apprezzabile.
La breccia avventiziale, se presente è la breccia di uscita del sangue attraverso
cui si realizza un’emorragia per lo più fatale: se è nel tratto intrapericardico
provoca emopericardio, nel mediastino provoca emotorace e nel tratto
addominale provoca emoretroperitoneo.
Esordisce con dolore, provoca insufficienza aortica, stenosi dei collaterali con
dissecazione coronarica, ischemia cerebrale, angina abdominis ed insufficienza
renale.
Le complicanze tardive, più importanti, sono la recidiva della dissezione, la
formazione di un aneurisma localizzato nell'aorta indebolita e l'insufficienza
valvolare aortica progressiva. Una qualsiasi di queste complicanze può rendere
necessaria la riparazione chirurgica.
Più raramente l’ingresso di sangue nella parete aortica avviene anziché in una
breccia in corrispondenza di un ulcera penetrante, ovvero di un’ampia placca
aterosclerotica ulcerata.
Modificazioni degenerative della muscolatura liscia e del tessuto elastico della
media dell'aorta, a volte con formazione di cisti (medionecrosi cistica) , sono
alla base della maggior parte dei casi. La condizione clinica più comunemente
associata alla degenerazione della media è l'ipertensione, che è presente in
> 2/3 dei casi ed è particolarmente frequente in caso di dissezione distale. Altre
cause comprendono: i disordini ereditari del tessuto connettivo, specie le
sindromi di Marfan e di Ehlers-Danlos; le malformazioni congenite
cardiovascolari (p. es., la coartazione dell'aorta, la pervietà del dotto arterioso,
la valvola aortica bicuspide); l'arteriosclerosi; i traumi e l'arterite
granulomatosa. Le dissezioni iatrogene sono secondarie al cateterismo arterioso
e alle procedure chirurgiche cardiovascolari.
Altre lesione aneurismatiche:
Classificazione di Crawford: In base alla sede si riconoscono aneurismi toracici
(TAA), toracoaddominali (TAAA) ed addominali (AAA).
TAA: si possono localizzare a livello dell’aorta ascendente con eventuale
interessamento della valvola aortica (si parla in tal caso, secondo il termine
coniato da Cooley, di ectasia anuloaortica, tipicamente associata alla sindrome
di Marfan ), a livello dell’arco o, come nel caso più frequente, dell’aorta
discendente.
TAAA: implica il coinvolgimento con estensione variabile dell’aorta toracica
discendente e dell’aorta addominale. Proprio in base all’estensione i TAAA sono
stati ulteriormente classificati da Crawford:
 Il I tipo coinvolge la metà prossimale dell’aorta discendente sino alle
arterie renali;
 il II tipo si estende dalla metà prossimale dell’aorta toracica
discendente sino all’aorta sottorenale;
 il III tipo si estende dalla metà distale dell’aorta toracica discendente
sino all’aorta addominale;
 il IV tipo coinvolge la maggior parte dell’aorta addominale
ANEURISMI: Dilatazione patologica permanente di un tratto di arteria.
Possono essere:veri,falsi,dissecanti.
VERI: si sviluppano per progressiva distensione di tutti i costituenti della parete. La
dilatazione si ha per perdita dell’equilibrio tra spinta meccanica del sangue e
resistenza delle pareti (la forza idrostatica sulle pareti laterali oltre a causare lo
sfiancamento della parete porta ad atrofia) ; aumenta con il crescere del raggio e
l’aneurisma è destinato a rompersi.
Facilitano la cedevolezza parete:la aterosclerosi, aortopatia e le arteriti.
A.P. la tonaca media è molto assottigliata, fino ad essere indiscernibile all’esame
istologico. A volte è più spessa ma solo x stratificazione dei trombi sull’intima o alla
formazione di una cotenna fibrosa avventiziale, come avviene nella Periaortite cronica.
FALSI: sono caratterizzati da ematomi intramurali nella parete del vaso (in genere
circoscritto dal tessuto connettivo avventiziale). Nei falsi la parete della sacca è neo
formata e le tonache non partecipano tutte alla sua delimitazione. Cause:traumi e
anastomosi tra 1arteria e protesi.
DISSECANTI proprie delle arterie di grosso calibro x infiltrazioni emorragiche e
dissociazioni dei fasci muscolo elastici della media resi lacerabili.
ANEURISMI: quando interessano l’intera circonferenza sono fusiformi(se lunghezza
limitata) o cilindrici(se si estendono per un lungo tratto), se interessano solo una
parte della circonferenza del vaso sono sacciformi(forma a sfera comunicante con
lume del vaso attraverso l’orifizio delitto colletto)o navicolari se interessano una
striscia longitudinale della parete, a bacca sono di tipo sacciforme con dimensioni di
poco più di 1cm. Rari infine gli aneurismi cirsoidei (dal greco Kirsos = varice)formati
da sfiancamento di brevi tratti alternanti e contrapposti, associati ad allungamento del
vaso
ANEURISMA ATEROSCLEROTICO:forma più frequente, predilige il sesso M ed è
raro sotto i 60 anni.
SEDE:la più comune è l’aorta addominale(tra l’imbocco tra le a. renali e la biforcazione
iliaca)sono frequenti anche quelli a localizzazione delle a. iliache, degli arti inferiori e
non eccezionali del willis e delle coronarie.
Macro: specie a livello aortico hanno forma saccata o navicolare
Micro:l’ intima disseminata da placche fibroateromasiche in genere ulcerate e coperte
da trombi. La media è atrofica con distruzione pressoché completa della componente
muscolare ed elastica. Nell’avventizia vi sono infiltrati linfocitari a carattere nodulare
intorno a nervi e vasa vasorum.
In realtà oggi si è scoperto che l’ereditarietà rappresenterebbe il fattore predisponente
più importante(forse ancor più che l’aterosclerosi)
Complicanze:trombosi che in genere si deposita a strati successivi e che puo’
rinforzare la parete se non arriva ad occludere il vaso.La trombosi di un aneurisma
dell’aorta addominale può estendersi al lume dell’aorta (provocando fenomeni
ischemici nei territori dell’iliaca interna ed esterna) o a collaterali come a. renali e
mesenteriche.
Queste
arterie
e
gli
ureteri
possono
esser
danneggiate
dalla
sola
compressione.Frequente è anche il distacco di emboli:trombotici o ateromasici che
vanno a depositarsi in reni o arti inferiori.
La rottura è la complicanza più grave.è improvvisa con emoperitoneo o con ematoma
retro peritoneale.
ANEURISMA ATEROSCLEROTICO INFIAMMATORIO:coesistenza di un aneurisma
aterosclerotico con una periostite cronica. Tipico dell’aorta addominale => si ha
notevole ispessimento della parete, di facile rilievo in un esame TC o marco.
L’intima mostra una morfologia identica a quella degli aneurismi aterosclerotici anche
se le calcificazioni sono meno spiccate, mentre la media e l’avventizia non sono
discernibili, compresse in un infiltrato infiammatorio, generalmente linfocitario
disposto in bande o in aggregati follicolari. Il rivestimento connettivale ingloba vasi
limitrofi, nervi, linfatici e linfonodi e si estende al retroperitoneo. La periostite aortica
cronica può non portare a dilatazione aneurismatica ma mostrarsi come fibrosi
retroperitoneale e coinvolgere ureteri.(Patogenesi sconosciuta ma si pensa derivi da
processo immunitario innescato dall’aterosclerosi)
ANEURISMA AORTA TORACICA: è ormai raro; era rappresentato dall’aneurisma
luetico. Si ha x distruzione della componente elastica e compare dopo 20anni dalla
malattia. Può essere fusato(più frequente) o sacciforme. E’ sintomatico per di solito
per effetti compressivi su mediastino, del rachide dorsale, dello sterno, della trachea
o del bronco sx., del nervo ricorrente(disfonia) e dell’esofago(disfagia); frequente
associazione con insufficienza aortica e angina pectoris per stenosi imbocca delle
arterie coronarie; la f(x) cardiaca può essere compromessa dalla rottura dell’atrio dx.
o a. polmonare.
La rottura provoca per lo più morte rapida o improvvisa., l’emorragia può versarsi in
rapporto con la sede della rottura,nel pericardio(con tamponamento cardiaco), nel
mediastino e vie aeree(con sommersione interna), nell’esofago(ematemesi),nel cavo
pleurico(emotorace).
Altri a.toracici possono presentarsi in
- spondilite anchilosante,- S. di reiter, - aortite psoriasica e arterite temporale.
A. AORTA TORACICA DA AORTOPATIA DEGENERATIVA:
L’a.toracico è di solito cilindrico.,con dilatazione dell’ostio valvolare aortico(estasia
anuloaortica) e conseguente insufficienza relativa dei veli valvolari aortici.
La aortopatie degenerative possono essere congenite o acquisite e sono accomunate
dall’assenza di fenomeni infiammatori e presenza di fenomeni degenerativi della
media
che predispongono il vaso allo sfiancamento(aneurisma vero)o alla
dissecazione(aneurisma falso).
- s.marfan = ereditaria.autosom.dom.,
Si
ha
lussazione
del
cristallino,aracnodattilia,dolicocefalia,alterazioni
vascolari,aumentata escrezione urinaria di idrossiprolina. Le degenerazioni cardiache
consistono in degenerazione mixoide con valvole con insuff.aortica e prolasso mitrale.
Le lesioni vascolari interessano le arterie di grande calibro e consistono in
frammentazione fibre elastiche con accumuli di sostanza fondamentale mixoide che
possono essere diffusi o focali..
- Malattia di erdheim o medionecrosi cistica.
Predilige il sesso maschile, anziani. Tra le aortopatie è la più freq.dopo i 60anni.
MICRO: si ha rarefazione delle fibre elastiche, accumulo di glicosamminoglicani della
matrice extracellulare e medionecrosi = presenza di una banda della media nella quale
sono scomparse le fibrocellule muscolari lisce. Patogenesi non chiara.forse ischemica
per restringimento dei vasa vasorum.secondario ad ipertensione dopo sesta decade.
Apparato respiratorio
Quando l’essudato fibrinoso non viene disciolto da fermenti proteolitici e riassorbito,
viene colonizzato da tessuto di granulazione.
Aderenza fibrosa: si forma quando il processo di organizzazione coinvolge i due
foglietti pleurici con glutinati dall’essudato fibrinoso o fibrinoso purulento, ed è anche
detta pleurite adesiva. Se l’aderenza si mantiene estesa, compatta e spessa essa
viene indicata come sinfisi. Se invece l’aderenza è circoscritta e interessa sierosa poco
ispessita, i movimenti legati alle escursioni respiratorie provocano uno stiramento e
rilassamento del connettivo per cui l’aderenza di superficie si trasforma plasticamente
in una lacinia o briglia. Attraverso sinfisi e briglie si neoformano connessioni vascolari
sanguigne e linfatiche. Esse possono rendere conto di metastasi tumorali o
disseminazioni di polveri in sedi di per se stesse anomale.
Edema polmonare: trasudazione di liquido con scarse proteine di basso peso
molecolare dai capillari alveolari nell’interstizio e negli alveoli. Se c’è un aumento oltre
i limiti della pressione capillare si verificherà un aumento della trasudazione, che
porterà al non riassorbimento di parte del liquido e quindi ad edema. Le cause
principali di edema polmonare sono un danno della parete dei capillari o un aumento
della pressione capillare.
1) aumento della pressione capillare. Casi tipici: cardiopatie con insufficienza
ventricolare sinistra (da infarto miocardio, vizi valvolari, ecc.); c’è un aumento
della pressione nell’atrio sinistro, questo si ripercuote sulle vene polmonari e
quindi anche sui capillari polmonari, con aumento della pressione al loro interno
fino a 30 mmHg
2) danno della parete dei capillari: da gas tossici, sostanze chimiche e farmaci,
virus e batteri, radiazioni, reumatismo articolare acuto.
Altre cause: edema neurogenico da alterazioni endocraniche. Trasfusionale da
immissioni di grandi quantità di liquido. Da altitudine. Edema polmonare nell’uremia:
all’rx dà il classico quadro di ombra a farfalla nei campi medi. C’è un quadro
macroscopico con polmone di consistenza aumentata e scarso liquido schiumoso, e un
quadro microscopico con congestione ed edema dei setti alveolari. Inoltre negli alveoli
ci sarà edema proteico con fibrina, membrane ialine ed eventuale organizzazione. Le
cause dell’edema polmonare nell’uremia sono da ricondursi sia all’insufficienza
ventricolare sinistra con ingorgo polmonare, sia a danno tossico capillare con deficit di
fattori fibrinolitici.
RETROPERITONEO
La regione retro peritoneale è delimitata in alto dal diaframma, in basso dalla linea
innominata, in avanti dalla faccia posteriore del peritoneo parietale posteriore, indietro
dalla colonna vertebrale e dalla muscolatura paravertebrale, ai lati da una linea che va
dall’apice della XII costa alla metà della cresta iliaca (lungo la quale il peritoneo
aderisce strettamente alla parete laterale dell’addome).
Comunica in alto con il mediastino posteriore attraverso gli orifizi diaframmatici
(orifizio della vena cava, emicirconferenza posteriore dell’anello iatale, fessura aortica)
ed in basso con l’analogo spazio della pelvi.
Nella regione retro peritoneale sono contenuti numerosi organi, tra i quali è interposto
tessuto cellulo-adiposo, che serve come cuscinetto di protezione e di scorrimento e
che in alcuni punti, addensandosi, diviene un utile mezzo di fissità. Appartengono a
questa regione: il pancreas e il duodeno (anche se a volte vengono considerati organi
endoperitoneali basandosi su concetti embriogenetici), i reni, i surreni e gli ureteri;
l’aorta addominale e le iliache, il tripode celiaco con l’arteria splenica, le renali; la
vena cava inferiore e le iliache, le vene renali, le vene mesenteriche alla confluenza
con la vena splenica nel tronco portale; i linfonodi lombo aortici, i collettori linfatici
lombari, le catene simpatiche lombari, il plesso lombare e sacro coccigeo.
Indagini strumentali utili in questa regione: Radiografia in bianco, ecografia, TC, TC
spirale, RMN, PET, ago biopsia con ago sottile eco guidata, contrasto grafie.
EMORETROPERITONEO
Le emorragie retro peritoneali possono causare dilemmi diagnostici, specialmente nei
pazienti senza storia di trauma. In alcuni casi i sintomi clinici indicano facilmente la
diagnosi (dolore addominale, presenza di una massa addominale in associazione a
caduta dei valori di ematocrito, nausea, vomito, macroematuria per emorragia da
causa renale, alterazioni elettrolitiche), in altri casi il quadro è meno suggestivo: i
segni e i sintomi (vago dolore addominale, febbre bassa, rumori intestinali attenuati)
possono essere ambigui e ingannevoli; inoltre, dato che lo spazio retroperitoneale può
raccogliere grandi quantità di sangue proveniente da emorragie interne, molto spesso
i sintomi sono aspecifici e quindi la diagnosi è ritardata. Un ritardo nella diagnosi, oltre
alle conseguenze dirette che può avere una grave emorragia interna, può portare ad
un danno irreversibile del plesso lombare o del nervo femorale.
Le normali indagini radiografiche mancano sia di sensibilità sia di specificità; la TC
invece è un metodo accurato e non invasivo per scoprire disordini dello spazio
retroperitoneale.
Non solo può scoprire, localizzare e quantificare l’emorragia retroperitoneale, ma
spesso può dare anche una spiegazione eziologica. Inoltre è utile per un eventuale
follow-up.
Sebbene l’angiografia fosse più importante per la diagnosi prima dell’avvento della TC,
continua ad essere raccomandata in pazienti con emorragia retroperitoneale
spontanea, soprattutto per poter escludere un’eziologia vascolare. Inoltre può
costituire anche un presidio terapeutico, permettendo l’embolizzazione selettiva dei
siti dove l’emorragia è in atto.
Anche l’ecografia può essere un esame utile: permette infatti di scoprire la presenza di
un aneurisma dell’aorta addominale e nella maggior parte dei casi può rivelare la
presenza e la sede di un ematoma retroperitoneale. Inoltre, anche se meno dirimente
della TC, può servire per scoprire la causa dell’emorragia, ad esempio evidenziando
una massa renale o surrenalica; tuttavia nella maggior parte dei casi con l’ecografia
non si è in grado di distinguere una massa solida da un ematoma.
CAUSE:



I traumi sono la causa più comune di emorragia retro peritoneale
Rottura di aneurismi dell’aorta. E’ la causa più frequente di emorragia retro
peritoneale spontanea. A causa della gravità del quadro clinico in caso di rottura
di un aneurisma dell’aorta addominale, se la diagnosi è fortemente sospettata il
paziente dovrebbe essere operato immediatamente, senza prima fare esami
radiologici.
Patologie renali: tumori benigni, come l’angiomiolipoma, che è riccamente
vascolarizzato, o maligni, soprattutto il carcinoma a cellule renali, possono
portare a rottura del parenchima renale. Patologie vascolari renali: vasculiti,
soprattutto la poliartrite nodosa, che solitamente rappresenta il coinvolgimento
renale da parte di una vasculite sistemica, aterosclerosi, aneurismi dell’arteria
renale, trombosi della vena renale, malformazioni arterovenose. Patologie del
parenchima renale: infezioni (pielonefriti e ascessi), sindromi nefritiche
acute/croniche, nefrosclerosi. Trapianto renale, per rigetto acuto/cronico.





Coagulopatie o possibile effetto collaterale di una terapia anticoagulante (pz. in
terapia con Coumadin o Eparina).
Patologie surrenaliche: tumori (feocromocitoma o carcinoma maligno),
emorragia da stress surrenalico (gravidanza, sepsi), apoplessia surrenalica.
Patologie pancreatiche: tumori, cisti o pancreatiti. Uno dei possibili meccanismi
di danno può essere dovuto all’azione degli enzimi pancreatici sulle strutture
vascolari adiacenti.
Vasculiti: poliartrite nodosa, granulomatosi di Wegener
Tumori primitivi o metastasi retro peritoneali.
COLECISTI.
Definizione di colelitiasi: per colelitiasi si intende calcoli della colecisti, nelle vie
biliari extra epatiche e in rari casi anche intraepatiche (per lo più originano nella
colecisti e possono poi migrare) la cui eziopatogenesi è multifattoriale; donne hanno
una probabilità 2-5 volte maggiore ed è una malattia dell’età adulta.
Calcoli possono essere PURI(formati da un solo costituente) o misti.
CALCOLI PURI:
a. CALCOLI DI COLESTEROLO
Si generano per lo più nella colecisti per raggiungere dimensioni di qualche cm. di
diametro. La sua superficie è liscia o finemente irregolare, colorito giallo; sono leggeri,
di consistenza dura, bruciano senza lasciare ceneri e sono radiotrasparenti all’rx. In
genere non migrano nei dotti e danno rari sintomi; se raggiungono grandi dimensioni
possono andare in vicinanza del colletto esercitando un azione a valvola permettendo
alla bile di entrare ma non di uscire. Può portare alla colecisti a fragola. I calcoli di
colesterolo sono favoriti da ipercolesterolemia, obesità, diabete.
b. CALCOLI DI BILIRUBINATO DI CALCIO
Sono piccoli. multipli, ovali o sferici, talora sfaccettati di colorito bruno, superficie di
sezione omogenea . Interessano per lo più pz. emolitici quindi in condizione di
iperbilirubinemia indiretta(ex. anemie emolitiche ereditarie, agenti chimici, emolisine
sieriche). Le piccole dimensioni favoriscono la migrazione con frequente ostruzione dei
dotti.
c. CALCOLI DI CARBONATO DI CALCIO
Molto rari, di origine oscura. Non pare sia legato a disturbi metabolici del Ca.
Radiopachi.
CALCOLI MISTI
Sono i più frequenti- 80% delle colelitisasi. Hanno per lo più piccole dimensioni e assai
numerosi.
Il colorito è vagamente giallognolo o bruno o verdastro o grigio in rapporto alle
percentuali dei diversi costituenti. La forma è per lo più poliedrica con superficie liscia
per mutuo contatto( possono formarsi calcoli articolati per rapporto tra facce contigue
tra 22 calcoli, uno con superficie concava e l’altra convessa). In sezioni mostrano un
centro nero attorno a cui si hanno strati concentrici di vari componenti = anelli di
precipitazione di Liesegang. Nella maggior parte dei casi sono legati a colecistite.
CALCOLI COMBINATI
Per lo più il nucleo centrale è costituito da colesterolo, frequente riscontro in età
avanzata e nei casi di colecistite.
PATOGENESI COLELITIASI:
1.FORMAZIONE DEL NUCLEO ORIGINARIO:conglobamento di materiale organico
derivante da fibrina, muco, cellule epiteliali sfaldate o elementi infiammatori essudati,
microrganismi o parassiti. Le condizioni predisponesti avvengono soprattutto in caso
di infiammazioni, diminuzione del contenuto di acqua nella bile.
2. SOVRASATURAZIONE DI COLESTEROLO: Può verificarsi in caso di:
- IPERCOLETEROLEMIA,
- Impiego di CLOFIBRATO nella prevenzione dell’aterosclerosi diminuisce la
concentrazione di lipidi nel siero, ma aumenta l’eliminazione del colesterolo
attraverso la bile.
- OBESITA’per aumento dell’escrezione di colesterolo da parte del fegato
- GRAVIDANZA e forse l’uso di C.O.= sia per aumento della sintesi di colesterolo,
sia per diminuzione della sintesi di acidi biliari.
L’aumento della sintesi di colesterolo e la diminuzione degli acidi biliari è un fattore di
sovrasaturazione di colesterolo ( acidi biliari con la lecitina f(x) di inglobare il
colesterolo in micelle). Spt la riduzione della concentrazione di acidi biliari è dunque
un fattore importante per la precipitazione di colesterolo; esso si verifica oltre che per
azione degli ormoni estrogeni anche in seguito ad alterazioni del riassorbimento degli
acidi biliari per diverse malattie enteriche e per resezioni dell’intestino.Anche la flogosi
della mucosa della colecisti ne è causa.
3. SOVRASATURAZIONE DI BILIRUBINA NON CONIUGATA
Spt in caso di ittero emolitico cronico
Si pensa intervengano anche:
1. Ipomobilità della colecisti oppure ristagno di bile (calcolosi delle vie biliari
extraepatiche come coledoco o dotto cistico) che determina ristagno della bile con
riassorbimento di acqua e aumento della concentrazione di colesterolo che supera la
capacità di solubilizzazione delle bile.
2. Ipersecrezione di muco che intrappola i cristalli facilitandone l’agglomerazione in
calcoli.
3. Eventuale ipersecrezione di colesterolo: aumento del colesterolo ematico/alterati
meccanismi di biosintesi del colesterolo epatico.
Esistono fattori favorenti come digiuno prolungato, gravidanza, calo ponderale,
nutrizione parenchimale totale, lesioni del midollo spinale.
calcoli pigmentati formati da glicoproteine mucinose, sali di calcio
della bilirubina non coniugata (che aumenta in caso di infezione), colesterolo. Quelli
neri contengono poi carbonato di calcio e fosfato di calcio; quelli marroni sali calcici di
palpitato e di stearato. Sono sostenuti dal ristagno di bile che determina sovrainfezioni
batteriche che possono poi diffondere alla colecisti per via ascendente spt, ma anche
per via linfoematica. Tra gli agenti eziologici: E.Coli, Ascaris Lumbricoides,
Stafilococchi, Streptococchi, S. Tiphy, Opistorchis Sinensis (Asia).
-biliare con azione lesiva sulla
mucosa da parte del succo pancreatico che può refluire in presenza di ostruzione del
coledoco.
Aspetto del calcolo pigmentato: possono essere neri (bile sterile, raramente
>1,5cm, in genere numerosi, fragili al tatto, contorni angolati, più freq radiopachi) o
marroni (bile infetta, laminati e morbidi, simili al sapone/grasso, radiolucenti).
CONSEGUENZE E COMPLICAZIONI
- CALCOLOSI SILENTE:
Nel caso di calcoli voluminose solitari, spesso di colesterolo, che non passano nelle vie
biliari
- IDROPE DELLA COLECISTI:
Se uno o più calcoli occludono il dotto cistico, il deflusso di bile può continuare
attraverso il dotto epatico comune e coledoco ma intervengono alterazioni della
colecisti(peraltro senza rilevanti disturbi)=> organi escluso si riduce dapprima di
volume per riassorbimento di bile ma in seguito si distende con assottigliamento della
parete per accumulo di un liquido incolore, talora mucillaginoso, che si forma per
secrezione della mucosa.
- OSTRUZIONE AL DEFLUSSO BILIARE
In caso di formazione diretta(rara) o di penetrazione di un calcolo nel lume dei dotti
epatico comune/coledoco, il disturbo della progressione di bile può causare contrazioni
spastiche dei dotti accompagnate da dolore di tipo colico(colica biliare) e causare un
quadro di colestasi extraepatica.
La stasi facilita l’attecchimento di batteri con insorgenza di colangite extra ed
intraepatica e, se l’ostacolo si trova nel coledoco si ha colecistite.
L’infiammazione fibrinosa della sierosa colecistica può essere il punto di partenza di
aderenza con gli organi vicini come stomaco, duodeno colon traverso e tenue.
COLECISTITI = La flogosi della cistifellea
Eziopatogenesi:
Non sempre è agevole capire se la colecistite preceda la formazione dei calcoli, o se,
viceversa, la colelitiasi sia antecedente all’ instaurarsi dell’ infiammazione.
Sicuramente i rapporti tra le due sono assai stretti, per cui una patologia predispone e
causa
l’
altra.
I calcoli hanno azione meccanica sulla mucosa e causano ristagno biliare,
predispongono alla colecistite soprattutto i calcoli misti (pigmento nerastro) e
combinati(
colesterolo,
età
avanzata).
La colecistite dà il conglobamento infiammatorio iniziale che darà origine, in seguito a
variazione della composizione della bile, all’agglomerato del calcolo.
INFEZIONE: In molti casi la bile della colecisti è infetta da colibacilli, staphiloccocchi,
streptococchi anemolitici. Nel passato frequente il bacillo del tifo. Oltre che per via
ascendente attraverso i dotti biliari è possibile infezione anche attraverso la via
ematica o linfatica.
Anche l’ABNORME CONCENTRAZIONE DI BILE è stato ipotizzato, e il REFLUSSO DI
SUCCO PANCREATICO; enzimi pancreatici sono stati isolati dalla bile nel caso di
colecistite=> si pensa possano causare infiammazione della mucosa (spt per azione
tossica della lisolecitina che sarebbe liberata dalle membrane cellulari ad opera della
fosfolipasi.
Tipi di colecistite:
ACUTE:
- PURULENTA:in caso di infezione da piogeni, la parete colecistica è ispessita, con
sierosa opaca per essudazione fibrinosa, mucosa con chiazze emorragiche e
frequenti ulcerazioni, congestione, edema, infiltrato infiammatorio di neutrofili
nella LP spesso in preda a fenomeni regressivi, vere e proprie ulcere ricoperte
di essudato fibrinoso e purulento ricco di detriti cellulari. La bile è commista ad
essudato purulento.
- EMPIEMA: qualora la colecisti sia repleta di essudato purulento
- CATARRALE: congestione, lieve ispessimento della parete per edema, infiltrato
infiammatorio nella LP modesta, secrezione mucosa, erosioni, arrossamento
mucosa per iperemia
- GANGRENOSA o NECROTIZZANTE: La superficie esterna mostra un colorito
brunoscuro che tende al violaceo, la sierosa è opaca, la mucosa inspessita e la
mucosa in larghi tratti ulcerata. MICRO: congestione, edema, infiltrato
infiammatorio di mononucleati nella LP poveri di neutrofili, vere e proprie ulcere
che si approfondano nelle tonache potendo portare nei casi più gravi a
perforazione
COMPLICANZE: Peritonite per propagazione o perforazioni.
CRONICHE:
- SCLERO-ATROFICA: la mucosa è andata incontro ad atrofia e il t connettivo già
presente è divenuto sclerotico con conseguente assottigliamento della parete e
infiltrato infiammatorio cronico di linfociti, plasmacellule, eosinofili ma non
molto ricco; diminuite dimensioni.
- PRODUTTIVA: la mucosa è andata incontro ad atrofia, aumento del connettivo
fibroso, ipertrofia delle c muscolari lisce e infiltrato infiammatorio cronico di
linfociti, plasmacellule, eosinofili per cui la parete è ispessita non tanto per
ipertrofia dei fasci muscolari ma per deposizione di connettivo fibroso. Neutrofili
sono arri e se aumentano si ha riacutizzazione.
- GHIANDOLARE: maggior sviluppo(ipertrofia) dei normali seni di RokitanskyAschoff in modo che sembrino strutture pseudoghiandolari. Si associa infiltrato
infiammatorio cronico di linfociti, plasmacellule, eosinofili.
- PORCELLANA: come la Produttiva solo che in più si ha deposizione di sali di
Calcio
Colecistite a fragola (o colesterolosi della colecisti):
ETIOLOGIA: bile sovrasatura di colesterolo
PATOGENESI E MICRO: Il colesterolo imbibirebbe la mucosa e poi sarebbe fagocitato
dai macrofagi presenti nella LP che risultano
così dall’aspetto schiumoso.
I macrofagi vanno poi incontro a necrosi liberano colesterolo sottoforma di cristalli
aghiformi che si
accumulano lasciando delle placche giallognole mucose che ricordano gli acheni delle
fragole.
VASO POLARE ANOMALO
Durante lo sviluppo, dall'aorta originano tre serie di vasi, ventrali per l'intestino,
laterali per il mesoderma intermedio e dorsolaterali per la colonna vertebrale e la
parete; i vasi laterali sono ben evidenti solo nei segmenti dove è sviluppato il
mesonefro. Ad ogni segmento dell'embrione inoltre dall'aorta si sviluppano rami
endoteliali che contribuiscono a formare una rete anastomotica, o plesso vascolare
laterale, tra l'arteria dorsolaterale e l'arteria laterale (mesonefrica). Durante l'ascesa i
vasi renali si anastomizzano con i rami del plesso laterale dei segmenti più craniali,
mentre i rami caudali degenerano. Questo plesso contribuisce in varia misura alla
vascolarizzazione del rene definitivo: di solito degenera e il rene viene vascolarizzato
da una sola arteria renale; se non degenera completamente, dà origine a vasi renali
anomali.
Le arterie polari o le arterie renali multiple, nel rene normoposizionato, rappresentano
quindi la mancata degenerazione di questi canali vascolari primitivi, mentre la
vascolarizzazione multipla, presente per esempio nell'ectopia renale, deve essere
considerata come una condizione embrionale bloccatasi con l'arresto della migrazione
del rene.
Nel 70 per cento dei reni adulti è presente una sola arteria. Negli altri casi si
riscontrano varie anomalie che possono consistere nella presenza di un ramo a
partenza dal tronco dell'arteria renale prima del suo ingresso nel seno renale e diretto
al polo superiore del rene o al polo inferiore, nella presenza di due o tre arterie renali
dirette all'ilo, nella presenza di un'arteria ilare e una per il polo superiore o il polo
inferiore, o in altre varianti.
Dal punto di visto clinico i vasi sovrannumerari destano interesse essenzialmente per il
fatto che possono incrociare e comprimere il giunto pieloureterale, determinando
ostruzione al deflusso urinario e conseguente idronefrosi. Similmente, rami arteriosi
intrarenali possono comprimere e ostruire un infundibulo caliciale (sindrome di
Fraley).
La sintomatologia che ne consegue è quella dovuta all'ostruzione della via escretrice,
con dolore lombare, talora tipo colica, infezione urinaria, formazione di calcoli.
In presenza di tali complicazioni è indicata la terapia chirurgica. I vasi anomali non
possono ovviamente essere sezionati, in quanto si determinerebbe necrosi del
parenchima renale da essi irrorato. Le tecniche che si possono adoperare sono
l'ureteropieloplastica, che permette di sezionare la via escretrice, portarla dall'altra
parte del vaso e reanastomizzarla, e l'angiopessi, che permette di ancorare il vaso in
una sede in cui non determini compressione.
RENE
Tipi di pielonefrite cronica in base all’eziopatogenesi e quadro morfologico
PIELONEFRITE: danno morfologico a carico del parenchima renale e delle alte vie
escretrici.
Nefrite interstiziale: solo parenchima!
Il quadro conclamato è dovuto a persistenza dello stato infettivo del parenchima
renale oppure a episodi ripetuti di colonizzazione batterica, anche da batteri diversi.
I batteri coinvolti sono E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus.
DUE FORME:
- legata a reflusso vescico-ureterale e intrarenale;
- legata a ostruzione.
Reflusso vescico-ureterale:
legato ad alterazioni anatomiche, congenite o acquisite, che permettono la diffusione
retrograda dell’urina.
Cause.
- alterazioni vescicali con indebolimento o scomparsa dell’attività valvolare svolta
dalla muscolatura vescicole sul tratto intramurale dell’uretere durante la
minzione (diverticoli, uretere ectopico, tumori, calcoli, vescica neurologica);
-
reflusso primitivo: età infantile, dovuto a brevità del tratto intramucoso
dell’uretere o ectopia dello sbocco in vescica;
papille reflussogene: a seguito della fusione di più papille coniche per mancata
interposizione delle colonne di Bertin, dove sboccano dotti collettori ampi e
beanti, i quali non sono in grado di collabire in occasione dell’aumento della
pressione endocaliciale, causando reflusso intrarenale dell’urina.
Cause di ostruzione:
- malformazioni congenite delle vie escretrici;
- stenosi infiammatorie/neoplastiche dell’uretra;
- neoplasie vescicali;
- stenosi cicatriziali, neoplasie, calcolosi di pelvi o ureteri;
- invasione o compressione degli ureteri da masse estrinseche;
- fibrosi retroperitoneale;
- vasi arteriosi anomali alla giunzione pielo-ureterale;
- gravidanza o prostatiti.
Ricordiamo che nel REFLUSSO VESCICO-URETERALE STERILE
nell’ UROPATIA
OSTRUTTIVA si osservano gli stessi meccanismi patogenetici ma manca la
componente infettiva.
Quadro macroscopico:
lesioni distribuite irregolarmente con cicatrici profonde che causano contrazione del
volume (fino a poche decine di grammi di peso).
Se la patogenesi è il reflusso le cicatrici saranno soprattutto a sede polare, mentre nel
caso dell’ostruzione le cicatrici saranno più diffuse, il parenchima sarà diffusamente
assottigliato e tutti i calici dilatati.
Se è coinvolto solo un rene, il controlaterale sarà ipertrofico e potrà presentare lesioni
ischemiche secondarie allo stato ipertensivo.
Quadro microscopico:
nelle cicatrici si osservano tubuli con spessa membrana basale ed epitelio atrofico,
altri con lume dilatato ed epitelio appiattito e contenenti cilindri eosinofili (aspetto
pseudotiroideo) immersi in abbondante stroma fibroso.
Nelle fasi iniziali troviamo un infiltrato infiammatorio parvirotondocellulare, se
l’infezione perdura allora saranno presenti anche polimorfonucleati.
I glomeruli sono tardivamente coinvolti a seguito della fibrosi interstiziale e al danno
vascolare (fibrosi concentrica periglomerulare o sclerosi globale di tipo ischemico del
flocculo).
Arterie e arteriose hanno lesioni proprie della nefrosclerosi benigna (nel paziente
normoteso lesioni solo nelle aree sclerotiche, nell’iperteso in tutto il parenchima e nel
controlaterale).
L’infezione causa stenosi arteriose da fibrosi della parete con conseguente attivazione
del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Nel reflusso vescico-ureterale sterile in genere non si hanno danni: i bambini sono
protetti da terapia antibiotica fino alla regressione spontanea del danno funzionale. Si
è però dimostrata la possibilità che la proteina di Tamm-Horsfall, espulsa dai tubuli
sotto l’azione del reflusso ad alta pressione causi un processo infiammatorio seguito
da fibrosi.
Nell’uropatia ostruttiva il danno è maggiore per ostruzioni incomplete o in quelle
complete transitorie
recidivanti, che possono portare a idronefrosi che si può
sovrinfettare dando pielonefrite cronica.
Andamento progressivo e di conseguenza ha spesso prognosi sfavorevole e, dopo la
glomerulonefrite cronica, è la seconda causa di uremia.
L’infezione ematogena del rene è più rara e in genere si verifica in pazienti debilitati o
in corso di batteriemia stafilococcica o candidemia.
Nefrosclerosi benigna
Dovuta ad un lento innalzamento della pressione. Le lesioni sono in rapporto alla
durata della malattia ipertensiva: se la malattia è di lunga durata avremo reni ridotti
di volume moderatamente e simmetricamente colpiti; inoltre grossolani infossamenti
dovuti a danni arteriosclerotici di vasi intraparenchimali di maggior calibro. La
corticale sarà assottigliata, soprattutto in corrispondenza degli infossamenti, dove si
riconoscono vere e proprie cicatrici.
Micro:
I vasi arteriosi di maggior calibro con danno di tipo arteriosclerotico hanno
componente ateromasica scarsa, prevale infatti l’ispessimento fibroso dell’intima. Le
arteriole mostrano ispessimento in toto delle pareti per la presenza di materiale ialino
PAS+ (come nell’arteriolosclerosi ialina, frequente nei diabetici).
DD DI RENE RIDOTTO DI VOUME
-
Stenosi dell’arteria renale
Pielonefrite cronica
IRC (reni grinzi)
Glomerulonefrite cronica
Patologie croniche possono provocare riduzione del volume renale.
Cicatrici a seguito della riparazione del danno da ischemia possono retrarre il
parenchima.
Arteriosclerosi
Con reni grinzi si intendono reni di misura inferiore ai 10-11,5 cm
S. Nefrosica. Proteinuria > 3,5g/die
Ipoalbuminemia <30 g/l
Iperlipidemia
Lipiduria
Edemi
Cuore
Peso normale 250-300 grammi.
Ipertrofia ventricolare sinistra: cause più probabili sono l’ipertensione sistemica o la
stenosi aortica.
L’ipertrofia è un meccanismo compensatorio, insieme all’aumento della frequenza e
alla dilatazione. [Quando l’ipertrofia non riesce più a compensare avremo la massa
muscolare che cresce al di là di un sufficiente afflusso di sangue e avremo un
diminuzione di utilizzazione di sostanze nutritive].
Quando i meccanismi di compenso non funzionano più abbiamo l’insufficienza cardiaca
(scompenso)=>si ha ingrandimento cardiaco (dovuto a dilatazione e a ipertrofia).
Si parla di scompenso quando il cuore pesa più di 500 grammi. A causa dello
scompenso di potranno avere ipossia (cerebrale o sistemica) e congestione venosa
(polmonare, epatica, splenica).
Fegato da shock:
Il fegato si danneggia nello shock ipovolemico (anemia per riduzione effettiva della
massa sanguigna), nello shock cardiogeno, nello shock settico (riduzione del flusso,
sia nell’arteria epatica che nella vena porta per insufficienza circolatoria).
Disomogeneità dell’alterazione forse per la frequente presenza di trombi da CID che
causano ischemia localizzata.
MACRO: statosi, talora più evidenti in aree con base alla superficie e apice verso l’ilo e
infarti adiposi.
MICRO: aree centrolobulari di necrosi più infiltrazioni infiammatorie a ponte.
Fegato. È profondamente interessato dalle turbe perfusionali dello stato di shock. La
sofferenza
cellulare si traduce in deficit di funzione ed in immissione in circolo di idrolasi, che
aggravano lo
stato di shock. L'ipossia ipoperfusiva porta a:
- depressione del sistema reticolo-istiocitario (SRI);
- diminuita inattivazione di amine biogene (catecolamine, serotonina);
- tendenza al metabolismo anaerobio da parte dei mitocondri con incapacità di
utilizzazione dei lattati e diminuzione del pH- depressione delle protidosintesi (sintesi
del fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione, delle
immunoglobuline, del collageno ecc.).
Queste turbe della funzione epatica si prolungano nel tempo anche in casi di
superamento dello stato di shock (cosiddetta "epatite ischemica") e sono causa di
complicanze di decorso (ritardo di
guarigione di ferite, suscettibilità alle infezioni, scarsa tolleranza ai farmaci ecc.).
Milza da shock
Condizioni di anemia o oligoemia generale acuta determina mobilizzazione del
deposito splenico e quindi deplezione della milza. Questo accade dopo profuse
emorragie, in caso di grave prosciugamento dell’organismo e in caso di shock.
MACRO: milza piccola molle, come svuotata, con perisplenio raggrinzito. Superficie di
sezione pallida e asciutta (milza esangue).
Nello shock: polpa disomogenea con settori congesti e molli e campi asciutti,pallidi e
di maggiore consistenza.
OVAIE: durante la vita riproduttiva le ovaie misurano circa 4x2,5x1,5 cm in
grandezza. Ovaio s divide in una corticale ed una midollare.
Corticale: formata da uno strato di cellule stremali strettamente addossate le une allle
altre e un sottile rivestimento di tessuto connettivoricco di collagene relativamente
acellulare.
I follicoli nei vari stadi di maturazione sono presenti nella parte esterna della corticale.
Ad ogni ciclo mestruale un follicolo si trasforma in un follicolo di Graaf che a sua volta
si trasforma in un corpo, che possono variare da recenti a senescenti(corpi albicanti)
La midollare dell’ovaio è costituita da tessuto mesenchimale organizzato in modo lasso
e contiene residui di entrambi i dotti del Wolff(reti ovarii) e piccoli raggruppamenti di
cellule epitelioidi, rotonde e poligonali, disposte intorno a vasi o ai nervi.
UTERO: ha una grandezza a seconda dell’età e della parità della donne. Esso pesa
circa 50 g e misura circa 8x6x3 cm. Nelle donne nullipare in età produttiva. In seguito
alle gravidanze aumenta di dimensioni fino ad un peso di 79 g per poi diminuire alla
metà il loro peso e dimensioni durante la menopausa.
3 regioni anatomiche e funzionali divise:
- cervice: suddivisa ulteriormente nella esocervice (portio vaginale) e endocervice. La
esocervice è visibile ad occhio nudo all’esame speculare ed è ricoperta da epitelio
stratificato non cheratinizzato squamoso in continuità con la volta vaginale. L’epitelio
converge centralmente in una piccola apertura: orifizio uterino esterno(nelle donne
nullipare questo orifizio è chiuso). Appena di sopra questo orifizio si ha endocervice a
sua volta ricoperta da epitelio colonnare muco-secernente che si profondità verso il
sottostante stroma a formare le cripte(ghiandole endocervicali). Il punto in cui
l’epitelio squamoso e mulleriano colonnare è la giunzione squamocolonnare; la cui
posizione varia a seconda sia dell’anatomia della cervicale e della distribuzione delle
cellule di riserva basali e subcolonnari poste appena sopra della giunzione. E’ la
progressiva differenziazione di queste cellule di riserva basali che governa la
microanatomia della zona dando esito alla migrazione in senso cranio caudale della
giunzione squamocolonnare=> la porzione di epitelio colonnare che viene sostituita da
epitelio squamoso è detta ZONA DI TRASFORMAZIONE; ed è proprio in questa zona
che si sviluppano le lesione precancerose e cancerose.
- segmento uterino inferiore
- corpo
FISIOLOGIA: sotto l’influenza degli ormoni , stimolante il follicolo (FSH) e luteinizzante
(LH) ipofisari, ha luogo lo sviluppo periodico di un singolo follicolo, che, maturando,
provoca un aumento progressivo dei livelli estrogenaci nelle prime 2 settimane del
ciclo(complessivamente di 28 gg). Gli estrogeni raggiungono un picco massimo al
momento dell’ovulazione circa e crollano per poi risalire poi, dopo l’ovulazione, ad un
livello stabile intermedio circa alla fine della III settimana. A circa 3-4 gg dall’inizio
della mestruazione, gli estrogeni diminuiscono progressivamente. Il progesterone
prodotto dal corpo luteo, comincia a salire dalla seconda metà del ciclo e ritorna a
livelli basali subito prima della mestruazione
MODIFICAZIONI MENOPAUSALI E PERIMENUPAUSALI
La menopausa è caratterizzata da cicli anovulatori. Ciò induce in modo transitorio le
alterazioni endometriali proprie dell’eccesso di stimolazione estrogenica, seguite poi
dauna completa atrofiam dell’endometrio; in tali condizioni si può avere lieve
iperplasia e dilatazione cistica ghiandolare. Quando interviene una completa
insufficienza e atrofia ovarica, può accadere che la dilatazione cistica persista, mentre
l’epitelio ghiandolare e lo stroma si atrofizzino=> atrofia cistica( da non confondere
con iperplasia cistica in cui sono ben evidenti gli aspetti proliferativi a carico sia dello
stroma che delle ghiandole.
POLIPI ENDOIMETRIALI sono costituiti da masserelle sessili di dimensioni variabili che
protrudono nella cavità endometriale: Possono essere singoli o multipli e msurano di
solito da 0,5 a 3 cm. di asse maggiore, ma possono essere talvolta molto grandi e
peduncolati. Possono essere asintomantici oppure possono essere causa di
sanguinamento uterino anomalo qualora si ulcerino o vado incontro a necrosi.
Istologicamente:
- tipo 1. costituito da endometrio funzionante, con le stesse modificazioni del
normale endometrio adiacente
- tipo 2. più comune, con iperplasia più spesso di tipo cistico. Questo tipo si
sviluppa nel contesto dell’iperplasia endometriale e risente dello stimolo
proliferativi estrogenino ma non risponde al progesterone.
Si è osservata inoltre la formazione di polipi in seguito alla somministrazione di
tamoxifen, un antiestrogeno inasto nel k mammella
Raramente su polipo endometriale insorge adenocarcinoma.
Studi citogenetici indicano che le cellule stromali in alcuni polipi sono monoclinali e
presentano riarrangiamenti cromosomici(6p21) suggerendo un possibile ruolo
genetico nella patogenesi di queste lesioni.
MOTTURA:
Utero: diminuisce di dimensioni.
- nel miometrio l’atrofia colpisc eper lo più la componete muscolare; le pareti
sono assottigliate e sulla superficie spiccano i vasi sanguinei e soprattutto le
arterie di medio calibro(particolarmente fitte negli strrati esterni del miometrio).
Queste arterie banno spesso incontro a sclerosi e calcificazione della media.
- Nell’endometrio: con ulteriore avanzare dell’età; diviene più sottile e le
ghiandole si presentano piuttosto rettilinee, strette e distanziate tra loro,
munite di epitelio cilindrico cubico inattivo. Non si nota differenza architettonica
tra strato basale e funzonale. Sovente parte delle ghiandole subisce dilatazione
cistica=> ATROFIA SENILE CISTICA
IPERTROFIA GHIANDOLARE DELL’ENDOMETRIO(lieve , mederata e intensa in base al
n° mitosi, numerosità ghiandolare, ipercromia e disposizione nuclei)
Dx: Istopatologica di un prelievo endometriale
L’endometrio si presenta con superficie accidentata verso la cavità da sporgenze
polipoidi rosse o rosee, molli ma non friabili, di aspetto talora muccilaginoso.sangue
può trovarsi nelle cavità o infiltrato a chizza nella mucosa.
All’esame istologico del materiale ricavato da raschiamento si osserva allungamento
delle ghiandole associato ad incremento volumetrico dello stroma; nei casi conclamati
mancano le caratteristiche differenze strutturali tra compatta e sponiosa. Le cellule
epiteliali sono cilindriche alte con nucleo voluminoso, ben colorabile e situate nella
metà basale del corpo cellulare.Appare frequente la dislocazione a varia altezza dei
nuclei di cellule adiacenti tanto da simulare più file di cellule e gruppi di cellule
particolarmente alte possono causare nel lume delle ghiandole salienze papillari.
In una parte dei casi le ghiandole appaiono dilatate in ampie cavità rotondeggianti più
o meno accostate tra loro=> IPERPLASIA GHIANDOLARE CISTICA
Può risultare ardua la distinzione con Adenocarcinoma e in questo caso si può
denominare IPEPLASIA GHIANDOLARE ATIPICA. Il rischio di cancro non risulta
certamente aumentato nell’iperplasia ghiandolare lieve.
Non va confusa con POLIPO ENDOMETRIALE = lesione aggettante nel lume della
cavità del corpo dell’utero e collegata all’endometrio attraverso un sottile peduncolo.
Aspetto istologico: simile a quello dell’iperplasia ghiandolare cistica ma se ne distingue
per la presenza di stroma fibroso. Si trovano anche fibre muscolari lisce fino a
configurare nei casi estremi un adenomioma. Sono riscontrabile anche zone di
metaplasma pavimentosa che pongono DD con K.
Si presenta per lo più unico; meno soventemente multiplo, situato nel fondo, di rado
in sede più distale, con u escrescenza di mucosa rosea, alquanto spugnosa o anche
gelatinosa con diametri compresi tra 0,5 – 5 cm.; talvolta di lunghezza tale da
occupare anche il canale cervicale.
ISTOLOGIA: eccesso proliferativo circoscritto di una mucosa diffusamente iperplastica.
Possono esserci anche polipi iperplastici insorti in endometrio non iperplastico o in
donne di età avanzata atrofico. Il polipo presenta frequentemente uno stroma fibroso
abbondante e componente ghiandolare con aspetti cistici, del tutto inattiva o solo
debolmente proliferativi.
Altre affezioni uterine si presentano qualche volta come polipo:
- fibroleiomioma sottomucoso
- residuo di placenta(polipo pseudoplacentare) rimasto aderente alla parete dopo
parto o aborto.