Assistenza Farmaceutica
La rubrica Assistenza Farmaceutica, che lo scorso anno ha ospitato le schede redatte a cura dei delegati regionali
per evidenziare gli interventi regionali attuativi della Legge 405/01, continua ora con contributi professionali di colleghi che hanno attivato procedure di dispensazione diretta dei farmaci in ottemperanza a quanto previsto dalla legge suddetta. Si evidenzieranno così le problematiche incontrate, i risultati raggiunti, le esperienze maturate che potranno essere oggetto di confronto e discussione.
Valutazione dell’appropriatezza e delle interazioni farmacologiche
attraverso le prescrizioni alla dimissione1
Francesca Bano*, Laura Malo*, Federica Meneghetti**, Anna Maria Grion*
*Servizio Farmaceutico Territoriale ULSS 16 - Padova
**Farmacia Ospedale S. Antonio, Padova
Riassunto: La legge 405/2001 ha previsto che, per garantire la continuità assistenziale, vengano erogati agli assistiti i farmaci per il periodo immediatamente successivo alla dimissione dal ricovero ospedaliero. Nei primi mesi del 2002, tale attività è stata avviata presso
gli Ospedali dell’ULSS 16 di Padova e, al di là della pura distribuzione dei farmaci, ha rappresentato uno strumento per verificare
l’appropriatezza della prescrizione da parte dei medici ospedalieri.
Nel presente studio sono state analizzate le prescrizioni fatte per
ogni singolo paziente dimesso dal reparto di Medicina dell’Ospedale S. Antonio di Padova, relative al periodo agosto-dicembre 2002.
Sono state valutate le tipologie dei farmaci prescritti, correlandoli alla diagnosi del ricovero, e la contemporanea prescrizione di
farmaci a rischio di generare interazioni potenzialmente pericolose utilizzando, a tale scopo, la banca dati Micromedex e l’appendice 1 del British National Formulary (BNF).
Il 43% dei dimessi ha ricevuto politerapie che presentavano almeno una potenziale interazione, di cui il 33% con severità definita maggiore.
Considerato, poi, che quasi tutte le lettere di dimissione riportavano la prescrizione di inibitori di pompa protonica (PPI), farmaci concedibili in fascia A solo nelle indicazioni previste dalle
note CUF 1 e 48, è stata verificata l’effettiva aderenza, per ogni
singolo caso, ai criteri stabiliti da queste note. Del totale dei pazienti dimessi con questi farmaci quasi la metà aveva ricevuto
prescrizioni non riconducibili alla diagnosi e, probabilmente, non
aderenti alle note CUF, il 38,6% risultava avere invece una diagnosi che giustificava la concedibilità mentre per il 13% dei pazienti presentava le caratteristiche della nota CUF n. 1.
L’attività di distribuzione dei farmaci alla dimissione può, quindi,
rappresentare un importante momento di vera farmacovigilanza sulla correttezza delle prescrizioni e di informazione sia per quanto riguarda la prescrivibilità dei farmaci a carico del SSN, contribuendo
a ridurre le conflittualità spesso presenti tra medico specialista ospedaliero e medico di medicina generale, sia per la possibilità di interazioni farmacologiche, fornendo così al sanitario un ulteriore strumento di valutazione del rapporto rischio/beneficio per il paziente.
Abstract: Drug distribution at hospital discharging: a way of verifying appropriateness of prescriptions and the drug interactions.
In Italy, a national act (n. 405/2001) provides that public hospitals distribute prescribed medications to patients for the first
round after hospitalization.
At the beginning of 2002, the drug distribution at hospital discharging is started at the S. Antonio Hospital in Padua (Italy) and
this activity can be used as a way of detecting inappropriate hospital drug prescriptions by medical staff.
Every single prescription made by the Medicine ward, from
August to December 2002, was analysed to identify potential interactions among drugs appearing on the same prescription sheet
using, to this aim, Micromedex and appendix 1 of British National Formulary (BNF).
The 43% of patients discharged were given drug combination
with at least one potential drug interaction and 33% of those were
potentially hazardous.
Seeing that Protonic Pump Inhibitors (PPI) prescriptions were
very frequent, and that their reimbursement is subject to “Note
CUF” nr. 1 and nr. 48, we verified the relevant compliance of the
prescription in charge to SSN to the criteria established with this
“Note”.
The “Note CUF” establishes the reimbursement of the drugs on
the basis of their documented clinical efficacy and favourable benefit/cost ratio.
Almost half of the patients discharged with these drugs, were
given prescriptions for treatments different from those indicated
on “Nota CUF”, the 38, 6% had a disease that justify the reimbursement, while the 13% of the patients had the characteristics of
“Nota CUF” n. 1.
The drugs distribution at hospital discharging can be a useful
moment of pharmacovigilance, in particular for inappropriate prescriptions both in term of drug interaction and reimbursement.
Parole chiave: appropriatezza prescrittiva, interazioni farmacologiche, Note CUF.
Key words: prescription appropriateness, drug interactions,
Note CUF.
1 Lavoro presentato come poster e comunicazione libera al Congresso
Nazionale SIFO, Venezia 28 settembre-01 ottobre 2003.
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Bollettino SIFO 50, 2, 2004
Introduzione
L’appropriatezza delle prescrizioni dei farmaci è un
presupposto fondamentale per arrivare ad un loro uso
corretto e sicuro. In pratica, affinché un farmaco risulti
efficace, è importante che venga impiegato per le indicazioni cliniche per le quali si sia dimostrata l’efficacia1.
Da qui è nata l’esigenza da parte del Ministero della
Salute di adottare nel 1994 le “note CUF” con l’obiettivo
di ottenere una razionalizzazione della prescrizione farmaceutica orientando i medici ad utilizzare i farmaci per
le indicazioni basate su dati certi di efficacia e sicurezza.
L’introduzione delle note ha rappresentato un cambiamento culturale importante grazie anche a tutte quelle iniziative successivamente messe in atto dalle Aziende Sanitarie Locali, dalle Regioni e dal Ministero stesso per promuovere la qualità della prescrizione con diversi strumenti quali i sistemi di monitoraggio e feed-back informativi,
attività formative-educazionali, stesura linee-guida, etc.
Rimane comunque ancora molto da fare per interfacciare le strutture ospedaliere e la medicina territoriale al
fine di attenuare le situazioni di conflittualità che spesso
si generano tra specialista e medico di medicina generale
e, tra paziente e medico di base. A tal scopo è stato previsto dal Decreto Legislativo 19/6/1999 n. 229 all’art. 15decies l’obbligo per tutti i medici specialisti di informare
i pazienti su medicinali e prestazioni erogabili con onere
a carico del SSN, sia all’atto della dimissione ospedaliera che delle visite specialistiche ambulatoriali2.
Oltre alle indicazioni cliniche sono comunque fondamentali, quando si parla di appropriatezza, tutte quelle condizioni d’uso, quali ad esempio la posologia, le modalità di
somministrazione, le controindicazioni o avvertenze, per le
quali i benefici superano i rischi assicurando un impiego efficace e sicuro del farmaco. Potenziali rischi possono derivare anche dalla contemporanea prescrizione di farmaci
che interagiscono negativamente tra loro.
È stato stimato, infatti, che il 6-30% di tutte le reazioni avverse da farmaci (ADR) è causato da interazioni
farmacologiche3 ed in uno studio statunitense è stata rilevata un’incidenza di ricoveri probabilmente causata da
interazioni tra farmaci del 2,8% con conseguenti notevoli costi per il servizio sanitario4.
Obiettivo di questo studio è stato quello di valutare
l’appropriatezza delle prescrizioni dei farmaci da parte
dei medici ospedalieri alla dimissione, in termini di interazioni farmacologiche e di aderenza alle note CUF utilizzando il data base che raccoglie tutte le informazioni
contenute nelle schede prescrittive di farmaci consegnati ai pazienti dimessi dall’Ospedale S. Antonio dell’ULSS 16 di Padova.
Materiali e metodi
L’Azienda ULSS 16 di Padova comprende l’Ospedale
S. Antonio, presidio ospedaliero di 321 posti letto. Le prescrizioni di farmaci alla dimissione da parte dei reparti
vengono fatte attraverso un modulo predisposto “ad hoc” e
contenente i dati anagrafici del paziente (nome, cognome e
codice assistito), la data di compilazione del modulo, la data di dimissione del paziente, la diagnosi, il reparto, oltre
all’elenco dei farmaci prescritti e la loro concedibilità a carico del SSN, timbro e firma del medico prescrittore. Sulla
base di questi dati, il farmacista predispone la terapia e
provvede alla sua consegna direttamente al paziente.
Tutte le informazioni contenute in questi moduli poi
vengono registrate in un apposito database.
Allo scopo dello studio sono state estratte tutte le prescrizioni effettuate nel periodo agosto-dicembre 2002 dal
reparto di Medicina di tale presidio ospedaliero; le prescrizioni così raccolte sono state analizzate e classificate
in termini di presenza di potenziali interazioni pericolose
per il paziente tra i farmaci prescritti. Per questa analisi e
classificazione ci si è avvalsi della consultazione della
bancadati Micromedex (MDX) e dell’appendice 1 del
British National Formulary (BNF- 43° ed.). Le interazioni sono così state classificate in maggiori (M) e moderate
(m) e non sono state tenute in considerazione le interazioni cosiddette minori. Per ottenere lo score M l’interazione
doveva essere classificata maggiore da MDX e potenzialmente pericolosa da BNF. Sono state classificate moderate tutte le interazioni, invece, considerate come tali da entrambe le nostre fonti oppure le interazioni ritenute importanti da MDX ma solo lievi o moderate da BNF dando
pertanto priorità al giudizio del BNF. Infine è stato valutato se queste interazioni fossero di tipo farmacocinetico,
farmacodinamico o di natura mista e/o sconosciuta.
Inoltre, poiché le prescrizioni di inibitori della pompa
protonica (PPI) risultavano assai frequenti, per questo
stesso reparto e per il medesimo periodo sopra indicato,
sono state considerate tutte le dimissioni che prevedevano una prescrizione di PPI in classe A ed è stata verificata la presenza contemporanea delle condizioni previste
dalle note CUF 1 e 48 per la concedibilità in tale fascia
di questi farmaci. I dati ottenuti dalle schede di dimissione sono stati pertanto confrontati, utilizzando il codice assistito, con i dati contenuti nei database amministrativi dell’Anagrafica e delle Schede di Dimissione
Ospedaliere (SDO) dell’ULSS 16 di Padova.
Risultati e discussione
Nel periodo considerato sono stati dimessi 497 pazienti dal reparto di Medicina dell’Ospedale S. Antonio
e, di questi, 192 pazienti hanno ricevuto i farmaci all’atto della dimissione.
Per quanto riguarda le caratteristiche dei 192 pazienti,
89 sono risultati di sesso maschile e 103 di sesso femminile con età media rispettivamente di 69 e 73 anni; l’età
media complessiva è risultata quindi di 71.42 (Tabella
1). La popolazione di riferimento per questo studio appare pertanto una popolazione anziana ugualmente distribuita tra i due sessi.
Il 95% dei pazienti considerati assume più di un farmaco ed il numero medio di farmaci diversi assunti contemporaneamente è risultato essere 4.53 (range 1÷16)
per paziente.
F. Bano, et al.: Valutazione dell’appropriatezza e delle interazioni farmacologiche attraverso le prescrizioni alla dimissione
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Tabella 1. Caratteristiche dei pazienti.
N° pazienti
Età media
N° paz. con pluriprescrizione
N° paz con potenziali interazioni
Interazioni M
Interazioni m
Tot
M
F
Significatività
192
71.42
183 (95.31%)
83 (43.23%)
63 (32.81%)
20 (10.41%)
89
69.05
84 (94.38%)
37 (44.58%)
27 (42.86%)
10 (50%)
103
73.36
99 (96.11%)
46 (55.42%)
36 (57.14%)
10 (50%)
n.s.
n.s.
n.s.
p=0.098
n.s.
È noto che con l’invecchiamento aumenta la probabilità di assumere politerapie per il trattamento di patologie
croniche concomitanti con conseguente aumento della
frequenza di reazioni avverse da farmaci ed una maggiore
incidenza di interazioni farmacologiche. Il paziente anziano presenta spesso anche ridotta funzionalità cardiaca,
epatica e renale con conseguenti variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche che lo espongono a maggiore
vulnerabilità agli effetti collaterali e alle interazioni.
Anche nella presente analisi è emerso che all’aumentare dell’età dei pazienti inclusi nello studio aumenta di
pari passo il numero di farmaci assunti contemporaneamente ed in particolare si arriva ad un numero di molecole maggiore a 10 in pazienti con età media appena inferiore a 77 anni; la maggior parte dei pazienti (57.3%)
assume più di 3 farmaci diversi contemporaneamente ed
ha un’età media di 76 anni (Grafico 1).
Grafico 1. Correlazione tra il numero di farmaci assunti contemporaneamente ed età dei pazienti.
Nell’esaminare la possibile presenza di interazioni
nelle associazioni dei farmaci prescritti è stata valutata
la loro rilevanza clinica. Sono state riscontrate 53 diverse associazioni di farmaci interagenti tra loro e queste
sono risultate classificate in 31 maggiori (M), ovvero
potenzialmente pericolose, la cui somministrazione
combinata dovrebbe essere evitata o per lo meno iniziata con cautela assicurando un controllo adeguato del paziente, e in 22 moderate (m) tutte quelle interazioni che
generalmente non hanno gravi conseguenze (Tabella 2).
Circa la metà delle interazioni M (n=16) è risultata di
tipo farmacodinamico (FD) e pertanto conseguenti ad
una competizione a livello dei siti recettoriali o che si
Tabella 2. Caratteristiche e numerosità delle interazioni.
Interazioni maggiori
Secondo MDX e BNF
Interazioni moderate
Secondo MDX e BNF
31
22
Es.: digossina + ansa
digossina + spironolattone
Es.: ansa + nitroglicerina
chinoloni + corticosteroidi
verificano tra farmaci che agiscono sullo stesso sistema
fisiologico. Essendo questo un meccanismo d’azione conosciuto anche le interazioni potrebbero risultare facilmente prevedibili. Alla base delle rimanenti 15 interazioni M sta, invece, un meccanismo di tipo farmacocinetico e quindi controllabili con un attento monitoraggio
dei livelli sierici dei farmaci stessi.
Quasi la metà dei pazienti con pluriprescrizione (43%)
presentava almeno un’interazione farmacologica (Tabella
1); considerando solo le interazioni M risulta comunque
considerevole il numero dei soggetti coinvolti (33%).
Per quanto riguarda la loro distribuzione (Tabella 3),
18 pazienti presentano una sola interazione M, per 11 e
7 pazienti sono state riscontrate rispettivamente 2 e 3 interazioni sempre M e per 1 paziente sono state registrate
ben 4 interazioni diverse, tutte di rilevanza clinica maggiore. Un numero consistente di pazienti (n=23), oltre ad
un’interazione maggiore, presenta anche più di una interazione minore. Ancora, 13 pazienti presentano più di
due farmaci in grado di generare interazioni di importante rilevanza clinica e una o più coppie di farmaci in
grado di generare interazioni moderate.
Tabella 3. Distribuzione delle interazioni nei pazienti.
Tipo interazioni
N° pazienti
1M
2M
3M
4M
1M+nm
>1 M + n m
Solo m
18
11
7
1
23
13
10
Vista l’età avanzata dei pazienti considerati, il gruppo
terapeutico più prescritto non poteva che essere il gruppo dei farmaci cardiovascolari per il quale sono state
consegnate circa 7500 unità posologiche pari al 55% del
totale (Tabella 4).
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Bollettino SIFO 50, 2, 2004
Tabella 4. Numero e % delle unità posologiche consegnate per Gruppo
Terapeutico Principale (GAP).
Gruppo Terapeutico
Principale
Unità pos.
consegnate
%
Sistema cardiovascolare
Sangue ed organi emopoietici
App. gastrointest. e metabolismo
Antimicr. generali uso sist.
Sistema nervoso centrale
Sistema respiratorio
Prep. orm. sist., escl. orm. sess.
Sistema muscolo-scheletrico
Antineoplastici e immunosoppr.
Organi di senso
7.496
2.307
2.066
493
399
334
325
125
35
3
55.2
17.0
15.2
3.6
2.9
2.5
2.4
0.9
0.3
0.0
Totale
13.583
100.0
% cum
55.2
72.2
87.4
91.0
93.9
96.4
98.8
99.7
100.0
100.0
Di questa categoria di farmaci, circa la metà del consumo è rappresentato da diuretici, digitalici e antiaritmici, mentre la restante metà da antiipertensivi (Tabella 5).
Notevole è risultata pure la distribuzione di farmaci legati all’apparato emopoietico che sono rappresentati
quasi totalmente dagli antitrombotici (principalmente
warfarina) con un consumo di 2.103 unità posologiche.
Conseguentemente, le interazioni più frequenti sono
proprio quelle che hanno coinvolto i farmaci del sistema
cardiovascolare (Tabella 6), in particolare i diuretici dell’ansa sono risultati essere i farmaci maggiormente implicati e più precisamente con ACE inibitori in 26 casi e
con digossina in 21 casi. La warfarina, farmaco per il
quale è richiesto un attento monitoraggio sierico, era associata a FANS in 3 casi, e all’omeprazolo in 2 casi.
Tabella 5. Numero di unità posologiche consegnate per Sottogruppo Terapeutico.
Sottogruppo Terapeutico
Diuretici
Antitrombotici
Terapia cardiaca
Sost. ad az. sistema renina-ang.
Calcioantagonisti
Antiac., antimet. e antiulc. pept.
Antibatterici ad uso sistemico
Antidiabetici
Antispast. procinet. e anticolin.
Betabloccanti
Antiipertensivi
Antiasmatici
Terapia tiroidea
Farmaci antianemici
Antiparkinsoniani
Psicoanalettici
Antidiarr., antinfiam. ed antim.
Terapia biliare ed epatica
Antinfiammatori /antireumatici
Corticosteroidi sistemici
Antiepilettici
Psicolettici
Terapia endocrina
Antigottosi
Vitamine
Sostanze ipolipemizzanti
Altri per affez. sist. musc.-sch.
Antineoplastici
Oftalmologici
Antiemorragici
Tabella 6. Tipologia delle principali interazioni M e loro frequenza.
Interazioni M
ACE inibitori + diuretici dell’ansa
Digossina + diuretici dell’ansa
Digossina + spironolattone
Warfarina + FANS
Chinoloni + sulfaniluree
Warfarina + omeprazolo
Fenobarbitale + bloccanti del canale del Ca
N° casi
Tipo
26
21
7
3
3
2
1
FD
FD
FD
FD
FD
FC
FC
Sempre analizzando le prescrizioni alla dimissione di
questo reparto, sono risultate assai frequenti le prescrizioni di farmaci inibitori della pompa protonica (PPI) e,
pertanto, altro obiettivo di questo studio è stato quello di
verificare l’aderenza alle note CUF che regolano la concedibilità di questi farmaci.
Sono stati selezionati 54 pazienti (28% dei pazienti totali) con almeno una prescrizione di PPI e per 10 di questi
(18%) il PPI prescritto è stato indicato dal medico stesso
come prescrizione a carico del paziente (fascia C). Dei rimanenti 44, utilizzando l’archivio dei ricoveri (SDO) è
stato possibile stabilire che solo 17 (38.6%) risultano avere diagnosi, sia tra quelle principali che secondarie, che
possono giustificare la concedibilità del farmaco in quanto trattasi di patologie gastrointestinali riconducibili a
quelle indicate dalla nota CUF 48; altri 6 pazienti (13.6%)
hanno contemporanea prescrizione di FANS ed età > a 65
anni e per un solo paziente il FANS era in associazione
anche all’anticoagulante orale, tutte condizioni previste
invece dalla Nota CUF 1. Quasi la metà dei ricoverati (20
paz.) potrebbero aver ricevuto una prescrizione di PPI non
aderente alle disposizioni delle Note CUF (Figura 1).
Unità pos. consegnate
2.113
2.103
2.047
1.398
1.246
1.111
493
376
346
342
338
334
250
203
180
119
103
100
85
75
50
50
31
30
30
12
10
4
3
1
Figura 1. Flow-chart rappresentativa dell’analisi delle prescrizioni
dei farmaci PPI in relazione alle indicazioni delle Note CUF 1 e 48.
F. Bano, et al.: Valutazione dell’appropriatezza e delle interazioni farmacologiche attraverso le prescrizioni alla dimissione
Naturalmente queste valutazioni si basano su informazioni parziali del paziente e devono costituire solo
l’occasione per poter avviare un confronto con i medici
ospedalieri e portarli a conoscenza di quelle che sono le
disposizioni che regolano la rimborsabilità dei farmaci
sul territorio.
Conclusioni
In letteratura sono riportate ben 2000 coppie di farmaci che possono interagire producendo effetti negativi
sull’esito della terapia o sulla salute stessa del paziente5,6. Spesso questo aspetto viene sottovalutato o comunque non considerato adeguatamente importante ai fini
della valutazione dell’efficacia della terapia stessa. Alcune di queste associazioni di farmaci vengono routinariamente usate per la cura di particolari stati patologici
quando i benefici terapeutici risultano superiori ai rischi
(es: epilessia, cancro, ipertensione). Ci sono, tuttavia,
molti altri casi in cui i pazienti risultano esposti ai rischi
causati da interazioni che sarebbero in qualche modo
evitabili. Quest’ultimo problema diventa ancor più rilevante, poi, se si considera la popolazione anziana che, rispetto a quella più giovane, assume un maggior numero
di farmaci con conseguente maggior probabilità di interferenze farmacologiche.
L’esperienza condotta nell’ambito della distribuzione
dei farmaci alla dimissione ha evidenziato l’importanza
del ruolo del farmacista nel fornire al sanitario un utile
strumento di discussione, verifica e riflessione delle criticità legate alla pluri-terapia farmacologica. Ciò riveste
ancora più importanza se si considera che la dimissione
rappresenta, spesso, una parte della terapia che va a sommarsi a quella cronicamente assunta a domicilio e gestita esclusivamente dal medico di medicina generale.
La distribuzione dei farmaci alla dimissione dovrebbe,
quindi, rappresentare un importante momento di continuità assistenziale anche dal punto di vista delle interazioni farmacologiche, in cui il farmacista si pone a tutela
del paziente garantendo il collegamento delle informazioni circa la terapia assunta in regime di ricovero e quella dopo la dimissione, allo scopo di ridurre il più possibile l’esposizione a inutili rischi. Il semplice potenziamento di un effetto collaterale apparentemente poco rilevante, quale ad esempio sonnolenza o vertigini, può infatti
rappresentare causa di cadute nell’anziano con conseguente ricovero e costi sanitari e sociali molto elevati.
Indirizzo dell’Autore:
Dott.ssa Francesca Bano
Servizio Farmaceutico Territoriale ULSS 16
Via Berchet, 10
35131 Padova
[email protected]
111
In questo contesto, un intervento costante del farmacista potrebbe essere di grande supporto al clinico per poter rilevare la presenza di farmaci interagenti tra quelli
prescritti al paziente ed eventualmente prendere decisioni in merito al rapporto rischio/beneficio3.
Questo permetterebbe di migliorare sensibilmente
l’appropriatezza della prescrizione garantendo elevati
standard di sicurezza per i pazienti, specie quelli di sottogruppi della popolazione particolarmente a rischio di
sviluppare eventi avversi ai farmaci.
Infine, anche per quanto riguarda le disposizioni che
regolano la concedibilità dei farmaci, la consegna dei
farmaci alla dimissione si è rivelata un utile strumento
per favorire il confronto tra farmacisti e medici ospedalieri in materia di rimborsabilità dei medicinali soggetti
a nota CUF; troppo spesso, infatti, il medico ospedaliero non presta adeguata attenzione alle indicazioni sull’erogabilità dei farmaci a carico del SSN, ingenerando
così conflittualità tra medici di medicina generale e pazienti.
Anche in questo caso, i chiarimenti e le informazioni
con i sanitari hanno permesso, in alcuni casi, di discutere in termini di appropriatezza e di individuare la corretta fascia di erogabilità del farmaco con chiare indicazioni sia per il paziente che per il medico.
Appare del tutto evidente l’importanza che tale attività rappresenta sia in termini sanitari che economici e
pertanto sarebbe necessario consolidare il ruolo del farmacista in questo passaggio estremamente rilevante e
delicato.
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