Tiroide: Diagnostica • In vitro: dosaggio TRH, TSH, FT3, TT3, FT4, TT4, Ab-anti-TMS, Ab-anti-PO, Abanti-Tg,Tg, CT. • In vivo: Scintigrafia tiroidea, Captazione tiroidea del Radio-iodio SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON Quadro normale 99mTc Presenza di lobo piramidale Quadri patologici • Anomalie congenite (di sede, di numero, di forma) • Iperplasia diffusa (aumento uniforme ghiandola) • Iperplasia nodulare (nodi unici, nodi multipli) SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99mTc PRIMA E DOPO STIMOLO CON TSH SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99mTc DOPO TEST DI SOPPRESSIONE CON T3 (Test di Werner) Captazione tiroidea del radioiodio • 131I-Na (50 µCi) – per os • Conteggio della radioattività nella loggia tiroidea espressa in percentuale della attività somministrata alla 2°, 6°, 24° ora Terapia Radiometabolica con 131I Indicazioni della terapia con 131I nell’ipertiroidismo • • • • • • Gozzo tossico diffuso (m. di Basedow) Gozzo uni o plurinodulare tossico Adenoma tossico Età avanzata Non fertilità Gozzo di modeste dimensioni senza compressione su trachea o esofago • Controindicazioni ad intervento chirurgico • Intoll. ai f. tireostatici/recidiva dopo terapia → m. di Basedow Calcolo personalizzato della dose terapeutica di 131I M x At/g C M: massa tiroidea At/g: attività/grammo di tessuto tiroideo (1,5-3 MBq/g) C: % di captazione tiroidea del radioiodio Possibilità di somministrare dosi standard (5, 10, 15-20 mCi) Tumori tiroidei: Sopravvivenza dopo 20 anni 80 % cr.papillifero 50 % cr.follicolare 30 % cr.midollare Recidive e metastasi Recidive loco regionali 5-20 % Metastasi polmonari 45 % Scheletro 29 % Polmone + Scheletro 10 % Indicazioni della radioterapia metabolica con 131I •Metastasi a distanza •Incompleta escissione del tumore •Età avanzata •Istotipo (CP a cellule colonnari;Tall-cell; sclerosi diffusa; CF scarsamente differenziato; cell Hürtle) •Estensione della malattia (diam > 1,5 - extracapsulare) •Tg elevata > 5 ng/ml senza sospensione T4 > 10 ng/ml dopo sospensione T4 Protocollo tradizionale del follow up posttiroidectomia del Cr differenziato della tiroide • 131I-WBS • Tg • AbTg Protocollo diagnostico della stimolazione esogena • 1 e 2 giorno consecutivamente 0,9 mg di rhTSH (Thyrogen®) • 3 giorno 4 mCi (150 MBq) di 131I • 5 giorno 131I-WBS e Tg Categorie di pazienti che potrebbero avere vantaggi impiegando la stimolazione con rTSH: • Pz in cui la sospensione di T4 può essere pericolosa per gli effetti a lungo termine della stimolazione del TSH sulla massa tumorale (metastasi cerebrali e vertebrali, segni neurologici, patologie cardiache) • Pz con tumori biologicamente molto aggressivi e basso uptake dello iodio (varianti di cr. Follicolare, papillare, insulare e a c. di Hurthle) • Pz con patologia ipotalamo-ipofisaria Bombardieri et al., Clin Nucl Med 2002; 27 (11): 772-80. 131I-SPET/TC è più efficiente del 131I-WBS planare? Impact of 131I-SPECT/CT images obtained with an integrated system in the follow up of patients with thyroid carcinoma • 71 pazienti con cr. tiroideo in vari stadi di malattia sottoposti a 131I-SPECT/CT con sistema ibrido per valutare foci di uptake del radiofarmaco individuati tramite imaging planare Tharp et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 • L’imaging ibrido SPECT/CT: • mostrava un incremento del valore diagnostico nel 57% dei pazienti (41/71) • aveva un incremento del valore diagnostico nella regione del collo nel 27% (19/71) di tutti i soggetti esaminati (61 pazienti presentavano un uptake nella regione del collo) • permetteva di individuare la sede precisa di lesioni equivoche all’imaging planare nella regione del collo in 14/17 pz e modificava la localizzazione dell’uptake in 5 pz rispetto agli studi planari Tharp et al., 2004 Dose terapeutica di Radioiodio GBq 1,1-3,7 (50-100mCi) EUROPA GBq 2,7-5,5 (150-200 mCi) USA Eccezionalmente 11,1 GBq (300 mCi) 80-120 Gy tessuti molli Dosi terapeutiche di 131I • 50-100 mCi: ablazioni di tess. tir. normofunzionanate • 100-150 mCi: metastasi linfonodali • 150-200 mCi: metastasi polmonari • 200-250 mCi: metastasi ossee a) b) Particolare a livello del torace dopo somministrazione di una prima dose terapeutica di 7,4 GBq di I131 che evidenzia la presenza di multiple localizzazioni metastatiche TBS diagnostico effettuato a distanza di 6 mesi dalla 3 terapia con I-131 non evidenzia più siti di accumulo patologico a livello polmonare. Il dato scintigrafico è stato anche confermato radiograficamente Vantaggi dell’ablazione del residuo chirurgico •Distruzione di focolai microscopici del cr nel residuo •Facilitazione del follow-up con WBS- 131I •Incremento della significatività della Tg > 5 ng/ml ,10 ng/ml Effetti indesiderati della radioterapia PRECOCI Nausea Vomito Dispepsia Anosmia Faringite Scialite leucopenia TARDIVI Leucemia Tumore solido Ipotiroidismo Remissione completa 50-80 % metastasi polmonari 9% metastasi ossee 7% metastasi ossee e polmonari Anticorpi antitireoglobulina • 25% di Ca tiroideo differenziato • 10% di soggetti normali • Se la Tg è indosabile la presenza di AbTg incrementa i falsi negativi • Se la Tg è elevata con AbTg posÆmetastasi Spencer et al – Jour Endocr. Met 1998 Sensibilità e specificità del dosaggio della Tg serica Anticorpi antiTg Sensibilità Specificità In presenza 55% 78% In assenza 76% 78% Tg - WBS 131I + Spanu A, 1999 Tg + WBS 131I - Spanu A, 1999 FDG-PET nei tumori della tiroide con WB 131I negativa Sensibilità Specificità 75-77% 90% Crippa e coll. 2003 Positron Emission Tomography (PET) • La PET utilizza radiofarmaci che decadono emettendo positroni (β+), che, interagendo con un elettrone, generano due fotoni da 0.511 MeV che si propagano in direzioni opposte (radiazione di annichilazione). • E’ possibile localizzare le coordinate spaziali dell’evento mediante rivelatori accoppiati posti a 180° l’uno dall’altro che ricostruiscono l’immagine della distribuzione corporea del tracciante somministrato e.v. al paziente. Gruppo Regionale Multidisciplinare per la diagnosi e terapia del carcinoma tiroideo Terapia ablativa con radioiodio Prof. R. Palumbo Medicina Nucleare, Università di Perugia