Scompenso Cardiaco in Medicina Generale La medicina generale è ormai sempre piú orientata alla gestione del paziente cronico. A questo proposito una non irrilevante porzione di pazienti con malattie croniche è rappresentata da quelli con scompenso cardiaco. La gran parte dei pazienti con scompenso cardiaco acuto infatti ha una esacerbazione di uno scompenso cronico, con solo il 15-20% di patologie ’’de novo’’ . Approssimativamente il 50% dei pazienti con scompenso cardiaco acuto ha una frazione di eiezione conservata. Meno del 5% dei pazienti presentano ipotensione e richiedono terapia con inotropi. Con un tale background, qual è il ruolo del medico di medicina generale in questo setting? L’intenzione di questo articolo è quindi quella di analizzare la patologia da un punto di vista pratico con accenni diagnostici ma soprattutto terapeutici, tralasciando momentaneamente anamnesi, segni, sintomi, classificazioni e stadiazione (che è possibile trovare al seguente LIN K ). LEGENDA: Durante il corso dell'articolo troverete vari avvisi colorati come ''Attenzione'' o ''NB''; questi rappresentano suggerimenti pratici o spunti interpretativi da integrare con le varie indicazioni delle linee guida sopra riportate. Ho un sospetto di Scompenso Cardiaco, quali esami sono necessari per un inquadramento di base (completo)? L´American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACFF/AHA) e l´ Heart Failure Society of America (HFSA) assieme all´ European Society of Cardiology (ESC) ra 1 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale ccomandano i seguenti test di laboratorio ed approfondimenti al fine dell´inquadramento del paziente con sospetto scompenso cardiaco: NB: Si riportano gli esami con un breve razionale del perché richiederli a lato Esami di Laboratorio -Emocromo (anemia/infezione come cause dello scompenso?) -Analisi delle urine (proteinuria? Talvolta associata a patologie cardiovascolari) -Elettroliti (ritenzione di fluidi? Disfunzioni renali?) -BUN + creatininemia (riduzione dell´afflusso renale?) -Glicemia a digiuno ( alti livelli possono indicare un aumentato rischio di scompenso cardiaco, sia nei diabetici che nei non diabetici) -Funzionalitá epatica (disfunzione epatica/congestione da scompenso cardiaco?) -BNP e NT-proBNP (aumentati nello scompenso cardiaco, stretta correlazione con classificazione NYHA) -->molto utili in caso di dubbio diagnostico in quanto bassi valori rendono improbabile la presenza di scompenso. -TSH + profilo lipidico Attenzione: BNP e NT-proBNP hanno probabilmente maggiore valore in una popolazione non selezionata come puó essere quella di un medico di medicina generale piuttosto che in una popolazione di soggetti ad alta probabilità di scompenso come in un reparto di cardiologia dove la loro utilità nel discriminare un reale scompenso cardiaco (o riacutizzazione) rispetto ad altre problematiche è probabilmente molto ridotta (raramente si avranno pazienti con BNP in range). NB: Se esiste il sospetto di una sindrome coronarica acuta, come raccomandato dalla ESC, é opportuno provvedere ad ottenere livelli di Troponina come indici di danno miocitico. Attenzione: va tenuto ben presente che la Troponina misurata in una popolazione di scompensati, probabilmente sarà positiva in una buona percentuale (generalmente con valori non elevatissimi, ma comunque decisamente superiori al cut off tradizionale). Quindi occorre che la richiesta di Troponina vada fortemente motivata sulla base del sospetto clinico per non catalogare erroneamente i pazienti come sindromi coronariche acute. Esami strumentali 2 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale -ECG 12 derivazione (aritmia,ischemia/infarto, coronaropatie?) -Rx del torace (2p PA+LL) (congestione polmonare,immagine cardiaca allargata?) -Ecocardiografia + doppler (disfunzioni ventricolari/anormalitá valvolari?) -Arteriografia coronarica in caso di storia di angina o sospetta disfunzione ventricolare sx ischemica (piú frequentemente richiesta giá in ambitio specialistico) La ESC non suggerisce di eseguire test per la funzione polmonare poiché poco utili nella diagnosi di scompenso cardiaco. Tuttavia questo tipo di esami sono comunque da tenere presente nel caso sia necessario escludere cause polmonari di dispnea. Di seguito si riporta per completezza una breve Flow-chart (linee guida ESC) per una migliore integrazione ed interpretazione degli esami sopra suggeriti 3 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale TRATTAMENTO Scompenso cardiaco acuto La terapia medica per lo scompenso cardiaco si focalizza nella gran parte dei casi su: 1)riduzione del precarico e del postcarico tramite vasodilatatori e diuretici (con risoluzione a breve termine della sintomatologia) 2)inibizione della cascata neuro-ormonale deleteria quale è quella di renina-angiotensina-adlosterone e quella del sistema simpatico (di Ace inibitori, Betabloccanti e Antagonisti dell´aldosterone). In caso di scompenso cardiaco acuto la triade terapeutica di base è Ossigeno-Diuretici-Vasodilatatori NB: Generalmente l´ossigeno é necessario soprattutto in presenza di SaO2 inferiore al 90% Diuretici Rappresentano ancora oggi il punto chiave della terapia dello scompenso cardiaco acuto nonché i farmaci di prima linea, il cui capostipite é rappresentato da diuretici dell´ansa (Furosemide, Torasemide ecc ecc). In questi pazienti NON è consigliata la somministrazione del farmaco per OS poiché il 4 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale probabile edema dell´intestino potrebbe ostacolarne l´assorbimento formulazione orale. Le altre forme sono accettate, in particolar modo é suggerita quella endovenosa, la quale rappresenta il gold standard. con NB in pazienti con scompenso cardiaco ipertensivo è possibile utilizzare i diuretici tiazidici (es. metolazone, idroclorotiazide) per il loro maggior effetto antipertensivo nel tempo. La dose (20-200 mg/die) e la frequenza dei diuretici è molto variabile e dipende dalla risposta del paziente dopo 2-4 h, non é saggio quindi fornire uno standard universale. Se la diuresi permane inadeguata si raccomanda un aumento di dose o l´aggiunta di un diuretico tiazidico, anche se in generale è sempre meglio evitare l’associazione tra diuretici dell’ansa e tiazidici, a meno che sia possibile controllare frequentemente elettroliti e creatinina, poiché il rischio di ipopotassiemie è tangibile. NB: l´equivalenza tra Furosemide e Torasemide è circa di 2:1 , ovvero 40 mg/die di Furosemide equivalgono a circa 20 mg di Torasemide. L´equivalenza tra Furosemide endovena/i.m e Furosemide per OS è di 1:2, ovvero 20 mg e.v. equivalgono a 40 per OS, mentre la Torasemide ha equivalenza Os:e.v/ di 1:1. Attenzione: Se il paziente con scompenso è iperteso non è per forza un male!!! Significa maggior spazio per la titolazione della ''vera terapia antiscompenso’’ (es. ACE-inibitori, Betabloccanti ecc.), la quale è l´unica in grado di modificare la storia della malattia. Vasodilatatori Raccomandati come adiuvanti alla terapia diuretica con la seguente restrizione: Cautela al loro uso nei pazienti con Pressione Sistolica 1)I nitrati sono potenti venodilatatori e vasodilatatori coronarici. Possono essere usati in diverse forme (sublinguale, orale, transdermica ecce cc) ma in questa condizione la via suggerita rimane comunque, ove possibile, l´endovenosa. 5 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale 2)Il Nitroprussiato sodico è un potente farmaco dilatatore arterioso, particolarmente utile per i pazienti che presentano congestione polmonare severa, ipertensione e rigurgito mitralico. Purtroppo necessita di un attento monitoraggio sia emodinamico che per la tossicitá (cianidi). Attenzione: Nello scompenso acuto, al di là di ciò che dicono le linee guida, non è così frequente avere lo spazio all’utilizzo reale dei vasodilatatori e.v. Questo perché i pazienti sono generalmente ipotesi e non conviene ''giocarsi nell’uso del nitrato’’ quei pochi mmHg di PA che invece possono servire alla titolazione della terapia antiscompenso senza rischiare di creare ipotensione sintomatica ( es. ipoperfusione renale). Al contrario, è molto più frequente l’utilizzo degli inotropi, tipici del setting ospedaliero. Diverso invece il caso di paziente iperteso, nel qual caso i nitrati possono avere un maggiore spazio. Ma posso davvero trattare fuori dall´ospedale uno scompenso cardiaco acuto? In linea generale un paziente che risulta refrattario alla terapia standard necessita sempre di ospedalizzazione al fine di ricevere diuretici, vasodilatatori e agenti inotropi e.v. in un regime controllato. L´ Heart Failure Society of America (HFSA) raccomanda l´ospedalizzazione per lo scompenso cardiaco acuto in caso di : -Scompenso acuto severo (bassa pressione, riduzione funzionalitá renale,alterazione attivitá mentale) -Dispnea a riposo -Aritmie emodinamicamente significative-Sindrome coronarica acuta -Congestione in peggioramento con o senza dispnea-Peggioramento dei segni e sintomi della congestione sistemica o polmonare, anche in assenza di aumento di peso -Anormalitá maggiori degli elettroliti-Presenza di comorbiditá (es. Polmonite,embolia polmonare, chetoacidosi diabetica, stroke, sintomi stroke-like) -Nuova diagnosi di scompenso cardiaco CON segni di congestione attività sistemica/polmonare -Ripetute scariche dell´ ICD (implantable-cardioverter-defibrillator) Da questo se ne deduce come i casi di scompenso acuto che possono essere gestiti sul 6 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale territorio sono molto limitati (se non virtuali), tuttavia un precoce e corretto inquadramento grazie alle indagini di base indicate in precedenza potrebbe accelerare il processo diagnostico portando ad un intervento terapeutico piú rapido in massima sinergia con gli specialisti e le strutture ospedaliere . Scompenso cardiaco cronico Sx con ridotta Frazione di Eiezione TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Il trattamento farmacologico di pressoché ogni tipo di scompenso cardiaco è il seguente e puó essere riassunto in TRE regole fondamentali: UNO: In tutti i pazienti con FE (frazione di eiezione) Ace inibitore o Sartanico (ARBs) in aggiunta ad un betabloccante é consigliato . DUE: Un Antagonista del recettore dei mineralcorticoidi dovrebbe essere utilizzato in tutti i pazienti con sintomi persistenti (NYHA II-IV) nonostante l'utilizzo di Ace inibitori e Betabloccante. In caso di impossibilitá all'utilizzo di un Antagonista dei mineralcorticoidi é possibile tentare l'aggiunta di un Sartanico (doppio blocco Ace-inibitori + Sartanico) TRE: Se vi é persistenza di sintomi o intolleranza a Betabloccanti + Frequenza Cardiaca > 75 bpm (ritmo sinusale) + FE molto depressa ( 7 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale Attenzione: Nella visione attuale, per parlare di scompenso cardiaco a FE preservata (HFpEF), la FE deve essere davvero preservata (cioè >50%) in tutti gli altri casi in cui c’è disfunzione sistolica si parla comunqe di HF classico (HFrEF) . Il cut off del 40% era ed è ancora riportato in alcune linee guida perché nei vecchi studi sullo scompenso sistolico venivano tendenzialmente arruolati solo pazienti con FE severamente compromessa, mentre nella visione attuale tale limite è stato progressivamente innalzato (fino ad arrivare all’attuale concetto della “reale” preservazione della FE).In realtà, per quegli stessi motivi (e in una visione più concreta e attuale) i benefici di questi farmaci probabilmente si estendono a tutti i pazienti con Scompenso Cardiaco e FE ridotta (ovvero a 60 bpm: aumento la dose a 7,5 BID Attenzione: Per una questione di sicurezza il Target di Frequenza Cardiaca é verosimilmente meglio tenerlo ai limiti superiori intorno ai 60 bpm (senza superare i 70 bpm) in modo da non ridurre troppo la portata cardiaca , dato che il paziente non puó essere monitarato h 24 e le variazioni di frequenza circardiane sono molteplici. ALTRI Dosi piú comunemente utilizzate, tenendo ben presente che in questo caso il target è mantenere l´euvolemia del paziente o il cosiddeto ‘’dry weight’’ con la minor dose possibile di diuretico, evitando disidratazione, ipotensione e disfunzione renale. Diuretici dell´ansa: Furosemide 40-240 mg (dose di partenza 20-40 mg/die) Torasemide 10-20 mg (dose di partenza 5-10 mg/die) Diuretici Tiazidici: Idroclorotiazide 12,5-100 mg (dose di partenza 25 mg/die) Indapamide 2,5-5 mg (dose di partenza 2,5 mg/die) NB: se un diuretico potassio disperdente è utilizzato in concomitanza a Ace inibitori (o Sartanici) e Antagonisti dell´Aldosterone la supplementazione di potassio sovente non è 8 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale necessaria. Non è consigliato invece generalmente utilizzare diuretici risparmiatori di potassio assieme a Ace inbitori (o Sartanici) e Antagonisti dell´Aldosterone . Attenzione: Importantissimo é il costante e preciso monitoraggio della dose dei diuretici anche mediante l´ automisurazione del peso del paziente (cosa in cui alcuni pazienti possono essere educati). In caso di ipotensione sintomatica é corretto ridurre la dose del diuretico piuttosto che sospendere i veri farmaci ''antiscompenso'' quale per esempio Ace inibitori e Betabloccanti, ma sempre con prudenza e attenzione perché la riduzione troppo brusca o eccessiva determina riacutizzazione dello scompenso stesso. NB: in questo articolo non si parlerá di TAO; in linea molto generale la sola depressione della Frazione di Eiezione in assenza di fattori di rischio/indicazioni a scoagulazione non sono fattori sufficienti a giustificarne l'inizio. Farmaci non raccomandati L´ ACCF/AHA e l´ESC sconsigliano fortemente l´uso di: 1)FANS (attenzione anche ai prodotti da banco, che i pz tendono ad assumere al bisogno talvolta con leggerezza) 2)Antiaritmici (tra questi ultimi l´Amiodarone ha dimostrato uni dei profili piú sicuri) 3)Calcioantagonisti (I Diidropiridinici tuttavia, come Amlodipina e la Barnidipina, possono essere considerati relativamente sicuri per il trattamento dell´ipertensione o delle patologie ischemiche in questi pazienti) 4)Tiazolidinedioni: non dovrebbero essere impiegati per trattare pazienti con diabete mellito e scompenso cardiaco. 9 / 10 Scompenso Cardiaco in Medicina Generale NB: Particolare attenzione anche alle terapia con Corticosteroidi in particolar modo se a dosi elevate e per periodo prolungato. Antidolorifici suggeriti: Paracetamolo, Oppiodi, cardioASA. Attenzione: Prima di procedere occorre sottolineare che le dosi consigliate come ''target'' nelle linee guida sono difficilmente raggiungibili nella ''vita reale'',poiché i pazienti inclusi nei trial sono spesso purtroppo profondamente diversi dai pazienti reali. La titolazione del farmaco va tuttavia tentata ed eventualmente mantenuta ad un dosaggio inferiore, che rappresenti peró il miglior livello di sicurezza per il paziente. Il Medico di Medicina Generale ha un ruolo fondamentale in questa fase della cura del paziente. Infatti spesso i pazienti vengono dimessi dagli ospedali ancora in fase di titolazione (con ampi margini per ottimizzarla); la terapia non si dovrebbe quindi cristallizzare su quella delineata nella lettera di dimissione TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO 1)Trattare ipertensione e disordini lipidici 2)Incoraggiare la cessazione del fumo 3)Scoraggiare l´uso di alcol e droghe 4)Promuovere controllo e prevenzione ottimali di diabete mellito, insulino-resistenza e rischio vascolare 5)Incoraggiare attivitá fisica aerobica al fine di migliorare le capacitá funzionale e i sintomi. L’attività fisica tuttavia dovrebbe essere limitata durante l’esacerbazione di scompenso cardiaco e in pazienti con sospetta miocardite 6)Incoraggiare la perdita di peso se il paziente è obeso o sovrappeso 7)Il sodio nella dieta dovrebbe essere ridotto a 2-3 g/die in accordo con ACCF/AHA,ESC e HFSA 8)La quota totale di fluidi non dovrebbe superare i 2 L/die per i pazienti con evidenza di iponatremia ( 10 / 10