Allegato A - Provincia di Lecce

ALLEGATO A – SCHEDA DI DOMANDA
(da compilarsi esclusivamente in forma dattiloscritta)
Provincia di Lecce
Dirigente del Servizio Politiche Sociali e di Parità
Via Umberto I, 13
73100 Lecce
Oggetto: Avviso pubblico mediante valutazione comparativa di curricula e colloquio di
approfondimento per il conferimento di incarichi professionali di consulenti sia esperti in
progettazione direzione e coordinamento di interventi formativi rivolti ad operatori sociali che in
materia di politiche di genere.
Il sottoscritto/a Cognome _____________________ Nome_____________________________________
nato/a a: _____________________ il:_________________residente in: _______________CAP________
alla via/piazza:________________________________________________________________________
(Indicare l’indirizzo dell’eventuale domicilio se diverso della residenza)______________________________________
tel:_____________________________ email:_______________________________________________
C.F.:_________________________________ eventuale P.IVA:_________________________________
CHIEDE
di essere inserito/a nell’elenco di esperti cui all’oggetto.
Consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni
(art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), sotto la sua responsabilità,
DICHIARA
- di essere cittadino/a italiano (specificare eventuale altro Paese U.E.__________________________________________ );
- di godere dei diritti civili e politici;
- di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (in alternativa riportare la
natura della condanne e/o dei procedimenti penali in corso _______________________________________________________ );
- di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso la Pubblica Amministrazione, ovvero
dichiarato decaduto da un impiego pubblico;
- di essere in possesso del seguente titolo universitario di studio:
____________________________________________________________________________________
(laurea specialistica/magistrale di area umanistico/giuridica)
conseguito in data________________presso___________________________ con votazione __________
- di aver maturato esperienza di lavoro presso Enti pubblici e privati per almeno 8 mesi continuativi, in
attività afferenti progettazione, direzione e coordinamento della formazione in materia di governance
territoriale dei servizi sociali; mediazione familiare; tutela dei minori e stalking; integrazione
diversamente abili; immigrazione; psicologia dell’emergenza; welfare e primo soccorso; disturbi dei
comportamenti alimentari sia per l’aggiornamento di operatori sociali che in materia di politiche di
genere; competenze in legislazione nazionale e regionale, con riferimento all’area delle politiche sociali
e della violenza di genere come di seguito specificato:
Rapporto di lavoro subordinato, di collaborazione, autonomo
1. presso Ente/datore di lavoro (denominazione)___________________con sede_______________
Tipologia del rapporto contrattuale _________________________________________________
(subordinato, collaborazione, autonomo, etc.)
dal __________(gg) (mm) (aaaa)___________al ______________(gg) (mm) (aaaa)__________
(indicare giorno mese ed anno di inizio e di fine rapporto)
2. presso Ente/datore di lavoro (denominazione)___________________con sede_______________
Tipologia del rapporto contrattuale _________________________________________________
(subordinato, collaborazione, autonomo, etc.)
dal __________(gg) (mm) (aaaa)___________al ______________(gg) (mm) (aaaa)__________
(indicare giorno mese ed anno di inizio e di fine rapporto)
3. presso Ente/datore di lavoro (denominazione)___________________con sede_______________
Tipologia del rapporto contrattuale _________________________________________________
(subordinato, collaborazione, autonomo, etc.)
dal __________(gg) (mm) (aaaa)___________al ______________(gg) (mm) (aaaa)__________
(indicare giorno mese ed anno di inizio e di fine rapporto)
(continuare di seguito rappresentando ulteriori rapporti contrattuali)
- di essere in possesso dei seguenti titoli culturali (master, corsi di formazione attinenti la materia):
____________________________________________________________________________________
(denominazione)
durata ______________________ conseguito in data________________presso_____________________
con votazione __________
(continuare di seguito rappresentando ulteriori titoli richiesti);
N.B.: non riportare in questa sede altri titoli diversi da quelli richiesti, che potranno essere inseriti
nel curriculum.
- di essere a conoscenza che non saranno prese in considerazione esperienze non riportate nel dettaglio
nella presente scheda di domanda;
- che quanto riportato nell’allegato curriculum vitae è veritiero e corrispondente a notizie e dati
documentabili;
- di dare il consenso all’uso, alla comunicazione e diffusione dei propri dati personali per i trattamenti
relativi all’espletamento della procedura in oggetto;
- di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico in oggetto;
Allega i seguenti documenti:
 fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
 curriculum vitae in formato europeo, datato e sottoscritto
Luogo e data, ________________________
Firma
________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13, D. LGS. 30 giugno 2003, N.196 E S.M.I.
Si comunica che in base all’art.13 della legge 196/2003, sulla privacy, le informazioni che si raccolgono su i suoi dati sono finalizzate alla gestione del presente procedimento
concorsuale. Il trattamento è realizzato secondo le prescrizioni stabilite dal decreto legislativo 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni, con l’ausilio di strumenti
informatici ed è svolto da personale della Provincia e/o da soggetti terzi che abbiano con esso rapporto di servizio.
I dati saranno oggetto di elaborazione nell’ambito di questo servizio, potranno essere comunicati ad altro Ente Pubblico o privato per finalità istituzionali o di controllo delle
dichiarazioni.
Lei ha il diritto di conoscere, rettificare, integrare e aggiornare i dati in nostro possesso e di opporsi per motivi legittimi. Il titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Lecce
e il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Politiche Sociali e di Parità.