clinical staging model
e primo episodio psicotico
First episode psychosis (FEP)
•
Esordio di un disturbo psicotico “full-blown”, diagnosticabile per la presenza di una
sintomatologia positiva, negativa, disorganizzativa e di disfunzionalità sociale
(PANSS)
•
Sintomatologia d’esordio è quanto mai eterogenea (vari fenotipi clinici):
•
Cluster 1: sintomi negativi prevalenti, moderata presenza di disturbi formali del
pensiero, comportamenti bizzarri, deliri e allucinazioni
•
Cluster 2: disturbi del pensiero, comportamenti bizzarri, paranoia/grandiosità
•
Cluster 3: deliri e allucinazioni floride1
•
Accompagnata da varie comorbidità (depressione in un quarto dei casi, ansia in
quasi la metà, disturbi neurologici vari come tremore, rigidità e bradicinesia)2
•
Accompagnata da episodi di violenza, aggressività (20-30%) e suicidio (11-26%)2
•
L’esordio del FEP nella tarda infanzia o prima adolescenza (10-13), raro (18/10.000
abitanti/anno), è correlato a sintomi più severi di malattia, a periodi più lunghi di DUP,
peggiori livelli di funzionamento sociale (anche pre-morboso) e outcome negativi
1.in: Malla & Payne, Schizophren Bull, 2007
2.Tournier, Encephale, 2013
First episode psychosis
(FEP)
•
Il 34% dei pazienti a primo episodio psicotico (FEP) presentano un
disturbo correlato a sostanze (anni 1990-2005)
•
Il quadro di abuso precede di vari anni l’episodio psicotico e solo in
minima parte l’abuso è contemporaneo all’episodio psicotico
•
Cannabis (49%) > Alcol (13%) > cocaina (4%); poli-abuse (34%)
•
L’abuso di sostanze abbrevia i tempi del primo episodio psicotico
•
I disturbi del comportamento e l’aggressività sono dimensioni cliniche che
si osservano più di frequente tra gli schizofrenici che abusano di sostanze;
l’umore depresso è la dimensione clinica che si osserva meno
Mauri et al, Clin Pract Epidemiol Mental Health, 2006
ridefinire il FEP
•
il FEP non è una categoria diagnostica: è una definizione operativa di
una malattia di cui si possono individuare tappe significative
•
Quadro clinico eterogeneo e storicizzato (le sostanze d’abuso e i quadri
precoci di sostanze hanno alterato il quadro di presentazione)
•
Non è un fenomeno che compare d’emblée (prima non c’era nulla?)
•
Psicopatologia fluida e non cristallizzata nel tempo (può modificarsi in
meglio e in peggio; può stabilizzarsi anche per lunghi periodi; può avere
involuzioni rapide)
•
Necessità di non fare interventi aspecifici e sempre uguali nel tempo (è
possibile fare qualcosa per le psicosi, ma è possibile farlo meglio se si
specificano le tappe e i bisogni del paziente in ogni singola tappa)
Gli outcome tradizionali
studiati nelle psicosi
•
•
•
•
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•
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•
•
Risposta ai farmaci e remissione dei sintomi:
Riduzione della gravità e dell’intensità dei sintomi (positivi,
negativi, aspecifici)
82% dei FEP hanno una risposta al trattamento < 3 mesi
il 75% una remissione < 6 mesi
Functional recovery
Raggiungimento di un livello adeguato di funzionamento
sociale e vocazionale che implica un funzionamento
appropriato del proprio ruolo sociale, una capacità di vivere in
modo indipendente e delle interazioni sociali con frequenza
regolare
40% ha un FR < 2 anni dal FEP; 25% poor outcome
Recovery
Un funzionamento sociale e vocazionale associato a una
valida remissione dei sintomi psichiatrici
Zipursky et al, Schizophr Bull 2012
Il FEP nel clinical staging model
•
Il clinical staging model (c.s.m. e non CSM !) è un sistema di
ridefinizione diagnostico che valuta il grado di progressione di
una malattia di un individuo in un particolare momento nel tempo
(stadio)
•
Sul piano operativo il c.s.m. guida il clinico nel selezionare i
trattamenti che sono maggiormente appropriati in quello
specifico momento della patologia
•
Rispetto alla semplice diagnosi (es: schizofrenia) il modello per
stadi ha un ruolo più importante nella predittività, poiché le
risposte positive al trattamento – specie se precoci – possono
migliorare la prognosi e prevenire la progressione del disturbo a
forme più severe
Assunti di base del c.s.m.
•
1. i pazienti nelle fasi precoci della malattia
hanno una risposta migliore al trattamento e
una prognosi migliore rispetto ai pazienti
osservati in uno stadio avanzato della
malattia
•
2. i trattamenti offerti nelle fasi precoci della
malattia dovrebbero essere più efficaci e
meno invasivi rispetto a quelli offerti negli
stadi più avanzati
•
3. nel c.s.m. (nella schizofrenia) l’approccio
alla diagnosi e agli interventi ha bisogno di
una ri-concettualizzazione della
psicopatologia nel contesto di un quadro
generale del neuro-sviluppo
Maturation
Il modello neuro-evolutivo
accumbens/amygdala/stri
atum
prefrontal cortex
Adolescence
Il c.s.m. nella cornice del neuro-sviluppo
L’ipotesi di partenza:
Maturazione biologica vs acquisizione di capacità e competenze sociali
Stage
caratteristiche
target
interventi potenziali
Markers*
Endofenotipi identificati
0
aumento rischio psicotico;
assenza di sintomi
teenager di primo grado di
pazienti psicotici
miglioramento educativo sul
disturbo psichiatrico, uso
sostanze, training cognitivi
brevi
1a
sintomi lievi o non specifici
(anche neurocognitivi) di un
disturbo psicotico
popolazione adolescenziale
sottoposta a screening
invii di counselor scolastici o MMG
come in (0) + CBT formale,
intervento sulla riduzione
sostanze d’abuso
inviati da MMG, servizi sociali,
scuole, PS, SERT
programmi psico-educativi, CBT,
riduzione abuso sostanze, SGA su
situazioni episodiche?, gestione
ansia e umore (anche farmaci?)
inviati da MMG, servizi sociali,
scuole, PS, SERT
come in (1b), CBT, programmi di
controllo abuso sostanze, SGA
sull’episodio, avvio/mantenimento
su abilità sociali
servizi specialistici
come in (2) con attenzione alle
strategie di raggiungimento di una
remissione completa
servizi specialistici
come in (3a) con attenzione alle
strategie di prevenzione delle
ricadute, e sulle strategie di EWS
servizi specialistici
come in (3a) con attenzione alle
strategie di stabilizzazione a lungo
termine
servizi specialistici
come in (3a) con attenzione alle
strategie di stabilizzazione con
clozapina, prevenzione terziaria,
partecipazione sociale guidata
1b
2
High risk psychosis
(VGF: < 70)
primo episodio psicotico
(VGF: 30-50)
3a
remissione incompleta FEP
3b
recidive dell’episodio
psicotico, GAF bassa,
declino neurocognitivo
3c
4
recidive multiple
malattia severa cronica
sensibilità alla niacina, status folati,
cambiamenti in RMN,
disregolazione asse HPA
a.“Psychotic-like experiences”
•
•
•
Soggetti definiti ad alto rischio di
sviluppare episodi psicotici
(CHR) e soggetti al primo
episodio schizofrenico (FES)
hanno presentato nel corso
della loro vita esperienze di
sintomi psicotici (“psychotic-like
experiences” nella tarda infanzia
o nella prima adolescenza *
CHR: 23-35%
FES: 11-19%
Pazienti valutati con SCID, SIPS (prodromal state), e COPS (criteria of
prodromal states), con adeguato training di base svolto dagli
psichiatri coinvolti
Woodberry et al, Schizophr Res 2014
Soggetti che presentano manifestazioni potenzialmente prodromiche del
funzionamento psicotico (cfr. sindrome psicosi attenuata, proposta nel DSM-5)
•BS
(basic symptoms): presenza di sintomi di base (scala di Bonn, BSABS) con score
>3 negli ultimi 3 mesi dall’osservazione
•GRD (rischio genetico di deterioramento): storia familiare di psicosi o soggetto con
disturbo di personalità schizotipico + declino funzionamento sociale o persistente basso
funzionamento
•BLIP(Brief Limited Intermittent Psychotic Episode): sintomi psicotici transitori (< 1
w) nelle scale del contenuto del pensiero, idee bizzarre, anormalità percettive,
linguaggio disorganizzato; remissione spontanea; i sintomi si sono osservati nei
precedenti 12 mesi + declino funzionamento sociale o persistente basso funzionamento
•APS (Attenuated Psychotic Symptoms): sintomi positivi sotto-soglia: idee di
riferimento, pensiero magico, ideazione paranoidea, disturbi del linguaggio; durata >
1w; ; i sintomi si sono osservati nei precedenti 12 mesi + declino funzionamento sociale
o persistente basso funzionamento
Fusar-Poli, JAMA Psychiatry, 2013
Le transizioni
•
Il rischio di transizione alla psicosi (HRP First
Episode Psychosis), indipendentemente dagli
strumenti psicometrici utilizzati, è del 18% a 6 mesi di
follow-up; 22% a 1 anno; 29% a 2 anni; 32% a 3 anni;
36% dopo 3 anni
•
Esiste una percentuale di persone che però si
mantengono ad alto rischio in follow-up maggiori di 10
anni
•
L’assenza di BS esclude negli HR il rischio di
schizofrenia nel 96% dei casi
•
Il rischio di transizione è connesso ad degenerazioni
delle funzioni cognitive (HRP- Converter) e al
funzionamento sociale di base
In: Fusar-Poli et al, 2012-2014
•
Se s’intende il FEP una definizione
operativa si dovrebbe posizionare
questo evento riguardo:
•
Alla prima osservazione nei servizi
(quando lo vedo)
•
Al primo trattamento (quando lo
curo)
•
Alla prima manifestazione di
sintomi clinici significativi (episodio
full-blown)
•
RAZIONALE: un trattamento precoce e tempestivo può essere efficace nel ridurre la
durata della psicosi non trattata (DUP)
•
ACCESSIBILITA’: La maggior parte dei programmi di early psychosis (EP) ha ridotto la
latenza della presa in carico dopo l’evento FEP (media: 8,7 settimane)
•
PSICOPATOLOGIA: IL FEP non compromette significativamente il funzionamento
cognitivo. Molto spesso i pazienti entrano nei programmi EP senza sintomi psicotici e
spesso, vista l’età, molti sintomi positivi possono essere letti come “incidentali”
•
TRATTAMENTO: Per quanto sia riconosciuta l’importanza degli Antipsicotici nella
terapia post-FEP, l’uso indiscriminato compromette le funzioni cognitive e sociali.
La decisione dell’antipsicotico è pertanto: rischio-beneficio
Francey, McGorry et al, Schizophrenia Res, 2010
•REMISSIONE:
75% presenta remissione clinica < 6 mesi; oltre l’80% > 1 anno
•EFFICACIA
CON LIMITAZIONI: Gli APS agiscono poco su alcune dimensioni
psicopatologiche del FEP (sintomi negativi, ansia/depressione)
•EFFETTI
COLLATERALI: Impairment cognitivo, sedazione, affective blunting, EPS,
iper-prolattinemia, sindrome metabolica, rischi cardio-vascolari, disfunzioni sessuali
•ADERENZA
TERAPEUTICA: Il 60% dei pazienti con FEP mostra bassa aderenza
terapeutica (parziale e totale) ai FGA e SGA. Gli effetti collaterali avversi, la
residualità dei sintomi e gli atteggiamenti sul farmaco sono tra le principali cause
I pazienti con FEP hanno un rischio di ricadute di oltre l’80%. Molti sono
dovuti alla bassa aderenza terapeutica e all’abuso di sostanze (fattori predittivi forti)
•RECIDIVE:
1.
in: Francey, McGorry et al, Schizophrenia Res,2010
2. In: Abdel-Baki et al., J Affective Disorders, 2012
Gli interventi psicosociali
•
I trattamenti psicosociali, più benigni e meno
invasivi, sono quelli da adottare nelle fasi iniziali
della malattia
•
L’approccio è quello del recovery-oriented, un
indicatore di processo che di esito, finalizzato a
preservare e promuovere abilità sociali che nello
tsunami del FEP potrebbero perdersi definitivamente
•
In questo stadio della malattia i modelli di
trattamento psicosociali (case-management, risposta
alle crisi, interventi intensivi, CBT, supporto familiare
e psico-educazione) mostrano più benefici della
farmacoterapia a lungo termine, con iniziali evidenze
a supporto; sono più accettabili dal paziente e dai
familiari; sono correlati a un tasso di ricadute in fasi
acute minori (circa il 20%); tendono a lasciare
maggiore soddisfazione 1
Ramsay et al, Psychiatry Res, 2011
