RISCHI E COMPLICANZE

Anoressia e Bulimia
Formazione Medici Medicina Generale , RE maggio 2009
Drssa Maria Moscara
Anoressia e Bulimia
sono solo apparentemente agli antipodi
Gli adolescenti interessati hanno in comune:
L’ età di insorgenza
La focalizzazione sul cibo
Il comportamento alimentare ha un
significato di tipo autodistruttivo
Una profonda insicurezza
Un tratto fortemente dipendente dal loro
ambiente
Una profonda sensibilità alle delusioni
Il sintomo-comportamento ha un significato
relazionale non facile da individuare
da un lato consente di avere un
atteggiamento di opposizione al contesto
di ritrovare una propria posizione di forza
di avere una percezione di controllo ed
auto - controllo
dall’ altro, con il crescere della
preoccupazione, aumenta il controllo a cui
sono sottoposte
Fare diagnosi è complesso
sia nelle forme
nelle forme
restrittive che
con comportamenti
d’ eliminazione
per le stesse caratteristiche relazionali delle interessate:
rifiuto a riconoscere il dimagramento o il cambiamento
alimentare, in un soggetto conosciuto fino ad ora come
assennata, giudiziosa, brillante, responsabile, che
afferma che in breve “tutto tornerà come prima..”
L’ anoressia è una condotta attiva di
restrizione e di lotta contro la fame, per
sedare la paura di ingrassare
e soddisfare il desiderio di perdere peso.
Si associa al rifiuto di riconoscere il
dimagramento, il diniego della magrezza e
l’ alterazione dell’ immagine corporea sono
elementi di gravità ulteriori.
RISCHI E COMPLICANZE
1.
SOMATICI
2.
RELAZIONALI
3.
PSICOPATOLOGICI
RISCHI E COMPLICANZE
1.
SOMATICI nell’ANORESSIA NERVOSA
9
Reazioni antistress delle ghiandole corticosurrenali che aumentano gli anticorpi con
conseguente evitamento di banali infezioni virali e
batteriche, ma in compenso rischio di setticemie.
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Caduta dei denti: durante le denutrizione i denti
estrudono e non è raro che cadano anche dopo la
ripresa dell’alimentazione.
RISCHI E COMPLICANZE
1.
SOMATICI nell’ANORESSIA NERVOSA
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Rischio di osteoporosi dovuta sia alla denutrizione sia
alla scomparsa delle mestruazioni, con conseguenti
fratture spontanee e cedimenti delle vertebre e
delle ossa del piede.
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Amenorrea per lo più secondaria a
fattori organici: dimagrimento, denutrizione ed attività
fisica che fattori imprecisabili (il 40% delle pazienti
rimane priva di mestruazioni per mesi, a volte per anni,
dopo la stabilizzazione del peso).
RISCHI E COMPLICANZE
1.
SOMATICI nell’ANORESSIA NERVOSA
9
Spesso la sterilità è legata a problematiche psicogene; la fertilità
delle ex-anoressiche o bulimiche è normale.
9
In caso di gravidanza durante l’anoressia, il feto subisce le
ripercussioni dalla condizione di malnutrizione.
9
Alcuni segni clinici richiedono interventi medici urgenti: caduta
della pressione arteriosa massima < 80, bradicardia < 45bpm,
ipotermia e disturbi della coscienza.
RISCHI E COMPLICANZE
1.
SOMATICI nella BULIMIA NERVOSA
9
Le condotte bulimiche non hanno un’espressione
sintomatica altrettanto drammatica e non presentano
lo stesso rischio di mortalità dell’anoressia, la loro
gravità non deve essere minimizzata
RISCHI E COMPLICANZE
1. SOMATICI nella BULIMIA NERVOSA
9
La maggior parte delle complicazioni sono
dovute agli episodi di vomito:
- alterazioni metaboliche (frequente ipopotassiemia)
- ipertrofia delle ghiandole salivari
- ulcerazioni ed emorragie delle vie digestive
superiori
- disturbi dentari
RISCHI E COMPLICANZE
SOMATICI nella BULIMIA NERVOSA
9
Nelle forme croniche di bulimia i reni risultano spesso
colpiti, i disturbi del ciclo mestruale sono frequenti e
l’osteoporosi è frequente quasi quanto nell’anoressia.
9
L’obesità è da considerare una possibile
complicazione, soprattutto nei casi in cui non c’è
vomito.
9
Non è raro che nei casi di BN si associ un’ abitudine
all’ assunzione di alcol e nel 10-15% dei casi si
osserva una pratica tossicomanica
RISCHI E COMPLICANZE
2. RELAZIONALI
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Le ripercussioni sociali, familiari e professionali, pur
manifestandosi lentamente, risultano molto gravi.
La qualità della vita sociale ed affettiva è
profondamente colpita,c’è tendenza all’isolamento.
9
Da diversi studi emerge che l’adattamento sociale
delle pazienti bulimiche è più compromesso di
quello di pz. alcolisti ed è perturbato quasi quanto
quello di pz. gravemente depressi.
RISCHI E COMPLICANZE
2. RELAZIONALI
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Stupisce che le difficoltà relazionali non emergano ad
una prima osservazione,l’inserimento professionale,
apparentemente buono, contrasta con le difficoltà della
vita personale, così come la buona ripresa ponderale
maschera il persistere della condotta alimentare,
altamente disfunzionale
RISCHI E COMPLICANZE
2. RELAZIONALI
Il paradosso si ritrova nel modo in cui questi disturbi
evolvono.
A volte si cronicizzano, con uno svolgimento stereotipato,
organizzato attorno agli interessi e la vita del paziente;
altre volte scompaiono all’improvviso, soprattutto nella
bulimia, in caso di un incontro amoroso o di una
gravidanza.
RISCHI E COMPLICANZE
2. RELAZIONALI
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Alla lunga, dall’evoluzione di questi disturbi si rende
evidente la costante difficoltà a mantenere una
relazione vera, solida, che comprende tanto il dialogo
quanto il conflitto.
9
Il desiderio di un legame stabile si confonde con la
paura che esso suscita, e l’investimento quindi è appena
accennato, mentre gli slanci passionali, quando presenti,
sono in genere seguiti da comportamenti di ritiro e di
fuga in un movimento del tutto simile alle oscillazioni
tra anoressia e bulimia.
RISCHI E COMPLICANZE
2. RELAZIONALI
Gli slanci non tengono affatto in considerazione la
realtà della persona e ciò che le differenzia da sè;
Il modo di relazionarsi richiama piuttosto un aggrapparsi
alla presenza fisica poiché la persona investita non può
essere lasciata, ma non può neanche essere fonte di
alcuno scambio nutritivo né di piacere.
9
RISCHI E COMPLICANZE
2. RELAZIONALI
9
Si può quindi parlare di una progressiva anoressia
generalizzata che coinvolge tutti i centri di interesse,
arrivando a volte fino al parossismo rappresentato da
quelle anoressiche croniche, veri e propri fantasmi senza
età, che vivono all’ombra di una madre con la quale non
sono possibili né la separazione né il piacere; oppure
come quelle che tiranneggiano un “marito- madre”
RISCHI E COMPLICANZE
3. PSICOPATOLOGICI
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Alcune possono evolvere verso la psicosi, a volte
schizofrenia, più spesso con tratti paranoidei
9
Quelle che ne escono meglio sono quelle che
evolvono verso un accentuarsi di alcune
caratteristiche di carattere
PROGNOSI
9
La prognosi dell’anoressia può essere molto severa.
Infatti dal 7 al 10% delle adolescenti che soffrono di
questo disturbo muoiono, metà per le conseguenze della
denutrizione, l’altra metà per suicidio che riguarda quasi
esclusivamente le anoressiche con accessi di bulimia.
9
Anoressia e bulimia hanno in comune un rischio di
decorso cronico e di depressione.
APPROCCI TERAPEUTICI
9
Il trattamento dovrà prendere in considerazione la
sintomatologia alimentare in sé e il disturbo psicologico
del soggetto nonché le interazioni familiari attorno al
disturbo del comportamento.
9
Il trattamento può essere sia ambulatoriale che in regime
di ricovero, a seconda della gravità somatica e/o
psichiatrica della situazione.
9
L’approccio a questo disturbo si deve considerare nel
quadro di una collaborazione multidisciplinare.
APPROCCI TERAPEUTICI
9
Possono essere coinvolti molti medici, dal MMG a diversi
specialisti: psichiatra, nutrizionista, a volte ginecologo o
endocrinologo, ma anche lo psicologo e dietista.
9
E’ sempre preferibile che uno di essi si ponga come
referente, incaricato dell’organizzazione del percorso
terapeutico e di garante della coerenza continuità del
progetto di cura.
APPROCCI TERAPEUTICI
9
Come tutte le condizioni in cui c’è una forte componente
di dipendenza, è necessario trovare modalità di
relazione- terapeutica di mediazione tra il bisogno e la
negazione del bisogno.
9
La relazione di cura come tutto quello proveniente dall’
esterno di sé è avvertita come minaccioso.
9
Il sapere medico non deve apparire come depositario
del potere di guarire la malattia, ma come elemento
terzo di un conflitto che sarà necessario affrontare,
evitando lo scontro-rottura della relazione di cura.
APPROCCI TERAPEUTICI
9
Può nascere, in condizione di estrema gravità, la
necessità a separare, temporaneamente, le pazienti
dalla famiglia al fine di porre tra loro degli elementi
relazionali dell’ ambito del nuovo, della differenza.
APPROCCI TERAPEUTICI
9
E’ necessario un terzo relazionale che permetta,
soprattutto alle pazienti adolescenti, di elaborare la loro
relazione paradossale con i genitori, caratterizzata dal
conflitto tra aggrappamento - dipendenza e tentativi più o
meno disadattativi di realizzare una propria autonomia
9
E’ importante sottolineare che possono permettersi di
pensare-vivere con una autonomia / dipendenza relativa,
che i loro successi non sono l’ esclusivo risultato del
legame con i genitori , ma l’ esito di una processualità tra
propri desideri / bisogni e richieste del contesto
GENITORI
9
E’ fondamentale la presa in considerazione della
famiglia, sia perché può essere “alleata” nella terapia,
sia per valutare eventuali gravi disturbi psicopatologici di
altri componenti e/o relazionali dell’ intero nucleo
9
I genitori possono essere ambivalenti verso i Curanti,
provati da un grande dolore, si aspettano molto,
se tardano a comparire i risultati positivi, restano delusi
rapidamente,
il miglioramento rapido della paziente può essere
vissuto come svilimento del proprio ruolo.
GENITORI
9
Riconoscere la sofferenza dei genitori è essenziale,
c’è il pericolo che questa sofferenza contribuisca a far si
che ciascuno si chiuda in sé stesso.
9
I genitori parlano di quanto l’anoressia possa indurre
isolamento progressivo dalla loro famiglia d’ origine,
dagli amici e creare barriere all’interno della coppia.
GENITORI
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Riconoscere la specificità del dolore di ciascuno di essi
consente di capire meglio la sofferenza della figlia.
Favorire l’ esperienza di riconoscimento dei vissuti e
sentimenti dell’ altro come distinto da sé.
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Quando i genitori prendono progressivamente coscienza
dei loro sentimenti, si aprono alla complessità e
all’ambivalenza dei sentimenti umani e quindi dei
sentimenti delle loro figlie.
GENITORI
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Questo lavoro aiuta le pazienti a moderare le
reazioni, solitamente espresse con la modalità
del tutto o niente, le apre alla possibilità di
sfumature e all’ambivalenza dei sentimenti.
9
Scopo essenziale dell’azione terapeutica con i
genitori è quello di rendere la sofferenza un
mezzo di apertura ai paradossi dei sentimenti
che proviamo e di aiutare coloro che amiamo a
prendere coscienza dei propri paradossi affettivi.
ATTEGGIAMENTO DELLE PAZIENTI
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Spesso la collaborazione dei pazienti varia nel tempo.
Esse creano frequentemente un’atmosfera di sfida alla
terapia e consumano i terapeuti con un ritmo simile a
quello degli accessi bulimici.
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In generale queste pazienti non esprimono una vera
domanda di cura, se esprimono l’ interesse a capire è,
spesso, finalizzato ad una volontà di controllo intellettivo
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Questo atteggiamento verso la cura ci interroga sulla
natura del loro legame con l’altro,
il desiderio per l’ altro è percepito come debolezza più
che come un piacere desiderabile.
REAZIONI DEL TERAPEUTA
La dimensione di sfida, propria di questi disturbi, fa si che
queste pazienti suscitino reazioni opposte:
- molto interesse fino alla fascinazione
- irritazione, senso di impotenza
Coltivare una prospettiva di alleanza diagnostica e
alleanza terapeutica è arduo
REAZIONI DEL TERAPEUTA
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E’ importante mettere l’accento sulle “controattitudini” che esse possono suscitare nei
terapeuti.
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Le anoressiche, solitamente, sono capaci di
scatenare violenti conflitti nelle èquipe
terapeutiche e di creare scissioni.
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E’ importante preparare l’èquipe a confrontarsi
con tali sentimenti e a saperli contrastare.