Neurobiologia delle ricadute e linee guida
degli interventi antifumo e di terapia di
disassuefazione da nicotina
Cristiano Chiamulera
Professore Associato di Farmacologia
Sezione di Farmacologia
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica
Università degli Studi di Verona
CORSO DI AGGIORNAMENTO AMBIENTI SOCIO-SANITARI LIBERI DAL FUMO: CONOSCERE - MOTIVARE - TRATTARE
Effetti psicobiologici del fumare tabacco
Criteri della dipendenza da sostanze d’abuso
• Effetti Psicoattivi
• Comportamento Rinforzato
• Sintomi di Astinenza
Fumare Tabacco:
↑ Energia, Allerta, Attenzione, Apprendimento
↑ Euforia
↓ Appetito, Tensione, Ansia
Azioni Positive > Rinforzo comportamentale
Astinenza:
Sintomi somatici
Sintomi affettivi
Craving
Azioni Negative > Ricaduta compulsiva
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Dipendenza da Nicotina e Tabagismo
RIN
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ANSIA
MALUMORE
AGGRESSIVITA’
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FUMARE ~
NICOTINA
A
UT
D
CA
RI
•STIMOLI CONDIZIONATI
•SIGARETTA ‘OFFERTA’
•STRESS
CR
AV
ING
CRAVING
Chiamulera, 2005
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Azioni Positive > Rinforzo comportamentale
• Fumare è regolazione dell’assunzione di nicotina
• Nicotina agisce su:
recettori nicotinici
↑ ↑ Energia,Allerta,Attenzione,Apprendimento
dopamina
↑ ↑ Euforia
noradrenalina
↓ ↓ Appetito, Tensione, Ansia
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Sistemi neuroanatomici su cui agisce la nicotina
NICOTINA
NICOTINA
NICOTINA
NICOTINA
DOPAMINA
NICOTINA
NICOTINA
NICOTINA
DOPAMINA
NICOTINA
NICOTINA
Lerman et al, 2007
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Recettore nicotinico
http://indigo1.biop.ox.ac.uk/home.html
http://indigo1.biop.ox.ac.uk/home.html
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Up-regulation dei recettori nicotinici nei fumatori
Modificato
Modificatoda
daPerry
Perryetetal.,
al.,1999
1999
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Azioni Negative > Ricaduta compulsiva
Sindrome d’astinenza come reazione al neuroadattamento:
↑ recettori nicotinici
⇒ stimoli avversivi
↑ attività cellule noradrenergiche
⇒ agitazione, irritabilità, insonnia
↓ dopamina
⇒ disforia, anedonia, depressione, fame
↓ serotonina
⇒ agitazione, irritabilità, depressione
• Aumentata reattività a: stimoli, stress, riassunzione
occasionale
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Tabagismo:
È solo “piacere”… oppure è anche…
“memorie piacevoli”?
Dipendenza da nicotina emerge come un fenomeno complesso,
il tabagismo,
che consiste nel piacere diretto, ‘reale’ (rinforzo primario)
ma anche
del ricordo di esso, ‘potenziale’ (rinforzo secondario)
• Nicotina: debole rinforzo primario, ma potente creatore di
rinforzi secondari
• Migliaia di associazioni ripetute con stimoli, ambienti e stati che a
loro volta mantengono e ri-innescano il comportamento del
fumare
• Nicotina aumenta la valenza condizionata di tali stimoli
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Stimoli, ambienti, stati:
memorie piacevoli = rinforzo secondario
Smolka et al., 2006
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Attivazione cerebrale che correla con la
dipendenza nicotinica
Smolka et al., 2006
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Attivazione cerebrale che correla con il
craving psicologico
Smolka et al., 2006
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Complessità del tabagismo
• E’ un disturbo del comportamento, complesso e
multidimensionale
• Esiste una forte componente neurobiologica
• Ruolo centrale e’ la dipendenza da nicotina, sostanza
dai molteplici effetti psicobiologici:
– Rinforzo comportamentale al fumare tabacco
– Sindrome d’astinenza alla cessazione
– Altri processi psico-comportamentali
• Modificazioni molecolari persistenti (neuroadattamento)
• Reattivita’ agli stimoli ambientali
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Linee Guida USA e ISS
Michael Fiore
http://www.iss.it/ofad/fumo/
www.ahrq.gov/clinic/tobacco/tobaqrg.htm
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Linee Guida e forza delle evidenze
http://www.iss.it/ofad/fumo/
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L’evidenza farmacologica
• Evidenze cliniche indicano ‘fortemente’
– studi multicentrici e randomizzati contro placebo,
dimostrano l’efficacia clinica
– che alcuni farmaci per il tabagismo sono
clinicamente ed economicamente efficaci rispetto
ad altri interventi medici e di prevenzione
– ulteriore maggiore efficacia si ottiene con
l’intervento integrato multifattoriale
– i fumatori vadano incoraggiati all’uso dei farmaci
– detti di ‘prima scelta’ – dimostratesi efficaci
nella disassuefazione dal fumo.
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I farmaci di prima scelta
http://www.iss.it/ofad/fumo/
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NRT
• Sostituzione della nicotina fumata ed inibizione del
comportamento del fumare
• Prevenzione della sindrome da astinenza
Bupropione SR
• inibizione del re-uptake neuronale della dopamina e della
noradrenalina con un conseguente effetto sul meccanismo
della dipendenza da nicotina
• legame con i recettori nicotinici
• produce metaboliti attivi a lenta comparsa
• attenuazione del desiderio di fumare, della sindrome da
astinenza, previene la ricaduta, controlla il peso
• eventi avversi più comuni insonnia e nausea
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NRT
modalità
http://www.iss.it/ofad/fumo/
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Vareniclina
agonista parziale dei recettori nicotinici alfa4-beta2
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Vareniclina
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Vareniclina
• dosi di 1mg x 2
• + consiglio breve settimanale, per 12 settimane:
– a 3 mesi la percentuale d’astinenza è 44% vs 18%
placebo e 30% del bupropione
– ad 1 anno gli astinenti erano rispettivamente 23%,
10%, 15%.
• Trattamento interrotto per eventi avversi
rispettivamente nel 10%, 7%, 13% dei casi
• L’evento più comune con la vareniclina è stata nausea
con il 29% e insonnia.
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Vareniclina
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Criticità della terapia farmacologica
• Terapia farmacologica del tabagismo non possiede e non
ricerca proprietà di ‘pillola magica’, ovvero di farmaci in grado
di agire con alta efficacia nella maggior parte della
popolazione dei fumatori e nelle diverse tipologie.
– Aumento dell’efficacia è conseguibile mediante l’intervento
integrato
• Tollerabilità influenza fortemente l’adesione e quindi l’efficacia
alla terapia.
– E’ importante una conoscenza approfondita degli eventuali
eventi avversi e della loro gestione.
– Anche la corretta modalità d’uso può migliorare la
tollerabilità.
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Tollerabilità
• E’ il fattore principale per l’aderenza alla terapia, e di
conseguenza per il mantenimento dell’efficacia
• Gli eventi avversi dei farmaci di prima scelta sono:
– lieve o moderata intensità
– scompaiono con il tempo
– sono risolvibili dal punto di vista medico
• Spesso si confondono con i sintomi d’astinenza
• Non sono accettati dal fumatore sano il quale - non
considerandosi un malato - non tollera la comparsa di
sintomi assenti prima del trattamento di disassuefazione
con il farmaco
• Simile atteggiamento nel medico
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Complessità dell’intervento
• L’approccio farmacologico al tabagista è inscindibile
dall’intervento psicologico e motivazionale
• La conoscenza delle caratteristiche farmacologiche dei
farmaci va abbinata alla pratica clinica per
l’acquisizione di maggiore esperienza sulle diverse
risposte del paziente tabagista, in termini di efficacia,
tollerabilità e preferenza
• La sperimentazione clinica nella popolazione con NRT,
bupropione e vareniclina continua a fornire evidenze a
supporto di nuovi algoritmi di trattamento
• Nuovi farmaci ed il vaccino sono oggetto di ricerca
• Fondamentale il monitoraggio della risposta
individuale del singolo fumatore nel suo specifico
contesto
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