Sistema Nervoso Periferico - Digilander

XVII
SISTEMA NERVOSO PERIFERICO
SISTEMA NERVOSO PERIFERICO
Il sistema nervoso periferico è costituito dall’insieme dei nervi, cordoni di fibre nervose che si
distribuiscono a tutto il corpo. La maggior parte dei nervi emerge dal nevrasse (nervi spinoencefalici o cerbro-spinali): viene suddivisa in nervi spinali e nervi cranici o encefalici, a
seconda che i detti nervi emergano dal midollo spinale o dall’encefalo. I nervi emergenti dai
gangli simpatici, detti nervi simpatici, fanno parte del sistema nervoso simpatico.
Nervi spino-encefalici – sono deputati alla sensibilità generale e specifica ed alla motilità
della muscolatura volontaria, in quanto contengono sia fibre sensitive che fibre motrici
somatiche. Distinguiamo:
nervi contenenti sole fibre sensitive – nervi sensitivi;
nervi contenenti sole fibre motrici somatiche – nervi motori;
nervi contenenti sia fibre sensitivhe che fibre mostrici somatiche – nervi misti
I nervi motori, destinati ad innervare i muscoli, contengono anche alcune fibre sensitive per le
etrminazioni sensitive dei muscoli stessi. I nervi spino-encefalici possono inoltre accogliere,
per un certo tratto del loro percorso, fibre pregangliari e fibre postgangliari del simpatico.
Nervi simpatici – sono deputati all’innervazione dei visceri, sia all’attività della muscolatura
involontaria che all’attività secretoria ghiandolare; sono costituito maggiormente da fibre
post-gangliari ed alcuni da fibre pre-gangliari. Provvedono anche all’innervazione sensitiva
dei visceri per mezzo di fibre sensitive che ricevono dai nervi spino-encefalici.
Origine dei nervi
Origine reale – è la sede in cui si trovano i neuroni dai quali derivano le fibre che
costituiscono il nervo stesso;
Fibra nervosa
Fibre sensitive
Fibre motrici somatiche
Fibre pre-gangliari
Fibre post-gangliari
Origine reale
Gangli spino-encefalici o cerebro-spinali costituiti dai neuroni
sensitivi a T, che hanno un neurite che si divide in una fibre
periferica che termina alla periferia del corpo dove forma
terminazioni sensitive ed in una fibra centrale che penetra nel
nevrasse
Nuclei somatomotori del nevrasse, costituiti dai motoneuroni
Nuclei viscero-effettori del nevrasse, costituiti dalle cellule
effettrici viscerali
Gangli simpatici, costituiti dai neuroni gangliari simpatici
Origine apparente – è la sede in cui il nervo ha apparentemente inizio: per un nervo spinoencefalico è il suo punto di emergenza dal nevrasse, per un nervo simpatico è il ganglio
simpatico dal quale il nervo origina.
Al sistema nervoso periferico appartengono inoltre i gangli, aggregati neuronali dislocati
esternamente al nevrasse:
gangli spino-encefalici o cerbro-spinali – posti lungo il decorso dei nervi spino-encefalici,
rappresentano le origini reali delle fibre sensitive dei nervi stessi;
gangli simpatici – rappresentano le origini reali delle fibre post-gangliari dei nervi simpatici.
NERVI SPINALI
I nervi spinali emergono dal midollo spinale, sono in numero di 33 paia distinte in:
8 paia di nervi cervicali
12 paia di nervi toracici o dorsali
5 paia di nervi lombari
5 paia di nervi sacrali
3 paia di nervi coccigei (le ultime due paia sono rudimentali)
Il nervo spinale è un nervo misto, poiché si forma dall’unione della radice anteriore, motrice,
con la radice posteriore, sensitiva.
Nervo spinale
Radice anteriore
Radice posteriore
Origine reale
Corno anteriore del midollo
spinale
Ganglio spinale, posto lungo il
decorso della radice posteriore
stessa
Origine apparente
Solco laterale anteriore
midollo spinale
Solco laterale posteriore
midollo spinale
del
del
Le radici anteriore e posteriore si uniscono tra loro all’interno del canale vertebrale, vicino al
corrispondente foro di coniugazione attraverso il quale il neoformato nervo spinale fuoriesce,
avvolto da una guaina costituita dalle meningi spinali.
Il I nervo cervicale passa attraverso un foro compreso tra l’osso occipitale e l’atlante, gli altri
6 escono dai fori di coniugazione corrispondenti e l’VIII passa per il foro di coniugazione
posto tra C 7 e T 1. I primi 11 nervi toracici escono attraverso i fori di coniugazione posti tra
la vertebra toracica corrispondente e quella sottostante, mentre il XII passa attraverso il foro
intervertebrale tra T12 e L1; i primi 4 nervo lombari passano attraverso i fori di coniugazione
posti tra la vertebra corrispondente e quella sottostante, mentre il V passa tra L5 ed S1. I primi
4 nervi sacrali infine fuoriescono attraverso i formai corrispondenti, mentre il V passa tra il
sacro ed il coccige: il nervo coccigeo emerge lateralmente al coccige.
Ogni nervo spinale, appena uscito dal canale vertebrale, da’ prima origine ad un nervo
meningeo, sensitivo, che rientra nello speco vertebrale ed innerva le meningi; quindi si divide
in:
un ramo posteriore – provvede all’innervazione motrice dei muscoli delle docce vertebrali ed
alla cute sovrastante;
un ramo anteriore – si anastomizza con gli altri rami anteriori dei nervi spinali costituendo
dei gruppi chiamati plessi nervosi; fanno eccezione i rami anteriori dei nervi toracici che
formano i nervi intercostali. I plessi nervosi, dall’alto in basso, sono:
plesso cervicale
plesso brachiale
plesso lombare
plesso sacrale
plesso pudendo
plesso coccigeo
PLESSO CERVICALE
È costituito dai rami anteriori del I, II, III, e IV nervo cervicale. È formato da tre anse
anastomotiche, una superiore, una media ed una inferiore che collegano tra loro,
anteriormente ai processi trasversi delle prime vertebra cervicali, i quattro nervi cervicali
sopradetti. Il plesso cervicale, è situato nel collo, applicato alla parete posteriore della loggia
corotidea; anteriormente è in rapporto con il margine posteriore del muscolo sterno-cleidomastoideo e medialmente con il fascio vascolo-nervoso del collo. I rami terminali sono
distinti in rami cutanei e muscolari.
Rami cutanei
Sono rami sensitivi e si portano latero-posteriormente al muscolo sterno-cleido-mastoideo;
perforata la fascia cervicale superificiale divengono sottocutanei. Essi sono:
nervo piccolo occipitale – si distribuisce alla regione occipitale e mastoidea;
nervo grande auricolare – abbraccia ad ansa la faccia laterale del muscolo sterno-cleidomastoideo e si distribuisce alla regione auricolare: fornisce alcuni rami per la regione
parotidea;
nervo cutaneo del collo – si distribuisce alle regioni sopra- e sotto-ioidea;
nervi sopraclavicolari – in numero di 4, si distribuiscono alle regioni sopra- e sottoclavicolare e deltoidea.
Rami muscolari
Sono rami motori:
nervo per il muscolo sterno-cleido-mastoideo;
nervo per il muscolo trapezio;
nervo cervicale discendente – costituisce, assieme al ramo discendente del nervo ipoglosso,
l’ansa dell’ipoglosso, adagiata sulla faccia laterale della vena giugulare interna
ipsilaterale: dall’ansa originano rami per i muscoli sottoioidei, tranne il muscolo tiroioideo, innervato direttamente dal nervo ipoglosso;
nervo frenico – è fondamentalmente un nervo motore, ma contiene anche fibre sensitive per
il pericardio, la pleura ed il peritoneo che riveste la faccia diaframmatica inferiore. Dopo
la sua origine, dal IV nervo cervicale, il nervo frenico decorre sulla faccia anteriore del
muscolo scaleno anteriore, all’interno della sua guaina muscolare, quindi, alla base del
collo, piega medialmente decorrendo tra l’arteria succlavia (posteriore) e la vena succlavia
(anteriore) per oltrepassare lo stretto toracico superiore e penetrare nel torace. Qui il nervo
frenico destro decorre lateralmente al tronco brachiocefalico prima ed alla vena cava
superiore poi, mentre quello sinistro passa lateralmente all’arco aortico; ambedue i nervi
frenici decorrono quindi lungo le pareti laterali del pericardio, fornendo un ramo
pericardico e dei rami pleurici. Giunto al centro frenico del diaframma il nervo frenico
fornisce i suoi rami terminali, che si sfioccano in parte sulla faccia superiore ed in parte su
quella inferiore del diaframma; questi sono principalmente nervi motori, ma vi sono anche
fibre sensitive per la pleura diaframmatica ed il peritoneo parietale che riveste faccia
diaframmatica inferiore e rami che si portano al legamento falciforme del fegato ed alla
capsula glissoniana. Dalla terminazione del nervo frenico, maggiormente di destra,
derivano inoltre i rami frenico-addominali che si portano al plesso celiaco addominale ed
al ganglio celiaco omolaterale.
Lesioni del nervo frenico possono verificarsi in seguito a pleuriti, pericarditi o
neoformazioni mediastiniche. L’irritazione del nervo frenico può provocare forti
dolori alla base del collo, mentre la sua interruzione è seguita da paralisi
dell’emidiaframma omolaterale. Il nervo frenico innerva la capsula di Glisson o
glissoniana, che riveste il fegato e la colecisti; in corso di colica biliare (dilatazione
della colecisti per ostruzione meccanica del dotto cistico, con consensuale
infiammazione delle pareti della colecisti stessa), il dolore si irradia dall’ipocondrio
destro alla regione medio-toracica posteriore, lungo i process spinosi delle vertebre
toraciche (proiezione cutanea superficiale del decorso mediastinico del nervo frenico),
quindi, sempre seguendo il decorso del nervo frenico, si porta anteriormente
scavalcando la fossa sovraclaveare, per posizionarsi posteriormente al muscolo sternocleido-mastoideo (bottoni di Murphy).
PLESSO BRACHIALE
È formato dai rami anteriori del V, VI, VII e VIII nervo cervicale e dalla maggior parte del
ramo anteriore del I nervo toracico; è fondamentalmente deputato ad innervare l’arto
superiore.
Costituzione
Tronco primario superiore – formato dall’unione del ramo anteriore del V nervo cervicale
con il ramo anteriore del VI nervo cervicale;
Tronco primario medio – costituito dal ramo anteriore del VII nervo cervicale;
Tronco primario inferiore – formato dall’unione del ramo anteriore dell’VIII nervo
cervicale con la maggior parte del ramo anteriore del I nervo toracico.
I tre tronchi primari sono situati alla base del collo, tra i muscoli scaleno anteriore e scaleno
medio; i tronchi primari superiore e medio si trovano superiormente all’arteria succlavia,
mentre il tronco primario inferiore è situato posteriormente ad essa. I tre tronchi passano
quindi dietro alla clavicola e si portano nel cavo ascellare, ove ogni tronco primario si dive in
un ramo anteriore ed in un ramo posteriore.
I tre rami posteriori si uniscono, costituendo il tronco secondario posteriore del plesso
brachiale, situato dietro l’arteria ascellare.
Il ramo anteriore nato dalla divisione del tronco primario superiore ed il ramo anteriore nato
dalla divisione del tronco primario medio si uniscono a formare il tronco secondario
laterale o tronco secondario superiore del plesso brachiale, situato lateralmente
all’arteria ascellare.
Il ramo anteriore nato dalla divisione del tronco primario inferiore prende il nome di tronco
secondario mediale o tronco secondario inferiore del plesso brachiale, e si pone
medialmente all’arteria ascellare.
Il tronco secondario posteriore da’ origine al nervo ascellare ed al nervo radiale. Il tronco
secondario laterale si divide in un ramo superiore, che è il nervo muscolocutaneo o perforante
di Casserio ed in un ramo inferiore, che unendosi con il ramo superiore derivante dal tronco
secondario mediale, forma il nervo mediano. Il tronco secondario mediale si divide in un
ramo superiore, che come già visto entra nella costituzione del nervo mediano, ed in un ramo
inferiore, che da’ origine al nervo ulnare, al nervo cutaneo laterale del braccio ed al nervo
cutaneo mediale dell’avambraccio.
Rami collaterali del plesso brachiale
Nervo dorsale della scapola – decorre lungo il margine vertebrale della scapola ed innerva i
muscoli elevatore della scapola e grande e piccolo rotondo.
Nervo toracico lungo – decorre lungo la parete mediale della cavità ascellare innervando il
muscolo dentato anteriore.
Nervo del muscolo grande pettorale – innerva il muscolo grande pettorale.
Nervo del muscolo piccolo pettorale – innerva il muscolo piccolo pettorale.
Nervo succlavio – innerva il muscolo succlavio.
Nervo soprascapolare – attraversa l’incisura scapolare ed innerva i muscoli accolti nelle
fosse sovra- e sotto-spinata.
Nervi sottoscapolari superiore, medio ed inferiore – rispettivamente per l’innervazione dei
muscoli sottoscapolare, sottoscapolare e grande rotondo, grande dorsale.
Nervo toraco dorsale – innerva il muscolo gran dorsale.
Malattie, stiramenti e ferite nel triangolo posteriore del collo o nell’ascella possono
produrre lesioni del plesso brachiale. I segni e sintomi dipendono dalla porzione di plesso
interessata.
Le lesioni del plesso brachiale possono avere come conseguenza paralisi od ipo- anestesia.
Nella paralisi completa non è riscontrabile alcun tipo di movimento, mentre in quella
incompleta il paziente può compiere movimenti, ma più deboli rispetto a quelli dell’arto
controlaterale sano. Le lesioni delle parti superiori del plesso brachiale di solito si
verificano per un eccessivo aumento dell’angolo tra collo e spalla (cadute di spalla per
sbalzi da una motocicletta o da cavallo, trazione sul collo o sull’arto superiore del neonato
durante il parto. Una lesione del tronco superiore del plesso brachiale è clinicamente
evidente per la posizione del camerire, in cui l’arto pende lungo il lato del corpo in
intrarotazione. Le lesioni delle parti inferiori del plesso brachiale sono meno frequenti e
possono verificarsi se l’arto viene improvvisamente stirato verso l’alto, esitando in una
lesione del tronco inferiore del plesso brachiale (C8-T1), che determina avulsione delle
radici anteriori e posteriori dei nervi spinali dal midollo, con interessamento dei muscoli
brevi della mano (mano ad artiglio).
Rami terminali del plesso brachiale
Nervo ascellare
Nervo misto che provvede all’innervazione motoria del muscolo deltoide e sensitiva
dell’articolazione scapolo-omerale, della cute della spalla e della parte laterale del
braccio. Nasce dal tronco secondario posteriore ed esce lateralmente dal cavo
ascellare, immettendosi nel quadrilatero di Velpeau assieme all’arteria circonflessa
posteriore dell’omero. Quindi circonda, in senso postero-anteriore, il collo chirurgico
dell’omero e termina nel muscolo deltoide. Suoi rami collaterali sono:
nervo cutaneo laterale del braccio – innerva la cute della regione laterale del
braccio;
rami per l’articolazione scapolo-omerale e per la cute della spalla.
Nervo radiale
È un nervo mito che con le sue fibre motrici somatiche innerva i muscoli
posteriori del braccio e posteriori e laterali dell’avambraccio, mentre con le fibre
sensitive innerva la cute della regione posteriore del braccio, della regione posteriore
dell’avambraccio, della faccia dorsale della mano e della faccia dorsale di I e II dito e
della metà laterale del dorso del III dito. Origina dal tronco secondario posteriore e,
decorrendo prima dietro l’arteria ascellare e poi sotto il muscolo grande rotondo, esce
dal cavo ascellare per portarsi nella regione posteriore del braccio, ove si immette nel
solco del nervo radiale dell’omero assieme all’arteria omerale profonda del braccio.
Circonda ad elica l’omero in senso supero-inferiore, medio-laterale, scendendo sino
alla piega cubitale ove si anteriorizza e passa tra i muscoli brachiale (medialmente) e
brachioradiale (lateralmente): a questo livello da’ i suoi rami terminali.
Rami collaterali:
rami muscolari del nervo radiale – per i muscoli tricipite, anconeo, brachio-radiale, estensore
radiale lungo del carpo;
nervo cutaneo posteriore del braccio – innerva la cute della faccia posteriore del braccio;
nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio – innerva la cute della faccia posteriore
dell’avambraccio.
Rami terminali:
ramo profondo del nervo radiale – nervo motore, da’ come collaterale il nervo per il muscolo
estensore radiale breve del carpo, quindi si immette nel canale supinatorio del muscolo
supinatore, per giungere tra il piano superficiale e quello profondo dei muscoli posteriori
dell’avambraccio, che innerva;
ramo superficiale del nervo radiale – nervo sensitivo, costeggia il muscolo brachio-radiale
assieme ai vasi radiali; nel terzo inferiore dell’avambraccio, perforata la fascia
antibrachiale, diviene posteriore e fornisce rami per la cute del dorso della mano, di I e II
dito e della metà laterale del III dito (nervi digitali dorsali laterale e mediale di I e II dito
e nervo digitale dorsale laterale del III dito).
Una lesione del nervo mediano nel braccio può causare grave disabilità della mano;
l’handicap caratteristico è l’incapacità ad estendere il polso, causata dalla paralisi dei
muscoli estensori dell’avambraccio. La mano viene flessa al polso e diviene flaccida
(mano o polso cadente). Le dita sono anche flesse nell’articolazione metacarpo-falangea.
Una disgiunzione del ramo profondo del nervo radiale è responsabile dell’incapacità di
estendere il pollice e le articolazioni metacarpofalangee delle altre dita; non si ha perdita
di sensibilità poiché il ramo profondo del nervo radiale è esclusivamente motore. Danni
al ramo superficiale del nervo radiale producono inoltre una perdita di sensibilità sulla
faccia dorsale dell’avambraccio, della mano e di V e metà mediale di IV dito.
Nervo muscolo-cutaneo
Anche detto nervo perforante di Casserio, è un nervo misto che provvede all’innervazione
motrice dei muscoli della regione anteriore del braccio e sensitiva della cute della parte
laterale dell’avambraccio. Origina dal tronco secondario laterale del plesso brachiale,
discende nella regione anteriore del braccio e perfora il muscolo coraco-brachiale venendosi a
trovare sulla faccia anteriore del muscolo brachiale, posteriormente al muscolo bicipite. Si
dirige infero-lateralmente e, alla piega cubitale, si trova laterlamete al tendine del bicipite
dove, perforata la fascia brachiale, diviene sottocutaneo ed innerva la cute della regione
laterale dell’avambraccio come nervo cutaneo laterale dell’avambraccio. Emette dei rami
muscolari per i muscoli della regione anteriore del braccio.
Nervo mediano
Nervo misto che con le fibre motrici innerva i muscoli anteriori dell’avambraccio esclusi il
muscolo flessore ulnare del carpo e la metà mediale del muscolo flessore profondo delle dita.
Innerva inoltre il I ed il II muscolo lombricale della mano ed i muscoli dell’eminenza tenar,
tranne l’adduttore del pollice ed il capo profondo del muscolo flessore breve del pollice. La
sua componente sensitiva innerva la cute della metà laterale della faccia palmare della mano;
fornisce inoltre innervazione sensitiva all’articolazione del gomito ed all’articolazione radiocarpica. Origina dalla fusione del ramo inferiore del tronco secondario laterale con il ramo
superiore del tronco secondario mediale del pleso brachiale, formando un’ansa, detta forca del
nervo mediano, che abbraccia anteriormente l’arteria ascellare. Discende quindi nella parte
mediale della regione anteriore del braccio costeggiando il muscolo coraco-brachiale ed il
bicipie si pone dapprima lateralmente e poi medialmente all’arteria brachiale. Alla piega
cubitale il nervo mediano passa tra il capo omerale ed il capo ulnare del muscolo pronatore
rotondo e poi tra i due capi del muscolo flessore superficiale delle dita, discendendo nella
parte anteriore dell’avambraccio, ove decorre tra i muscoli flessore superficiale e flessore
profondo delle dita. A livello del polso entra nel canale del carpo e giunge alla mano ove da’ i
suoi rami terminali.
Rami collaterali
Rami muscolari – per i muscoli della regione anteriore dell’avambraccio, tranne il flessore
ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita.
Rami terminali
Rami muscolari – per l’eminenza tenar (tranne l’adduttore del pollice ed il capo profondo del
muscolo flessore breve del pollice) ed il I e II muscolo lombricale della mano.
Rami cutanei – per la cute dell’eminenza tenar e della faccia palmare di I, II, III e metà
laterale del IV dito.
Lesioni del nervo mediano
Una lesione del nervo mediano nella regione del gomito determina la perdita della
capacità di flettere le articolazioni interfalangee prossimale e distale di II e III dito; anche
la flessione delle articolazione metacarpofalangee di queste due dita è abolita, in quanto il
nervo mediano innerva i muscoli I e II lombricale. La compressione del nervo mediano
a livello del gomito determina la sindrome del pronatore, in cui il nervo si trova ad
essere compresso tra i capi del muscolo pronatore rotondo da traumi, ipertrofia muscolare
o fasci fibrosi. I sintomi possono spesso seguire ad attività che coinvolgono il gomito in
movimenti ripetitivi.
Il ramo ricorrente del nervo mediano, che innerva i muscoli dell’eminenza tenar, è
sottocutaneo e può venire accidentalmente reciso in ferite superificiali, determinando
paralisi dei muscoli tenari. Se il nervo mediano viene reciso a livello dell’avambraccio o
del polso, il pollice non può effettuare l’opposizione; tuttavia i muscoli abduttore lungo e
breve del pollice, innervati rispettivamente dai nervi interosseo ed ulnare, possono imitare
il meccanismo di opponenza.
Nervo ulnare
Nervo misto che con la sua componente motrice somatica innerva alcuni muscoli della
regione ventrale mediale dell’avambraccio e della mano, mentre la componente sensitiva si
distribuisce alla metà mediale della mano ed alle articolazioni del gomito e radio-carpica.
Origina dal tronco secondario mediale del plesso brachiale, discende nella parte mediale della
regione anteriore del braccio, lateralmente all’arteria brachiale, quindi, perforato il setto
intermuscolare mediale si porta nella regione posteriore del braccio, medialmente al capo
breve del muscolo tricipite brachiale. A livello del gomito decorre nella doccia epitrocleoolecranica, quindi passa tra capo omerale ed ulnare del muscolo flessore ulnare del carpo e
giunge nella regione anteriore dell’avambraccio, in posizione mediale. Discende medialmente
al muscolo flessore profondo delle dita e posteriormente al flessore ulnare del carpo: al polso
decorre lateralmente all’osso pisiforme all’interno di un canale fibroso e giunge al palmo della
mano.
Rami collaterali
Rami muscolari – per il muscolo flessore ulnare del carpo e la metà mediale del muscolo
flessore profondo delle dita;
ramo dorsale della mano – sensitivo, innerva la cute della faccia dorsale di V, IV e la metà
mediale del III dito.
Rami terminali
Ramo palmare superficiale – per il muscolo palmare breve e la cute dell’eminenza ipotenar:
fornisce rami per la cute della faccia palmare di V, IV e metà mediale del III dito;
ramo palmare profondo – si dirige in profondità nella palma della mano, assieme al ramo
palmare profondo dell’arteria ulnare, fornisce rami per i muscoli dell’emienza tenar
(escluso il muscolo palmare breve), per i muscoli interossei palmari e dorsali, per il III e
IV muscolo lombricale del pollice, per il muscolo adduttore del pollice ed il capo
profondo del muscolo flessore breve del pollice.
Le lesioni del nervo ulnare di solito si verificano a livello della doccia epitrocleoolecranica (vedi) per traumi che possono determinare fratture dell’epicondilo. La
lesione di questo nervo causa un’estesa perdita di sensibilità e di capacità di movimento
della mano, accompagnate da una riduzione della forza nell’adduzione. Nella flessione
del polso la mano viene spostata lateralmente dal muscolo flessore radiale del carpo;
Nervo cutaneo mediale del braccio
Nervo sensitivo deputato all’innervazione della parte mediale del braccio,
origina dal tronco secondario mediale del plesso brachiale e, uscito dal cavo ascellare
e perforata la fascia brachiale, diviene sottocutaneo.
Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio
Nervo sensitivo che innerva la parte mediale dell’avambraccio, origina dal
tronco secondario mediale del plesso brachiale, quindi scende nella parte mediale
della regione anteriore del braccio ed attraversa la fascia brachiale per farsi
sottocutaneo nel punto in cui la vena basilica perfora la fascia per divenire profonda.
NERVI INTERCOSTALI
Sono nervi misti, in numero di 12 per lato: sono i rami anteriori di divisione dei
12 nervi toracici, ad eccezione del I nervo intercostale, il cui ramo anteriore entra per
la maggior parte nella costituzione del plesso brachiale. I nervi intercostali decorrono
nei rispettivi spazi intercostali, tra i muscoli intercostali esterno ed interno, accolti nel
solco costale. Il XII nervo intercostale decorre al di sotto della XII costa ed è pertanto
detto nervo sottocostale. I primi 6 nervi intercostali si arrestano a livello sternale,
mentre gli altri 6 si continuano oltre gli spazi intercostali ed entrano nello spessore
della parete anteriore dell’addome, con direzione latero-mediale, supero-inferiore.
Rami collaterali
Rami cutanei laterali – per la cute della parte laterale del torace
Rami cutanei anteriori – per la cute della parte anteriore del torace e della
parete addominale anteriore
Rami muscolari – per i muscoli intrinseci della gabbia toracica e della parete
antero-laterale dell’addome.
PLESSO LOMBARE
È costituito dai rami anteriori del I, II, III e parte del IV nervo lombare, che
formano tre anse anastomotiche che collegano i 4 nervo anzidetti. È situato
lateralmente al rachide lombare, nello spessore del muscolo grande psoas. Il ramo
anteriore del I nervo lombare si divide in tre rami: il nervo ileo-ipogastrico, il nervo
ileo-inguinale e la I ansa anastomotica del plesso lombare, che si unisce al ramo
anteriore del II nervo lombare, il quale a sua volta da’ origine al nervo genitofemorale, al nervo cutaneo laterale della coscia ed alla II ansa anastomotica del
plesso lombare, dalla quale origina la radice superiore del nervo otturatore e che si
unisce al ramo anteriore del III nervo lombare. Quest’ultimo da’ origine alla radice
media del nervo otturatore, alla radice superiore del nervo femorale ed alla III ansa
anastomotica che si unisce al ramo anteriore del IV nervo lombare, il quale origina tre
rami che, in ordine supero-inferiore sono: la radice inferiore del nervo femorale, la
radice inferiore del nervo otturatorio, un ramo inferiore che si unisce al ramo
anteriore del V nervo lombare per formare il tronco lombo-sacrale, che costituirà il
plesso sacrale.
Rami collaterali del plesso lombare
Nervo ileo-ipogastrico
Nervo misto, decorre con direzione opstero-anteriore e verso il basso nella
parete addominale, innervandone i muscoli. Fuoriuscito dal muscolo grande psoas
decorre anteriormente al muscolo quadrato dei lombi ed alla faccia mediale del
muscolo trasverso dell’addome, perforandolo per decorrere sotto il muscolo obliquo
interno dell’addome, che perforà a livello della spina iliaca anteriore superiore,
decorrendo sotto la fascia del muscolo obliquo esterno dell’addome per terminare a
livello dei muscoli retti e dei piramidali. Fornisce rami cutanei per le regioni cutanee
corrispondenti e rami muscolari per i muscoli che attraversa.
Nervo ileo-inguinale
Nervo misto che decorre nella compagine della parete addominale con
andamento parallelo e situazione inferiore rispetto al nervo ileo.ipogastrico. penetra
nel canale inguinale e termina alla cute pubica, della piega inguinale e dello scroto
nel maschio e delle grandi labbra nella femmina.
I nervi ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale sono importanti vie di trasporto dell’impulso
nervoso che decorrono, superiormente, subito dietro la loggia renale, in rapporto diretto
con la capsula di Gerota. In corso di colica renale, in cui per un’ostruzione meccanica si
ha la dilatazione della pelvi renale, con consensuale infiammazione delle fasce perirenali,
il dolore da compressione nervosa segue la via dei nervi ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale,
discendendo lungo la regione del fianco e portandosi infero-medialmente a livello
inguinale e genitale esterno. Spesso infatti, specie nel sesso maschile, una colica renoureterale può esordire con dolore testicolare riflesso.
Parimenti un dolore ad insorgenza genitale esterna (testicolare o labiale) può irradiarsi in
senso retrogrado supero-posteriore sino alle logge renali (ad esempio un trauma sui
genitali, una torsione testicolare acuta). In particolare il dolore a partenza genitale è
veicolato dal nervo ileo-inguinale, la cui vicinanza con la branca genitale del nervo
genito-femorale all’interno del canale inguinale, fa sì che il dolore da colica renale spesso
si irradii anche alla regione mediale della coscia.
Nervo genito-femorale
Nervo misto che decorre sulla faccia anteriore del muscolo psoas e, giunto a
livello del legamento inguinale, si divide in due rami:
nervo lombo-inguinale – è il ramo laterale di divisione del nervo genitofemorale, decorre nella lacuna vasorum lateralmente all’arteria femorale e
penetra nel triangolo di Scarpa, ove perfora la fascia cribrosa per divenire
sottocutaneo ed innervare la cute della faccia anteriore della coscia;
nervo spermatico esterno – è il ramo mediale di divisione del nervo genitofemorale, si immette nel canale inguinale e ne fuoriesce attraverso l’anello
sottocutaneo per innervare lo scroto o il grande labbro e la cute inguinale,
pubica e della faccia mediale della coscia. Fornisce rami motori ai muscoli
che incontra nel suo decorso.
Nervo cutaneo laterale della coscia
Puramente sensitivo, innerva la faccia laterale della coscia e la parte laterale
della regione glutea; fuoriuscito dal muscolo grande psoas discende sulla faccia
anteriore del muscolo quadrato dei lombi e su quella del muscolo iliaco fino a
giungere all’incisura compresa tra la spina iliaca anteriore superiore e la spina iliaca
anteriore inferiore, ove penetra nella coscia e si divide in due rami:
ramo femorale – discende incrociando il muscolo sartorio e, perforata la fascia
lata, diviene sottocutaneo ed innerva la cute della faccia alterale della coscia;
ramo gluteo – si porta posteriormente ad innervare la cute della regione glutea.
I nervi genito-femorale cutaneo laterale della coscia, ambedue sensitivi, veicolano
l’irradiazione del dolore insorgente in fossa iliaca: ad esempio un dolore da colica
appendicolare (appendicite acuta) si irradia lungo lo psoas (nervo genito-femorale) e
lungo la faccia antero-laterale della coscia (nervo cutaneo laterale della coscia).
Rami terminali del plesso lombare
Nervo otturatorio
È un nervo misto che origina con tre radici dai rami anteriori del II, II e IV
nervo lombare le quali si dirigono infero-lateralmente e si riuniscono in un tronco
unico che scende verticalmente nello spessore del muscolo grande psoas, quindi si
applica alla parete laterale della cavità pelvica per penetrare nel canale otturatorio
(all’interno del quale fornisce il nervo per il muscolo otturatore esterno), dal quale
fuoriesce per dividersi in due rami rami terminali:
ramo anteriore - discende nella parte mediale della coscia tra i muscoli
adduttore lungo ed adduttore breve, ai quali fornisce innervazione: innerva
inoltre il muscolo gracile ed emette un ramo cutaneo per la metà inferiore
della faccia mediale della coscia;
ramo posteriore – innerva il muscolo grande adduttore.
La paralisi del nervo otturatorio impedisce l’adduzione della coscia e ne limita la
rotazione interna; l’ipoestesia può essere associata a dolori provocati dalla pressione del
nervo nel canale sottopubico. Oltre che da traumatismi diretti sul bacino, il nervo
otturatorio può subire lesioni in corso di parto, in seguito a processi neoplastici espansivi
endopelvici o per cause iatrogeniche. Tra queste ultime va annoverata la possibilità di
lesione diretta (chirurgia open della piccola pelvi, prostatovesciculectomia radicale con
linfadenectomia iliaco-otturatoria) o mediata (irradiazione della corrente elettrica
proveniente dall’elettroresettore endoscopico urologico in corso di resezioni trans-uretrali,
attraverso la parete vescicale). L’elettrostimolazione indiretta del nervo otturatorio di
norma esita in un’adduzione a scatto improvvisa dell’arto omolaterale.
Nervo femorale
È un nervo misto, il più voluminoso tra i nervi del plesso lombare, che origina
con tre radici che provengono dai rami anteriori di II, III e IV nervo lombare. Emerge
dal contorno laterale del muscolo grande psoas e si porta nell’angolo formato
dall’unione tra muscolo grande psoas e muscolo iliaco (formazione del muscolo ileopsoas), quindi passa sotto il legamento inguinale, all’interno della lacuna
muscolorum, lateralmente alla benderella ileo-pettinea ed entra nel triangolo di
Scarpa, ove fornisce i suoi rami terminali.
Rami terminali
Nervo muscolo-cutaneo laterale – nervo misto che con i suoi rami muscolari
innerva il muscolo sartorio. I suoi rami sensitivi sono:
Nervi perforanti superiore ed inferiore – cute della faccia anteriore della
coscia;
Nervo accessorio del safeno – fornisce un ramo superficiale che innerva la
faccia mediale della coscia e, accollato alla vena safena interna, si porta
al ginocchio ove si unisce al nervo safeno interno ed un ramo profondo
che scende con l’arteria femorale ed innerva la cute della faccia mediale
del ginocchio
Nervo muscolo-cutaneo mediale – nervo misto che innerva i muscoli pettineo,
adduttore lungo e la cute della regione antero-superiore della coscia;
Nervo del muscolo quadricipite femorale – principalmente motore, fornisce 4
rami per i 4 capi del muscolo quadricipite;
Nervo safeno o safeno interno – sensitivo, scende prima lateralmente e poi
antero-medialmente all’arteria femorale: nel canale di Hunter perfora la
fascia vasto-adduttoria e si porta all’epicondilo mediale del femore, ove
fornisce i suoi rami terminali:
Ramo infrapatellare – innerva la cute della faccia antero-mediale del
ginocchio;
Ramo tibiale – è la prosecuzione diretta del nervo safeno, discende sulla
faccia antero-mediale della gamba decorrendo lungo la vena grande
safena: innerva la cute della faccia antero-mediale della gamba ed il
contorno mediale del piede.
La paralisi del nervo femorale interessa il muscolo psoas, il quadricpite femorale, il
pettineo e l’adduttore medio. La paralisi del audricpite è l’evento più eclatante;: il
paziente può camminare con il ginocchio esteso, ma la minima lesione lo fa cadere. Salire
le scale o affrontare pendenze risulta pericoloso; l’atrofia è oggettiva e si constata con
facilità l’impossibilità di flettere la coscia sul bacino e di estendere la gamba sulla coscia.
Il riflesso rotuleo è abolito.
PLESSO SACRALE
Risulta dall’unione del tronco lombo-sacrale, formato da parte del ramo
anteriore del IV nervo lombare e dal ramo anteriore del V nervo lombare, dai rami
anteriori di I e II nervo sacrale e da parte del ramo anteriore del III nervo sacrale.
Tali rami convergono sulla faccia anteriore del muscolo piriforme, dietro la fascia
endopelvica, formando un tronco nervoso a sezione triangolare, con la base a livello
sacrale e l’apice che giunge alla parte antero-inferiore del gran forame ischiatico, ove
il tronco si continua come nervo ischiatico. I rami del plesso sacrale sono distinti in
nervi del cingolo pelvico e nervi della parte libera dell’arto inferiore. Nella cavità
pelvica resta il nervo del muscolo piriforme, che si distribuisce alla faccia anteriore
del muscolo omonimo.
Nervi del cingolo pelvico
Nervo del muscolo otturatore interno – esce dal grande forame ischiatico,
circonda la spina ischiatica e rientra nel piccolo forame ischiatico per
giungere alla fossa ischio-rettale ed innervare il muscolo otturatore interno;
nervo del muscolo gemello superiore – per il muscolo omonimo;
nervo dei muscoli gemello inferiore e quadrato del femore – per i due muscoli
omonimi;
nervo del muscolo piriforme – per il muscolo omonimo;
nervo gluteo superiore – esce dalla grande incisura ischiatica passando sopra il
muscolo pirirforme, si dispone tra i muscoli medio e piccolo gluteo, che
innerva e giunge fino al muscolo tensore della fascia lata;
nervo gluteo inferiore – uscito dal gran forame ischiatico passa sotto al muscolo
piriforme e giunge al muscolo grande gluteo.
Nervi della parte libera dell’arto inferiore
Nervo cutaneo posteriore della coscia – nervo sensitivo che innerva la cute
della parte inferiore della regione glutea, della faccia posteriore della coscia e
della regione poplitea. Alla sua origine è fuso con il nervo gluteo inferiore,
quindi esce dalla pelvi passando attraverso il gran forame ischiatico,
inferiormente al muscolo grande gluteo, decorre nell’interstizio tra i muscoli
bicipite femorale e semitendinoso e giunge nel cavo popliteo. Fornisce scarsi
rami perineali e rami sensitivi per la cute delle regioni che attraversa.
Nervo ischiatico – o nervo sciatico, è il più lungo ed il più voluminoso dei nervi
del corpo (diametro 12 – 14 mm). È un nervo misto, esce dalla pelvi
attraverso il gran forame ischiatico, passando sopra la spina ischiatica, quindi
discende decorrendo nell’ordine sul muscolo gemello superiore, sul muscolo
otturatore interno (parte riflessa), sul muscolo gemello inferiore e sul
muscolo quadrato del femore, passando tra la tuberosità ischiatica (mediale)
ed il grande trocantere femorale (laterale). Decorre quindi verticalmente
lungo la linea aspra del femore dalla quale è separato dalle inserzioni dei
muscoli grande adduttore, vasto laterale e capo breve del bicipite femorale; è
posteriormente incrociato dal capo lungo del bicipite femorale. Nel suo
decorso nella coscia innerva i muscoli semimembranoso, semitendinoso,
bicipite femorale, grande adduttore. All’angolo superiore del cavo popliteo il
nervo ischiatico fornisce i suoi due rami terminali.
Nervo tibiale – persorso il cavo popliteo ed attraversata l’arcata del soleo
discende nella regione posteriore della gamba assieme ai vasi tibiali
posteriori, nello spazio compreso tra il muscolo tricipite surale ed il
piano profondo dei muscoli posteriori della gamba. A livello del collo
del piede passa dietro il malleolo mediale tibiale e sul lato mediale del
calcagno fornisce i suoi due rami terminali. I rami collaterali del nervo
tibiale sono:
Nervo cutaneo mediale del polpaccio o nervo safeno esterno –
sensitivo, origina dal nervo tibiale a livello popliteo e discende
verticalmente lungo la faccia posteriore della gamba assieme alla
vena piccola safena; diviene sottocutaneo ed innerva la cute della
parte inferiore della faccia posteriore della gamba; al terzo inferiore
di gamba riceve un ramo anastomotico dal nervo cutaneo laterale
del polpaccio, ramo del nervo peroneo comune. Cambia quindi
nome in nervo surale e, passato dietro il malleolo laterale fibulare, si
porta sul dorso del piede come nervo cutaneo dorsale laterale del
piede per innervare la cute della parte laterale dorsale del piede e la
faccia dorsale del V dito e la metà laterale della faccia dorsale del
IV dito.
Rami muscolari – innervano tutti i muscoli posteriori della gamba
I rami terminali del nervo tibiale sono:
nervo plantare mediale – decorre nella parte mediale della pianta del
piede, medialmente al muscolo flessore breve delle dita; fornisce
rami muscolari per il muscolo abduttore dell'’alluce, per il capo
mediale del muscolo flessore berve dell’alluce, per il muscolo
flessore breve delle dita e per il I e II muscolo lombricale del piede.
Fornisce rami sensitivi per la cute della parte mediale del piede e per
la cute della faccia plantare di I, II, III e metà mediale del IV dito;
nervo plantare laterale – decorre tra il muscolo flessore breve delle dita
ed il quadrato della pianta: fornisce innervazione motoria ai muscoli
laterali della pianta annessi al V dito, al muscolo quadrato della
pianta, al III e IV lombricale, ai muscoli interossei plantari e dorsali,
al muscolo adduttore dell’alluce ed al capo laterale del muscolo
flessore breve dell’alluce. Fornisce innervazione sensitiva alla cute
della parte laterale della pianta del piede ed alla cute della faccia
plantare del V dito e della metà laterale del IV dito.
Nervo peroneo comune – nervo misto che origina nel cavo popliteo dalla
divisione del nervo ischiatico; si dirige inferolateralmente nella parte
laterale della gamba e, al collo fibulare, fornisce i suoi rami terminali.
Suo ramo collaterale è il :
nervo cutaneo laterale del poplaccio o accessorio del nervo safeno
esterno – nervo sensitivo che perfora la fascia crurale per distribuirsi
alla cute della parte inferiore della faccia laterale della gmaba.
fOrnisce un ramo anastomotico che si unisce al nervo mediale del
polpaccio o safeno esterno, ramo del nervo tibiale, per formare il
nervo surale.
I rami terminali del nervo peroneo comune sono:
nervo peroneo superficiale – nervo misto che discende lungo la regione
laterale della gamba tra i muscoli peroneo lungo e breve, che
innerva; al terzo inferiore di gamba diviene sottocutaneo e fornisce i
suoi rami terminali, il nervo cutaneo dorsale mediale del piede, che
si porta ad innervare la cute della faccia dorsale di I, II e della parte
mediale del III dito ed il nervo cutaneo dorsale intermedio del
piede, che innerva la cute della faccia dorsale della metà laterale del
III dito e della metà mediale del IV dito.;
nervo peroneo profondo – nervo motore che discende nella regione
anteriore della gamba, anteriormente alla membrana interossea,
innervando i muscoli anteriori della gamba e, sul dorso del piede, i
muscoli estensori brevi dell’alluce e delle dita.
Le lesioni del nervi ischiatico provocano una paralisi che interessa simultaneamente le
logge antero-laterale (steppage) e posteriore (impossibilità di sollevarsi sull’avampiede)
della gamba. Sono aggiunti disturbi sensitivi, trofici e dolori causalgici. Lesioni del nervo
peroneale comportano paralisi della loggia antero-laterale (muscoli tibiale anteriore,
estensore proprio dell’alluce, estensore comune delle dita, peronei laterali), con andatura
steppante e perdita del movimento di lateralità del piede. Le lesioni del nervo tibiale
determinano paralisi dei muscoli gemelli surali e soleo e dei muscoli della pianta del piede.
Il riflesso achilleo è abolito e coesistono anestesia plantare e disturbi trofici.
PLESSO PUDENDO
È costituito da parte del ramo anteriore del III nervo sacrale e dal
ramo anteriore del IV nervo sacrale; il plesso pudendo è endopelvico ed è
accollato alla faccia anteriore del muscolo piriforme, ricoperto dalla fascia
endopelvica.
Rami collaterali
Nervo del muscolo elevatore dell’ano;
Nervo del muscolo ischio-coccigeo;
Rami viscerali sensitivi per la vescica, il retto, la vagina;
Nervo emorroidale inferiore – misto, per il muscolo sfintere esterno anale e
per la cute perianale.
Ramo terminale
Nervo pudendo – nervo misto che esce dalla pelvi attraverso la parte
inferiore del gran forame ischiatico, sotto il muscolo piriforme.
Circondata la spina ischiatica entra nella fossa ischio-trettale attraverso
il piccolo foro ischiatico: a livello della faccia anteriore del muscolo
otturatore interno fornisce i suoi due rami terminali:
nervo del perineo – descrive una curva aperta antero-superiormente
portandosi verso la faccia mediale della tuberosità ischiatica per
giungere al contorno posteriore del trigono uro-genitale, ove
fornisce rami per il muscolo sfintere esterno dell’ano e per la cute
perianale e si divide in un ramo superficiale per la cute scrotale (o
del grande labbro) ed in un ramo profondo per i muscoli ischiocavernoso, bulbo-cavernoso, trasverso superficiale del perineo, per
l’uretra maschile ed il corpo spongioso nel maschio e per il bulbo
vestibolare nella femmina;
nervo dorsale del pene o del clitoride – segue la branca ossea ischiopubica assieme ai vasi pudendi interni, giungendo alla sinfisi pubica;
nel maschio passa sul dorso del pene costituendo il fascio vascolonervoso penieno e fornendo rami ai corpi cavernosi ed alla
spongiosa ed alla cute glandulari, nella femmina si distribuisce al
dorso del clitoride ed alla parte superiore del piccolo labbro. Innerva
perlatro i muscoli trasverso profondo del perineo e sfintere striato
dell’uretra.
PLESSO COCCIGEO
È costituito dai rami anteriori del V nervo sacrale e del I nervo coccigeo:è
situato anteriormente al muscolo ischio-coccigeo, coperto dalla fascia endopelvica. Il
suo ramo principale è il nervo ano-coccigeo, misto, che innerva il muscolo ischiococcigeo e la cute posta tra ano e apice coccigeo.
NERVI ENCEFALICI
I nervi encefalici o nervi cranici sono nervi che emergono dall’encefalo nel
quale hanno i loro nuclei effettori ed i nuclei sensitivi.
Nuclei effettori
Sono le origini reali delle fibre motrici somatiche e delle fibre pregangliari dei
nervi encefalici: sono distinti in nuclei somatomotori e nuclei visceroeffettori.
Nuclei sensitivi
Sono i nuclei cui mettono capo le fibre sensitive dei nervi encefalici, che sono
le fibre centrali dei neuroni a T dei gangli encefalici, i quali a loro volta
rappresentano le origini reali delle fibre sensitive.
I nervi encefalici sono 12 paia e, in base alla loro origine apparente
dall’encefalo, sono numerati in senso antero-posteriore.
I
Nervo olfattivo
II
Nervo ottico
paio
paio
II
I paio
I
V paio
V
paio
V
I paio
V
II paio
V
III paio
I
X paio
X
paio
X
I paio
X
II paio
Nervo
oculomotore
Nervo trocleare
Nervo
trigemino
Nervo
abducente
Nervo faciale
Nervo
statoacustico
Nervo glossofaringeo
Nervo vago
Nervo
accessorio spinale
Nervo
ipoglosso
NERVO OLFATTIVO
Nervo sensitivo che trasporta gli stimoli olfattivi, è composto da 15-20 fascetti
detti filamenti o filuzzi del nervo olfattivo, accolti a livello del tetto della cavità
nasale.
Origine reale – cellule olfative che costituiscono la mucosa olfattiva che riveste
il tetto ed il terzo superiore delle pareti laterali della cavità nasale; le fibre
olfattive che derivano da dette cellule si riuniscono a formare i filamenti
olfattivi che attraversano la lamina cribrosa dell’etmoide per giungere al
bulbo olfattivo;
Origine apparente – bulbo olfattivo, adagiato sulle bozze orbitarie dell’osso
frontale.
Anosmia
Si definisce anosmia l’impossibilità di riconoscere gli odori. Escludendo le malattie del
naso, si riconoscono due grandi cause di anosmia: i traumi cranici ed i tumori
sviluppati nella fossa cranica anteriore. L’anosmia è sepsso la conseguenza dello
strappamento dei filetti che costituiscono il nervo olfattivo, nel punto in cui attraversano
la lamina cribrosa dell’etmoide.
NERVO OTTICO
Nervo sensitivo che trasporta gli stimoli luminosi, è composto dalle fibre
ottiche che originano nella retina.
Origine reale – cellule multipolari o gangliari della retina;
Origine apparente – chiasma ottico, accolto nel solco del chiasma dei nervi
ottici dello sfenoide.
Porzioni del nervo ottico:
parte intrabulbare – breve, attraversa la membrana corioidea e la sclera;
parte intraorbitale – percorre la cavità orbitaria dal bulbo oculare al foro ottico
dello sfenoide;
parte intracanalicolare – accolta nel foro ottico;
parte intracranica – dal foro ottico al chiasma ottico.
Le lesioni del nervo ottico hanno come conseguenza un abbassamento dell’acuità visiva, in
relazione alla compromissione delle fibre del fascio maculare. Se l’interruzione del nervo
ottico è completa, ne risulta una cecità con abolizione del riflesso fotomotore diretto ma con
conservazione del riflesso consensuale, in quanto l’illuminazione dell’occhio sano provoca
una risposta bilaterale. La compressione del nervo ottico è la prima eventualità da prendere in
considerazione; può essere dovuta ad un aneurisma dell’arteria comunicante anteriore, ad un
meningima dei rivestimenti della piccola ala dello sfenoide, ad un tumore parasellare e, nel
bambino, ad un glioma del nervo ottico. Tra le lesioni chiasmatiche è necessario ricordare la
emianopsia bitemporale, in cui si ha una compressione del chiasma nella sua parte mediana,
a causa generalmente di adenomi ipofisari e craniofaringiomi e la emianopsia binasale, più
NERVO OCULOMOTORE
O nervo oculomotore comune, è un nervo motore con fibre motrici somatiche e
fibre pregangliari.
Origine reale – nuclei somatomotori principale e centrale del nervo
oculomotore, accolti nella callotta del mesencefalo. Il nucleo centrale è
impari e le sue fibra pregangliari originano dal nucleo visceroeffettore del
nervo oculomotore o nucleo di Edinger-Westphal
Origine apparente – solco dell’oculomotore sulla faccia anteriore del
mesencefalo, tra il contorno mediale del peduncolo cerebrale e la fossa
interpeduncolare.
Decorso
Dalla sua emergenza (origine apparente) si porta anteriormente ed entra nello
spessore del seno cavernoso, passa attraverso la fessura orbitaria superiore,
ove si divide in due rami terminali, e l’anello tendineo comune dei muscoli
dell’occhio.
Rami terminali
Ramo superiore del nervo oculomotore – per il muscolo retto superiore
dell’occhio ed il muscolo elevatore della palpebra superiore;
Ramo inferiore del nervo oculomotore – per i muscoli retto mediale, retto
inferiore ed obliquo inferiore dell'’occhio. Origina inoltre la radice breve del
ganglio ciliare che mette capo al ganglio ciliare situato nella cavità orbitaria,
lateralmente al nervo ottico, e che porta allo stesso ganglio ciliare le fibre
pre-gangliari nate dal nucleo di Edinger-Westphal.
La paralisi del nervo oculomotore comporta, quando è completa, ptosi, strabismo
esterno, impossibilità di muovere il globo oculare verso l’alto, il basso e l’interno,
midriasi non reattiva. Una compromissione del nervo tra il tronco cerebrale ed il seno
cavernoso (impegno temporale) si può invece manifestare con sola midriasi non reattiva
isolata; se la lesione è a livello del seno cavernoso (aneurisma della comunicante
posteriore) la midriasi è invece spesso assente. Ciò è dovuto al fatto che il nervo
oculomotore contiene anche fibre parasimpatiche provenienti dal nucleo di Edinger-
NERVO TROCLEARE
O nervo patetico è un nervo motore formato da fibre motrici somatiche che
innervano il muscolo superiore dell’occhio.
Origine reale – nucleo del nervo trocleare situato nella callotta del mesencefalo;
le fibre che vi originano si incrociano con le controlaterali prima di emergere;
Origine apparente – sotto la lamina quadrilatera del mesencefalo, lateralmente
al frenulo del velo midollare anteriore. Si trova pertanto sulla faccia
posteriore del tronco cerebrale, contrariamente alle origini apparenti degli
antri nervi encefalici.
Decorso
Dopo l’emergenza il nervo si porta latero-anteriormente circondando il
peduncolo cerebrale, quindi si dirige verso l’apice della piramide dell’osso
temporale per entrare nella parete laterale del seno cavernoso, inferiormente
al nervo oculomotore e superiormente alla branca oftalmica del trigemino. A
livello della fessura orbitaria superiore passa lateralmente all’anello tendineo
comune dei muscoli dell’occhio, quindi decorre sotto il tetto della cavità
orbitaria e si porta al muscolo obliquo superiore dell’occhio.
La paralisi del nervo trocleare produce una diplopia che appare massima nello sguardo
verso il basso e verso il lato sano. Per compensarla, la testa è reclinata sulla spalla del lato
sano e ruotata verso questo stesso lato.
NERVO TRIGEMINO
Nervo misto con fibre sensitive, prevalenti, e fibre motrici somatiche.
Origine reale delle fibre sensitive – ganglio semilunare di Gasser, grosso e
piatto, a convessità anteriore, posto nel cavo di Meckel, situato tra la faccia
antero-superiore della piramide del temporale e la parte contigua della grande
ala dello sfenoide. I nuclei sensitivi del trigemino, cui mettono capo le fibre
centrali dei neuroni a T del ganglio di Gasser, sono:
nucleo della radice discendente del trigemino – nucleo che dalla callotta del
ponte discende nel bulbo fino ai primi segmenti cervicali del midollo
spinale: vi mettono capo le fibre trigeminali che conducono gli stimoli
della sensibilità tattile, protopatica, termica e dolorifica della testa;
nucleo sensitivo principale del trigemino – situato nella callotta del ponte, vi
giungono le fibre che portano la sensibilità tattile epicritica della testa;
nucleo della radice mesencefalica del nervo trigemino – posto nella callotta
mesencefalica, vi giungono le fibre che conducono gli stimoli della
sensibilità propriocettiva dei muscoli dell’occhio. Gli stimoli della
sensibilità propriocettiva dei muscoli masticatori sono condotti da fibre
che non nascono nel ganglio di Gasser, ma nel nucleo della radice
mesencefalica del nervo trigemino, che rappresenta pertanto l’origine reale
di tali fibre.
Origine reale delle fibre motrici – nucleo motore del trigemino o nucleo
masticatorio, situato nella callotta pontina.
Origine apparente del nervo trigemino – parte laterale della faccia anteriore del
ponte al confine con il peduncolo cerebellare medio; a questo livello il nervo
trigemino presenta 2 radici, la radice sensitiva, mediale, e la radice motrice,
laterale.
Decorso
Le due radici del trigemino decorrono antero-lateralmente fino all’apice della
piramide del temporale, penetrano del cavo di Meckel, ove la radice sensitiva
si continua con il ganglio di Gasser, mentre quella motrice gli decorre
inferiormente: dalla convessità anteriore del ganglio di Gasser originano le
tre branche del trigemino che, medio-lateralmente sono:
I branca o nervo oftalmico – sensitiva;
II branca o nervo mascellare – sensitiva;
III branca o nervo mandiolare – mista (la radice motrice del trigemino si
unisce direttamente al nervo mandibolare).
Nervo oftalmico
Decorso
Dalla convessità anteriore del ganglio di Gasser si dirige anteriormente in un
prolungamento del cavo di Meckel, emette un ramo collaterale, il nervo del
tentorio cerebellare o ricorrente di Arnold, che si distribuisce al tentorio del
cervelletto, quindi entra nella parete laterale del seno cavernoso per giungere
alla fessura orbitaria superiore, ove fornisce i suoi tre rami terminali:
nervo naso-ciliare – attraversa l’anello tendineo comune dei muscoli
dell’occhio, quindi decorre lateralmente al nervo ottico per poi incrociarlo
superiormente e portarsi lungo la parete mediale della cavità orbitaria.
Giunto all’apertura orbitale fornisce i suoi rami terminali.
Rami collaterali del nervo naso-ciliare:
radice lunga del ganglio ciliare – costituita da fibre sensitive che
attraversano il ganglio ciliare e forniscono innervazione sensitiva
all’occhio tramite i nervi ciliari brevi;
nervi ciliari lunghi – in numero di 2, recano all’occhio innervazione
sensitiva e le fibre post-gangliari ortosimpatiche per l’innervazione
motrice del muscolo dilatatore della pupilla, provenienti dal ganglio
cervicale superiore del tronco del simpatico, che a sua volta riceve le
fibre pre-gangliari dal centro cilio-spinale di Budge del midollo spinale.
Le fibre del ganglio cervicale superiore si portano a costituire prima il
nervo carotico interno, quindi il plesso cavernoso, tramite il quale
entrano nel ganglio di Gasser; da qui si portano nel nervo oftalmico, poi
nel nervo naso-ciliare, quindi nei nervi ciliari lunghi.
Nervo etmoidale poateriore – passando attraverso il canale etmoidale
posteriore della parete mediale della cavità orbitale si porta alle cellule
etmoidali posteriori ed alla mucosa del seno sfenoidale.
Rami terminali del nervo naso-ciliare:
nervo infratrocleare – si porta sotto la troclea del muscolo obliquo
superiore dell’occhio ove fornisce rami per la metà mediale della
palpebra superiore dell’occhio, per i condotti ed il sacco lacrimali, per il
canale naso-lacrimale, per la cute della radice del naso;
nervo etmoidale anteriore – tramite il canale etmoidale anteriore della
parete mediale della cavità orbitaria entra nel cranio decorrendo sopra la
lamina cribrosa dell’etmoide, quindi riattraversa la stessa lamina per
scendere nella cavità nasale, ove fornisce rami nasali interni ed un ramo
nasale esterno, per la cute dell’ala nasale.
Nervo frontale – attraversa la fessura orbitaria superiore e passa lateralmente
all’anello tendineo comune dei muscoli dell’occhio, quindi si porta sul
tetto della cavità orbitaria e, in prossimità dell’apertura orbitale, fornisce i
suoi rami terminali.
Rami terminali:
nervo sopratrocleare – innerva la cute della radice nasale;
ramo frontale – si distribuisce alla cute della fronte e della metà mediale
della palpebra superiore;
nervo sopraorbitale – innerva la cute sopraorbitale e frontale omolaterale.
Nervo lacrimale – attraversa la fessura orbitaria superiore e passa lateralmente
all’anello tendineo comune dei muscoli dell’occhio, quindi decorre lungo
la parete laterale dell’orbita e si porta alla ghiandola lacrimale: innerva
inoltre la metà laterale della palpebra superiore. Prima di giungere alla
ghiandola lacrimale riceve, tramite un’anastomosi con il nervo zigomatico,
ramo del nervo mascellare, delle fibre post-gangliari del ganglio
sfenopalatino di Meckel del parasimpatico encefalico, per l’innervazione
eccitosecretoria della ghiandola lacrimale.
Nervo mascellare
Decorso
II branca del trigemino, nervo sensitivo, dal contorno anteriore del Ganglio di
Gasser si porta anteriormente nel prolungamento del Cavo di Meckel e,
raggiunto il foro rotondo, lo attraversa venendosi a trovare nella fossa
pterigo-maxillo-palatina; dopo averla percorsa nella sua porzione superiore il
nervo mascellare giunge alla fessura orbitale inferiore, la attraversa ed entra
nella cavità orbitaria, percorrendone il pavimento fino ad immettersi nel
solco infra-orbitale, ove origina il nervo infraorbitale, ramo teminale del
nervo mascellare.
Rami collaterali
Nervo meningeo medio – accompagna l’arteria meningea media nella sua
distribuzione alla dura madre;
Nervo zigomatico – origina nella fossa pterigo-maxillo-palatina, attraversa la
fessura orbitaria inferiore e decorre sulla porzione infero-laterale
dell’orbita; si anastomizza, come già visto, con il nervo lacrimale ed entra
nel canale zigomatico ove fornisce i suoi rami terminali: il zigomaticotemporale ed il nervo zigomatico-faciale;
Nervi sfeno-palatini – sono 4 – 5 nervi brevi che originano nella fossa
pterigo-maxillo-palatina ed entrano nel ganglio sfeno-palatino di Meckel
del parasimpatico encefalico; dal ganglio di Meckel tali rami, totalmente
sensitivo, proseguono nei rami efferenti del ganglio, ossia nei nervi nasali
postero-superiori e nei nervi palatini, che provvedono all’innervazione
sensitiva dellamucosa della cavità nasale e del palato duro e molle. Dal
ganglio di Meckel derivano inoltre fibre post-gangliari parasimpatiche che,
seguendo i nervi sfeno-palatini, si portano al nervo mascellare indi allo
zigomatico e, attraverso l’anastomosi di questo con il nervo lacrimale,
giungono alla ghiandola lacrimale provvedendo alla sua innervazione
eccito-secretrice;
Nervi alveolari supero-posteriori – originano nella fossa pterigo-maxillopalatina ed entrano nei canalicoli ossei dell’osso mascellare per
anastomizzarsi poi con i nervi alveolari supero-anteriori, rami del nervo
infra-orbitale, costituendo il plesso dentale superiore, che si estende a
livello del processo alveolare dell’osso mascellare e provvede
all’innervazione sensitiva dei denti e gengive dell’emiarcata superiore
corrispondente.
Ramo terminale
Nervo infraorbitale – origina a livello del solco infra-orbitale del pavimento
della cavità orbitaria come prosecuzione del nervo mascellare, percorre il
canale infraorbitale e fuoriesce al foro infra-orbitario del mascellare
fornendo rami per la palpebra inferiore, il labbro superiore, la cute dell’ala
nasale corrispondente. Dal nervo infra-orbitale, all’interno del canale
infraorbitale, originano i nervo alveolari supero-anteriori, che, come visto,
costituiscono il plesso dentale superiore assieme ai nervi alveolari superoposteriori.
Nervo mandibolare
Decorso
III branca del trigemino, nervo misto, origina dall’estremo laterale del contorno
anteriore del ganglio di Gasser, si unisce con la radice motrice del trigemino
e decorre in un diverticolo del Cavo di Meckel fino a giungere al foro ovale
dello sfenoide, attraversato il quale viene a trovarsi nella fossa
infratemporale.
Ramo collaterale
Nervo spinoso – rientra nel crani attraverso il foro spinoso dello sfenoide
assieme all’arteria meningea media;
Rami terminali
Tronco anteriore – prevalentemente motore, da’ origine a:
Nervo temporo-buccinatore – si divide in nervo temporale profondo
anteriore e nervo buccinatore; i nervi temporale profondo anteriore,
posteriore e medio (vedi sotto), decorrono sulla faccia inferiore della
grande ala dello sfenoide e, a livello della cresta infratemporale,
piegano supero-lateralmente decorrendo tra il muscolo temporale e la
fossa temporale. Il nervo buccinatore, prevalentemente sensitivo ma
con una componente di fibre posto-gangliari parasimpatiche derivate
dal ganglio otico di Arnold e preposte all’eccitosecrezione delle
ghiandole geniene e labiali, decorre sulla faccia laterale del muscolo
buccinatore, ove fornisce rami per la porzione superficiale e profonda
della regione malare;
Nervo temporale profondo medio;
Nervo temporo-masseterino – si divide in nervo temporale profondo
posteriore e nervo masseterino; il nervo masseterino, motore,
oltrepassata l’incisura del ramo mandibolare, si distribuisce alla faccia
profonda del muscolo massetere;
Nervo pterigoideo esterno – motore, innerva il muscolo omonimo.
Tronco posteriore – prevalentemente sensitivo, da’ origine a:
Nervo auricolo-temporale – prevalentemente sensitivo ma con fibre postgangliari parasimpatiche derivate dal Ganglio Otico di Arnold preposte
all’eccitosecrezione della ghiandola parotide, origina con due radici
che formano un occhiello attraverso il quale passa l’arteria meningea
media, quindi si dirige posteriormente ad abbracciare il condilo
mandibolare, attraversa la ghiandola parotide alla quale fornisce fibre
eccitosecretorie e risale, a livello del meato acustico esterno, verso la
regione temporale accompagnato dall’arteria temporale superficiale;
Nervo linguale – nervo sensitivo che accoglie peraltro fibre sensoriali
gustative per la regione linguale anteriore e pregangliari
parasimpatiche per i gangli sottolinguale e sottomandibolare,
provenienti dal nervo faciale tramite la corda del timpano. Decorre
dapprima tra i muscoli pterigoidei interno ed esterno, quindi tra il
muscoli pterigoideo interno e la faccia mediale della branca montante
della mandibola; nella loggia sottolinguale, tra imuscoli genioglosso e
joglosso medialmente e la ghiandola sottolinguale lateralmente,
prosegue verso la punta della lingua, fornendo innervazione sensitiva
alla mucosa linguale.
Nervo alveolare inferiore – prevalentemente sensitivo, con poche fibre
motrici somatiche, a livello della spina dello Spiz penetra nel canale
mandibolare attraverso il foro omonimo, non prima di aver fornito il
suo collaterale nervo milo-joideo, per il muscolo omonimo e per il
ventre anteriore del muscolo digastrico. Nel canale mandibolare il
nervo alveolare inferiore fornisce i nervi dentali infero-posteriori, per
l’innervazione sensitiva dell’emiarcata inferiore corrispondente. A
livello del foro mentoniero fornisce i due terminali: nervo mentale, per
la cute corrispondente, e nervo incisivo, che con i nervi dentali infero-
anteriori, fornisce innervazione sensitiva ai denti anteriori ed alla
gengiva dell’emiarcata inferiore corrispondente;
Nervo pterigoideo interno – motore, innerva il muscolo omonimo;
Nervo del muscolo tensore del velo del palato – motore, innerva il
muscolo omonimo;
Nervo del muscolo tensore del timpano – motore, innerva il muscolo
omonimo.
Una lesione del trigemino, in qualunque punto del suo percorso, produce abitualmente
dolori e parestesie (nevralgia essenziale del trigemino). Può capitare che una lesione
trigeminale produca solo una sintomatologia deficitaria, evidenziata esclusivamente con
uno studio sistematico e minuzioso della sensibilità nel territorio di innervazione. È
pertanto importante conoscere i confini di un’anestesia trigeminale, che all’angolo della
mandibola presentano il confine con il territorio della radice C2 e prossimamente, a livello
del condilo mandibolare, il limite trasversale con i territori dei nervi occipitali. Questo
esame riguarda le diverse modalità di senso e la ricerca di un’anestesia dissociata come si
realizza nelle lesioni della radice discendente del trigemino e del nucleo spinale, che
aboliscono la sensibilità termica e dolorifica rispetto a quella tattile. Il rammollimento
retro-olivare o sindrome di Wallemberg e la siringobulbia determinano, ad esempio,
questo tipo di anestesia associata alla faccia. Parimenti l’innervazione della cornea è
assicurata dal nervo oftalmico, che costituisce la via afferente del riflesso corneale;
l’abolizione o diminuzione di questo riflesso è un segno diretto di lesione trigeminale.
Paralisi dei muscoli masticatori
Si manifesta con assenza di contrazione percettibile dei muscoli temporale emassetere
quando si richiede una forte chiusura delle mascelle. Se la paralisi è presente da molto
tempo si può rilevare una consensuale atrofia muscolare. Il fenomeno della bocca obliqua
ovalare evidenzia la paralisi dei muscoli pterigoidei; al momento di aprire la cavità orale
la mandibola devia verso il lato paralizzato (fenomeno identico che appare nei movimenti
di protrusione e retrazione mandibolare). Nel complesso si tratta di lesioni del trigemino
motore.
NERVO ABDUCENTE
VI paio di nervi cranici, anche detto oculomotore esterno, motore, provvede
all’innervazione del muscolo retto laterale dell’occhio
Origine reale – nucleo del nervo abducente, nella callotta del ponte,
inferiormente al colliculus facialis, o eminentia teres, o collinetta rotonda, a
livello del pavimento del IVventricolo;
origine apparente – solco bulbo-pontino, sopra la piramide del midollo
allungato.
Decorso
Dall’origine apparente penetra nella parete laterale del seno cavernoso, quindi
attraversa la fessura orbitaria superiore e l’anello tendineo comune dei
muscoli dell’occhio per entrare nella cavità orbitaria, ove si dispone sulla
faccia mediale del muscolo retto laterale dell’occhio, per innervarlo.
La paralisi del nervo abducente comporta uno strabismo interno dell’occhio paralizzato,
che non può oltrepassare la linea mediana nello sguardo laterale verso il lato leso. Se la
lesione è nucleare coesiste anche una paralisi dei movimenti coniugati di lateralità dal lato
della lesione.
NERVO FACIALE
VII paio di nervi encefalici, nervo misto, fa emergenza in due parti distinte:
nervo faciale propriamente detto – rappresenta la porzione motrice, contenendo
fibre motrici somatiche per l’innervazione dei muscoli mimici di testa e
collo, per il ventr posteriore del muscolo digastrico, per i muscoli stiloioideo,
stapedio, elevatore del velo palatino e per il muscolo dell’ugola. Contiene
inoltre fibre pregangliari del parasimpatico encefalico per l’eccitosecrezione
delle ghiandole lacrimale, nasali e palatine.
Origine reale delle fibre motrici somatiche – nucleo del nervo faciale nella
callotta pontina;
Origine reale delle fibre pregangliari parasimpatiche – nucleo lacrimatorio
dello Yagita, nella callotta pontina.
Nervo intermedio di Wrisberg – è la componente sensitiva del nervo faciale,
contiene fibre sensitive somatiche per la cute dell’orecchio esterno e fibre
sensitive specifiche gustative per i calici gustativi delle papille fungiformi
della regione linguale anteriore. Contiene peraltro fibre pregangliari
parasimpatiche per i gangli sottomandibolare e sottolinguale e per
l’eccitosecrezione delle ghiandole sottomandibolare, sottolinguale e linguali.
Origine reale delle fibre sensitive (generali e specifiche) – ganglio
genicolato, situato lungo il decorso del nervo faciale all’interno del canale
di Falloppio. Le fibre centrali dei neuroni a T del ganglio genicolato
mettono capo a:
Nucleo della radice discendente del trigemino – per le fibre che recano
impulsi della sensibilità somatica;
Nucleo del fascicolo o tratto solitario – per le fibre che recano impulsi
della sensibilità gustativa
Origine reale delle fibre pregangliari parasimpatiche – nucleo salivatorio
superiore di Kohnstamm, nella callotta pontina.
Origine apparente del nervo faciale – fossetta retro-olivare del midollo
allungato; il nervofaciale propriamente detto è mediale rispetto al nervo
intermdiodi Wrisberg.
Decorso intracranico-intrapetroso
Con direzione antero-laterale, il nervo faciale giunge al meato acustico interno
della rupe petrosa del temporale, quindi entra nel canale o acquedotto del
faciale o di Falloppio, prima con decorso laterale, posto tra la coclea
anteriormente ed il vestibolo posteriormente, quindi piega posteriormente a
formare il ginocchio del faciale, al cui livello si trova il ganglio genicolato.
Decorre poi tra il vestibolo medialmente e la cavità timpanica (porzione
retrotimpanica) lateralmente e si dirige in ultimo inferiormente, decorrendo
anteriormente alla mastoide del temporale (porzione premastoidea) per uscire
dal foro stilomastoideo.
Rami collaterali
Nervo grande petroso superficiale – origina a livello del ginocchio del faciale
come collaterale del nervo faciale propriamente detto, attraversa lo iato del
faciale o di Falloppio e giunge alla faccia antero-superiore della rupe petrosa
del temporale, quindi fuoriesce dal cranio attraverso il foro lacero anteriore e
si fonde con il nervo petroso profondo del plsso carotico interno, originando
il nervo del Vidi o vidiano o del canale pterigoideo il quale, percorso il
canale omonimo, giunge al ganglio di Meckel nella fossa pterigo-maxillopalatina. Il nervo grande petroso superficiale contiene fibre pregangliari del
parasimpatico encefalico provenienti dal nucleo lacrimatorio dello Yagita e
destinate al ganglio sfeno-palatino di Meckel per la eccitosecrezione delle
ghiandole lacrimale, nasali e palatine. Le fibre motrici somatiche, provenienti
dal nucleo del nervo faciale, sono deputate all’innervazione del muscolo
elevatore del velo palatino e del muscolo dell’ugola.
Nervo stapedio – origina dalla porzione retrotimpanica del nervo faciale
propriamente detto ed innerva il muscolo omonimo.
Corda del timpano – origina dalla porzione premastoidea del nervo intermedio
di Wrisberg, entra nella cavità timpanica attraverso un foro posto sulla parete
posteriore della stessa e fuoriesce dall’orecchio medio attraverso un foro
della parete anteriore, per giungere nella fossa infratemporale, ove si unisce
al nervo linguale (vedi), ramo del nervo mandibolare. Contiene fibre
pregangliari del parasimpatico encefalico derivate dal nucleo salivatorio
superiore di Kohnstamm e destinate ai gangli sottomandibolare e
sottolinguale ed alla eccitosecrezione delle ghiandole omonime e edi quelle
linguali. Le fibre sensitive specifiche gustative, nate nel ganglio genicolato,
sono deputate all’innervazione dei calici gustativi della regione linguale
anteriore.
Decorso extracranico
Uscito dal foro stilomastoideo dell’osso temporale il nervo faciale fornisce,
come collaterali:
nervo auricolare posteriore – nervo misto, innerva il padiglione auricolare, i
muscoli occipitali ed auricolari superiore e posteriore;
nervo del muscolo digastrico – motore, innerva il ventre posteriore del muscolo
omonimo ed il muscolo stilo-joideo
quindi si risolve, all’interno della ghiandola parotide, nei suoi rami terminali:
ramo temporo-faciale – motore, innerva i muscoli mimici situati al di sopra
della commessura labiale;
ramo cervico-faciale – motore, innerva i muscoli mimici situati inferiormente all
comessura laiale, incluso il muscolo platisma.
La paralisi faciale periferica si caratterizza come una paralisi di tutti i muscoli faciali, che
coinvolge ugualmente il territorio tempro-faciale e cervico-faciale. Il volto appare
asimmetrico tanto a riposo che nei tentativi di movimento volontario; le rugher frontali sono
spianate, la rima palpebrale è allrgata, la chiusura degli occhi è impossibile dal lato leso ed
il globo oculare tende a portarsi verso l’alto (segno di Charles Bell, contrazione sinergica
fisiologica del muscolo retto superiore). Nelle forme fruste, chiedendo al paziente di
chiudere gli occhi fortemente, le ciglia divengono più evidenti dal lato leso (segno delle
ciglia di Souques), indice di un deficit del muscolo orbicolare delle palpebre.
L’interessamento del ramo temporofaciale si manifesta principalmente con la scomparsa
della plica naso-geniena e la caduta della commissura labiale, mentre la bocca è attirata dal
lato sano e la lingua sembra deviata. Il paziente non può né sorridere né gonfiare la gota del
lato malato, né fischiare o parlare facilmente. Inoltre il muscolo platisma non si contrae
all’apertura della bocca eseguita contro resistenza (segno del platisma di Babinsli). Alla
paralisi del faciale si possono associare iperacusia per compromissione del muscolo
stapedio, ipersecrezione lacrimale o salivare, ipoestesie ed ageusia.
La paralisi faciale centrale è diversa da quella periferica perché rispetta in gran parte il
territorio temporofaciale ed è molto più marcata nei movimenti volontari eseguiti a
comando che nella mimica spontanea.
Etiologia delle paralisi faciali periferiche
Il nervo faciale può essere leso in diversi punti del suo decorso.
Riconosciamo la paralisi faciale a frigore idiomatica o malattia di Bell, ad etiologia
probabilmente virale, con compromissione isolata del nervo faciale. Si notano spesso
ageusia ed iperacusia, dolori mastoidei assai vivi ed instaurazione della paralisi in tempi
molto rapidi (spesso in una notte).
L’emispasmo faciale primario è invece una rara malattia causata dalla comparsa di scosse
tonico-cloniche nei muscoli mimici. Spesso inizialmente localizzati al muscolo orbicolare
delle palpebre, gli spasmi tendono ad estendersi a tutto il territorio del faciale. La causa,
nella magior parte dei casi, è ignota.
NERVO STATO-ACUSTICO
O nervo acustico, VIII paio di nervi encefalici, esclusivamente sensitivo,
consta di due distinti nervi: il nervo vestibolare ed il nrvo cocleare.
Origine apparente del nervo stato-acustico – fossetta retro-olivare del midollo
allungato. I nervi vestibolare e cocleare sono appaiati e si dividono solo quando il
nervo stato-acustico penetra nel meato acustico interno.
Nervo Vestibolare
Origine reale – ganglio vestibolare di Scarpa, posto nel meato acustico interno
lungo il decorso dello stesso nervo. I neuroni sensitivi del ganglio di Scarpa
forniscono delle fibre periferiche, che vanno alle macule acustiche utricolari e
saccularied alle creste ampolari dei condotti semicircolari dell’orecchio interno per
collegarsi con le cellule sensoriali, e delle fibre centrali che vanno ai nuclei sensitivi
del nervo vestibolare (nucleo vestibolare inferiore, mediale, laterale di Deiters e
superiore o dorsale di Bechterew), situati nel midollo allungato ed in parte nella
callotta pontina, vicino al pavimento del IV ventricolo.
Decorso – lungo il suo decorso nel meatoacustico interno il nervo vestibolare
presenta un rigonfiamento rappresentato dal ganglio vestibolare di Scarpa, dopo il
quale il nervo si divide in un ramo superiore ed in uno inferiore che raggiungonmo
rispettivamente le aree postero-superiore e poastero-inferiore del fondo del meato
acustico interno. Il ramo superiore da’ inoltre origine ai nervi utricolare ed ampollari
superiore e laterale, mentr il ramo inferiore origina i nervi sacculare ed ampollare
posteriore.
Sindrome vestibolare periferica
È la conseguenza di una lesione del labirinto o del nervo vestibolare fino alle sue
terminazioni nei nuclei vestibolari. L’asimmetria delle afferenze, conseguente ad una
lesione unilaterale, si manifesta con una sindrome i cui elementi tipizzanti sono la
vertigine, la perdita dell’equilibrio, il nistagmo e le alterazioni della prova calorica. La
prova calorica si basa sullo studio degli effetti delle correnti endolinfatiche provocate
dall’irrigazione fredda o calda del condotto uditivo esterno; corrente ampullifuga prodotta
dall’acqua fredda (30°C) e corrente ampullipeta prodotta dall’acqua calda (44°C).
Neurinoma dell’VIII paio di nervi encefalici
Quando la distruzione del nervo vestibolare avviene progressivamente, come nel caso del
neurinoma dell’VIII paio, intervengono compensazioni centrali che spiegano la scarsa
presenza di vertigini. Il nistagmo può anche essere tardivo, comparendo solo quando il
neurinoma è divenuto voluminoso e comprime il tronco dell’encefalo.
Sindromi vestibolari centrali
Sono la conseguenza di lesioni che colpiscono le connessioni centrali dei nuclei
vestibolari. La sintomatologia è mal definita; più che con vertigini si manifestano con
disturbi dell’equilibrio e degli adattamenti posturali, nei auli è molto difficile riconoscere
la parte che spetta in proprio alle afferenze vestibolari. Il nistagmo è identificabile come di
origine centrale, in quanto è multidirezionale e variabile in funzione della direzione dello
sguardo. Il nistagmo monoculare può avere significato di un’oftalmoplegia internucleare,
mentre il nistagmo verticale, battendo verso il basso, evoca una sofferenza della parte
bassa del tronco dell’encefalo.
Nervo Cocleare
Origine reale – ganglio spirale del Corti, situato nel canale spirale del
modiolo o canale di Rosenthal della coclea dell’orecchio interno. I suoi neuroni
sensitivi forniscono fibre periferiche che vanno alle cellule acustiche dell’organo
spirale del Corti e fibre centrali, che vanno ai nuclei sensitivi del nervo cocleare
(nuclei cocleari ventrale e dorsale), situati nella callotta pontina e nel midollo
allungato.
Decorso – nel meato acustico interno il nervo cocleare diviente indipendente
dal nervo vestibolare, rispetto al quale è più voluminoso; a livello del fondo del
meato acustico interno forma un cono dal quale originano dei fascetti che penetrano
nei forellini del tractus spiralis foraminosus, percorrono i canali longitudinali di
modiolo e chiocciola e giungono al ganglio spirale del Corti, nel canale spirale del
modiolo. Dal ganglio di Corti originano i rami periferici del nervo cocleare, che
vanno all’organo spirale del Corti. Dal nervo cocleare origina inoltre il ramo
vestibolare, fornito del proprio ganglio di Boettcher e destinato alla porzione di
condotto cocleare situata nel vestibolo dell’orecchio interno.
Ipoacusia
Una lesione delle vie acustiche si esprime clinicamente con una ipoacusia (diminuzione
della capacità uditiva) che, quando si instaura gradualmente, può rimanere ignorata a
lungo. Possono essere associati acufeni (ronzii o fischi), che conducono il paziente a
visita specialista a causa del loro carattere penoso.
Sordità di trasmissione
Può essere conseguenza di un’ostruzione dell’orecchio esterno (tappo di cerume) o di una
lesione dell’orecchio medio. La percezione della voce alta è poco diminuita, mentre quella
della voce bisbigliata lo è abbondantemente. Il difetto riguarda soprattutto i toni gravi.
Sordità di percezione
La lesione causale può essere nell’orecchio interno o nel nervo coclearie. La percezione
della voce alta e bisbigliata sono entrambe diminuite.
Sordità centrale
Alterazione della percezione uditiva dovuta a lesioni delle vie acustiche nel tronco
dell’encefalo. La sordità centrale completa è dovuta a lesioni bilaterali delle
circonvoluzioni di Heschl.
NERVO GLOSSO-FARINGEO
IX paio di nervi encefalici, nervo misto cotituito da:
fibre motrici somatiche – per i muscoli della faringe, specialmente il costrittore
superiore del faringe e lo stilo-faringeo;
origine reale – porzione superiore del nucleo ambiguo, nel midollo
allungato;
fibre pregangliari del parasimpatico encefalico – destinate al ganglio otico di
Arnold, per l’eccitosecrezione della parotide e delle ghiandole geniene e
labiali;
origine reale – nucleo salivatorio inferiore del midollo allungato;
fibre sensitive somatiche – per il padiglione auricolare;
origine reale – ganglio superiore di Ehrenritter (sito lungo il decorso del
nervo glossofaringeo, a livello del foro lacero posteriore), i cui neuroni a
T hanno le fibre centrali che terminano nel nucleo della radice
discendente del trigemino, il quale rappresenta pertanto il loro nucleo
sensitivo;
fibre sensitive viscerali – per la mucosa dell’istmo delle fauci, della tonsilla
palatina, della faringe, dell’orecchio medio e per l’innervazione del glomo
carotico;
fibre sensitive specifiche gustative – per i calici gustativi del V linguale.
Origine reale delle fibre sensitive viscerali e delle specifiche gustative –
ganglio petroso di Andersch, situato lungo il nervo glossofaringeo sotto
il ganglio di Ehrenritter (inferiormente al foro lacero posteriore, accolto
nella fossetta petrosa della piramide del temporale). Le fibre centrali dei
neuroni a T delle fibre sensitive viscerali mettono capo al nucleo
dell’ala cinerea, mentre quelle delle fibre gustative al nucleo del
fascicolo o tratto solitario (ambedue nel midollo allungato).
Origine apparente – solco laterale posteriore del midollo allungato con una
serie di radici che si uniscono in un unico tronco.
Decorso
Il nervo glossofaringeo esce dal cranio attraverso il foro lacero posteriore, si
porta anteriormente descrivendo una curva a concavità antero-superiore; decorre tra
la vena giugulare interna e l’arteria carotide interna, quindi tra i muscoli stilo-glosso e
stilo-faringeo raggiungendo la base della lingua.
Rami collaterali
Nervo timpanico di Jacobson – costituito da fibre sensitive e pregangliari,
origina a livello del ganglio petroso di Andersch, attraversa il canale
timpanico di Jacobson dell’osso temporale ed entra nella cavità timpanica
fornendo rami sensitivi per la mucosa della cavità stessa, per le celle
mastoidee e per la tuba uditiva. Suo ramo terminale è il nervo piccolo petroso
superficiale, costituito da fibre pregangliari originate nel nucleo salivatorio
inferiore, decorre lungo la faccia antero-superiore della piramide del
temporale, attraversa il foro lacero anteriore e termina nel ganglio otico di
Arnold nella fossa infratemporale.
Rami faringei – motori e sensitivi, formano assieme a rami omonimo del nervo
vago e dell’ortosimpatico, il plesso faringeo.
Ramo stilo-faringeo – per il muscolo omonimo.
Rami tonsillari – formano il plesso tonsillare di Andersch per l’innervazione
sensitiva della tonsilla palatina e dell’istmo delle fauci.
Rami terminali
Rami linguali – rappresentano la prosecuzione del glossofaringeo all’interno
della lingua; sono costituiti da fibre specifiche gustative che si distribuiscono alla
regione del V linguale.
Una lesione del glossofaringeo determina ageusia del terzo posteriore della lingua,
ipoestesia della tonsilla, del velo palatino e della faringe, difficoltà nella deglutizione,
abolizione unilaterale del riflesso del vomito.
NERVO VAGO
O nervo cardio-pneumo-gastrico, X paio di nervi encefalici, nervo misto
costituito da:
fibre motrici somatiche – per i muscoli laringei e faringei (specialmente per i
muscoli costrittori medio ed inferiore) e per la muscolatura striata della
porzione esofagea superiore;
origine reale – porzione inferiore del nucleo ambiguo del vago, nel midollo
allungato;
fibre pregangliari del parasimpatico encefalico – per l’innervazione motrice
ed eccitosecretrice degli organi innervati dal nervo vago;
origine reale - nucleo motor-dorsale del vago, nel midollo allungato;
fibre sensitive somatiche – per la cute del condotto uditivo esterno;
origine reale – ganglio giugulare, situato lungo il decorso del nervo vago
(inferiormente al foro lacero posteriore); le fibre centrali dei neuroni a T
del ganglio giugulare vanno al nucleo della radice discendente del
trigemino, che rappresenta il loro nucleo sensitivo;
fibre sensitive viscerali – per laringe, faringe e gli organi toraco-addominali
innervati dal nervo vago;
fibre sensitive specifiche gustative – per i calici gustativi della radice della
lingua e per l’epiglottide.
Origine reale delle fibre sensitive viscerali e delle specifiche gustative –
ganglio nodoso o plessiforme, situato inferiormente al ganglio
giugulare. Le fibre centrali dei neuroni a T delle fibre sensitive viscerali
mettono capo al nucleo dell’ala cinerea, mentre quelle delle fibre
gustative al nucleo del fascicolo o tratto solitario (ambedue nel midollo
allungato).
Origine apparente – solco laterale posteriore del midollo allungato con una
serie di radici che si uniscono in un unico tronco. È interposta tra le origini del nervo
glosso faringeo e dell’accessorio del vago.
Decorso
Il nervo vago fuoriesce dal cranio attrvaerso il foro lacero posteriore e presenta
subito il ganglio giugulare ed il ganglio nodoso o plessiforme, più voluminoso;
discende nel collo posteriormente alla vena giugulare interna ed all’arteria carotide
interna prima e comune poi, costituendo il fascio vascolo-nervoso del collo, accolto
in una guaina comune. Alla base del collo il nervo vago destro decorre tra l’arteria
succlavia (anteriore) e la vena succlavia (posteriore), mentre a sinistra decorre tra
l’arteria carotide comune sinistra (anteriore) e l’arteria succlavia sinistra (posteriore),
per penetrare nello stretto toracico superiore incrociando anteriormente l’arco aortico.
Nel torace il nervo vago decorre lateralmente alla trachea a destra ed a sinistra,
quindi, incrociato il bronco principale omolaterale, il nervo vago destro si porta
posterioremente all’esofago per formare il plesso esofageo posteriore, mentro quello
di sinistra forma il plesso esofageo anteriore sulla superficie esofagea anteriore. Dai
due plessi originano di nuovo i due tronchi vagali principali che, attraversato lo hiatus
esofageo del diaframma, entrano nella cavità addominale ove il nervo vago destro
mette capo al ganglio celiaco destro, mentre il sinistro, anteriore, si porta alla piccola
curvatura gastrica.
Nel decorso del nervo vago distinguiamo pertanto una porzione cervicale, una
porzione toracica ed una porzione addominale.
Rami della porzione cervicale del nervo vago
Rami faringei – generalmente due, costituiscono il plesso faringeo assieme ai
rami omonimi del nervo glossofaringeo e dell’ortosimpatico;
nervo laringeo superiore – si porta infero-medialmente verso l’osso ioide, ove
fornisce un ramo esterno per il muscolo crico-tiroideo e la mucosa laringea
inferiore, ed un ramo interno, che emette un ramo anastomotico per formare
l’ansa di galeno e si distribuisce alla mucosa laringea;
rami cardiaci superiori – da 1 a 3, costituiscono il plesso cardiaco assieme ai
rami omonimi (inferiori) del nervo vago e dell’ortosimpatico.
Rami della porzione toracica del nervo vago
Nervo laringeo inferiore o ricorrente – quello desrtro circonda, in senso anteroposteriore ed infero-superiore l’arteria succlavia destra; quello sinistro
circonda l’arco dell’aorta con andamento analogo. Ambedue risalgono quindi
superiormente, decorrendo nell’angolo diedro tra esofago e trachea e
giungono ai muscoli laterali e posteriori della laringe, fornendo un ramo
ascendente che forma l’ansa di galeno anastomizzandosi con il ramo interno
del nervo laringeo superiore. Il nervo laringeo inferiore emette inoltre rami
cardiaci medi, faringei, tracheali ed esofagei.
Rami cardiaci inferiori – per la costituzione del plesso cardiaco;
rami tracheali – per la trachea;
rami bronchiali – costituiscono il plesso polmonare assieme ai rami polmonari
dell’ortosimpatico;
rami esofagei – per la porzione esofagea inferiore.
Rami della porzione addominale del nervo vago
Nervo vago destro – dietro la piccola curvatura gastrica forma il plesso gastrico
posteriore, che fornisce:
rami gastrici per la superficie gastrica posteriore;
rami celiaci per la costituzione del plesso celiaco dell’ortosimpatico;
rami lienali per lamilza;
rami renali per i reni
Il nervo vago destro termina nell’estremo mediale del ganglio celiaco
destro del plesso celiaco; appartenendo però il ganglio al sistema
dell’ortosimpatico, le fibre vagali vi fuoriescono andando a costituire il
plesso celiaco.
Nervo vago sinistro – forma il plesso gastrico anteriore a livello della piccola
curvatura gastrica e fornisce rami gastrici ed epatici.
L’espressione clinica di una lesione del nervo vago è dominata dai segni dipendenti dalla
compromissione del nucleo ambiguo e delle fibre che vi prendono origine.
Si manifesta con la paralisi di un emivelo palatino (voce sorda e nasale, deglutizione
disturbata, asimmetria del velo pendulo, ugola deviata verso il lato sano specialmente
durante l’emissione di un suono), la paralisi unilaterale della faringe (voce bitonale,
afonia), e segno della tendina (paralisi dell’emifaringe, con la parte posteriore della faringe
deviata dal lato sano quando si invita il paziente a pronunciare la lettera A).
NERVO ACCESSORIO
XI paio di nervi encefalici, è costituito da due nervi: il nervo accessorio del
vago, effettore viscerale formato da fibre pregangliari del parasimpatico encefalico ed
il nervo accessorio spinale, motore somatico.
Nervo accessorio del vago
Origine reale – nucleo del nervo accessorio del vago nel midollo allungato è la
porzione inferiore del nucleo motor-dorsale del vago).
Origine apparente - solco laterale posteriore del midollo allungato con una
serie di radici che si uniscono in un unico tronco, inferiormente alla radice del vago
Nervo accessorio spinale
Origine reale – nucleo del nervo accessorio spinale, alla base del corno
anteriore del midollo spinale, esteso da C5 sino all’estremo inferiore del midollo
allungato.
Origine apparente – contorno laterale del tratto superiore della porzione
cervicale del midollo spinale, con una serie di radici dirette superiormente che si
uniscono in un unico tronco.
Decorso
Il nervo accessorio spinale sale superiormente e, attraversale il gran forame
occipitale, entra nel neurocranio per unirsi al nervo accessorio del vago. Così
costituitosi riesce dal foro lacero posteriore e si divide in un ramo interno (di
pertinenza del nervo accessorio del vago) che si unisce al nervo vago, ed in un ramo
esterno, che innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.
Una lesione del nervo accessorio spinale comporta un deficit nella rotazione della testa
verso il lato sano (paralisi del muscolo sternocleidomastoideo), un abbassamento della
linea del trapezio, un basculamento esterno della scapola, un deficit dell’innalzamento
della spalla (paralisi della porzione superiore del trapezio).
NERVO IPOGLOSSO
XII paio di nervi encefalici, motore.
Origine reale – nucleo del nervi ipoglosso del midollo allungato, a livello del
pavimento del IV ventricolo in corrispondenza dell’ala bianca interna.
Origine apparente - solco laterale anteriore del midollo allungato con una serie
di radici che si uniscono in un unico tronco.
Decorso
Esce dal neurocranio attraverso il foro condiloideo anteriore, decorre tra la
vena giugulare interna (laterale) e l’arteria carotide interna ed il nervo vago (mediali)
per portarsi anteriormente al fascio vascolo-nervoso del collo. Decorre quindi tra i
muscoli stilo-glosso e stilo-joideo e si porta lateralmente al muscolo jo-glosso
giungendo alla loggia sottolinguale ove fornisce i rami linguali, per i muscoli
omonimi. Suoi rami collaterali sono:
ramo discendente – si unisce al nervo cervicale discendente del plesso cervicale
per formare l’ansa dell’ipoglosso, sulla superficie laterale della vena
giugulare interna, dalla quale originano rami per i muscoli sotto-joidei
(escluso il tiro-joideo):
ramo per il muscolo tiro-joideo – per il muscolo omonimo;
ramo per il muscolo genio-joideo – per il muscolo omonimo.
Paralisi dell’emilingua omolaterale
Una lesione del nervo ipoglosso provoca la paralisi dell’emilingua omolaterale; il
deficit motorio è ben evidenziabile nella protrusione linguale, sotto forma di
deviazione della lingua verso il lato leso, in conseguenza dell’azione non contrastata
del muscolo genioglosso del lato sano. L’emilingua paralizzata è anche sede di
fascicolazioni e di amiotrofia, che le conferisce un aspetto irregolare.
XVIII
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
Il sistema nervoso autonomo o sistema nervoso simpatico presiede prevalentemente alle
funzioni vegetative (sistema nervoso vegetativo). Il sistema nervoso atono è costituito da
nuclei visceroeffettori, localizzati nel nevrasse, le cui cellule effettrici viscerali danno
origine a fibre pre-gangliari, che fuoriescono dal nevrasse accolte nei spinali o encefalici e
mettono capo ai gangli simpatici. Qui queste fibro fanno sinapsi con i neuroni gangliari
simpatici che danno origine alle fibre post-gangliari che innervano la muscolatura
involontaria viscerale e l’eccitosecrezione ghiandolare.
Il sistema nervoso autonomo è diviso in sistema nervoso simpatico o ortsimpatico
sistema nervoso parasimpatico (Fig. 18.1)
e
Differenze principali tra sistema nervoso ortosimpatico e parasimpatico
Caratteristiche
Nuclei visceroeffettori
Sistema ortosimpatico
Sono localizzati nelle sezioni
toracica e lombare del midollo
spinale
Sono
localizzati
anterolateralmente ai corpi vertebrali
Gangli
Istologia
Differenze funzionali
Sistema parasimpatico
Sono localizzati nel tronco
dell’encefalo e nel tratto sacrale
del midollo spinale
Sono localizzati in vicinanza e a
volte nello spessore stesso degli
organi innervati
Le fibre pre-gangliari sono Le fibre pre- e post-gangliari
colinergiche, le post-gangliari sono colinergiche
sono adrenergiche
Nel cuore accelera il battito Nel cuore rallenta il battito
cardiaco,
nella
vescica cardiaco,
nella
vescica
determina la contrazione dello determina
la
contrazione
sfintere liscio
detrusoriale
Sistema nervoso ortosimpatico
(Fig. 18.2)
Il nucleo visceroeffettore del sistema ortosimpatico è la colonna intermedia laterale del
midollo spinale, estesa da C8 a L2 a formare il corno laterale della grigia midollare. In questa
colonna vi sono i centri ortosimpatici nevrssiali, così distribuiti:
sede
midollare
C8 – T1
C8 – T2
T3 – T5
T6 – L2
centro
Centro cilio-spinale di Budge
funzione
Innervazione del muscolo dilatatore
della pupilla
Centro cardio-acceleratore
Controllo della funzione cardiaca
Centro polmonare
Controllo della frequenza respiratoria e
degli scambi gassosi
Centro per i visceri ad domino- Controllo peristalsi, secrezione e
pelvici
funzioni viscerali
Dalle cellule effettrici viscerali della colonna intermedia laterale originano le fibre pregangliari che escono dal midollo spinale con le radici anteriori dei nervi spinali (nervi
toracici e primi due lombari) e si portano ai gangli dell’ortosimpatico tramite i rami
comunicanti bianchi (formati da fibre nevrassiali mieliniche). I gangli dell’ortsimpatico sono
allineati lungo la colonna toracica e lombare, prendendo il nome di gangli latero-vertebrali e
costituendo la catena latero-vertebrale o tronco del simpatico. Alcuni gangli si trovano
anteriormente alle prime vertebre lombari e sono detti prevertebrali ed accolti nel plesso
celiaco dell’ortsimpatico. Il tronco del simpatico (gangli latero-vertebrali connessi tra loro da
cordoni di fibre nervose detti cordoni longitudinali intermedi) si estende dalla base del
cranio al coccige, è unito al controlaterale da un’ansa anastomotica ed è costituoto da 24
gangli, di cui 2-3 cervicali, 11 toracici, 5 lombari, 4 sacrali ed 1 coccigeo. Le fibre postgangliari, derivate dai neuroni visceroeffettori di ogni ganglio, ritornano al nervo spinale
tramite il ramo comunicante grigio (costituito da fibre amieliniche) (Fig. 18.3).
Il sistema nervoso ortosimpatico può essere suddiviso in una parte cervicale, in una parte
toracica, in una parte lombare ed in una parte pelvica.
Parte cervicale dell’ortosimpatico
Estesa dal foro carotideo esterno all I costa, situata anteriormente ai processi traversi delle
vertebre cervicali. Possiede un ganglio cervicale superiore, uno medio ed uno inferiore;
quest’ultimo frequentemente è fuso con il I ganglio toracico a formare il ganglio stellato (Fig.
18.4).
Gangli
Ganglio
superiore
Rami collaterali
cervicale Nervo carotico interno (va a costituire il plesso carotico
interno o cavernoso dal quale derivano i nervi caroticotimpanici, il nervo petroso profondo e la radice simpatica del
ganglio ciliare, che si reca al ganglio ciliare, fuoriuscendone
senza interrompersi, accompagnandosi ai nervi ciliari brevi,
per innervare il muscolo dilatatore della pupilla);
Nervi carotici esterni;
Rami faringei e laringei;
Nervo cardiaco superiore.
Ganglio cervicale medio
Rami carotici;
Nervo cardaico medio.
Ganglio
cervicale Rami per il plesso succlavio;
inferiore
Nervo cardiaco inferiore.
Sindrome di Claude-Bernard-Horner
Si manifesta in seguito ad interruzione dell’innervazione post-gangliare di un lato del volto,
generalmente causata da traumi, tumori o lesioni progressive. Il lato leso si presenta
arrossato (vasodilatazione), con miosi pupillare ed assenza di sudorazione. Possono
coesistere ptosi palpebrale ed enoftalmo. Questa sindrome spesso è causata da
compressione del ganglio stellato e può associarsi alla sindrome di Ciuffini-Pancoast
(mesotelioma della cupola pleurica che comprime il ganglio stellato e determina alterazioni
morfofunzionali dell’arto superiore per compressione dei vasi ascellari e del plesso
brachiale).
Parte toracica dell’ortosimpatico (Fig. 18.5)
Segue al tratto cervicale e giunge fino al diaframma dove, passando, passando
tra i pilastri mediale ed intermedio, si continua con il tratto lombare. È situato
anteriormente alle teste delle coste e ricoperto dalla pleura parietale. Presenta 11
gangli toracici dai quali originano i seguenti rami:
rami aortici – formano il plesso dell’aorta toracica;
rami polmonari – formano il plesso polmonare;
rami esofagei – formano il plesso esofageo assieme a rami del nervo vago;
nervo grande splancnico – formato da rami di VI, VII, VIII e IX ganglio toracico,,scende
anteriormente al rachide, entra in addome e termina all’estremità laterale del ganglio
celiaco, prevertebrale;
nervo piccolo splancnico – originato da rami di X ed XI ganglio toracico, entra in addome
ove mette capo al ganglio reno-aortico, fornendo anche rami al ganglio celiaco.
Parte lombare dell’ortosimpatico
Situata anteriormente ai corpi delle vertebre lombari e medialmente al muscolo grande psoas.
Possiede 4-5 gangli lombari i cui rami efferenti costituiscono i plessi simpatici peri-aortici,
che in senso caudo-craniale sono:
plesso celiaco – o plesso solare, impari e mediano, situato sotto il diaframma a livello
dell’emergenza del tripode celiaco dall’aorta addominale.. è costituito dai due gangli celiaci,
dai due gangli reno-aortici e dai due gangli mesenterici superiori. Dal plesso celiaco si
distaccano plessi nervosi secondari, pari ed impari, che sono:
plesso frenico;
plesso surrenale;
plesso renale;
plesso spermatico;
plesso alienale;
plesso epatico;
plesso gastrico superiore;
plesso mesenterico superiore
plesso aortico-addominale – è la prosecuzione inferiore del plesso celiaco; da’ origine al plesso
mesenterico inferiore che accompagna l’arteria omonima.;
plesso ipogastrico – segue al plesso aortico-addominale e, a livello del promontorio, si divide in
un tronco destro ed in uno sinistro, emettendo i plessi iliaci destro e sinistro;
Parte pelvica dell’ortosimpatico
Il tratto sacro-coccigeo dell’ortosimpatico presenta quattro gangli sacrali (pre-sacrali) ed un
ganglio coccigeo; da questi gangli i rami efferenti entrano nella costituzione del plesso
pelvico, plesso pari e simmetrico che accompagna medialmente l’arteria iliaca interna ed è
situato latero-posteriormente al retto per portarsi poi alla base della vescica ed attorno al collo
dell’utero ed alla cupola vaginale della donna. Da questo plesso originano i plessi
emorroidale medio, vescicale, vescicolo-deferenziale e utero-vaginale nella donna,
prostatico e cavernoso del pene (dal quale originano i nervi erigentes per l’erezione
peniena) e del clitoride.
La midollare del surrene
Alcune fibre pre-gangliari originate da T5 e T8 passano attraverso le catene simpatiche ed
il ganglio celiaco, senza contrarre sinapsi, per portarsi al centro della zona midollare del
surrene, ove contraggono sinapsi con neuroni che svolgono un ruolo endocrino. Detti
neuroni, in seguito a stimolo, liberano adrenalina e noradrenalina, che attraverso un
reticolo capillare raggiungono i vari organi bersaglio posti a distanza. Questi
neurotramettitori agiscono come ormoni ed i loro effetti sono paragonabili a quelli delle
fibre simpatiche post-gangliari.
Principali effetti della stimolazione simpatica
costrizione dei vasi cutanei, riduzione afflusso ematico cutaneo;
accelerazione del flusso ematico ai muscoli scheletrici ed al cervello;
produzione di energia da parte del muscolo scheletrico;
rilascio di lipidi accumulati dall’adipe sottocutaneo;
stimolazione delle ghiandole sudoripare;
riflesso della pilo-erezione;
midriasi (dilatazione pupillare) e messa a fuoco(riflessi di convergenza ed accomodazione);
accelerazione del battito cardiaco e potenziamento della contrattilità miocardia;
dilatazione delle vie respiratorie;
rilascio di glucosio dalle riserve epatiche di glicogeno (aumento della glicemia);
rilasciamento del detrusore;
riduzione della produzione di urina a livello dei tubuli renali
rilascio di adrenalina e noradrenalina in circolo
aumento del livello di attenzione
sensazione di aumentata energia e sottostima dei pericoli
diminuzione apparente della soglia del dolore
Riflessi viscerali ortosimpatici
Riflesso
Stimolo
Riflesso
cardio- Diminuzione
improvvisa
acceleratore
Risposta
Nota
Aumento frequenza e Coordinato
della contrattilità cardiaca centro
dal
cardio-
pressione arteriosa
nella carotide
di
Riflessi vaso-motori Variazioni
pressione arteriosa
nelle
principali
arterie
Riflesso pupillare
Eiaculazione
acceleratore
del
bulbo
Variazioni cdi calibro Coordinati
dal
dei vasi sanguigni centro vaso-motore
periferici
bulbare
(mantenimento dei
normali
valori
pressori)
Luce che raggiunge i Dilatazione pupillare
fotorecettori
Contrazione
Contrazioni
vescicole seminali, muscolari perineali
prostata,
muscoli
ischio- e bulbocavernosi
Sistema nervoso parasimpatico
(Fig. 18.6)
Il sistema nervoso parasimpatico ha i suoi nuclei viscero-effettori nel tronco
dell’encefalo e nel tratto sacrale del midollo spinale. Si distingue pertanto
un parasimpatico encefalico ed un parasimpatico sacrale.
Parasimpatico encefalico (Fig. 18.7)
I nuclei viscero-effettori del parasimpatico encefalico sono pertinenti ai nervi oculomotore,
faciale, glossofaringeo, vago ed accessorio.
Parasimpatico del nervo oculomotore
È deputato all’innervazione motrice dei muscoli ciliare e sfintere della pupilla; il nucleo
viscero-effettore è il nucleo di Edinger-Westphal, situato nella callotta mesencefalica, il
ganglio è il ganglio ciliare, nella cavità orbitaria.
Efferenze del ganglio ciliare
Radice breve del ganglio ciliare
Radice lunga del ganglio ciliare
Radice simpatica del ganglio
ciliare
Proviene dal ramo inferiore del nervo oculomotore;
reca fibre provenienti dal nucleo di Edinger-Westphal
per l’innervazione motrice dei muscoli ciliare e
sfintere della pupilla
Proviene dal nervo naso-ciliare, ramo dell’oftalmico
(trigemino) e reca fibre sensitive provenienti dal
ganglio di Gasser per l’innervazione sensitiva
dell’occhio
Proviene dal plesso carotico interno dell’ortosimpatico
e reca fibre con funzione vasomotrice
Parasimpatico del nervo faciale
Appartiene in parte al nervo faciale propriamente detto ed in parte al nervo intermedio di
Wrisberg. Il primo provvede all’eccitosecrezione lacrimale, palatina e nasale, hs come nucleo
viscero-effettore il nucleo lacrimatoio dello Yagita della callotta pontina e come ganglio il
ganglio sfeno-palatino di Meckel della fossa pterigo-palatina; il parasimpatico del nervo
intermedio di Wrisberg provvede invece all’eccitosecrezione delle ghiandole
sottomandibolare, sottolinguale e linguali, il nucleo viscero-effettore è il nucleo salivatorio
superiore della callotta pontina ed i gangli sono il sottomandibolare di Meckel ed il
sottolinguale.
Ganglio sfeno-palatino di Meckel
Afferenze del ganglio sfeno-palatino di
Meckel
Efferenze del ganglio sfeno-palatinodi
Meckel
Nervo del canale pterigoideo o nervo vidiano
(costituito dall’unione del nervo grande petroso
superficiale e del nervo petroso profondo);
Nervi sfeno-palatini
Nervi nasali postero-superiori
Nervi palatini
Ganglio sottomandibolare di Meckel
È situato nella loggia sottomandibolare; come afferenze riceve filamenti del nervo linguale,
tramite i quali vi giungono fibre pre-gangliari originate dal nucleo salivatorio superiore di
Kohnstamm della callotta. Le fibre post-gangliari originate dal ganglio sottomandibolare
formano i rami sottomandibolari che vanno alla ghiandola sottomandibolare.
Ganglio sottolinguale
È posto nella loggia sottolinguale, è annesso al nervo mandibolare (trigemino).
Riceve fibre pre-gangliare dal nucleo salivatorio superiore di Kohnstamm della
callotta pontina tramite il nervo linguale; le fibre post-gangliari vanno alla ghiandola
sottolinguale e linguali.
Parasimpatico del nervo glossofaringeo
Provvede all’eccitosecrezione della ghiandola parotide e delle ghiandole
geniere e labiali. Il suo nucleo viscero-effettore è il nucleo salivatorio inferiore del
bulbo, il ganglio è il ganglio otico di Arnold della fossa infratemporale. Le afferenze
del ganglio otico provengono con il nervo piccolo petroso superficiale, ramo del
nervo timpanico di Jacobson. Le fibre post-gangliari seguono il nervo agricolotemporale e giungono alla ghiandola parotide.
Parasimpatico del nervo vago
Provvede all’innervazione motrice della muscolatura involontaria di cuore,
trachea, polmoni, esofago, stomaco, intestino, vie biliari, prime vie urinarie, milza ed
all’eccitosecrezione di fegato, pancreas, rene, ghiandole dell’apparato digerente e
dell’albero bronchiale. Il nucleo viscero-effettore è il nucleo motor dorsale del
vago, posto nel bulbo in prossimità del pavimento del IV ventricolo. i gangli sono
distribuiti in vicinanza o nello spessore dei diversi organi innervati.
Parasimpatico del nervo accessorio
Il nucleo viscero-effettore è il nucleo del nervo accessorio del vago, nel bulbo
(continuazione distale del nucleo motor dorsale del vago); le fibre pre-gangliari
formano il nervo accessorio del vago, che si unisce al nervo vago stesso.
Parasimpatico sacrale
Ha i suopi nuclei viscero-effettori nella porzione sacrale del midollo spinale,
rappresentati dalle colonne parasimpatiche sacrali mediale e laterale o colonna
ritorta di Laruelle, site alla base del corno anteriore della grigia midollare sacrale.
Le fibre pre-gangliari fuoriescono seguento le radici anteriori di II, III, IV e V nervo
sacrale e vanno al plesso pelvico dell’ortosimpatico, in cui sono indovati gangli
parasimpatici (gangli pelvici), dai quali fuoriescono le fibre post-gangliari per
formare il plesso pelvico.
Principali effetti della stimolazione parasimpatica
miosi (costrizione delle pupille)
aumentata secrezione delle ghiandole dell’apparato digerente
aumentata secrezione ormonale preposta all’assorbimento di nutrienti
stimolazione e coordinamento della defecazione
contrazione detrusoriale
broncocostrizioneriduzione della frequenza cardiaca e della contrattilità miocardia
controllo del desiderio sessuale
Riflessi viscerali parasimpatici
Riflesso
Riflessi
intestinali
Stimolo
Risposta
della
gastro- Pressione e contatto Contrazioni
dei materiali ingeriti muscolatura liscia,
spinta
properistaltica
Rilassamento dello
Riflesso
della Distensione
dell’ampolla
rettale
sfintere anale interno
defecazione
Nota
Mediazione
nervo vago
del
Necessità
del
rilassamento
dello
sfintere esterno
della Necessità
del
Riflesso
della Distensione vescicale Contrazione
parete
vescicale, rilassamento
dello
minzione
rilassamento dello sfintere striato
sfintere liscio
Costrizione pupillare
Riflessi agli stimoli luce
luminosi
Riflesso
deglutizione
alla Bolo nell’orofaringe
Riflesso del vomito
Riflesso della tosse
Riflesso
barocettore
Eccitazione
sessuale
Irritazione
della
mucosa del canale
alimentare
Irritazione
della
mucosa respiratoria
Aumento improvviso
di pressione arteriosa
nella carotide
Stimoli erotici visivi
e tattili
bilaterale (miosi)
Contrazione
muscolatura faringea
Coordinamento del
centro
della
deglutizione bulbare
Contrazioni
Coordinamento del
muscolari
centro del vomito
bulbare
Emissione
Coordinamento del
improvvisa di aria
centro della tosse
bulbare
Riduzione frequenza Coordinamento del
cardiaca e forza centro
cardiocontrattile
acceleratore bulbare
Aumento secrezioni
ghiandolari
e
sensibilità
XIX
APPARATO VISIVO
APPARATO VISIVO
L’apparato visivo comprende:
L’occhio - all’interno del quale si trova il sistema diottrico o delle lenti, che permette la
messa a fuoco delle immagini e la loro proiezione sulla retina, che contiene i recettori visivi
che mettono capo al nervo ottico, il quale conduce alla via visiva centrale.
Le formazioni accessorie dell’occhio – con funzioni protettive, di supporto e lubrificazione,
comprendono le palpebre, l’epitelio superficiale dell’occhio, l’apparato lacrimale.
OCCHIO
(Figg. 19.1, 19.2)
O bulbo o globo oculare, è una formazione sferoidale con diametro di circa 25 mm che
occupa la cavità orbitaria assieme ai muscoli estrinseci dell’occhio, alla ghiandola lacrimale,
ai nervi cranici, ai vasi sanguigni e ad una formazione adiposa detta grasso orbitale, con
funzioni di riempimento, isolamento e protezione.
La parete dell’occhio è formata, dallesterno all’interno, da:
Tonaca fibrosa
Tonaca vascolare
Tonaca neurale
Tonaca fibrosa dell’occhio (Fig. 19.3)
È lo strato più esterno del globo oculare, ha funzione di supporto meccanico e protezione,
offre inserzione ai muscoli estrinseci dell’occhio e contiene il sistema di messa a fuoco delle
immagini. È costituita da:
Sclera – ricopre la maggior parte della superficie del bulbo oculare (il cosiddetto “bianco
dell’occhio”) ed è costituita da connettivo fibroso denso con fibre collagene ed
elastiche, presenti in maggiore quantità posteriormente, a livello dell’emergenza del
nervo ottico dal bulbo oculare. Fornisce inserzione ai muscoli estrinseci dell’occhio e
contiene piccoli vasi sanguigni e nervi che si portano in profondità, a raggiungere le
strutture interne.
Cornea – membrana trasparente in continuità con la sclera, a livello di una linea circolare
anteriore detta limbo, corrispondente alla giunzione sclero-corneale; è rivestita in
superficie da epitelio pavimentoso composto che si continua con quello congiuntivele
ed inferiormente al quale vi è abbondante connettivo, disposto su più strati di fibre
allineati che spiegano la trasparenza corneale. La cornea non è vascolarizzata, per cui
il nutrimento è tratto dalle lacrime, per lo strato esterno e dall’umore acqueo della
camera anteriore per lo strato interno; vi sono numerose terminazioni nervose che
rendono conto dell’elevata sensibilità corneale.
Tonaca vascolare o uvea (Fig. 19.4)
Contiene vasi sanguigni e linfatici ed i muscoli intrinseci dell’occhio; ha funzione di secernere
e riassorbire l’umore acqueo che circola all’interno dell’occhio, di controllare la quantità di
luce in entrata, di controllare la forma del cristallino nel processo di messa a fuoco. È
costituita da:
Iride – contiene vasi, cellule pigmentate e un doppio strato muscolare liscio (muscolatura
intrinseca dell’occhio), le cui contrazioni determinano le variazioni del diametro della
pupilla, che rappresenta l’apertura centrale dell’iride. Alcune fibre muscolari hanno
disposizione concentrica peri-pupillare e costituiscono il muscolo sfintere pupillare,
che contraendosi riduce il diametro della pupilla, mentre altre fibre hanno andamento
radiale, dalla pupilla all’esterno e costituiscono il muscolo dilatatore della pupilla, che
ha funzione di aumentare il diametro pupillare (il sistema nervoso parasimpatico
provoca costrizione pupillare o miosi, il sistema nervoso ortosimpatico dilatazione
pupillare o midriasi). La superficie posteriore del corpo dell’iride è rivestita di epitelio
contenente cellule pigmentate, che determina il colore degli occhi; i soggetti con occhi
azzurri il pigmento è assente, per cui il corpo dell’iride è attraversato dalla luce, che
rimbalza sulla superficie interna dell’epitelio pigmentato.
Corpo ciliare – inizia a livello della giunzione sclero-corneale, la sua porzione anteriore
aderisce alla parte esterna del corpo ciliare e si estende sino all’ora serrata; il nucleo è
costituito da un anello muscolare, detto muscolo ciliare, che aggetta internamente
nell’occhio ed è rivestito da un epitelio che si solleva in pieghe (processi ciliari), su
cui si inseriscono i legamenti sospensori o fibre zonulari della lente, che mantengono
il cristallino in sede posteriore all’iride e centrato sulla pupilla.
Coroide – è uno strato interposto tra la sclera e la retina, contiene un reticolo capillare
numerosi melanociti.
Tonaca neurale
È costituita da uno strato interno pigmentato e da uno strato esterno o strato neurale o retina,
che contiene i fotocettori ed i neuroni associati; lo strato interno assorbe la luce ed interagisce
biochimicamente con i fotocettori retinici, che assieme a cellule di sostegno, neuroni che
analizzano in prima istanza le informazioni visive e rete vascolare, costituiscono la retina.
Lo strato pigmentato è la continuazione dell’iride e del corpo ciliare, mentre la retina è
anteriormente estesa solo sino all’ora serrata e segna quindi il confine tra le porzioni
posteriore e laterale della cavità posteriore.
La retina (Figg. 19.5, 19.6)
Contiene circa 130.000.000 di fotocettori che controllano sterminati settori retinici e sono
contenuti nello strato più superificiale della retina. I fotocettori retinici sono di due tipi:
Bastoncelli – permettono la visione in ambienti poco illuminati ma non sono sensibili alle
variazioni dei colori ed alla loro discriminazione.
Coni – sono differenziati, permettono la discriminazione dei colori, l’acquisizione di
immagini più nitide e richiedono maggiore luminosità.
Circa 125 milioni di bastoncelli sono distribuiti nella periferia retinica, mentre circa 5 milioni
di coni sono concentrati nella macula lutea, ove giunge l’immagine che ha attraversato la
cornea ed il cristallino. Al centro della macula lutea vi è la fovea, depressione che rapprende
il centro della visione più discriminata. Coni e bastoncelli entrano in sinapsi con le cellule
bipolari per mezzo di un reticolo di cellule orizzontali con attività inibitoria ed eccitatoria.
Le cellule bipolari fanno sinapsi con le cellule gangliari per mezzo delle cellule amacrine,
che modulano la comunicazione sinaptica; gli assoni di circa un milione di tali cellule si
portano al disco ottico (o macchia cieca, poiché è privo di cellule retiniche) ed attraversano la
parete oculare proseguendo come nervo ottico. Da disco ottico emergono inoltre, sulla
superficie retinica, arteria e vena centrale della retina.
Camere dell’occhio (Fig. 19.7)
Sono suddivise in anteriore, posteriore e vitrea. Le prime due contengono umore acqueo,
liquido (di composizione simile a quella del liquido cefalorachidiano) prodotto a livello delle
cellule epiteliali dei processi ciliari, che entra nella camera posteriore e ritorna alla camera
anteriore passando a livello del margine dell’iride per poi entrare nel canale di Schlemm o
seno venoso della sclera, che lo immette nel circolo venoso dell’occhio.
Nella camera anteriore si trova il cristallino o lente, che assieme ai legamenti sospensori
originati dal corpo ciliare segna il confine anteriore della camera vitrea, la quale contiene il
corpo vitreo o umore vitreo, sostanza gelatinosa che stabilizza la forma dell’occhio e fa da
supporto al cristallino ed alla retina.
Il cristallino (Fig. 19.8) permette la messa a fuoco dell’immagine sui fotocettori retinici; è
costituito da strati cellulari concentrici ordinati e contiene fibre elastiche che si contraggono
conferendo la forma a lente. A riposo la tensione dei legamtni sospensori supera la resistenza
elastica della capsula e piega il cristallino, rendendolo di forma ovale, il che favorisce la
messa a fuoco di immagini distanti; di contro, con la contrazione del muscolo ciliare, il corpo
ciliare si avvicina al cristallino, che assume una forma sferica grazie alla riduzione della
tensione dei legamenti sospensori. Ciò permette la messa a fuoco di immagini vicine.
FORMAZIONI ACCESSORIE DELL’OCCHIO
Palpebre (Fig. 19.9)
Sono la continuazione della cute frontale e mascellare; i margini liberi sono separati dalla
fessura palpebrale e si uniscono, medialmente e lateralmente, nelle commessure o cactus
mediale e laterale. Lungo i margini palpebrali sono poste le ciglia, peli robustio controllati da
un plesso nervoso alla radice che ne controlla il movimento che impedisce a particelle
estranee di raggiungere la cornea e la sclera. Alle palpebre sono connesse delle ghiandole
sebacee dette ghiandole di Zeiss, mentre lungo il margine interno di ogni palpebra si trovano
le ghiandole tarsali o di Meibomio, che secernono una sostanza lipidica che impedisce il
collabimento delle due rime palpebrali. Altre ghiandole sono situate a livello del cactus
mediale, nella caruncola lacrimale. Il supporto fibroso delle palpebre è dato da lamine
connettivali che costituiscono il piatto tarsale, al di sopra del quale si trovano i muscoli
orbicolare dell’occhio ed elevatore superiore della palpebra. La superificie interna
palpebrale è rivestita dalla congiuntiva, che si continua, come congiuntiva bulbare, anche
sulla superficie esterna dell’occhio; la congiuntiva è rivestita di epitelio pavimentoso
composto specializzato, contenente delle cellule caliciformi che producono un fluido
lubrificante che si pone tra il bulbo oculare e la palpebra.
Apparato lacrimale (Fig. 19.10)
Le lacrime sono un fluido con funzione di ridurre gli attriti, fornire nutrimento ed
ossigeno,ostacolare l’invasione di particelle estranee e rimuovere detriti. L’apparato lacrimale
consiste di:
Una ghiandola lacrimale – ghiandola esocrina accolta nella fossetta supero-laterale della
cavità orbitarla. Riversa il suo secreto, contenente acqua, sali e lisozima, attraverso 1012 canalicoli, a livello dell’agolo supero-laterale dello spazio compreso tra superficie
interna palpebrale e superficie esterna oculare (fornice). Di qui le lacrime, grazie ai
movimenti palpebrali, vengono distribuite su tutta la superficie oculare, mescolandozi
con il secreto delle ghiandole di Meibomio e di quelle di Zeiss. Giungono infine al
cactus mediale, ove si trova la fossetta lacrimale, che presenta un forellino superiore
ed uno inferiore , che mettono capo a due canalini, detti:
Canalicoli lacrimali superiore ed inferiore – sono scavati nell’osso lacrimale e
raccolgono le lacrime dalla fossetta lacrimale. Drenano il secreto nel:
Sacco lacrimale – accolto nel solco dell’osso lacrimale. Da esso origina il:
Condotto naso-lacrimale – drena nel meato nasale inferiore.
MUSCOLI DELL’ORBITA
(Figg. 19.11, 19.12, 19.13, 19.14, 19.15)
I muscoli dell’orbita sono l’elevatore della palpebra superiore, i quattro muscoli retti
(superiore, inferiore, mediale e laterale) ed i due obliqui (superiore ed inferiore). I quattro
muscoli retti originano dalla cuffia fibrosa o anello tendineo comune dello Zinn, che
circonda il canale ottico e parte della fessura orbitarla superiore. I muscoli retti mediale e
laterale sono sullo stesso piano orizzontale, mentre il superiore e l’inferiore sono sullo stesso
piano verticale; tutti e quattro i muscoli retti si insericono sulla sclera nella metà anteriore del
bulbo oculare. La guaina fasciale o bulbare o capsula di Tenone avvolge il bulbo o culare dal
nervo ottico alla giunzione sclero-corneale; essa è attraversata dai tendini dei muscoli
estrinseci dell’occhio e si riflette su di essi come una guaina tubulare.
Muscoli dell’orbita: tabella schematica (Fig. 19.16).
muscolo
origine
Elevatore della Piccola ala dello
sfenoide,
palpebra
superiormente ed
superiore
inferiormente al
canale ottico
Anello tendineo
Retto
di Zinn
superiore
Retto inferiore
Anello tendineo
di Zinn
Retto laterale
Anello tendineo
di Zinn
Retto mediale
Anello tendineo
di Zinn
Obliquo
superiore
Corpo
sfenoide
Obliquo
Regione
dello
Inserzione
innervazione
Lamina tarsale e Nervo
cute
della oculomotore
palpebra
superiore
Sclera,
subito
posteriormente
alla
giunzione
sclero-corneale
Sclera,
subito
posteriormente
alla
giunzione
sclero-corneale
Sclera,
subito
posteriormente
alla
giunzione
sclero-corneale
Sclera,
subito
posteriormente
alla
giunzione
sclero-corneale
Il tendine passa
attraverso
un
anello
fibroso
(detto troclea),
cambia direzione
e si inserisce
sulla
sclera
profondamente
al muscolo retto
superiore
Sclera,
azione
Innalza
palpebra
superiore
la
Nervo
oculomotore
Eleva, adduce e
ruota
medialmente il
bulbo oculare
Nervo
Abbassa, adduce
oculomotore
e
ruota
medialmente il
bulbo oculare
Nervo abducente Abduce il bulbo
oculare
Nervo
oculomotore
Adduce il bulbo
oculare
Nervo trocleare
Abduce, abbassa
e
ruota
medialmente il
bulbo oculare
Nervo
Abduce, innalza
inferiore
anteriore
pavimento
dell’orbita
del profondamente
oculomotore
al muscolo retto
laterale
e
ruota
lateralmente il
bulbo o culare
XX
APPARATO UDITIVO
APPARATO UDITIVO
(Fig. 20.1)
È il sistema anatomo-funzionale deputato alla percezione dell’udito e dell’equilibrio. Può
essere suddiviso in tre differenti componenti: orecchio esterno, orecchio medio ed orecchio
interno.
Orecchio Esterno
Composto dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo esterno, svolge la funzione di
raccogliere e convogliare i suoni all’orecchio medio.
Padiglione auricolare (Fig. 20.2)
È un complesso formato da cute e cartilagine elastica, di forma grossolanamente ovalare, assai
mutevole per dimensione da soggetto a soggetto, posto innanzi al processo mastoideo del
temporale, sotto la regione temporale, posteriormente all’articolazione temporo-mandibolare
ed al di sopra della regione parotidea. Presenta una superficie anteriore assai ricca di salienze
e di depressioni che sono:
l’elice: una salienza semicircolare che costituisce il margine anterosuperiore e posteriore
del padiglione auricolare;
l’antielice: una salienza concentrica alla precedente che, nella regione anteriore, si
sdoppia in due bracci che delimitano una depressione detta fossetta navicolare;
la conca: una profonda depressione centrale che continua con il condotto uditivo esterno;
il trago: una salienza triangolare posta innanzi alla conca, tra la radice dell’elice e la
porzione anteriore del lobulo;
l’antitrago: eminenza triangolare posta inferiormente all’antielice e posteriormente al
trago;
il lobolo o lobo: una espansione cutanea priva di scheletro cartilagineo, che costituisce
l’estremità inferiore del padiglione.
La faccia posteriore, assai meno complessa, presenta una convessità esterna, corrispondente
al’elice, ed una concavità più interna, corrispondente all’antielice. I vari segmenti cartilaginei
sono tenuti insieme da numerosi legamenti intrinseci, mentre tutto il complesso è collegato al
cranio da due legamenti estrinseci. Di questi ultimi il legamento anteriore si porta dal
tubercolo zigomatico alla radice dell’elice e del trago, mentre il legamento posteriore unisce
la cartilagine del padiglione al processo mastoideo. Sono inoltre presenti alcuni muscoli, sia
intrinseci che estrinseci, estremamente rudimentali.
Condotto uditivo esterno (Fig. 20.3)
È costituito da una parte fibrocartilaginea ( 1/3 distale ) e da una ossea ( 2/3 prossimali ); è un
condotto a sezione approssimativamente ellittica che si dirige orizzontalmente dall’esterno
all’interno e dall’indietro in avanti, formando due curve sul piano orizzontale e frontale. Nella
parte laterale del condotto uditivo esterno, formata da una doccia cartilaginea, che continua
con le cartilagini del padiglione, e da una lamina fibrosa, si possono descrivere quattro pareti:
anteriore, in rapporto con l’articolazione temporo-mandibolare e con il condilo della
mandibola;
posteriore, in rapporto con l’apofisi della mastoide e le cellule mastoidee;
superiore, in rapporto con la fossa cranica media;
inferiore, in rapporto con la regione parotidea.
La parte ossea è costituita dall’osso timpanico e da una espansione della squama del
temporale.
Irrorazione (Fig. 20.4)
Il padiglione auricolare e la parte fibrocartilaginea del condotto uditivo esterno sono irrorati
dall’arteria temporale superficiale e dall’arteria auricolare posteriore, rami della carotide
esterna, mentre la componente ossea del condotto è irrorata dall’arteria timpanica, ramo della
mascellare interna.
I linfatici del padiglione auricolare sono tributari dei linfonodi periauricolari, dei parotidei e
dei mastoidei. Per quanto riguarda il condotto uditivo esterno i linfatici anteriori sono tributari
dei linfonodi parotidei superiori e della catena giugulare, quelli inferiori drenano nei linfonodi
del ventre posteriore del muscolo digastrico e quelli posteriori drenano in parte nella catena
cervicale laterale ed in parte in quelli dello sternocleidomastoideo.
Innervazione
L’orecchio medio riceve rami del nervo auricolare temporale, dal ramo auricolare del plesso
cervicale e da un ramo auricolare del vago.
Struttura
Il padiglione auricolare è costituito da cartilagine elastica ricoperta da cute che, nella
superficie anteriore è strettamente adesa al pericondrio, mentre in quella posteriore è più lassa
e separata da esso dall’interposizione di tessuto celluloadiposo. Anche il condotto auditivo
esterno è ricoperto da cute, che è in continuazione con quella del padiglione. Nella regione
fibrocartilaginea è assai aderente alla cartilagine e presenta uno spessore consistente, nella
parte ossea questo tende a diminuire sempre più a mano a mano che ci si sposta verso il
timpano. Inoltre, nella parte più esterna del condotto, la cute presenta peli e ghiandole
sebacee, assai addossate tra loro, responsabili della secrezione del cerume.
Orecchio medio
L’orecchio medio può essere diviso in tre componenti principali: cassa del timpano, mastoide,
tuba o tromba di Eustachio.
Cassa del timpano (Figg. 20.5, 20.6)
Ha forma di lente biconvessa e si trova medialmente al meato acustico esterno, da cui è
separata dalla membrana timpanica. Può essere ulteriormente divisa in tre regioni che sono
denominate, per il fatto di trovarsi al di sopra, allo stesso livello od al di sotto della membrana
timpanica, rispettivamente epitimpano o attico, mesotimpano ed ipotimpano. Essa può essere
descritta come cubo in cui si riconoscono:
Parete laterale - è costituta in gran parte dalla membrana timpanica (Fig. 20.7), che si
presenta in forma di imbuto con l’apice, detto umbus, rivolto verso l’interno. In essa si
distinguono una pars flaccida, detta anche membrana di Shrapnell, che si inserisce al
di sopra del solco timpanico e che è compresa tra i legamenti timpano-malleolari ed il
processo breve del martello ed una pars tensa che si inserisce all’interno della
componente ossea nel solco timpanico, attraverso una benderella connettivale fibrosa.
Il solco è scavato all’interno di un anello osseo, detto anello timpanico, incompleto
nella parte superiore (segmento di Rivino). La parte restante è costituita dall’osso
timpanico che nella parte superiore, detta loggetta, delimita la parete laterale del
recesso epitimpanico, ove è contenuta la testa del martello.
Parete mediale - è caratterizzata dalla presenza di una sporgenza centrale, detta
promontorio, corrispondente al giro basale della coclea. Posteriormente e
superiormente ad esso è presente la fossa ovale, nel fondo della quale si trova la
finestra ovale ricoperta dalla platina della staffa. Tale fossa è circondata
superoposteriormente dal segmento timpanico dell’acquedotto di Fallopio, contenente
il nervo faciale. Inferiormente al promontorio è presente la finestra rotonda, ricoperta
dal timpano secondario.
Parete anteriore - situata in prossimità della carotide interna, presenta l’orificio
timpanico della tromba di Eustachio. La parete posteriore presenta, nella parte alta,
l’orifizio anteriore dell’aditus ad antrum, che la mette in comunicazione con il
processo mastoideo del temporale.
Pareti superiore ed inferiore - non presentano caratteri particolari e sono in rapporto con
la fossa cranica media e con il golfo giugulare.
Tuba di Eustachio (Fig. 20.8)
È un canale che mette in comunicazione l’orecchio medio con il rinofaringe. Esso è costituito
da due sezioni: una ossea, scavata nel temporale, ed una fibrocartilaginea. Nel punto di
unione tali sezioni esse generano una zona più ristretta detta istmo. La parte ossea presenta un
lume che, seppur più ristretto, appare sempre beante mentre quella cartilaginea è caratterizzata
da un ampio lume virtuale. L’orificio rinofaringeo è caratterizzato dalla presenza di un labbro
inferiore e di uno anteriore.
Processo mastoideo o mastoide del temporale (Fig. 20.9)
È assai variabile e costituita da una parte di osso compatto ed una di osso spongioso. Le
cellule aeree, qualora la pneumatizzazione sia completa, possono essere distinte in tre gruppi:
il presinusale anteriore, il perisinusale o retrosinusale, il gruppo aberrante.
Essa contrae rapporto con:
la fossa cranica media, in alto;
la vena giugulare e lo sternocleidomastoideo, in basso;
la cassa timpanica ed il nervo faciale anterioremente;
l’osso occipitale medialmente, da cui è separata dall’incisura digastrica;
la cute lateralmente e posteriormente.
Nella cassa timpanica è presente il sistema di trasmissione delle onde sonore, detto catena
degli ossicini od ossiculare (Figg. 20.10, 20.11), costituita dal martello, dall’incudine e dalla
staffa. Queste tre piccole ossa sono articolate tra loro per mezzo di diartrosi e tenute in
posizione attraverso un complesso apparato legamentoso. L’ampiezza dei movimenti della
catena degli ossicini è regolata dall’azione di due piccoli muscoli: il muscolo tensore del
timpano ed il muscolo stapedio, innervati rispettivamente dal ramo mandibolare del trigemino
e dal segmento timpanico del nervo facciale.
Il martello presenta un manico, contenuto nello spessore della membrana timpanica, un
collo e una testa, che si articola con l’incudine. Dal manico del martello si dipartono
l’apofisi breve, rivolta verso la pars flaccida della membrana timpanica ed a cui si
collegano i legamenti timpanomalleolari, ed un’apofisi lunga, che si porta verso la
fessura petrotimpanica.
L’incudine presenta un corpo, che si articola con il martello, un’apofisi lunga, con cui si
collega alla staffa, ed un’apofisi breve, che si fissa alla parete posteriore della cavità
timpanica a livello della fossa dell’incudine.
La staffa è costituita da due archi o crura ed una base, detta platina, che si articola con la
finestra ovalare, per mezzo del legamento ovalare.
La cassa del timpano è poi attraversata dalla corda del timpano, ramo del facciale, contenente
fibre del nervo intermediario di Wrisberg, deputato alla sensibilità dei 2/3 anteriori della
lingua ed alla regolazione della secrezione della ghiandola sottomandibolare.
Irrorazione e circolo venoso e linfatico (Fig. 20.12)
L’irrorazione arteriosa dell’orecchio interno è assai ricca. La cassa timpanica riceve sangue
tramite:
l’arteria carotico-timpanica, ramo della faringea ascendente;
il ramo tubarico della faringea ascendente;
l’arteria stilomastoidea, ramo dell’auricolare posteriore;
rami della meningea media;
l’arteria timpanica anteriore, l’arteria auricolare media e l’arteria auricolare profonda,
rami della mascellare interna.
La mastoide riceve sangue dall’arteria petrosa superficiale, ramo della meningea media,
dall’arteria della fossa subarcuata, ramo della arteria uditiva interna, e dall’arteria perforante
posteriore, ramo della arteria stilomastoidea. La tuba di Eustachio è irrorata dalla arteria
meningea media e dall’arteria Vidiana, rami della mascellare interna, e dall’arteria faringea,
ramo della carotide esterna.
Le vene della cassa timpanica sono tributarie del seno laterale, del seno petroso superiore,
della vena meningea media e del plesso pterigofaringeo. Le vene della mastoide terminano
nel seno petroso superiore e nel seno laterale. Le vene dalla tuba sono tributarie del plesso
pterigoideo e, tramite esso, della giugulare interna.
I linfatici dell’orecchio medio drenano nei linfonodi parotidei e sottoparotidei posteriori, nei
retrofaringei ed in quelli mastoidei.
Innervazione
L’innervazione sensitiva della mucosa della cassa e di parte della tuba è fornita dal nervo di
Jacobson, ramo del glossofarigeo.
Struttura
L’orecchio medio, fatta eccezione per la tuba, è ricoperto da un epitelio cubico semplice non
ciliato. A livello della cassa a partire dall’orifizio tubarico al promontorio sono presenti anche
elementi ciliati e cellule caliciformi mucipare. Il timpano è costituito da un epitelio esterno
simile alla cute ma priva di annessi, da uno strato intermedio ricco di fibre orientate in
differenti modalità, tali da consentirle la corretta elasticità, e da uno strato interno in tutto
simile all’epitelio che ricopre la restante cassa. La tuba di Eustachio presenta un rivestimento
costituito da uno strato superficiale di cellule cilindriche con ciglia vibratili. Inoltre è presente
un corion profondo e numerose ghiandole acinose e follicoli linfatici. Questi ultimi occupano
tutta al parte fibromembranosa e raggiungono la loro massima concentrazione a livello della
parte media ove costituiscono la tonsilla tubarica di Gerlach.
Orecchio Interno
(Fig. 20.13)
L’orecchio interno è contenuto nella rocca petrosa del temporale mediamente alla cassa
timpanica, con cui comunica tramite la finestra ovale e la finestra rotonda.
Si compone di una struttura ossea, detta anche labirinto osseo, e da una struttura membranosa,
detta labirinto membranoso.
Labirinto (Fig. 20.14)
È costituito da una capsula ossea che ingloba anteriormente la coclea, contenente i recettori
uditivi, e posteriormente il vestibolo, contenente i canalicoli, il sacculo e l’utricolo dotatati
dei recettori per l’equilibrio.
Coclea ossea (Fig. 20.15)
È costituita dal modiolo, dalla lamina dei contorni e dal canalicolo osseo che si avvolge in tre
spire intorno al modiolo e che è suddivisa in due parti, la scala vestibolare e la scala
timpanica, dalla lamina spirale. Le due scale comunicano con l’orecchio medio
rispettivamente tramite la finestra ovale e quella rotonda.
Coclea membranosa (Fig. 20.16)
È costituita dal dotto cocleare. Esso è contenuto nella scala vestibolare e presenta
approssimativamente la forma di un prisma triangolare delimitato in basso dalla membrana
basilare, superiormente dalla membrana di Reissner e lateralmente dal legamento spirale, su
cui si inserisce un area assai ricca di vasi che sarebbe responsabile della secrezione e del
riassorbimento del’endolinfa. All’interno del dotto cocleare, immerso nell’endolinfa, è
contenuto l’organo del Corti. Esso è posto tra la il solco spirale interno e quello esterno,
adagiato sulla lamina basilare e sovrastato dalla membrana tectoria, ed è costituito da
differenti tipi cellulari di cui i più importanti per la sua funzione sono le cellule acustiche,
organizzate in 20.000 cellule interne e 4.500 cellule esterne. Queste cellule sono collegate con
il primo neurone della via nervosa centrale e sono capaci di trasformare lo stimolo meccanico
in segnale bioelettrico.
Endolinfa
Liquido di derivazione plasmatici e composizione simile a quella del liquido cefalorachidiano
che riempie il canale cocleare, tramite il dotto reuniens, ed è presente anche all’interno dei
canali semicircolari, dell’utricolo e del sacculo.
Labirinto osseo posteriore (Fig. 20.17)
È costituito da una cavità, il vestibolo, e da tre canalicoli ossei. Questi sono orientati lungo i
piani fondamentali dello spazio: verticale, detto anche superiore o sagittale; posteriore, detto
anche frontale; laterale, detto anche orizzontale. I canalicoli presentano due bracci, terminanti
nel vestibolo, uno è detto ampollare, per la presenza di una dilatazione terminale, ed uno detto
semplice. Le braccia semplici dei canalicoli posteriore e superiore i fondono in un braccio
comune. All’interno dei canali ossei sono contenuti i canali membranosi, contenenti
endolinfa, separati dalla parte ossea da uno spazio contenente perilinfa. All’interno della
dilatazione ampollare sono presenti due strutture dette cresta ampollare e cupola.
Cresta ampollare - è costituita da tessuto connettivo fibroso ricoperto da cellule cliliate
che presentano due differenti tipologie di ciglia: il chinochilium, di lunghezza
maggiore, e le stereociglia o statociglia, più corte e di maggior numero.
Cupola - è formata dall’insieme delle ciglia immerse nell’endolinfa ed è in grado di
muoversi seguendo i movimenti della stessa.
All’interno del vestibolo osseo sono presenti due vescicole membranose ognuna delle quali
contenente una struttura detta macula. La macula è costituita da tessuto di sostegno che
contiene cellule ciliate, con caratteristiche simili a quelle della cresta ampollare, su cui poggia
una massa gelatinosa contenete conglomerati di carbonato di calcio, detta membrana otolitica.
La macula del sacculo è disposta lungo un piano verticale, mentre quella dell’utricolo è
disposta orizzontalmente.
Tutte queste cellule cliliate funzionano da meccanocettori e sono in grado di trasformare lo
stimolo meccanico in stimolo bioelettrico.
L’endolinfa che circola liberamente all’interno delle strutture del labirinto membranoso
posteriore ed anteriore, attraverso l’acquedotto del vestibolo, si concentra nel sacco
endolinfatico, posto a contatto con la dura madre della parte posterosuperiore della rocca
petrosa del temporale. La perilinfa, invece, riempie lo spazio compreso tra le strutture ossee
della capsula labirintica e delle pareti esterne dell’utricolo, del sacculo e dei canali
semicircolari, nonché la rampa vestibolare e timpanica della coclea. Attraverso l’acquedotto
della coclea, la perilinfa viene a contatto con la dura madre.
Irrorazione e circolo venoso (Fig. 20.18)
Il labirinto osseo è irrorato dall’arteria timpanica inferiore, ramo della faringea ascendente,
dall’arteria stilomastoidea, ramo dell’auricolare posteriore, e da alcuni rami della arteria
occipitale e dell’arteria uditiva interna. Il labirinto membranoso è irrorato dall’arteria
cocleare, dalla vestibolare e dalla cocleo-vestibolare, rami dell’arteria uditiva interna,
proveniente dalla cerebellare media, ramo del tronco basilare.
Il sangue venoso proveniente dall’orecchio interno drena tramite la vena uditiva interna,
tributaria del seno petroso inferiore, la vena dell’acquedotto del vestibolo, tributaria del seno
petroso superiore, la vena dell’acquedotto della chiocciola, che drena direttamente nella
giugulare interna.
Non sono noti i linfatici che drenano l’orecchio interno.
Innervazione
Dal ganglio di Corti, cocleare, e dal ganglio di Scarpa, vestibolare, si formano il nervo
acustico ed il nervo vestibolare che costituiscono VIII paio di nervi cranici. Questi decorrono
all’interno del condotto uditivo interno insieme al nervo faciale ed al nervo intermediario di
Wrisberg.
XXI
APPARATO TEGUMENTARIO
CUTE
(Fig. 21.1)
La cute o pelle o tegumento ha una superficie complessiva compresa tra 1,6 e 2 m2;
riveste tutto il corpo formando uno strato protettivo che isola l’organismo dall’ambiente
circostante. La cute è costituita dall’epidermide, di natura epiteliale e dal derma, di
natura connettivale. Sotto la cute si trova lo strato sottocutaneo o ipoderma, sempre di
natura connettivale. L’epidermide ha uno spessore compreso tra 0,04 e 0,3 mm; nelle
zone di forte sollecitazione come il palmo della mano o la pianta del piede
(specialmente il tallone), essa può raggiungere i 0,75 – 1,4 mm di spessore, fino ai 2 – 5
mm nelle callosità. In corrispondenza degli orifizi la cute si continua con le mucose.
Funzioni
La cute ha funzione di:
protezione da danni meccanici, chimici, termici;
organo immunitario;
termoregolazione;
regolatore del metabolismo idrico;
trasformazione della provitamina D in mertaboliti biologicamente attivi
grazie a reazioni mediate dai raggi UV;
comunicazione delle emozioni con il mondo esterno (mediante fenomeni
mediati dal sistema nervoso autonomo)
Pigmentazione (Fig. 21.2)
Il normale colorito della cute sana è di norma determinato da quattro fattori:
melanina, pigmento marrone-nerastro prodotto dai melanociti;
carotene, proveniente dagli alimenti di orgine vegetale;
sangue ossigenato (arterioso) dei vasi cutanei;
sangue desossigenato (venoso) dei vasi cutanei.
La pigmentazione da melanina è particolarmente accentuata a livello ascellare, genitale
esterno, perianale e sulla faccia mediale delle cosce; la pigmentazione da carotene è
particolarmente evidente, con un colorito prevalentemente giallastro, a livello di volto,
palmo della mano e pianta del piede; il colorito rosso determinato dal sangue arterioso è
maggiormente evidente al volto, palmo della mano, pianta del piede e regione glutea,
mentre il colorito determinato dal sangue venoso desossigenato è prevalente nella metà
inferiore del tronco e sul dorso di mano e piede.
Superficie cutanea (Fig. 21.3)
La superficie cutanea è caratterizzata dalla presenza di solchi e pieghe e da campi e
creste. Sono inoltre presenti le linee cutanee di distensione, che originano in seguito
all’azione muscolare e rivestono notevole importanza chirurgica (Linee di Langier) per
individuare le perfette linee di incisione cutanea. Diverse sono le strie da distensione, o
smagliature del derma, che compaiono in seguito ad eccessiva distensione e trazione
cutanea ed hanno decorso perpendicolare rispetto alle linee di distensione.
I solchi e le pieghe dell’epidermide delimitano zone triangolari, romboidali o poligonali
dette campi, che presentano superfici rilevate al cui livello si aprono le ghiandole
sudoripare (od odorifere in alcune regioni) e delle zone affossate dette solchi ove
originano i peli e si aprono i pori delle ghiandole sebacee.
Sulla pianta del piede, sul palmo della mano e soprattutto sui polpastrelli la cute
presenta delle creste separate da solchi ad andamento parallelo sulle quali sboccano le
ghiandole sudoripare (sono assenti ipeli e le ghiandole sebacee). Le creste rendono la
cutre ruvida e poco scivolosa, sono causate da una disposizione in file delle papille dello
strato papillare del derma ed hanno disposizione determinata geneticamente (impronte
digitali).
Strati della cute
La cute è costituita da:
epidermide – epitelio pavimentoso stratificato cornificato;
derma - di natura connettivale;
tessuto sottocutaneo o ipoderma – collegamento con le strutture situate
sotto la cute (fasce, periostio).
Strati dell’epidermide (Fig. 21.4)
strato germinativo – comprende lo strato basale, composto da cellule
prismatiche poggianti sulla membrana basale e lo strato spinoso,
sovrastante, costituito da grandi cheratinociti rotondeggianti o poligonali;
strato in fase di corneificazione – comprende lo strato granuloso e lo strato
lucido;
strato corneo – resistene e quasi completamente impermeabile, costituito da
cheratinociti fortemente appiattiti, disidratati e pieni di cheratina, disposti
a formare lamelle che vengono continuamente eliminate con le squame
cornee. Resistenti agli acidi, si rigonfiano sotto l’azione degli alcali
(saponi).
Strati del derma (Fig. 21.5)
strato papillare – confina con l’epidermide, cui è ancorato da sporgenze
conoidi ricche in fibre collagene dette papille dermiche, il cui numero
ed altezza dipendono dalle sollecitazioni meccaniche cui sono sottoposte
le varie regioni corporee (maggiori a livello di gomito e ginocchio). Sono
presenti capillari, nervi, terminazioni sensitive.
Strato reticolare – costituito da fasci compatti di fibre collagene che
formano un reticolo disposto parallelamente alla superficie cutanea,
accompagnato da un reticolo di fibre elastiche. Tra le maglie sono
presenti fibroblasti, macrofagi, mastociti e linfociti.
Strato sottocutaneo o ipoderma (Fig. 21.6)
Rappresenta un deposito di tessuto adiposo ed è coinvolto nei meccanismi di isolamento
termico. È distinto in comparto del grasso strutturale (ad esempio nella pianta del
piede, in cui vi è tessuto adiposo denso suddiviso in tante camere da fasci di fibre
collagene con funzione conformazionelae) e comparto del grasso di deposito
(rappresentato dal pannicolo adiposo, la cui distribuzione è determinata geneticamente,
in base al sesso e dipende da fattori ormonali, dietetici, voluttuari, fisici).
Annessi cutanei
Sono rappresentati da:
ghiandole sudoripare eccrine- hanno innervazione colinergica, sono
abbondanti sulla fronte, palmo della mano, pianta del pied; sono formate
da tubuli epiteliali non ramificati che penetrano nel derma ed hanno
secreto acido (pH 4,5);
ghiandole sudoripare apocrine – hanno innervazione adrenergica e sono
localizzate nel cavo ascellare, monte di Venere, grandi labbra, scroto e
regione perianale. Sono ghiandole tubulari semplici glomerulari con
secreto alcalino contenente sostanze odorifere;
ghiandole sebacee olocrine - originano dall’abbozzo pilifero e sboccano nel
punto in cui il pelo fuoriesce dalla cute. Le ghiandole sebacee libere (non
connesse ai bulbi piliferi) sono invece a livello di labbra, narici, guance,
capezzoli, palpebre, piccole labbra, solco balano-prepuziale (Ghiandole
di Tyson per la produzione dello smegma), prepuzio. Sono ghiandole
plurilobulari che secernono il sebo, sostanza ricca di acidi grassi che
assicura la morbidezza all’epidermide rendendola impermeabile ed ha
potere germicida;
peli (Fig. 21.7)– filamenti cornei resistenti ed elastici, generati, come le
unghie, dall’epidermide. Si distinguono vari tipi di pelo, dalla lanugine,
presente nel neonato, al velluto dell’età precedente lo sviluppo ai peli
definitivi, strutture pigmentate, raggruppate in ciuffi ed impiantate nello
strato superficiale del sottocutaneo. A questa categoria appartengono i
capelli, i peli pubici, ascellari, pettorali. Le uniche regioni non coperte da
peli sono i palmi delle mani, le piante dei piedi ed alcune zone dei
genitali esterni. Il pelo definitivo è impiantato diagonalmente nella cute
contenuto nel canale del pelo, in cui sbocca una ghiandola sebacea,
inferiormente alla quale il pelo appare cilindrico e da’ inserzione ad una
fibrocellula muscolare liscia (muscolo erettore del pelo). Nel pelo si
distingue una radice, che con il bulbo pilifero poggia sulla papilla
pilifera, di natura connettivale (nell’insieme definiti follicolo pilifero),
un fusto del pelo, formato da corteccia rigida costituita da cellule cornee
allungate contenenti tonofilamenti e disposte come le tegole di un tetto.
Unghie (Fig. 21.8)– strutture cornee prodotte dall’epidermide che
proteggono le estremità delle dita di mani e piedi. Sono lamine cornee
opache di forma incurvata costituite da squame cornee poligonali
disposte come tegole di un tetto e tenute insieme da tonofilamenti.
L’unghia poggia sul letto ungueale ed è ancorata all’iponichio; la sua
porzione prossimale è circondata da una plica cutanea detta vallo
ungueale che, nella regione della radice ungueale, forma la tasca
ungueale nella cui profondità si trova la matrice, il cui confine anteriore
è dato da un’area biancastra detta lunula. Dal margine libero del vallo
ungueale una pellicola epiteliale detta eponichio si accresce sulla
superficie dell’unghia.
LA MAMMELLA
La mammella è situata sulla parete anteriore del torace, nella regione costale. È di
origine tegumentaria (Figg. 21.9, 21.10, 21.11, 21.12).
Nell’uomo la mammella è molto ridotta, il corpo della ghiandola misura circa 2 cm in
larghezza ed 1 cm in spessore ed è rappresentata dall’areola mammaria e dal capezzolo.
La ghiandola subisce delle modificazioni:
nella pubertà: c’è ipertrofia che in breve tempo regredisce;
nella vecchiaia: ci può essere ipertrofia in concomitanza con l’ipertrofia
prostatica. Questa forma di ipertrofia è chiamata ginecomastia.
Nella donna la mammella occupa uno spazio variabile, più o meno esteso che va dalla
terza alla settima costa, medialmente, con un prolungamento laterale chiamato
prolungamento ascellare. Tale prolungamento arriva fino al pilastro anteriore
dell’ascella.
La ghiandola mammaria subisce modificazioni dalla nascita alla menopausa sotto
l’influenza di fattori ormonali legati alla pubertà, al ciclo mestruale, alla gravidanza e
all’allattamento.
Dal punto di vista istologico la mammella è una ghiandola tubulo-alveolare comnposta
che assume aspetti diversi a seconda dello stato funzionale. Forma e volume sono
diversi e variabili nelle diverse età e nelle razze.
Lungo la linea del latte vi possono essere ghiandole mammarie soprannumerarie
(mammelle accessorie), si parla in questo caso di polimastia. Si parla di politelia
quando vi sono dei capezzoli soprannumerari (Fig. 21.13).
Anatomia topografica e clinica della mammella
La cute è liscia, mobile sui piani sottostanti. Presenta un’area circolare chiamata areola
mammaria nel cui centro vi è una sporgenza chiamata capezzolo sulla cui sommità si
aprono i dotti galattofori che portano il latte all’esterno. L’areola mammaria ha un
diametro di 4-5 cm e presenta una zona pigmentata in rosa nella donna nullipara, mentre
ha colorazione marrone scuro nella donna che ha partorito e allattato. Vi sono variazioni
del capezzolo in condizioni normali e patologiche.
Involucro cellulo-adiposo della mammella (Fig. 21.14)
La fascia cellulo-adiposa della mammella è una dipendenza del pannicolo adiposo
sottocutaneo. La ghiandola mammaria si sviluppa nel pannicolo adiposo che l’avvolge
quasi completamente. Al di sotto della cute vi è la tela sottocutanea o strato adiposo
areolare sottocutaneo, che a livello della mammella diventa più spessa, si sdoppia e
avvolge la ghiandola mediante una lamina anteriore (o superficiale) ed una posteriore (o
profonda).
La lamina adiposa premammaria superficiale (la conoscenza di tale lamina
permette di comprendere alcuni dati patologici della mammella: ad
esempio cute a buccia d’arancia in caso di tumori) riveste la faccia
convessa irregolare (fossette alternate a creste) della ghiandola eccetto
l’area del capezzolo. La lamina adiposa viene suddivisa in tante piccole
logge, da tralci fibrosi che uniscono il derma alla superficie della
ghiandola.
La lamina adiposa retromammaria ricopre la faccia posteriore della
ghiandola, permette la mobilità della mammella sul muscolo sottostante
(m. grande pettorale). È una lamina ricca di una sottile trabecolatura
connettivale che si insinua tra gli acini ghiandolari e si fissa alla fascia
del m. grande pettorale ed al margine anteriore della clavicola dove
assume la funzione di legamento sospensore della mammella, da cui
dipende la maggiore o minore tendenza di questa ad essere pendula.
Ghiandola mammaria (Fig. 21.15) è costituita da ghiandole adipose a grappolo
raggruppate in 15-20 lobi. Ciascun lobo possiede un dotto galattoforo che riceve i
canalicoli dei lobuli; i dotti galattofori si dirigono al capezzolo al cui livello si aprono
con il poro galattoforo. I dotti galattofori prima di sboccare all’esterno presentano una
dilatazione fusiforme che, durante l’allattamento, è lunga circa 1 cm e larga ½ cm: tale
dilatazione è chiamata seno lattifero e serve da serbatoio per la raccolta del latte tra una
poppata e l’altra.
Vascolarizzazione della mammella (Fig. 21.16)
La mammella possiede una irrorazione superficiale e profonda che anastomizzandosi
sulla superficie anteriore forma reti vascolari.
Arterie
Circolazione arteriosa superficiale: forma una rete sopramammaria con rami arteriosi
cutanei, ghiandolari, e della base del capezzolo provenienti da :
rami arteriosi dell’ arteria mammaria esterna (o artreria toracica laterale);
ramo arterioso dell’arteria toraco-acromiale
Circolazione arteriosa profonda :
rami arteriosi anteriori dell’arteria mammaria interna;
rami arteriosi anteriori perforanti delle arterie intercostali (dalla II alla V).
Vene
Circolazione venosa superficiale
Le vene superficiali durante l’allattamento sono dilatate e visibili sotto la cute per
trasparenza. Provengono dalle reti capillari delle arterie. Le vene superficiali,
sottocutanee, drenano :
superiormente : nella rete superficiale del collo (vena giugulare esterna, vena
cefalica), nella vena mammaria interna (I-II spazio intercostale).
inferiormente : nelle vene superficiali dell’addome (vene epigastriche
superficiali)
le altre vene superficiali drenano nelle vene che hanno decorso inverso rispetto
all’arteria ascellare.
Circolazione venosa profonda
Le vene profonde drenano :
nelle vene intercostali corrispondenti.
nelle vene sottoscapolari.
nelle vene mammarie.
Le vene profonde si anastomizzano con le vene superficiali o perifericamente o
all’interno della ghiandola.
Linfatici (Fig. 21.17)
Rivestono grande importanza in chirurgia in quanto rappresentano le vie di diffusione
dei processi infettivi e tumorali. Attualmente i linfatici vengono classificati da un punto
di vista topografico in :
Linfatici mammari mediali : drenano nei linfonodi adiacenti ai vasi mammari
interni.
Linfatici mammari laterali : drenano nei linfonodi toracici laterali e centrali
del cavo ascellare.
Linfatici retromammari : drenano nei linfonodi centrali del cavo ascellare,
nei linfonodi sottoscapolari, nei linfonodi sottoclavicolari.
I linfonodi della regione ascellare rappresentano una zona di confluenza linfatica per il
braccio, per una parte della parete tocacica e addominale e prevalentemente per la
mammella.
Linfonodi della mammella
Vengono suddivisi per fini clinici e chirurgici in base al rapporto che essi instaurano
con il muscolo piccolo pettorale :
Linfonodi di primo livello o inferiori : comprende i linfonodi (12-15-45%)
situati inferiormente e lateralmente al margine inferiore del muscolo
piccolo pettorale.
Linfonodi di secondo livello o intermedi :comprende i linfonodi situati sotto
il muscolo piccolo pettorale (35%) ed anche il gruppo che forma la
stazione interpettorale o di Rotter (2-3) linfonodi.
Linfonodi di terzo livello o superiori: comprende i linfonodi situati al di
sopra del margine del muscolo piccolo pettorale (15%).
Innervazione della mammella
rami superiori del plesso cervicale (per la parte superiore della ghiandola)
rami dei nervi toracici laterali del plesso brachiale.
rami perforanti anteriori e posteriori dei nervi intercostali.
nervi vasomotori sull’avventizia dei vasi.
nervi secretori.