Terapia della Malattia di Kawasaki

LA MALATTIA DI
KAWASAKI
Prof. A. Agnetti
DEFINIZIONE
Vasculite sistemica acuta e auto-limitante dei vasi di medio
calibro, ad eziologia sconosciuta, che interessa principalmente
bambini di età inferiore ai 5 anni.
Interessamento elettivo delle arterie coronarie
SINONIMI
MCLS: “infantile aucute febrile mucocutaneous lymph node
syndrome”
(Sindrome mucocutanea linfonodale)
Poliarterite nodosa dell’infanzia
Prima descrizione della malattia:
Tomisaku Kawasaki, 1967
EPIDEMIOLOGIA
Quasi esclusivamente età pediatrica
80%: età inferiore ai 4 anni
Molto rara sotto i 3 mesi di età
Razza asiatica  più colpita
(in Giappone incidenza 10 volte maggiore
rispetto al Nord America)
Anamnesi familiare positiva: 1%
M:F = 1.7 : 1
Autunno-Primavera
Mortalità ospedaliera 0.1%
Picco mortalità: 15-45 giorni dopo l’esordio clinico
(periodo di ipercoagulabilità e trombocitosi)
EZIOLOGIA
Eziologia sconosciuta
Ipotesi: agente infettivo ubiquitario che inneschi il processo vasculitico in
soggetti geneticamente predisposti
Dati in favore di un agente infettivo scatenante:
Stagionalità
Caratteristiche cliniche
Distribuzione di età
Apparentemente cicli di epidemie
Dati di laboratorio
Mai isolato agente infettivo comune in tutti i casi
Dati in favore di una predisposizione genetica:
Raro nei primi mesi di vita , suggerisce protezione da
anticorpi materni
Predisposizione in soggetti asiatici
Rischio di occorrenza nei gemelli di 100 volte > rispetta alla popolazione normale
Dati in favore di una risposta immunologica scatenata da agenti microbici
Riscontro di elevate concentrazioni di IgA oligoclonali
(suggerisce che la porta di ingresso è respiratoria)
ANATOMIA PATOLOGICA:
Vasculite che interessa principalmente arterie di piccolo e medio
calibro, ma anche capillari o vene.
Istologia simile alla poliarterite nodosa
Primi stadi: rigonfiamento delle cellule endoteliali con degenerazione
nucleare, edema dell’avventizia e infiltrati infiammatori con PMN neutrofili
sostituiti poi da cellule mononucleate e plasmacellule con produzione di IgA
A livello delle coronarie  danno a carico della tonaca media, con
degenerazione e necrosi delle cellule muscolari lisce
Perdita dell’integrità della parete vasale con formazione di aneurismi
 trombi
Dopo 1-2 mesi  deposizione di tessuto connettivo fibroso nella
parete vasale, con possibile formazione di stenosi
Criteri diagnostici della
Malattia di Kawasaki
Febbre* persistente per almeno 5 giorni
associata ad almeno 4 delle 5 condizioni
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità
3- esantema polimorfo fugace al tronco
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
*la febbre è remittente, elevata fino a 39-40° C, resistente ad antipiretici e antibiotici
Se è presente febbre con alterazioni coronariche documentate,
la diagnosi può essere fatta anche in presenza di meno dei 4
segni clinici principali.
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Iperemie e/o secchezza faringea
Eritema della mucosa orofaringea
Iperemia e/o fissurazioni delle labbra con sanguinamento
Lingua a fragola con protrusione delle papille fungiformi
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Precocemente: eritema e/o edema indurativo e dolente
a livello palmo-plantare
Tardivamente (10^-20^ giornata): desquamazione
periungueale a guanto
Dopo 1-2 mesi dall’esordio: possibile comparsa di
linee di Beau a livello ungueale
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Maculopapulare, scarlattiniforme,
più raramente orticarioide o micropustoloso.
Solitamente non vescicolare
Compare entro il 5° giorno
Intenso a livello perineale con desquamazione
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
La malattia di Kawasaki
Bilaterale, non essudativa, dolorosa,
solitamente insorge contemporaneamente alla febbre
1- alterazioni delle mucose dell’orofaringe
2- alterazioni delle estremità (edema o eritema delle
mani e dei piedi)
3- esantema polimorfo fugace al tronco, mai vescicolare
4- iperemia congiuntivale bilaterale
5- linfoadenopatia laterocervicale
Linfonodo laterocervicale, per lo più unilaterale e unico
di dimensioni maggiori di 1 .5 cm, non dolente, fisso
CLINICA:
1.Fase febbrile acuta: durata di 1-2 settimane, febbre elevata
remittente, congiuntivite (che compare 1-2 gg dopo la febbre,
della durata di 2 settimane) alterazioni della mucosa orale,
eritema ed edema indurativo di mani e piedi (4-5^ giornata)
rash cutaneo (entro 5^ giornata), linfoadenopatia unilaterale
non dolente;frequente dilatazione segmentaria delle coronarie.
2.Fase subacuta: durata di 2-4 settimane. Caratterizzata dalla
defervescenza, scomparsa del rash e della linfoadenopatia;
permangono congiuntivite, irritabilità psichica, anoressia.
Compare desquamazione delle estremità. Possibile comparsa di
aneurismi. Trombocitosi.
3.Fase della convalescenza: 6-8 settimane dall’inizio della
malattia. Dura fino alla scomparsa degli indici di flogosi.
Possibile comparsa di linee di Beau ungueali.
Altri sintomi della fase acuta della
Malattia di Kawasaki
• Artrite (30-40% dei casi generalmente ginocchia e caviglie)
• Ulcere uretrali con piuria sterile
• Meningite asettica (25-100 cellule/mmc)
• Convulsioni
• Miocardite (50% dei casi)
• Endocardite con interessamento valvolare, soprattutto mitralico
• Polmonite, versamento pleurico
• Disfunzione epatica, ittero
• Idrope della colecisti
• Pancreatite
• Sintomi gastro intestinali
• Orchite
ARTERITE CORONARICA
1.Si verificano nel 25-50% dei pazienti non trattati
2.Dilatazione coronarica in media entro 10 giorni
dall’esordio clinico
3.Aneurismi coronarici: picco di frequenza entro le 4
settimane dall’esordio clinico
ANEURISMI CORONARICI
Solitamente multipli, prevalentemente nelle porzioni
prossimali delle coronarie e le zone di biforcazione
(in ordine di frequenza: discendente anteriore,
coronaria dx, a. circonflessa e tronco comune)
Possono essere sacculari o fusiformi:
1.Piccoli: diametro < 5 mm
2.Medi: diametro da 5 a 7 mm
3.Giganti: diametro > 8 mm (4-5% dei casi di MK)
MIOCARDITE:
Presente in circa il 50% dei pazienti
Manifestazioni cliniche:
Tachicardia sinusale, ritmo di galoppo
Alterazioni ECG: anomalie tratto ST, onda T,
allungamento del tratto PR, bassi voltaggi ventricolari
Solitamente si risolve spontaneamente
Versamento pericardico: riscontrato nel 25% dei casi
VASCULITE A CARICO DI ALTRI DISTRETTI:
2% dei casi
arterie brachiali, ascellari
tronco celiaco
arterie femorali, iliache, renali
MK ATIPICA
Alterazioni coronariche associate a:
Addome acuto
(idrope della colecisti,vasculite mesenterica, ostruzioni ileali multiple)
Paralisi del VII
Disturbi dell’udito
Sintomi neurologici
MK INCOMPLETA
Presenza di meno di 4 su 5 dei criteri diagnostici
Soprattutto nei bambini piccoli, in cui il rischio di danno coronarico è
più elevato
Va sempre sospettato in bambini con età < di 6 mesi e febbre da più di
5 giorni
Importante follow up ecocardiografico
DATI DI LABORATORIO:
Elevazione degli indici di flogosi (PCR, VES)
Anemia
Leucocitosi neutrofila
Ipoalbuminemia
Ipocolesterolemia HDL
Aumento GOT e GPT
Aumento troponina I
Trombocitosi (dalla seconda settimana)
Trombocitopenia (meno frequente, si associa a severa malattia
coronarica e infarto del miocardio)
Piuria sterile (1/3 dei pazienti)
IgG ridotte in fase acuta, elevate in fase subacuta
INDAGINI STRUMENTALI
(valutazione coronarica)
Ecocardiografia color-doppler
Nel follow-up, se necessario:
- RMN
- TAC spirale 64 strati
-Cateterismo cardiaco con coronarografia
•Sospetto di aneurismi e/o lesioni trombotiche non ben evidenziabili
con i precedenti esami
•Ischemia miocardica all’ECG
•Alterazioni della cinetica del ventricolo sinistro
•Prova da Sforzo positiva per sintomatologia anginosa
•Valutazione preoperatoria dei pazienti che dovranno essere sottoposti a
rivascolarizzazione con PTCA o bypass
- Scintigrafia miocardica con Tallio 201 e Sestamibi Tecmezio 99m
Valuta alterazioni riserva coronarica e aree ischemiche
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Infezioni virali (adenovirus, enterovirus, EBV, parvovirus B19)
Scarlattina
Staphylococcal scalded skin syndrome
Toxic shock syndrome
Linfadeniti batteriche
Reazioni da ipersensibilità a farmaci
Sindrome di Stevens-Johnson
Artrite idiopatica giovanile
Leptospirosi
Febbre delle montagne rocciose
Acrodinia (reazione da ipersensibilità al mercurio o altre
sostanze)
EVOLUZIONE
Il 50% degli aneurismi mostra risoluzione spontanea
al follow up
Aneurismi giganti  rara risoluzione, tendenza
all’evoluzione verso la trombosi, stenosi coronarica,
ischemia e infarto miocardico
Possibile rottura in pericardio, con emopericardio
Terapia della Malattia di Kawasaki
Fase acuta
• entro i 10 giorni dall’esordio, e se possibile, in 6°-7° giornata:
•Immunoglobuline e.v.:
2 g/kg in infusione singola per circa 12 ore, eventualmente
ripetibili in caso di mancata defervescenza dopo più di 36 ore
dalla prima somministrazione
• Aspirina:
80 - 100 mg/kg/die in 4 dosi fino a 48-72 ore dopo la
defervescenza, quindi proseguire con
3 - 5 mg/kg in dose unica giornaliera per 6-8 settimane
Lungo termine
Fase di convalescenza:
Aspirina: 3 - 5 mg/kg/die;
sospensione 6-8 settimane dopo la guarigione in assenza
di anomalie coronariche
Aneurismi persistenti:
- piccoli: Aspirina 3 - 5 mg/kg/die
- medi: Aspirina 3 - 5 mg/kg/die + Dipiridamolo 5 mg/kg/die
o
Aspirina + tp. Anticoagulante (Warfarin). INR 2.0-2.5
- giganti o se trombosi o alterazioni coronariche severe:
Aspirina + tp. Anticoagulante (Warfarin). INR 2.5-3.5
Terapia delle complicanze coronariche
della Malattia di Kawasaki
(AHA 1993)
Trombosi coronarica acuta
• Fibrinolitici (streptokinasi, urokinasi, attivatore tessutale
del plasminogeno)
Ischemia cronica o infarto
• Angioplastica coronarica transluminale
• Bypass coronarico
• Trapianto cardiaco
Follow-up della Malattia di Kawasaki (AHA 1994)
LIVELLO DI RISCHIO
I (non anomalie
coronariche)
FOLLOW-UP E
TEST DIAGNOSTICI
Nessuno dopo il primo anno,
ameno che non si sospetti un
coinvolgimento cardiaco
Nessuno dopo il primo anno,
ameno che non si sospetti un
coinvolgimento cardiaco;
controlli ogni 3-5 anni
ECG + ECO 1 volta all’anno
II (ectasie delle arterie
coronariche che
regrediscono durante
la fase acuta)
III (aneurisma coronarico
piccolo o medio)
IV (uno o più aneurismi ECO 1 volta/anno, ECG ogni 6giganti, o aneurismi
12 mesi; RX torace 1
multipli piccoli o
volta/anno; se paziente < 10 aa
medi senza
eventuale stress test
ostruzione)
farmacologico
V (ostruzione arterie
ECG + ECO ogni 6 mesi, Holter
coronarie)
+ prova da sforzo 1 volta/anno
CORONAROGRAFIA
No
No
Si se si sospetta stenosi
(ECO o prova da sforzo)
Si se si sospetta stenosi
(ECO o prova da sforzo)
Si per la scelta terapeutica
Si in caso di peggioramento
clinico
Grazie
per l’attenzione!