Cancro del fegato

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IL FEGATO
Il fegato è una ghiandola extramurale anficrina,
a secrezione sia endocrina che esocrina,
localizzata inferiormente al diaframma e
interposta tra il colon trasverso e lo stomaco.
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FISIOLOGIA DEL FEGATO
Molteplici sono le funzioni del fegato: queste sono espletate dagli
Epatociti, le cellule costituenti del parenchima .
oSecerne la bile;
oInterviene sia nel metabolismo dei lipidi che in quello dei carboidrati;
oDemolisce l‘emoglobina;
oConverte l’ammoniaca in urea;
oFunge da deposito per numerose sostanze;
oNel feto, fino al terzo mese, è la sede principale della produzione di globuli
rossi;
o“Filtra” gli antigeni trasportati dal sistema portale.
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DISINTOSSICAZIONE
Fra le principali attività del fegato va annoverata quella di disintossicazione.
Tale organo è in grado di depurare l'organismo da tossine, scorie ed altri
elementi nocivi -farmaci inclusi- rendendoli tollerabili all’organismo.
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CENNI STORICI
La scoperta dei virus dell’epatite è relativamente recente: risale solo al 1970
l’identificazione del virus B tramite l’individuazione dell’antigene di
superficie “Australia”.
Si cominciò a distinguere quindi l’epatite “Au” rispetto ad altre forme
infiammatorie. Da allora le scoperte si sono succedute in maniera
progressiva fino ai giorni nostri con la possibilità di classificare le epatiti, con
le lettere dell’alfabeto: A, B, C, D, E e G.
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Nel 2009 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha
riconosciuto l’epatite virale come un problema sanitario di
impatto globale ad alta mortalità. Guidare lo sviluppo di
un forte sistema di collaborazione tra gli Stati nella lotta a
questa priorità sanitaria è stato uno degli obiettivi che
l’OMS si è prefissata.
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Nel mondo 500 milioni di individui,
(circa 1 su 12), sono venuti a
contatto con le epatiti virali: un
numero di pazienti 10 volte
superiore rispetto a quelli affetti
dal virus dell’ HIV.
In Italia muoiono ogni anno più di
20.000 persone per malattie
croniche del fegato: sono 57 al
giorno,
più di 2 ogni ora.
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WORLD HEPATITIS ALLIANCE
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VIRALE
EPATI
TE
DA
FARMACI
DA
ALCOOL
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EPATITE A
Nella prima infanzia l’epatite A è asintomatica; nell’adulto è quasi sempre
presente ed esordisce in maniera irruenta.
I primi sintomi sono: astenia, anoressia, nausea,vomito e dolenzia al fianco
destro. Successivamente si presentano il sub-ittero e le urine scure.
Il virus si trasmette per via fecale-orale, per trasmissione orizzontale e per
scarse condizioni igienico-sanitarie (che si riflettono indubbiamente sia sulla
qualità e tipologia di alimenti).
L’epatite A ha solo la fase acuta, pertanto non evolve in cronicità.
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IL VIRUS
EPATITE A
L’HAV è costituito da una molecola di RNA ricoperta da un involucro proteico,
classificato nella famiglia delle Picornaviridae ed è di piccole dimensioni.
Il virus HAV è stabile in ambiente acido alla temperatura di 60 .
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LA MALATTIA
EPATITE A
E’ un’infezione benigna che guarisce nel tempo.
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SINTOMI GENERALI
Nausea
Astenia
Conati di vomito
Dolori addominali
Febbre (insorge improvvisamente)
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EPATITE A
Andamento
EPATITE A
• Incubazione: (durata di 15-45 giorni) non presenta alcuna sintomatologia
• Periodo pre-itterico: (durata una settimana) fase in cui il soggetto è
infettato e si verifica un aumento degli enzimi epatici transaminasi. Talvolta
l’andamento ha un percorso bifasico o trifasico, cioè dopo un primo picco
di transaminasi e successiva remissione, si ha un secondo e talora un terzo
innalzamento degli enzimi epatici.
• Fase itterica: comparsa dell’ittero sclero-cutaneo con aumento del volume
del fegato e spesso della milza con urine ipercromiche e feci ipocoliche.
• Convalescenza: la malattia ha un decorso che varia da 2 a 10 settimane.
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EPATITE B
EPATITE B
Le manifestazioni cliniche che caratterizzano questa malattia sono: senso
di malessere generale, stanchezza, perdita di appetito, nausea, vomito,
colorito itterico, urine ipercromiche e feci ipocoliche. Inoltre sono
riscontrabili elevati livelli di transaminasi e bilirubina nel sangue.
L’ HBV si trasmette per via parenterale (trasfusioni di sangue e
emoderivati, scambio di siringhe/ aghi infetti, microlesioni della cute e
delle mucose provocate da oggetti contaminati) per via sessuale e per via
verticale/perinatale.
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IL VIRUS
EPATITE B
E’ costituito da un involucro lipoproteico che racchiude un core
contenente una molecola di DNA a doppia elica. L’HBV appartiene alla
famiglia degli Hepadnavirus.
Il virus dell’epatite B è molto resistente agli agenti fisici e chimici
(sopravvive a 60 C per oltre 4 ore e può permanere nell’ambiente per
circa 6 mesi) mentre è inattivato con trattamenti a 100 C per 15 minuti.
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MANIFESTAZIONI
ACUTA
CRONICA
FULMINANTE
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EPATITE B
EPATITE B
ACUTA:
Astenia
Febbre
Prurito
Vomito / Nausea
Dolore ipocondriale destro
Feci acoliche
Urine ipercromiche
Ittero
Fegato ingrossato e dolente alla palpazione
Splenomegalia
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EPATITE B
EPATITE B
•CRONICA ASINTOMATICA
•CRONICA SINTOMATICA:
Ittero
Malessere generale
Splenomegalia
Ascite
Edemi
Indici di epatopatia alterati (Transaminasi alp ecc…)
Talvolta manifestazioni di tipo immunologico: artriti, nefriti, anemie
emolitiche, ipergammaglobulinemie.
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EPATITE C
HCV è un’infezione virale del fegato, che spesso assume un
decorso cronico.
Resta a lungo asintomatica, può subdolamente e
progressivamente determinare un danno irreparabile all’organo,
riducendone le capacità funzionali sfociando persino in cirrosi.
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IL VIRUS
EPATITE C
Il virus, classificato nella famiglia delle Flaviviridae è costituito da una
piccola molecola di RNA a singola elica rivestita da un involucro
lipoproteico.
CARATTERISTICHE:
•Sensibile al trattamento con etere ed altri solventi lipidici;
•Stabile in ambiente basico (pH = 8)
•Inattivato da trattamenti con formalina
•Infettività eliminata a 100 C per 10 minuti o a 60 C per 6 ore
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CHI E’ A RISCHIO
EPATITE C
L’epatite C viene contratta per contatto diretto con sangue
proveniente da un portatore del virus.
Ha una significativa diffusione nel mondo ed è molto frequente in:
•Soggetti trasfusi prima del 1990
•Emofilici
•Soggetti dializzati
•Tossicodipendenti
•Pazienti con epatite cronica, cirrosi o cancro al fegato
Una trasmissione attraverso contatto sessuale è possibile, ma rara,
cosi come da madre a figlio, ad eccezione dei casi in cui la madre è
portatrice anche di infezione da HIV.
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LA MALATTIA
EPATITE C
FASE ACUTA INIZIALE:
Il virus ha un periodo di incubazione di 50 giorni.
Manifesta sintomi clinici nel 15-20% dei casi e sono:
Ittero (< 30% dei casi)
Astenia
Vomito
Nausea
Inappetenza
Febbre
Feci acoliche
Urine ipercromiche
Pochi sono i malati che riescono a guarire, infatti nel 50-60% dei casi
la fase acuta evolve in cronica.
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EPATITE C
LA MALATTIA
INFEZIONE CRONICA:
Il 60% dei casi di epatite c viene diagnosticato in fase cronica poiché la fase
acuta passa spesso inosservata.
In molti casi si presenta con le caratteristiche di un’infiammazione lieve; in
altri assume un decorso aggressivo con progressione verso la cirrosi
epatica (20-30% dei pz).
L’alcool è in grado di accelerare il processo degenerativo, portando spesso
a cirrosi.
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HBV
HCV
Infezione
acuta
Infezione
acuta
0
1-10%
Infezione
cronica
60-90%
1
20%
20-50%
80%
Portatore
asintomatico
Infezione
cronica
50-80%
Epatite cronica
5
15-30%
Cirrosi epatica
20-40%
20
2-4%
Epatocarcinoma
Epatite cronica
Cirrosi epatica
2-4%
>20
Epatocarcinoma
Portatore
asintomatico
EPATITE D (DELTA)
 E’ una forma di epatite che colpisce solo gli affetti da HBV.
Pertanto sono esposte all’epatite D le persone simultaneamente colpite
da virus dell’epatite B (coinfezione) o i portatori cronici del virus
(sovrainfezione).
 I soggetti guariti dall’epatite B sono immuni all‘HDV, come d’altronde
quelli vaccinati.
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EPATITE D
CHI E’ A RISCHIO
 Tossicodipendenti portatori di HBsAg;
 Conviventi o soggetti a stretto contatto con portatori del virus;
 I partner sessuali dei portatori.
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EPATITE D
IL VIRUS
E’ un virus difettivo che richiede la presenza del virus B per potersi
replicare. E’ costituito da una particella rivestita dal medesimo
involucro lipoproteico dell’HBV che racchiude un genoma a RNA.
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EPATITE D
LA MALATTIA
L’epatite D presenta un ampio spettro di sintomi, nessuno dei quali
specifico della malattia.
In generale i pazienti in cui si presenta la coesistenza dell’HBV e
dell’HDV versano in condizioni cliniche più gravi.
COINFEZIONE:
La coinfezione progredisce raramente verso la forma cronica,
mentre più frequentemente si ha la guarigione da entrambi i virus.
CONTINUA….
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EPATITE D
SOVRAINFEZIONE:
 L’infezione preesistente da HBV fornisce un terreno fertile per il virus
Delta, infatti c’è la possibilità che progredisca verso la cronicità.
• Nei pazienti con epatite cronica B la sovrainfezione può apparire come
un peggioramento della malattia.
• Nei portatori asintomatici di HBsAg la sovrainfezione da HDV può
apparire come un’epatite intercorrente non-B.
FORME FULMINANTI:
 L’HDV può provocare epatite fulminante sia in caso di coinfezione sia di
sovrainfezione in un portatore di HBV.
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EPATITE E
Forma di epatite che si contrae con l’ingestione di acqua o alimenti
contaminati dal virus.
Mediamente il periodo di incubazione del virus è di 40 giorni e la malattia
decorre per lo più in assenza di sintomi. Laddove questi fossero
presenti, sono comuni a quelli delle altre epatiti.
 ZONE A RISCHIO
•
•
•
•
Estremo Oriente
Territori meridionali dell’ex unione sovietica
Africa
Messico
 ALIMENTI esposti all’HEV
•
•
•
•
Acqua in bottiglie non sigillate
Verdure crude non lavate con acqua potabile
Frutta non sbucciata
Frutti di mare
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EPATITE G
Recentemente sono stati isolati due agenti virali, provvisoriamente
denominati virus GBV-C e HGV, in grado di provocare epatite.
L’analisi molecolare ha dimostrato che essi sono due varianti dello stesso
virus.
Il virus è in grado di dare infezioni persistenti la cui rilevanza clinica in
termini di danno epatico è tuttavia ancora da definire.
 Trasmissione:
• Parenterale
• Sessuale
• Verticale/perinatale
 Soggetti a rischio:
• Tossicodipendenti
• Politrasfusi
• Personale sanitario
• Bambini nati da madre infetta
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EPIDEMIOLOGIA
Le modalità di trasmissione sono
probabilmente sovrapponibili a quella
dell’HBV. La trasmissione parenterale
gioca un ruolo fondamentale .
E’ stata accertata la trasmissione
perinatale, sessuale, intrafamiliare.
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FATTORE
Virus
Epatite A
Virus
Epatite B
Virus
Epatite C
Virus
Epatite D
Virus
Epatite E
Virus
Epatite G
Acido nucleico
RNA
DNA
RNA
*
RNA
RNA
Diagnosi sierologica
IgM anti- HA
HBsAg
Anti- HCV
Anti- HDV
Anti-HEV
Principale via di
trasmissione
Oro - fecale,
trasfusioni
Parenterale,
sessuale, perinatale
Parenterale,
sessuale
Parenterale,
perinatale e
sessuale
Oro - fecale
Parenterale,
sessuale
Epidemie
Si
No
No
No
Si
?
Cronicità e gravità
Mai cronica ma
recidivante
Guarigione 90%,
cronicità 5-10%
Infezione
subclinica,
epatite
cronica
?
Nessuna
Probabilmente
non cronica
Cancro del fegato
No
Si
Si
Si
No
?
Prevenzione
Vaccino immunoglobuline
Vaccino immunoglobuline
Nessuna
Valida
vaccinazione
per B
Nessuna
Nessuna
*RNA incompleto, necessita della presenza del virus dell’epatite B per replicarsi.
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EPATITE FULMINANTE
EPATITI B, C, D
 Insufficienza epatica terminale acuta
 Espressione clinica di necrosi massiva epatocitaria
QUADRO DI LABORATORIO:
Bilirubinemia > 30mg/dl
Transaminasi– fase di incremento seguita da una fase di
decremento.
Ammoniemia : incremento che porta ad encefalopatia
Acidosi, ipoglicemia, ipofosfatemia
Piastrinopenia
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EPATOPATIE ALCOLICHE
Sono causate da un’eccessiva assunzione di bevande alcoliche.
SI DIVIDONO IN:
Steatosi epatica alcolica
Epatite alcolica
Cirrosi epatica alcolica
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EPATITE ALCOLICA
FATTORI DI RISCHIO:
Durata ed entità dell’assunzione di bevande alcoliche
Coesistenza di epatiti virali
Fattori genetici
Stato nutrizionale
Sesso (la donna è maggiormente predisposta)
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EPATITE ALCOLICA
L’epatite alcolica crea lesioni di natura istologica.
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
Anoressia
Nausea
Vomito
Dolori addominali
Perdita di peso
Ascite
Ittero
Encefalopatia epatica
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EPATITE ALCOLICA
TRATTAMENTO:
Astensione da alcolici totale e definitiva
Dieta equilibrata
Dieta ricca di calorie
Talvolta cortisonici
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EPATITE DA FARMACI
Flogosi epatica causata da assunzione di
farmaci.
EZIOPATOGENESI:
Tossicità diretta
Idiosincrasia
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EPATITE DA FARMACI
FATTORI DI RISCHIO:
Terapie farmacologiche concomitanti
Età
Virus epatici
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
Febbre
Rash cutaneo
Ittero
TRATTAMENTO:
Sospensione del trattamento farmacologico.
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ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
ANAMNESI:
Quando si accoglie il paziente è fondamentale sapere se
consuma alcool e in quali quantità.
ESAME OBIETTIVO:
Ispezione (Sclere, mucose, cute in caso di ittero e addome in caso di
epatomegalia)
Palpazione (metodo dell’uncinamento, tecnica della mano a piatto)
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TERAPIA FARMACOLOGICA
EPATITE B:
PRESUNTA INFEZIONE:
Va effettuata entro 48 ore dal contagio
Eseguire profilassi passiva con iniezione ImG anti-HBV (anticorpi contro
il virus ad iniziare la vaccinazione completa)
FASE CRONICA:
In questo caso la terapia consiste nella somministrazione di
INTERFERONE o farmaci antivirali (lamivudina, adefovir, entecavir) che
sono inibitori della transcrittasi inversa.
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TERAPIA FARMACOLOGICA
EPATITE C:
Non esiste un vaccino.
Somministrazione dell’INTERFERONE alfa pagliato con la RIBAVIRINA per
un periodo compreso dalle 24 alle 48 settimane.
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DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
•Quadro enzimatico per epatocitolisi.
•Transaminasi glutamminico-ossalacetiche (SGOT)
•Gammaglutamil-transpepidasi
•Lattico deidrogenasi (LDH)
•Ricerca nel siero dell’antigene di superficie del virus dell’epatite e
dei Markers della stessa.
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TRANSAMINASI.
Enzimi presenti nel fegato e in altri tessuti utilizzati per lo studio
delle malattie del fegato.
L’enzima più studiato è l’aspartato transferasi (ast).
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DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
LA PARACENTESI:
È una procedura medico-chirurgica di "minore
entità" che consiste nel drenaggio di fluido da una
cavità corporea, adoperata per un certo numero di
ragioni:
Per diminuire la pressione addominale derivante
dall’ ascite
Per diagnosticare la peritonite spontanea
batterica ed altre infezioni
Per diagnosticare il cancro metastatico
Per diagnosticare la presenza di sangue nella
cavità peritoneale in seguito a trauma
.
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DIAGNOSI STRUMENTALE.
BIOPSIA EPATICA:
Procedura diagnostica che permette di ottenere dati riguardanti
le patologie del fegato.
TAC:
Tomografia assiale computerizzata, fornisce documentazione ad
elevato potere di risoluzione della patologia.
ECOTOMOGRAFIA:
Indagine diagnostica basata sulla rilevazione dell'eco di ultrasuoni
inviati su un organo od un tessuto interno (cuore, addome, ecc.)
dei quali si ottengono immagini in movimento o fotografiche.
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BIOPSIA EPATICA
PRELIEVO IN CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO.
BIOPSIA DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA.
BIOPSIA PER VIA TRANSGIUGULARE.
BIOPSIA PERCUTANEA (A CIELO COPERTO).
BIOPSIA PERCUTANEA ECOGUIDATA.
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BIOPSIA EPATICA
PRELIEVO IN CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO.
Eseguito durante un intervento chirurgico per patologie interessanti
organi dell’addome superiore. Viene valutata la presenza di metastasi
epatiche da neoplasia dello stomaco o dell’intestino.
PRELIEVO DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA.
L’indagine laparoscopica dell’addome viene condotta utilizzando uno
strumento endoscopico del diametro di 1 cm, che permette le
visualizzazione e l’eventuale atto chirurgico su organi intraddominali,
senza necessità di procede ad apertura dell’addome.
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BIOPSIA EPATICA
BIOPSIA EPATICA PER VIA TRANSGIUGULARE.
Metodica complessa che permette di ottenere campioni di fegato in
pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche. Per evitare il rischio di
importanti emorragie, il prelievo viene effettuato con uno strumento
introdotto attraverso la giugulare.
BIOPSIA PERCUTANEA.
Metodica utilizzata routinariamente; viene eseguita attraverso la cute
all’altezza dell’ottavo spazio intercostale.
BIOPSIA EPATICA ECOGUIDATA.
Il materiale prelevato è di tipo cellulare: il prelievo deve essere effettuato
sulla superficie di una lesione focale da esaminare.
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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di trasmissione di infezioni, correllato alla natura contagiosa
degli agenti virali.
INTERVENTI:
Per tutti i liquidi organici usare le precauzioni universali relative alle
sostanze corporee (mani, sangue, guanti e siringhe).
Usare tecniche appropriate per smaltire rifiuti, lenzuola e liquidi corporei
infetti e per pulire strumenti e superfici contaminate.
Fare riferimento agli specialisti del controllo delle infezioni per follow-up.
Spiegare l’importanza di frequenti lavaggi delle mani ai pazienti, ai familiari
agli altri visitatori e a tutto il personale ospedaliero.
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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correllato a
insufficiente conoscenza della condizione, del bisogno di riposo, delle
precauzioni necessarie a prevenire la trasmissione, del fabbisogno
nutrizionale e della restrizione di attività.
INTERVENTI:
Spiegare le modalità di trasmissione delle infezioni ai pazienti e alla famiglia.
Se appropriato spiegare ai familiari che dovrebbero sottoporsi alla vaccinazione*
per l’epatite B o alla somministrazione di immunoglobuline.
Spiegare il bisogno di riposare e di evitare attività estenuanti.
Spiegare il bisogno di una dieta ad altro contenuto proteico e calorico (in caso di
cirrosi epatica).
Spiegare i rischi di alcuni farmaci.
Insegnare al paziente e alla famiglia i segni e i sintomi delle complicanze.
Spiegare l’importanza di evitare l’alcool.
*(La legge n 165/91 ha sancito l’obbligatorietà della vaccinazione contro l’epatite B per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e, per i 12
anni successivi all’entrata in vigore della legge stessa, per tutti i bambini entro il compimento del 12 anno di età.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
CORRELATE
CIRROSI EPATICA:
Nutrizione alterata (inferiore al bisogno), correlata ad anoressia, dolorabilità
epigastrica e nausea.
Alterazione del confort correlata a prurito secondario ad accumulo di
bilirubina e sali biliari.
PANCREATITE:
Dolore, correlato ad epatomegalia da processo infiammatorio.
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PROBLEMI COLLABORATIVI
COMPLICANZE POTENZIALI:
Degenerazione epatica progressiva
Encefalopatia portosistemica
Ipokaliemia
Emorragia
Tossicità da farmaci
Insufficienza renale
DOCUMENTAZIONE:
Diario giornaliero
Circonferenza addome
Bilancio idrico
Valutazione di segni e sintomi
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FOLLOW UP DEL PAZIENTE
Ogni mese: emocromo, aminotransferasi.
Ogni 3 mesi: tempo di Quick (tempo di protrombina,
fondamentale per visualizzare la funzionalità epatica),
elettroforesi delle proteine, autoanticorpi, funzionalità
tiroidea. Infatti si possono riscontrare anticorpi
antitiroidei (antitireoglobulina ed antimicrosomiali) nel
12-15% dei soggetti con HCV cronica, con insorgenza di
ipotiroidismo ed ipertiroidismo.
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WEBGRAFIA/BIBLIOGRAFIA
BIBLOGRAFIA
• Massimi Renato ”Medicina interna”-McGrawHill
• L.J.Carpenito “Piani di assistenza infermieristica e
documentazione”-CEA editore
•L.J.Carpenito “Diagnosi infermieristiche”- CEA editore
• A. Cargnel “Le epatiti virali” - Utet
WEBGRAFIA
• www.msd-italia.it
• www.amicidelfegato.it
•World Hepatitis Alliance
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CAFARO VINCENZO
GALLICCHIO TANIA
GRAZIOSI CLAUDIA
ROSSI GIANLUCA
URBISAGLIA LEONETTA ELISA
Studenti infermieristica Università Campus Bio-Medico di Roma
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