FORMAZIONE NAZIONALE PROGETTO NTeD
Valerio
Martocchi
Disabilità motoria
fisioterapista
coordinatore area neuropsicologia / terapia
occupazionale
esperto nella consulenza ausili
DOCUMENTAZIONE E CONSULENZA
SULLE TECNOLOGIE PER L’AUTONOMIA
Elena De Paoli
Laura Restano Magazzini
Valerio Martocchi
IRCCS “E. Medea”
dell’Ass. La Nostra Famiglia
IRCCS “E. Medea” WWW.EMEDEA.IT
Centro Ausili
WWW.EMEDEA.IT/CENTROAUSILI
[email protected]
Montecatini Terme
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Elena
De Paoli
Laura
Restano
Magazzini
fisioterapista
esperta nella consulenza ausili
Comunità di Piergiorgio
Fisiatra, responsabile del laboratorio ausili
informatici - USL Pistoia
Laboratorio Aziendale Ausili
per l’Apprendimento
e la Comunicazione
Comunità Piergiorgio
ONLUS
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1
Muscoli
Æ porzione centrale ventre muscolare + due
estremità di tessuto fibroso dette tendini.
La capacità di contrarsi (accorciarsi) è propria del
solo ventre muscolare, costituito da fibre striate
parallele tra loro.
Aspetti clinici
I muscoli sono circa 400, in
maggioranza pari e simmetrici.
Elena De Paoli
Laura Restano Magazzini
Valerio Martocchi
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Trofismo
6
Tono
Stato di nutrizione del tessuto.
IPOTROFIA e
ATROFIA
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Riduzione + o - consistente
della massa muscolare
persistente. Riduzione del
volume.
Riduzione della forza.
IPERTROFIA
Aumento del volume.
Aumento della forza.
PSUDOIPERTROFIA
Aumento del volume senza
aumento della forza.
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Grado di tensione permanente del muscolo.
La resistenza offerta alla mobilizzazione è
modesta e
plastica.
Dipende da:
• proprietà viscoelastiche del muscolo
• resistenza delle strutture tendinolegamentose
• riflesso miotonico (di stiramento)
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2
La cellula nervosa (neurone)
Tono
IPERTONO (aumento della resistenza)
Æ spastico (fenomeno del coltello
serramanico)
Ogni cellula nervosa è costituita da:
un corpo centrale
dendriti
assone o cilindrasse
a
Æ plastico (tubo di piombo)
IPOTONO
(riduzione del tono
associato a ipotrofia)
muscolare,
generalmente
Il ruolo dei neuroni o cellule nervose è quello di
trasmettere le informazioni dalla periferia (ad
es. dalla cute) al SNC e viceversa.
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SNC
Sistema
Nervoso
Centrale
Encefalo
principale
sede
dell’attività
integrativa
del SNC
GLIC
SNP
Cervello :
Ogni ”zona“ presiede a
specifiche funzioni che
vengono poi integrate.
Tronco:
Punto di passaggio
Cervelletto:
Equilibrio, coordinazione,
ecc
Midollo Spinale
Ha funzione di
trasmissione dei
messaggi attraverso
le vie ascendenti e
discendenti.
Sistema
Nervoso
Periferico
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Trasmette gli
impulsi e non li
interpreta
come il SNC
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3
SNV:Sistema Nervoso Vegetativo
Premessa
Controlla le funzioni del corpo normalmente non
gestite consciamente (battito cardiaco, respirazione,
etc.).
Sistema parasimpatico Æfunzioni di routine del
corpo
Sistema simpatico Æ emergenze e pericolo
Il disturbo del movimento rappresenta la
conseguenza di lesioni che possono interessare
diverse strutture corporee e attraverso percorsi
patogenetici estremamente diversi:
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Encefalo (P.C.I., malattie metaboliche,
traumi, tumori..)
Midollo spinale (Poliomielite, amiotrofia
spinale, spina bifida)
Nervo (Neuropatie ereditarie sensitivomotorie o traumatiche)
Placca neuromuscolare (Miastenia gravis)
Muscolo (Distrofia muscolare, sindromi
miotoniche, miopatie metaboliche)
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Lesioni del SNC (cerebrale):
Lesioni del SNC (cerebrale)
topografia della lesione
EMIPARESI o EMIPLEGIA
9 la plegia (paralisi completa) o la paresi (paralisi
incompleta) interessa molti gruppi muscolari
9
9
9
9
9
aumento del tono muscolare (spasticità)
alterazione dei riflessi
presenza riflessi patologici
non atrofia se non lieve da non uso
sincinesie
Cause:
• insulti cerebrovascolari (ictus,
infarto, emorragia, distocie di
parto)
• traumi cranici
• tumori
• encefaliti
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Diminuzione o abolizione della motilità
volontaria che interessa un emicorpo.
E’ determinata da lesione dell’emisfero
cerebrale controlaterale.
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4
Lesione Cerebellare
se l’emisfero colpito è quello SINISTRO, ove ha
sede l’area preposta al linguaggio, possono
essere presenti afasie (disturbi del linguaggio)
ed aprassie (disturbi dell’organizzazione del
movimento).
Se l’emisfero colpito è quello DESTRO è
presente il disturbo dell’eminattenzione o
neglette (difetto di esplorazione di una metà
dello spazio corporeo ed extracorporeo)
DIPARESI O DIPLEGIA
Compromissione dei 4 arti con danno più
accentuato agli arti inferiori. (E’ la forma clinica
più caratteristica del bambino prematuro)
TETRAPARESI SPASTICA
Compromissione generale di tutto il corpo
Da PCI (Cause perinatali).
9 IPOTONIA
9 ALTERAZIONE della REGOLAZIONE DEL MOVIMENTO
VOLONTARIO che si evidenzia con la presenza di:
•dismetria: incapacità di regolare intensità e durata dei
movimenti in rapporto allo scopo da raggiungere
•asinergia: scomposizione del movimento eseguito in
stadi isolati
•adiadococinesia: incapacità di eseguire movimenti
rapidi isolati alternati
•atassia: - statica: presenza di oscillazioni di capo e
tronco nella postura antigravitaria statica
- dinamica: si osserva nella marcia
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Lesioni del SNC (midollare):
Lesioni del SNC (midollare)
topografia della lesione
9 diminuzione o abolizione dell’attività motoria
PARAPARESI o PARAPLEGIA
volontaria (plegia o paresi) variabile a seconda
Diminuzione o abolizione della
motilità volontaria ai due arti inferiori.
del numero di distretti lesi
9 ipotrofia o atrofia dei distretti paretici
TETRAPARESI o TETRAPLEGIA
9 diminuzione del tono fino alla flaccidità
Diminuzione o abolizione della
motilità volontaria ai quattro arti.
Cause:
traumi,
tumori,
patologie vertebrali (artriti)
mielomeningocele
9 diminuzione dei riflessi profondi e superficiali
9 assenza di riflessi patologici
9 fascicolazioni dei gruppi muscolari paretici
9 alterazioni trofiche da non uso e da alterazione
della vasoregolazione
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5
Paralisi Cerebrali Infantili (PCI)
Le patologie su cui
focalizziamo il nostro
interesse sono:
Definizione internazionale:
“Turba persistente ma non immutabile della
postura e del movimento, dovuta ad alterazioni
della funzione cerebrale, prima che se ne completi
la crescita e lo sviluppo “
(convenzionalmente fino a tre anni di età)
Paralisi Cerebrali
Infantili per
alterazioni del Sistema
Nervoso Centrale
la conseguenza è
in:
¾
alterazione
¾
alterazione
¾
alterazione
Distrofie muscolari
per alterazioni del
tessuto muscolare
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dei processi di input
dei processi di output
dei processi elaborativi
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Alterazione dei processi percettivi 1
I disturbi percettivi interferiscono sia sullo sviluppo
delle prime tappe psicomotorie che successivamente
sull’apprendimento
La funzione percettivo–visiva è infatti la principale
modalità di interazione tra individuo e ambiente:
¾ci fornisce informazioni spaziali accurate per
programmare e monitorare atti motori
¾ci consente di essere partecipi anche nelle
situazioni più distanti
¾è il supporto principale delle rappresentazioni
mentali consentendoci di distinguere nella
realtà eventi ed oggetti significativi
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schematicamente riassumibile
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Alterazione dei processi percettivi 2
Il disturbo percettivo o disgnosia, è la conseguenza
di una difficoltà nella raccolta periferica e nella
trasmissione dei dati oppure di un problema legato
alla rielaborazione dei dati ed al loro
riconoscimento centrale (in questo caso si parla di
Agnosia)
Il corretto funzionamento della funzione visiva
dipende dall’integrità di un complesso sistema
composto da :
¾ recettori periferici
¾ motricità oculare
¾ vie di trasmissione e centri di scambio
¾ aree visive corticali
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6
Alterazione dei processi percettivi 3
Alterazione dei processi percettivi 4
COMPROMISSIONI OCULO- MOTORIE
Persistenza di “ NISTAGMO”
PARESI DELLA MUSCOLATURA OCULARE
PERDITA DELL’ASSE DI SGUARDO
Riduzione dei “SACCADI”
STRABISMO
Movimenti veloci dell’occhio utilizzati per
spostare il punto di fissazione , importanti
per l’esplorazione (…lettura)
DIPLOPIA
SOPPRESSIONE
Movimento dell’occhio lento in una direzione
seguito da un movimento veloce nella
direzione opposta
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Cerebral Visual Impairment: C.V.I.
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Alterazione dei processi di output:
Distretti significativamente coinvolti:
“Disturbo visivo di origine centrale” ,
conseguente ad una lesione a carico delle vie e
centri nervosi oltre il chiasma ottico : radiazioni
ottiche, aree visive accessorie, sistemi di
controllo della motricità oculare , non
necessariamente la corteccia visiva primaria
IL CAPO
ALTERAZ. DELL’ EQUILIBRIO
DINAMICO TRA AGONISTI
ANTAGONISTI
•Difficoltà nel mantenimento della
posizione intermedia
Interessa circa il 75% delle PCI di origine
perinatale.
Raramente porta alla cecità totale
•Difficoltà di rotazione in asse e
inclinazione
•Estrema difficoltà nei movimenti
combinati di flesso/estensione
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MANO- BRACCIO
LA MANO
SQUILIBRIO DINAMICO DELLA DELLA MUSCOLATURA
PROPRIA DELLA MANO E DEL BRACCIO
SQUILIBRIO DINAMICO DELLA SUPINAZIONE
•
•
Prevalenza flessoria con deviazione ulnare
della mano
Difficoltà a raggiungere e superare la
posizione intermedia
•
Difficoltà a selezionare movimenti selettivi delle
dita
•
Difficoltà ad attivare in modo sinergico gruppi
muscolari per obiettivi specifici
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LIMITAZIONE DELLE
PRESE MANUALI
POSSIBILI
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ESTREMAMENTE
COMPROMESSE LE
PRESE TERMINALI
La loro attuazione
PRESA PALMARE SEMPLICE
e/o prese globali
richiede infatti
un’adeguata sinergia
tra i numerosi
ESTREMA LIMITAZIONE
DELL’ATTIVITA’ BIMANUALE
gruppi muscolari
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8
BACINO
PIEDE
GRAVE PREVALENZA FLESSORIA PLANTARE
SQUILIBRIO DINAMICO e ARTICOLARE NEI
RAPPORTI CON GLI ARTI INF.
FISSITA’ DELLA
POSIZIONE ARTICOLARE
attività abnorme muscoli
adduttori e flessori
RETRAZIONI DEI M.
ISCHIOCRURALI
incrocio delle
gambe
INTERVENTO DI
ALLUNGAMENTO DEL
TENDINE DI ACHILLE
divaricatore
ADOZIONE DI CALZATURE E/O
PRESIDI DI CONTENIMENTO E/O
DI POSIZIONAMENTO
lussazione
dell’anca GLIC
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Ripercussioni concrete :
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Alterazione processi di elaborazione:
¾ Difficoltà nell’ideazione del movimento
(aprassia/disprassia ideativa)
¾ Difficoltà nell’attivazione di uno schema d’azione
organizzativamente corretto nella sequenza,
contesto, completezza per l’obiettivo
(a/disprassia ideomotoria)
¾ ATTIVITA’ FUNZIONALI – GIOCO
¾ MANIPOLAZIONE – USO DI STRUMENTI
¾ ATTIVITA’ QUOTIDIANE (igiene, alimentazione,
abbigliamento..)
¾ MANTENIMENTO DELLA POSTURA SEDUTA
¾ Difficoltà ad elaborare nello spazio e nel tempo
organizzando coerentemente elementi grafici e/o
reali secondo le giuste relazioni in rapporto all’
obiettivo
GLIC
¾ SPOSTAMENTO
GLIC
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¾ Difficoltà nel definire “un significato” a materiale
percepito tattilmente, visivamente o
acusticamente)
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9
Disturbi del linguaggio:
¾ Difficoltà di attenzione, memoria
¾ Alterazione del livello di comprensione
Presente nella maggior parte dei casi si
manifesta come:
¾ Difficoltà ad elaborare le informazioni
DISARTRIA
¾ Difficoltà a modulare comportamenti diversi al
cambio della situazione con comparsa di
rigidità, perseverazione, eccessiva attenzione al
particolare
¾
Spastica: conglutinato semplificato
¾
Distonica: espressione molto tremolante
¾ Atassica: parola scandita da incapacità di
coordinare muscolatura fonatoria
¾ Difficoltà a gestire simultaneamente più
variabili con conseguente comportamento per
“prova ed errore”
DISFASIA, DISLALIE e DISFONIE
¾ Riduzione della capacità critica
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Distrofie muscolari
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Caratteristiche cliniche :
Pur tenendo conto che l’estrema eterogeneità clinica e le
continue scoperte rendano difficile trattare in modo
omogeneo tutte queste forme, possiamo rilevare alcune
caratteristiche principali:
Gruppo di malattie che colpiscono il tessuto
muscolare, con un esordio e gravità variabile e
con una trasmissione familiare.
¾
In estrema sintesi, derivano da difetti genetici
riguardanti la codificazione delle proteine coinvolte
nella funzionalità muscolare.
L’effetto di tali alterazioni proteiche si manifesta in:
una + o – progressiva ed estesa trasformazione del
tessuto muscolare in tessuto adiposo
con astenia progressiva.
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Debolezza muscolare diffusa, abitualmente simmetrica
e prevalentemente prossimale (interessa i muscoli vicini
all’asse mediana del corpo)
¾
Riduzione/assenza dei riflessi
¾
Progressione, variabile
¾
¾
Possibile interessamento del muscolo cardiaco e
dell’apparato respiratorio
Possibile interessamento del sistema nervoso centrale
(sostanza bianca migrazione neuronale)
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10
Ripercussioni funzionali
¾
Il grado di debolezza muscolare produce una serie
più o meno accentuata di svantaggi, riassumibile in
riduzione dell’accessibilità:
¾
¾
¾
¾
¾
Riduzione dello spazio di lavoro
Difficoltà ad usare strumenti o cose che richiedano
un’attivazione antigravitaria anche di lieve entità
(…uso della tastiera)
Difficoltà negli spostamenti autonomi
Incapacità a svolgere anche semplici autonomie
quotidiane (mangiare...)
Necessità di presidi di supporto, di contenimento,
di agevolazione (… sistemi di postura, slitte
articolate)
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Postura seduta e videoterminali
Alterazioni statico-dinamiche della colonna: scoliosi e
deformità (.. conseguenti corsetti, interventi di
fissazione della colonna)
¾
Aumento ponderale
¾
Sintomatologie dolorose da fissità (cusc. antidecubito)
In sintesi: la difficoltà ad eseguire un movimento non
dipende dalla difficoltà di selezione, coordinazione,
elaborazione di un’azione, ma dall’assenza di forza da
parte di quel distretto muscolare per produrre il
movimento richiesto.
I movimenti di manipolazione fine non vengono preclusi
ma fortemente condizionati dall’escursione spaziale
richiesta, possono essere eseguiti solo in un ambito
spaziale particolarmente ridotto e/o facilitato.
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Meccanismi in grado di influenzare una postura
seduta ergonomica:
Meccanismi interni
(quadro clinico, deficit sensoriale
associato, deficit cognitivo,
personalità, motivazione)
Disturbi oculo-visivi
Disturbi muscoloscheletrici
Stress
Meccanismi esterni
(strumenti utilizzati, ambiente
familiare, corretta presa in carico
dell’utente, disponibilità
economica)
GLIC
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Variabilità della postura seduta assunta dai
singoli soggetti:
GLIC
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Biomeccanica
Postura ideale:
NON postura statica
bensì postura di riferimento attorno a
cui il soggetto effettua continui
movimenti di aggiustamento
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12
Principi fondamentali della
postura seduta:
Sistemi di postura
Caratteristiche di ognuno:
Ö
Ö
Ö
Ö
forma
misura
angolazione
materiale
GLIC
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Bacino
Attitudini causate dal sedile:
Piano sagittale
La flessione delle
ginocchia oltre 90°,
riducendo la tensione
degli ischio crurali e
L’estensione delle
mettendo in tensione il
ginocchia, mettendo in
retto femorale, facilita
tensione gli ischio-crurali, l’inclinazione in avanti
facilita l’inclinazione
del bacino
all’indietro del bacino
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Bacino
Schienale
Piano frontale
Forma
Bacino obliquo primitivo provocato da un sedile
troppo cedevole e da squilibrio muscolare
piatto
GLIC
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sagomato
GLIC
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Schienale
Inclinazione
GLIC
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LA POSTURA SEDUTA
Definizione di Sistema di postura
utilizzata per la maggior parte o la totalità della
giornata rappresenta spesso l’unica posizione per
svolgere tutte le attività di vita quotidiana
(spostarsi, nutrirsi, giocare, disegnare ecc.)
“Un sistema di postura è un insieme di elementi
in grado di dare appoggio e contenzione alla
persona garantendo il mantenimento di una
postura ideale per le condizioni specifiche di
quest’ultima”. (Occhi)
può essere disagevole e generare danni
secondari importanti (piaghe da
decubito,dolore al collo e alla schiena ecc.)
può non favorire o addirittura
impedire possibilità funzionali
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GLIC
Scelta e personalizzazione
del sistema di postura
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Obiettivi del sistema di postura
Ö
Definire obiettivi e strumenti
Ö
Effettuare prove dirette con ausili/supporti
Ö
“Costruire” la postura iniziando da bacino e
arti inferiori
Ö
Individuare dimensioni ottimali (schienale,
seduta …)
Ö
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Valutare sostegno del capo
GLIC
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Comodità - comfort :
deve essere comodo e dotato di superfici sagomate
che consentono di :
aumentare la superficie d’appoggio
limitare i picchi di pressione
ridurre l’attività muscolare per mantenere la
posizione
Prevenire e contenere retrazioni e
deformità:
garantendo posizioni simmetriche
contenendo reazioni patologiche di motilità
involontaria
GLIC
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Situazioni posturali
Aumentare la stabilità per liberare capacità
motorie :
La situazione più comune e forse per alcuni aspetti
la più protetta e/o controllata è quella su carrozzina,
con gradi più o meno elevati di componenti:
stabilizzando i segmenti prossimali (in
particolare il cingolo pelvico)
garantendo l’equilibrio del tronco
Facilitare l’assistenza
Migliorare la respirazione, alimentazione,
circolazione
Potenziare la comunicazione partecipazione
– cuscino, schienale
– appoggiapiedi
– poggiatesta
– sostegni laterali per il tronco
– braccioli
– cintura pelvica
– cuneo divaricatore, ecc.
Attenzione del caregivers
al posizionamento
GLIC
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Nei casi meno compromessi, là dove peraltro ci
sono anche maggiori potenzialità funzionali in
situazione di precario equilibrio, si assiste spesso ad
una mancata attenzione sugli aspetti posturaliergonomici, dimenticando anche semplici
accorgimenti:
– sedie con seduta antiscivolo
– sedie con divaricatore
– sedie con braccioli
– sedie ad altezza corretta per appoggiare i piedi
– sedie con appoggiapiedi e lacci di fissazione
– tavolo alla giusta altezza
– tavolo con incavo ad altezza regolabile
– tavolo a doppio piano per livelli diversi di
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funzionalità
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La ruota dell’ergonomia
Uomo
Postazione di
lavoro
Organizzazione
dell’attività
Ambiente di
lavoro
Contenuto
dell’attività
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Tavoli
Accessori
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Accessori
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Posizionamento Sensori
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modalità di ancoraggio
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Caso
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Composizione multidisciplinare
dell’equipe di lavoro
Il Sistema Ausilio
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La soluzione individuata non è quasi mai un
dispositivo unico ma piuttosto un sistema
integrato
• Sistema di postura
• Interfacce utente (input/output)
• Hardware (dispositivi)
• Software (funzionalità)
• Interfacce ambiente (input/output)
Indispensabili consulenze e collaborazioni
Relativamente agli operatori scolastici del gruppo:
Insegnanti curricolari
Insegnanti di sostegno
Assistenti generici
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Competenze sanitario - riabilitative
Competenze tecnologiche
Consulenze specialistiche
GLIC
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