UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE 20123 MILANO - LARGO A. GEMELLI, 1 RICHIESTA CERTIFICATO ATTESTANTE L’ATTIVITA’ DI TUTOR DI TIROCINIO POST-LAUREAM – PROFESSIONE PSICOLOGO Al Magnifico Rettore dell’Università Cattolica del Sacro Cuore _ l _ sottoscritt__ ________________________________ ___________________________ Cognome Nome __________________________________________________ ______________ (______) Residente a C.A.P. Prov. ____________________________________________________________________ Via ____/____________________ n. civico ______/____________________ Telefono _________________________ _______ Cellulare ___________________________ n° iscriz.all’albo degli Psicologi Regione ________________________________________________________________________________ Ente presso cui è stata svolta l’attività di tutor e periodo di tirocinio post lauream ________________________________________________________________________________________________ Nome, cognome, luogo e data di nascita del tirocinante CHIEDE Il rilascio di un certificato attestante l’attivita’ di Psicologo tutor per il tirocinio pratico valido per l’ammissione all’esame di stato per l’abilitazione all’esercizio della professione di Psicologo (D.M. 13-01-1992, n. 239) svolta ai sensi della convenzione stipulata tra l’Università Cattolica del Sacro Cuore ed il suddetto Ente, ai fini del riconoscimento dei crediti ECM. Milano, lì _____/_____/________ Firma ________________________________________ (leggibile e per esteso) ________________________________________________________________ RICEVUTA DI CONSEGNA RICHIESTA CERTIFICAZIONE ATTIVITA’ DI TUTOR DI TIROCINIO - CREDITI ECM Cognome _________________________________________ nome________________________________________ n. iscriz. all’Albo degli Psicologi___________________________ Regione _________________________________ Data di consegna _______/_______/__________ Timbro Segreteria di Facoltà _____________________________