universita` cattolica del sacro cuore

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE
20123 MILANO - LARGO A. GEMELLI, 1
RICHIESTA CERTIFICATO ATTESTANTE L’ATTIVITA’ DI TUTOR DI TIROCINIO
POST-LAUREAM – PROFESSIONE PSICOLOGO
Al Magnifico Rettore dell’Università Cattolica del Sacro Cuore
_ l _ sottoscritt__
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Cognome
Nome
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(______)
Residente a
C.A.P.
Prov.
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Via
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n. civico
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Telefono
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Cellulare
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n° iscriz.all’albo degli Psicologi
Regione
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Ente presso cui è stata svolta l’attività di tutor e periodo di tirocinio post lauream
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Nome, cognome, luogo e data di nascita del tirocinante
CHIEDE
Il rilascio di un certificato attestante l’attivita’ di Psicologo tutor per il tirocinio pratico valido per
l’ammissione all’esame di stato per l’abilitazione all’esercizio della professione di Psicologo (D.M.
13-01-1992, n. 239) svolta ai sensi della convenzione stipulata tra l’Università Cattolica del Sacro
Cuore ed il suddetto Ente, ai fini del riconoscimento dei crediti ECM.
Milano, lì _____/_____/________
Firma ________________________________________
(leggibile e per esteso)
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RICEVUTA DI CONSEGNA RICHIESTA CERTIFICAZIONE ATTIVITA’ DI TUTOR DI TIROCINIO - CREDITI ECM
Cognome _________________________________________ nome________________________________________
n. iscriz. all’Albo degli Psicologi___________________________ Regione _________________________________
Data di consegna _______/_______/__________
Timbro Segreteria di Facoltà _____________________________