SOMMARIO*
Presentazione .......................................................................................................................................................... pag.
13
I virus che causano epatite .....................................................................................................................................
Virus A ....................................................................................................................................................
Virus B ....................................................................................................................................................
- Varianti di HBV ................................................................................................................................
Virus D ....................................................................................................................................................
Virus NonA-NonB/C ...............................................................................................................................
Virus C ....................................................................................................................................................
- Genotipi di HCV ................................................................................................................................
Virus E .....................................................................................................................................................
Virus NonA-NonE (NANE) ....................................................................................................................
- Virus G (HGV) ...................................................................................................................................
- TT Virus (TTV) .................................................................................................................................
- SEN Virus (SEN-V) ...........................................................................................................................
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Epidemiologia e modalità di trasmissione ............................................................................................................
Virus A ....................................................................................................................................................
Virus E .....................................................................................................................................................
Virus B ....................................................................................................................................................
Virus D ....................................................................................................................................................
Virus C ....................................................................................................................................................
- Trasmissione intrafamiliare di HCV ..................................................................................................
- Trasmissione sessuale di HCV ...........................................................................................................
Rischio di infezione nelle persone con più partners sessuali ........................................................
Rischio di infezione nei partners eterosessuali monogami ...........................................................
Fattori di rischio. Prevenzione e raccomandazioni .......................................................................
Perché i risultati degli studi sulla trasmissione sessuale sono tanto diversi? ................................
Bibliografia ....................................................................................................................................
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Patogenesi ................................................................................................................................................................
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Anatomia patologica ...............................................................................................................................................
Alterazioni macroscopiche ......................................................................................................................
Alterazioni microscopiche .......................................................................................................................
Alterazioni ultrastrutturali .......................................................................................................................
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Clinica e terapia delle epatiti virali acute .............................................................................................................
Epatite asintomatica ................................................................................................................................
Epatite anitterica ......................................................................................................................................
Epatite itterica ..........................................................................................................................................
Epatite colestatica ....................................................................................................................................
Epatite grave a decorso protratto .............................................................................................................
Epatite fulminante ...................................................................................................................................
Terapia .....................................................................................................................................................
- Epatite acuta ......................................................................................................................................
- Epatite fulminante .............................................................................................................................
- Effetto favorevole della lamivudina nell’epatite fulminante da HBV ..............................................
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Decorso ed evoluzione delle epatiti virali .............................................................................................................
Epatite A ..................................................................................................................................................
Epatite B ..................................................................................................................................................
Epatite D ..................................................................................................................................................
Epatite C ..................................................................................................................................................
Epatite E ..................................................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Epatiti croniche e nuova classificazione ...............................................................................................................
Quanto è importante l’esecuzione della biopsia epatica nei pazienti con epatite cronica?.........................
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* Per la maggior parte degli argomenti la bibliografia recente viene riportata alla fine del capitolo. Voci bibliografiche
essenziali che concernono argomenti di carattere generale sono riportate alla fine del libro.
1
Come si scopre un’epatite cronica ........................................................................................................................ pag.
Come comportarsi innanzi ad una casuale scoperta di ipertransaminasemia
e/o di marcatori di infettività per i virus B, D o C ................................................................................... »
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Terapia delle epatiti croniche e delle cirrosi virali ..............................................................................................
Terapia della epatite cronica e della cirrosi da virus B ...........................................................................
- Terapia dell’epatite cronica da HBV ..................................................................................................
Terapia con interferone ................................................................................................................
Terapia con interferone pegilato (PEG-IFN) ................................................................................
Terapia con lamivudina ................................................................................................................
Terapia con adefovir dipivoxil .....................................................................................................
- Terapia antivirale della cirrosi da HBV ..............................................................................................
Terapia con interferone a ...............................................................................................................
Terapia con lamivudina .................................................................................................................
Terapia con adefovir dipivoxil ......................................................................................................
- Raccomandazioni generali per il trattamento dell’epatite cronica o della cirrosi da virus B ...................
- Monitoraggio del paziente con epatite cronica B ai fini di evidenziare precocemente
l’emergenza di ceppi virali resistenti ad analoghi nucleosidici/nucleotidici ...........................................
- Profilassi con farmaci antivirali in soggetti anti-HBc o HBsAg positivi
trattati con chemioterapici o con terapia immunosoppressiva ................................................................
- Bibliografia ...........................................................................................................................................
Terapia della epatite cronica e della cirrosi da virus C (HCV) ...............................................................
- Interferone alfa pegilato (PEG-IFN a) ..................................................................................................
- Terapia dell’epatite cronica C nei pazienti naives con PEG-IFN a (monoterapia) ...............................
- Terapia dell’epatite cronica C nei pazienti naives con l’associazione di
PEG-IFN a + Ribavirina ..........................................................................................................................
- IFN a non pegilati in commercio ..........................................................................................................
- Durata della risposta virologica sostenuta (SVR) e monitoraggio del paziente con SVR .......................
- Trattamento dell’epatite cronica C nei pazienti che dopo terapia con IFN a o IFN a + ribavirina hanno avuto una ricaduta (relapsers) o che non hanno risposto (non responders) ......................
- Consigli terapeutici che può dare oggi il medico ai pazienti con epatite cronica C .............................
- Altre categorie di pazienti da considerare .............................................................................................
Pazienti affetti da epatite cronica C con transaminasi normali .......................................................
Pazienti che dopo la terapia antivirale normalizzano le transaminasi ma
restano HCV-RNA positivi .............................................................................................................
Terapia antivirale in tossicodipendenti affetti da epatite cronica C: Favorevoli risultati ...................
- Bibliografia ...........................................................................................................................................
- Epatite cronica C: la terapia antivirale ha favorevole effetto
sulla fibrosi e ritarda la progressione verso la cirrosi epatica .................................................................
- Bibliografia ...........................................................................................................................................
- Favorevole effetto della terapia antivirale sulla progressione
dell’epatite cronica C verso il cancro primitivo del fegato .....................................................................
- Bibliografia ...........................................................................................................................................
- Terapia antivirale nei pazienti con cirrosi epatica da HCV ..................................................................
A: Pazienti con cirrosi epatica compensata .....................................................................................
B: Pazienti con cirrosi epatica scompensata ....................................................................................
C: Pazienti in lista d’attesa per trapianto epatico o sottoposti a trapianto epatico ...............................
Considerazioni conclusive ...............................................................................................................
- Bibliografia ...........................................................................................................................................
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Terapia dell’epatite acuta C ..................................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Terapia di altre forme di epatiti croniche virali ..................................................................................................
Epatite cronica D .....................................................................................................................................
Epatite cronica con marcatori di infettività per più virus epatitici ..........................................................
Epatite cronica senza marcatori sierologici di infettività ........................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Effetti collaterali della terapia con IFN a, PEG-IFN a e ribavirina ..................................................................
Effetti collaterali di IFN a e PEG-IFN a ..................................................................................................
Gestione dei pazienti in terapia con IFN a e PEG-IFN a ........................................................................
Effetti collaterali di ribavirina .................................................................................................................
Pazienti in terapia con PEG-IFN a + ribavirina ......................................................................................
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Alterazioni della funzionalità tiroidea in corso di terapia con IFN ......................................................... pag. 111
Bibliografia .............................................................................................................................................. » 113
Clinica e terapia della cirrosi epatica ...................................................................................................................
Terapia della cirrosi epatica compensata .................................................................................................
Terapia della cirrosi epatica scompensata ...............................................................................................
- Ittero ...................................................................................................................................................
- Ascite .................................................................................................................................................
Terapia dell’ascite ..........................................................................................................................
Monitoraggio del paziente trattato con diuretici e correzione degli squilibri
elettrolitici legati alla terapia diuretica ...........................................................................................
Ascite refrattaria .............................................................................................................................
Complicanze dell’ascite .................................................................................................................
- Peritonite batterica spontanea ................................................................................................
- Sindrome epato-renale ...........................................................................................................
- Emorragie digestive ...........................................................................................................................
Trattamento delle varici ..................................................................................................................
- Prevenzione primaria del sanguinamento da varici ................................................................
- Terapia della rottura delle varici .............................................................................................
- Encefalopatia epatica .........................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Epatite autoimmune ...............................................................................................................................................
Progressione della malattia e terapia .......................................................................................................
Cosa fare nei casi di diagnosi controversa tra epatite cronica
da virus C ed epatite cronica autoimmune ..............................................................................................
Altre epatopatie autoimmuni ...................................................................................................................
Cirrosi biliare primitiva – Colangite sclerosante – Colangiopatia autoimmune ................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Manifestazioni extraepatiche da HCV .................................................................................................................
Crioglobulinemia mista ...........................................................................................................................
- Terapia ..............................................................................................................................................
Linfomi ....................................................................................................................................................
Altre manifestazioni extraepatiche da HCV ............................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Il trapianto di fegato nell’epatite acuta fulminante e nella cirrosi epatica .......................................................
Considerazioni generali e criteri per assegnare il “nuovo” fegato ..........................................................
Trapianto epatico nei pazienti infettati con virus epatitico B o D ...........................................................
- Profilassi della reinfezione da HBV ..................................................................................................
- Trattamento della reinfezione ...........................................................................................................
Trapianto epatico nei pazienti infettati con virus epatitico C ..................................................................
- Profilassi della reinfezione da HCV ...................................................................................................
- Trattamento della reinfezione ............................................................................................................
Trapianto epatico nei pazienti con cirrosi alcolica ..................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Immunoglobuline specifiche contro il virus C .....................................................................................................
Esperienze nell’uomo ..............................................................................................................................
Anticorpi anti-HCV ed anticorpi neutralizzanti HCV .............................................................................
Anticorpi neutralizzanti HCV .................................................................................................................
Dati sperimentali sull’efficacia delle immunoglobuline nell’uomo ........................................................
Anticorpi monoclonali .............................................................................................................................
Sicurezza delle immunoglobuline ...........................................................................................................
- Immunoglobuline intramuscolari ........................................................................................................
- Immunoglobuline endovenose ............................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Gestione dei pazienti affetti da epatite cronica e cirrosi .....................................................................................
Indagini utili al fine di seguire nel tempo un soggetto con epatite cronica o cirrosi ...............................
Dieta per il soggetto affetto da epatite acuta o cronica ...........................................................................
Consigli al fine di evitare sacrifici inutili all’epatopaziente ....................................................................
Cosa dire della sua malattia ad un paziente affetto da epatite cronica o cirrosi ......................................
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Farmaci che possono essere somministrati a soggetti con epatite acuta, cronica o cirrosi ............................. pag. 158
Antibiotici o chemioterapici .................................................................................................................... » 158
Antiretrovirali .......................................................................................................................................... » 159
Antimicotici, Farmaci per l’osteoporosi, Profilassi antimalarica,
Analgesici, antipiretici, antireumatici ..................................................................................................... » 160
Ansiolitici, farmaci per l’insonnia e antidepressivi, Antidiabetici, Contraccettivi orali,
Terapia ormonale sostitutiva in menopausa, Farmaci per l’impotenza, Antistaminici ........................... » 161
Antispastici, Farmaci per il trattamento della tosse, Farmaci per il trattamento dello scompenso cardiaco, Farmaci per il trattamento della cardiopatia ischemica, Antipertensivi ........................ » 162
Antiaritmici, Farmaci per l’ipertrofia prostatica e per il cancro della prostata,
Farmaci per l’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia ......................................................................... » 163
Epatite virale in gravidanza. Trasmissione materno-fetale. Allattamento .......................................................
Epatite virale in gravidanza .....................................................................................................................
Trasmissione materno-fetale. Allattamento ............................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Diagnosi di tipo di epatite ed interpretazione dei markers delle epatiti virali .................................................
A) Soggetto a cui è stata fatta diagnosi generica di epatite virale acuta
di cui si voglia conoscere il tipo di virus in causa ...................................................................................
B) Soggetto non affetto da epatite acuta su cui si fanno eseguire i markers
per differenti motivi .................................................................................................................................
Anti-HBc IgM ed anti-HBc IgG ..............................................................................................................
HBV-DNA ...............................................................................................................................................
Diagnosi dell’infezione da HCV .............................................................................................................
Diagnosi dell’infezione da HEV .............................................................................................................
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I portatori cronici di virus epatitici ......................................................................................................................
Portatori cronici di HBsAg ......................................................................................................................
- Come si scopre il portatore di HBsAg, infettività del portatore ed
evoluzione nel tempo del portatore ....................................................................................................
- Gestione del portatore di HBsAg ed atteggiamento della società ....................................................
I portatori di HBsAg e virus D ................................................................................................................
I portatori cronici di virus C ....................................................................................................................
- Esiste il portatore sano di virus epatitico C? ....................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Infezione occulta da virus epatitico B ...................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Epatiti causate da somministrazione di sangue o emoderivati ...........................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Infezione da HIV e virus epatitici .........................................................................................................................
HIV, HBV e HDV ...................................................................................................................................
HIV, HBV ed HAART ............................................................................................................................
HIV e HCV ..............................................................................................................................................
Terapia dell’epatite virale cronica da virus B, virus D o virus C in
soggetti con infezione da HIV .................................................................................................................
- Terapia dell’epatite cronica B o D in soggetti con infezione da HIV ..............................................
- Opzioni terapeutiche nel paziente con coinfezione HIV/HBV ........................................................
- Terapia dell’epatite cronica C in soggetti con infezione da HIV .....................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Epatite, droga, alcool ..............................................................................................................................................
Epatite e droga .........................................................................................................................................
Favorevoli risultati del trattamento di tossicodipendenti affetti da
epatite cronica C con terapia antivirale ...................................................................................................
Epatite e alcool ........................................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Profilassi della epatite virale .................................................................................................................................
Profilassi generica ...................................................................................................................................
Immunoprofilassi specifica .....................................................................................................................
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Profilassi specifica dei vari tipi di epatite ............................................................................................... pag. 196
- Profilassi della riattivazione della replicazione di HBV in pazienti sottoposti a
chemioterapia o terapia immunosoppressiva .......................................................................................... » 196
Vaccinazione contro l’epatite A ............................................................................................................................
Programmi di vaccinazione dell’infanzia e considerazioni epidemiologiche .........................................
Caratteristiche dei vaccini e schedule di vaccinazione ...........................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Vaccinazione contro l’epatite B .............................................................................................................................
Indicazioni alla vaccinazione ..................................................................................................................
Risposta al vaccino, Dosi di richiamo, Interscambiabilità dei vaccini DNA-ricombinanti ....................
Varianti di HBV e vaccinazione, Norme pratiche ...................................................................................
Considerazioni conclusive .......................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Infezione da virus epatitici in ospedale .................................................................................................................
Trasmissione di HBV ..............................................................................................................................
Trasmissione di HCV ..............................................................................................................................
Precauzioni standard ................................................................................................................................
Indicazioni allo screening degli operatori per HBV e HCV ...................................................................
Gestione dell’operatore con infezione cronica da HBV e/o HCV ..........................................................
Raccomandazioni per la gestione delle esposizioni ................................................................................
Trasmissione nosocomiale ......................................................................................................................
Trasmissione occupazionale ....................................................................................................................
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Virus epatitici e cancro del fegato .........................................................................................................................
Iter diagnostico delle lesioni focali nel paziente con epatite cronica e/o cirrosi .....................................
Terapia del CPF .......................................................................................................................................
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Ipertransaminasemia non causata da virus, da patologie autoimmunitarie o da farmaci ..............................
Steatosi epatica ........................................................................................................................................
Steatoepatite non alcolica ........................................................................................................................
Emocromatosi ereditaria ..........................................................................................................................
Morbo di Wilson .....................................................................................................................................
Deficit di a1-antitripsina ..........................................................................................................................
Bibliografia ..............................................................................................................................................
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Il Medico innanzi al paziente itterico: cenni sulla diagnosi differenziale degli itteri .......................................
Casi di difficile diagnosi ..........................................................................................................................
Alcuni consigli per il medico pratico ......................................................................................................
- Schema dei meccanismi patogenetici delle principali forme di ittero ...............................................
- Fondamentali caratteristiche che possono far orientare per il tipo di ittero .......................................
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Metodiche impiegate per la diagnostica differenziale degli itteri ......................................................................
Ecotomografia epatica, Eco-Color-Doppler ed Ecografia con m.d.c. .....................................................
Tomografia computerizzata (TC), Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), PET
(PET-TC), Colangiopancreatografia retrograda perduodenoscopica ......................................................
Biopsia epatica, Laparoscopia .................................................................................................................
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Procedimenti di disinfezione per materiali contaminati con virus epatitici .....................................................
Guida per la scelta dei migliori metodi per la disinfezione dei materiali
contaminati con virus epatitici ................................................................................................................
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Bibliografia recente essenziale ..............................................................................................................................
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Indice analitico ........................................................................................................................................................
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5
