Presto è bene:
identificazione
precoce degli stati
mentali a rischio e
intervento
precoce
negli esordi psicotici
Programma Dipartimentale
Esordi Psicotici AUSL Ferrara
Raffaella Bertelli
Steinberg
Il cervello degli adolescenti
• Gli studi di imaging
hanno dimostrato che il cervello degli adolescenti non è
un cervello infantile più vecchio, o un cervello adulto non ancora maturo, è una realtà
a sé stante, caratterizzata da flessibilità e dall’aumento del numero di connessioni tra
le regioni cerebrali.
• Durante la pubertà il sistema limbico alla guida delle emozioni si consolida, ma
la corteccia prefrontale che controlla l’impulsività matura soltanto al raggiungimento
dei vent’anni.
•
Questo disallineamento fa sì che gli adolescenti siano propensi al rischio, ma
allo stesso tempo permette loro di adattarsi prontamente all’ambiente.
• L’anticipo della pubertà tra i bambini di tutto il mondo sta allungando gli anni
di questo disallineamento.
• Una maggiore comprensione del cervello degli adolescenti potrebbe aiutare
i genitori e la società a distinguere i comportamenti caratteristici dell’età da quelli tipici
della malattia mentale e, allo stesso tempo, aiuterebbe gli adolescenti a diventare le
persone che vogliono essere.
Jay N. Giedd,2015
SVILUPPO CEREBRALE
1
TEMPO di
completamento
20° ANNO DI VITA
2
EVENTI
SINAPTOGENESI
PRUNING
MIELINIZZAZIONE
3
REGOLE
USARE/PERDERE
4
DIREZIONE
Pruning sinaptico: use it or loose it
DAL BASSO VERSO L’ALTO
La maturazione avviene dalle parti più antiche, a quelle più
recenti (in modo che alla nascita siano assicurate le funzioni
vitali mentre le funzioni più complesse hanno il tempo di
strutturarsi anche dopo). La neocorteccia infine matura in
una direzione rostro-caudale
Maggiori connessioni portano alla maturità
Il cambiamento più significativo che avviene nel cervello adolescente è la moltiplicazione
delle vie di comunicazione tra i gruppi di neuroni.
Tra i 12 e i 30 anni le connessioni fra alcune regioni cerebrali o gruppi neuronali si
rafforzano (linee nere che aumentano di spessore), le connessioni fra alcune regioni
cerebrali o gruppi cerebrali diventano più fitte (cerchi verdi che aumentano di diamentro).
Questi cambiamenti portano ad una maggiore specializzazione del cervello, dal pensiero
complesso al comportamento sociale multiforme
Emozione versus controllo
Evoluzione nel tempo (dai 5 ai 20 anni d’età)
della normale maturazione cerebrale
Le regioni corticali per l’elaborazione
delle funzioni primarie si sviluppano
velocemente e prima delle regioni per
le funzioni cognitive di ordine superiore
(emozioni ed autocontrollo).
In particolare la corteccia prefrontale,
per il suo ruolo delle funzioni esecutive,
conclude tardivamente il proprio
percorso maturativo, attorno ai 20 anni
d’età.
La materia grigia decresce quando il
cervello matura. Nella figura 5
immagini che mostrano uno slittamento
dal rosso (meno maturo) al viola (più
maturo)
Nel cervello dell’adolescente si formano
nuove sinapsi che mettono in
comunicazione fra loro neuroni vicini
Pruning sinaptico: use it or loose it
potatura sinaptica: se non si usa si perde
F.Bricolo
Le sinapsi non utilizzate vengono eliminate
per rafforzare altri canali comunicativi G.Zoccatelli
G.Serpelloni
(efficienza funzionale)
Neuroscienze e dipendenze
Il cervello degli adolescenti è
ancora in fase di sviluppo
Early Intervention
L’espressione early intervention può indicare due
forme differenti di intervento preventivo nelle
psicosi :
1-intervento prima dello sviluppo del disturbo
psicotico con soggetti a rischio, nella fase
prodromica
2-intervento subito dopo il primo episodio, nel
primo periodo di psicosi
Psicosi
• Sindrome caratterizzata da deliri (false credenze),
allucinazioni (false percezioni sensoriali non condivise
dagli altri), distorsione o perdita di contatto con la realtà
e comportamento bizzarro.
• Sintomi positivi e sintomi negativi- perdita di iniziativa o
motivazione,
mancanza
di
interessi,
tendenza
all’isolamento e al ritiro sociale. Deflessione dell’umore,
ansia, disturbi del sonno,disturbi dell’attenzione, della
concentrazione e della memoria che comportano scarso
funzionamento scolastico o lavorativo
• Eziologia varia: disturbi di ordine psichiatrico, disturbi di
ordine medico e da abuso di sostanze
WHO, 2009
Modelli eziologici
• Origine multifattoriale
• Modello Bio-psico-sociale
• Vulnerabilità-stress (Zubin-Spring,1977,
Neuchterlein 1987)
• Modello Garety
• Modello 5 p (Esteem Glasgow)
Early intervention
DUP
Intervento precoce
dopo lo sviluppo
Della psicosi
Intervento precoce
nella fase
prodromica
No malattia
Prevenzione
terziaria
Prodromi
Inizio malattia
psicosi
Primo episodio
Durata della malattia
Prima terapia
postumi
Fine primo episodio
DUI: Duration of Untreated Illness: tempo che intercorre fra inizio
del disturbo e presa in cura.
DUP: Duration of Untreated Psychosis: tempo che intercorre fra
insorgenza della psicosi e presa in cura.
Riconoscimento precoce
•
Gli studi della fase prodromica della psicosi di fatto sono studi retrospettivi
(studio della fase che ha preceduto un episodio condotta solo dopo la
comparsa dei sintomi, con conseguente ricostruzione a posteriori e
limitazione del campione a chi effettivamente giunge ai servizi). Ciò
comporta limiti operativi notevoli soprattutto se si vuole puntare la lente
sull’intervento pre-psicotico (prevenzione primaria).
•
Ad oggi l’individuazione mirata di situazioni sottosoglia è ancora una
questione controversa. Se da un lato tali sintomi possono essere i
precursori di un disturbo,dall’altro potrebbero essere l’epifenomeno di una
condizione di temporanea fragilità e risolversi spontaneamente (sintomi falsi
positivi).
•
In una visione prospettica, che tenga in considerazione la variabilità della
fase che potrebbe precedere un disturbo, viene a cadere il concetto di
prodromo (che suggerisce una progressione che non può essere interrotta)
in favore del più articolato Stato mentale a rischio
Stato mentale a rischio
• I primi segnali sono aspecifici, non percepibili
dall’esterno, associate a flessione del tono dell’umore,
relative alla percezione di sé e alla funzionalità corporea,
alla tolleranza allo stress, alla organizzazione del
pensiero (attenzione, memoria e concentrazione), alla
interazione sociale (sintomi di base).
• Ad essi si aggiungono una serie di “sintomi negativi
attenuati”, quali: isolamento sociale, diminuita capacità di
espressione delle emozioni, modalità di pensiero rigide o
semplicistiche, scarsa cura di sé.
• Dal 10 al 50% dei giovani di 16 anni riportano almeno 2
sintomi prodromici di psicosi, il 99% va incontro a
remissione spontanea.
Persone ad alto rischio di evoluzione psicotica
LINEE DI INDIRIZZO DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PER LA PROMOZIONE DELLA
SALUTE E DEL BENESSERE IN PERSONE ALL'ESORDIO PSICOTICO
. Si tratta di soggetti nella fascia di età 15-35 con una specifica richiesta di
aiuto da parte loro o da parte dei loro familiari.
Sono persone che presentano uno stato ad alto rischio di psicosi come
descritto dai seguenti sottotipi:
•sintomi psicotici attenuati; presenza di sintomi psicotici sottosoglia nel corso
dell'ultimo anno
•sintomi psicotici brevi intermittenti; episodi di sintomi psicotici conclamati a
remissione spontanea e per periodi inferiori a una settimana
•vulnerabilità familiare e declino funzionale recente (parenti di primo grado
con un disturbo psicotico o diagnosi di disturbo schizotipico di personalità) e
diminuzione significativa del funzionamento durante l'anno precedente
UHR: stato mentale ad alto rischio:
Transizione a psicosi dal 16% al 41% delle persone
nei 24 mesi successivi
C A A R M S
VERSIONE MENSILE 2006
A. Yung, L. Phillips, M.B. Simmons, J. Ward, K. Thompson, P. French, P. McGorry
VALUTAZIONE GENERALE DEGLI STATI MENTALI A RISCHIO
Nome:
___________________
CRF #:
___________________
Valutatore:
___________________
Date:
_____ / _____ / _____
The PACE Clinic
Dipartimento di Psichiatria
Università di Melbourne
Melbourne, Australia
© 2006 Yung, Phillips, Simmons, Ward, Thompson, French, McGorry
LINEE DI INDIRIZZO DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PER
LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E DEL BENESSERE IN
PERSONE ALL'ESORDIO PSICOTICO
•
Definizione delle linee di indirizzo relative al percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale della
persona con esordio psicotico o a rischio di esordio psicotico che accede ai servizi sanitari della regione
Emilia Romagna.
•
•
In particolare con il presente documento “Esordi Psicotici” ci si pone come obiettivi di:
ottimizzare il sistema di riconoscimento e intervento precoce delle persone ad alto rischio di psicosi e/o con
esordio psicotico, negli adolescenti e nei giovani adulti,
ridurre il tempo intercorrente tra comparsa dei sintomi / esordio e presa in carico integrata da parte dei
servizi territoriali;
mettere in rete e coinvolgere nel percorso “esordi psicotici” i D.S.M., i Distretti, i Servizi sociali, il volontariato ed
il privato-sociale; realizzare una rete di prossimità con MMG, PLS, centri adolescenza e scuole, per segnalare
situazioni a rischio di psicosi o di psicosi all'esordio e indirizzarle verso un accesso tempestivo, con personale
altamente qualificato per il trattamento di questi disturbi, favorendo una individuazione precoce dei casi e una loro
presa in carico assistenziale finalizzata ad un recovery clinico, personale, sociale più ampia possibile
incrementare le competenze dei professionisti della salute mentale, per il riconoscimento e trattamento precoce
delle psicosi all'esordio, dei soggetti ad alto rischio di psicosi e migliorare la qualità delle cure tramite un percorso
di cura specifico, condiviso e coerente con le raccomandazioni presenti nelle linee guida nazionali ed
internazionali;
favorire il recovery più ampio e precoce possibile, nelle persone in carico per una psicosi all'esordio o con alto
rischio di psicosi;
ridurre lo stigma personale e sociale associato alla malattia e favorire l'inclusione sociale di una persona con
esordio psicotico o con alto rischio di psicosi;
garantire alle persone all’esordio o a rischio di psicosi dei trattamenti specifici e appropriati su tutto il
territorio della regione E..R., basati sulle evidenze scientifiche e implementati sviluppando una metodologia di
lavoro, una conduzione clinica e organizzativa, omogenea, mirata, coesa.
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•
»
Bologna, Ottobre 2015
• Per stati mentali a rischio utile interventi che si
sono mostrati validi, già consolidati, nel
prevenire le ricadute
• Interventi con i familiari (counseling,
psicoeducativi, psicoterapeutici) Centralità del
nucleo familiare
• Approcci psicoterapeutici individuali (es.
cognitivo-comportamentale) e sul mantenimento
del funzionamento sociale;
• Interventi
sociali
(ripresa
della
formazione/lavoro)
Possibili segnali che qualcosa non va
e sintomi psicotici
•
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Scambiare il giorno per la notte.
La persona ha un’alterazione del ciclo sonno/veglia, con insonnia notturna e
desiderio di dormire durante il giorno.
Mancanza di scopi
La persona si sente spossata, priva di energia e di determinazione. Perde interesse
nella vita, non ha cura né dell’igiene personale né della propria salute: sembra
condizionata da un’incapacità di provare piacere che spesso determina problemi
nell’affrontare il lavoro o lo studio.
Pensiero disordinato o confuso
La persona ha difficoltà di memorizzazione e di concentrazione. Oppure fatica a
pensare in modo lineare. Di conseguenza, spesso dice o fa cose che gli altri stentano
a comprendere, parole o azioni che possono essere definiti discorsi illogici, idee e
comportamenti bizzarri.
Convinzioni inattaccabili
La persona vive una condizione in cui le proprie idee e convinzioni non
corrispondono ai fatti reali, contrastano con il buon senso comune e sono
difficilmente criticabili con il ragionamento. La persona trae conclusioni non condivise,
attraverso un esercizio inadeguato della critica.
Alterato senso di sé
La persona ha la sensazione che il proprio corpo si stia trasformando, che la propria
immagine sia diversa o deformata. Oppure ha la sensazione di non esistere. A volte
la persona stenta a percepire fisicamente dove finisca il proprio corpo e dove inizi il
resto del mondo. Può credere ad esempio che le sue braccia non le appartengano,
oppure di essere priva di corpo.
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Deliri
La persona crede che altri, anche congiurando tra loro, cerchino di farle del male.
Oppure può essere convinta di possedere super-poteri. O ancora che gli altri
possano sentire distintamente i suoi pensieri. O infine che la radio, la tv o l’intero
ambiente circostante mandino messaggi speciali proprio per lei.
Allucinazioni
La persona percepisce voci immaginarie che, per esempio, parlano proprio a lei.
Oppure vede, ascolta ed odora cose inesistenti. O ancora il cibo ha per lei un sapore
del tutto insolito. Talvolta possono essere avvertite fantasiose sensazioni tattili.
Negazione
La persona è portata a negare situazioni e circostanze per lei spiacevoli e spesso
accetta solo con difficoltà il confronto con le idee degli altri. Inoltre nella maggior parte
dei casi non riconosce di avere un disturbo mentale e di conseguenza tende a
rifiutare le cure, la cooperazione con i medici e l’aiuto degli altri.
Alterato senso di sé
La persona ha la sensazione che il proprio corpo si stia trasformando, che la propria
immagine sia diversa o deformata. Oppure ha la sensazione di non esistere. A volte
la persona stenta a percepire fisicamente dove finisca il proprio corpo e dove inizi il
resto del mondo. Può credere ad esempio che le sue braccia non le appartengano,
oppure di essere priva di corpo.
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Reazioni alterate di fronte ad eventi normalmente gestibili
La persona ha emozioni attutite ed appiattite, o al contrario sovraeccitate ed
incontrollate. Le prime tolgono interesse a tutto quanto succeda intorno, sembrano
spegnere l’individuo e possono ridurne la mimica facciale che si cristallizza in
un’espressione rigida e neutra.
Le seconde sembrano accendere a sproposito l’individuo e portano a risposte
emotive fuori luogo. La mimica facciale può apparire esagerata.
Isolamento sociale
La persona ha difficoltà ad avere rapporti con gli altri, fino a giungere ad evitarne la
compagnia per rifugiarsi in un mondo tutto proprio.
Depressione
La persona può sovraccaricarsi di un insostenibile fardello di colpe per essersi
comportata male nel passato, per aver distrutto amicizie ed affetti; può temere di non
essere degna di venire amata. Tutti questi sentimenti possono portare ad un grave
stato depressivo definibile come mancanza di speranza. Questo stato può far
pensare alla fine della vita come ad una soluzione auspicabile.
Senso di impotenza e disperazione
La consapevolezza delle concrete, serie e continue difficoltà incontrate nella vita
quotidiana può portare la persona a sentimenti di sconforto e di inadeguatezza.
Cambiamenti dell’umore
Lo stato emotivo cambia repentinamente: la persona vive continui sbalzi di umore.
[mod. da Fuori come va? , P. Dell’Acqua. Ed. Feltrinelli. 2013]
Perché è importante l’intervento
precoce
• Correlazione fra DUP Duration of Untreated
Psychosis elevata e:
• Prognosi meno favorevole
• Incompleta remissione dei sintomi
• Aumento di depressione e suicidi
• Perdita di autostima
• Interferenze nello sviluppo psichico e sociale
• Interruzione degli studi e del lavoro
• Aumento del carico familiare e dell’emotività espressa
• Alto dosaggio di neurolettici necessari per il trattamento
• Maggiori ricoveri
Dati sul mancato intervento
precoce dopo l’esordio
aumentato rischio di
ricadute (Crow, 1986)
declino psicosociale
(Jones, 1993)
prolungamento della
morbilità (Wyatt, 1997)
aumento dei costi
(Mosciarelli, 1991)
Functioning
peggioramento del decorso
e della prognosi
(Hegason, 1990; Haas, 1998)
First episode
of psychosis
16
Intervento
precoce 20
Age
Aumento della durata della
fase acuta
(McGorry, 1996)
2nd episode
of psychosis
24
Il Programma Dipartimentale
Esordi Psicotici AUSL Ferrara
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
•
Provenienza degli operatori del Servizio Psichiatrico Territoriale
2 psicologhe CBT
Libero-professionali
SPT Ferrara
1 psichiatra
2 infermieri
SPT Cento
1 psichiatra
1 infermiera
PROGRAMMA
ESORDI
PSICOTICI
SPT Codigoro
1 psichiatra
1 educatore
SPT Copparo
1 psichiatra
1 psicologo
1 terapista
riabilitazione
psichiatrica
SPT Portomaggiore
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
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•
Equipe a tempo parziale
Psichiatri
Raffaella Bertelli
Rosita Baruffa
Cinzia Di Domizio
Spyridon Zotos
Psicologi
Laura Ferri (l.p)
Barbara Girotto (l.p.)
Francesco Rizzo
Case manager
Andrea Bandiera
Elisa Canetti
Glenda Marzola
Alessia Meloncelli
Elena Piccolo
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
Sedi di trattamento:
Lunedì
Casa della salute di Copparo
Mercoledi
Casa della Salute Ferrara
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
• Nasce nell’ottobre 2012 per il trattamento delle
Persone con esordio psicotico che soddisfano i
seguenti requisiti:
•
•
•
•
•
Età compresa tra 18 e 35 anni
Assenza di ritardo mentale moderato o grave
Assenza di psicosi organiche
Storia di disturbo psicotico trattato inferiore ai 24 mesi
Una delle diagnosi principali indicate dalla Regione
Emilia Romagna
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
•
Diagnosi*
•
•
Una delle seguenti diagnosi principali:
Tutte le Psicosi schizofreniche da 295.0 a 295.95 compreso episodio
schizofreniforme
Depressione maggiore, episodio singolo o ricorrente, grave, con comportamento
psicotico 296.24, 296.34
Mania, episodio ricorrente, grave, con comportamento psicotico 296.14
Disturbo bipolare, episodio maniacale, grave, con comportamento psicotico 296.44
Disturbo bipolare, episodio depressivo grave, con comportamento psicotico 296.54
Disturbo bipolare, episodio misto, grave, con comportamento psicotico 296.64
Depressione maggiore, episodio singolo, grave, con comportamento psicotico 296.24
Disturbi deliranti 297.0 – 297.9
Altre psicosi non organiche 298.0 - 298.9
Psicosi non specificate 299.9 che comprende psicosi e schizofrenia dell'infanzia.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
* Linee d’indirizzo della Regione Emilia Romagna per la promozione della salute e
del benessere in persone all’esordio psicotico (documento in corso di pubblicazione)
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
• Il programma di cura prevede:
• Psicoterapia individuale secondo il modello CognitivoComportamentale
• Il trattamento dei familiari con sedute di Psicoeducazione rivolte
alla singola famiglia
• La presenza di un Case Manager per ciascun paziente
L’invio spetta al Servizio Psichiatrico Territoriale del DAISMDP, che
mantiene la titolarità del caso.
E’ possibile l’invio anche da parte del SPDC, SPOI, SERT, di
UONPIA, di Spazio Giovani
Riunione di tutti i componenti dell’equipe, ogni due settimane, di
lunedì
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
Servizio Psichiatrico
Territoriale
SPDC SPOI UONPIA
Spazio Giovani SERT
Esordio
Programma
Esordi psicotici
To
Incluso nel programma
Assessmen
t
Non incluso nel programma
To
T1
T2
T3
T2
Trattamento Precoce:
CBT individuale
Psicoeducazione Fam
Case management
+
Trattamento
SPT standard
Trattamento
SPT standard
T4
T4
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
• Valutazione medica/internistica e strumentale
• Assessment psicologico
• All’ingresso T0, 6 mesi T1, 12 mesi T2, 18 mesi T3, 24 mesi T4.
Test utilizzati:
•
•
•
•
•
•
HoNOS –MHCT
CBA
ReBANS
DAS
QIF
SAT-p
Programma Dipartimentale Esordi Psicotici
DAISMDP AUSL Ferrrara
• Frequenza delle sedute:
• CBT psicoterapia cognitivo-comportamentale
individuale: settimanale per 3-4 mesi, poi mensile
• Psicoeducazione familiare ogni 14 giorni per i primi
due-tre mesi poi mensile
• Durata del trattamento: 24 mesi, può proseguire
concordando con inviante
•
Supervisioni ogni due-tre mesi circa, di una giornata, a cui partecipano tutti
i membri dell’equipe, gli invianti sia territoriali che del reparto Diagnosi e
Cura o SPOI, SERT
•
•
•
•
•
Presentazione nuovi casi
Valutazione assessment
Pianificazione e monitoraggio dei percorsi individuali (pazienti/familiari)
Aspetti metodologici e valutazione degli interventi
Discussione dei casi problematici
•
Ogni intervento rientra in un progetto terapeutico condiviso
(Bolis T., 2014)
Programma Specialistico
•
•
•
•
Equipe dedicata,
motivata, con interessi professionali specifici,
dottrinalmente omogenea,
supervisionata da un punto di vista clinico
• Metodica di lavoro coesa ed omogenea
• Un clima di particolare supporto
•
(Edwards e McGorry, 2002; Marshall et al., 2004; Simon et al., 2007; Meneghelli e Cocchi 2012)
Percorso terapeutico individualizzato
• Aggancio (normalizzazione, empatia, validazione emotiva,
compassion)
• Assessment (sintomi specifici, sintomi non specifici, aspetti
psicosociali, ABC cognitivo-comportamentale dei sintomi e delle
situazioni problematiche…)
• Formulazione del caso (con cui si fornisce un modello esplicativo
per il problema del paziente, si ricercano le cause remote e
prossime, le dinamiche secondo cui tali disturbi si mantengono nel
tempo ed eventualmente si aggravano)
• Strategia terapeutica (priorità obiettivi,
• strategie d’intervento… strategie di
• intervento trasversali:scoperta guidata,
• ristrutturazione cognitiva, strategie di
• coping di esposizione…)
• Prevenzione delle ricadute
Pazienti Trattati
2013-2014-2015:
35 testati
28 trattati, 2 inviati al DBT, 1 inviato al curante (minorenne), 3 all’estero, 1 al SERT.
Sesso: 26 maschi, 9 femmine
Età (18-29 aa) ; accesso al Programma rispetto all’età d’esordio: esordio precede di circa due anni
l’inizio del Programma esordi (specialmente negli esordi con sintomi negativi)
Consumo di sostanze (19 non usano sostanze, 16 usano sostanze, tra questi 8 poliabuser, 6 solo
cannabis o alcool)
HoNOS MHCT, netta riduzione al follow up a 6 mesi (T1),e a 1 anno (T2)
Esiti: pochi ricoveri, e non in TSO
miglioramento della compliance farmacologica e dell’adesione al trattamento
riduzione sintomi positivi
riduzione isolamento sociale, miglioramento relazionale
Ripresa dello studio (conseguimento del diploma di maturità, ripresa degli studi universitari)
ripresa del lavoro
ricerca alloggio autonomo
riduzione/sospensione uso di sostanze
Miglioramento strategie di coping ansia
Prospettive per il futuro
• Miglior collegamento fra Servizio Psichiatrico , UONPIA,
• SERT,
Consultorio
Giovani,
MMG,
Percorso
Adolescenza...
• Ampliamento fascia d'età 16-35 anni
• Riduzione DUI-DUP
• La costituzione
(assertività)
di
gruppi di competenza
sociale
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
