Delibera aziendale off label

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Regione Piemonte - Azienda Sanitaria Locale CN2 “Alba – Bra”
D e t e r m i n a z i o n e
NUMERO
GENERALE
331
CODICE PROPOSTA
BUDGET ADOTT.
000
PROGR.
09
0003
O G G E T T O :
FARMACI “OFF LABEL”.
MODULISTICA.
I L




DATA
ANNO
DIG
D i r e t t o r i a l e
2 MARZO 2009
APPROVAZIONE
D I R E T T O R E
MODALITA’
PRESCRITTIVE
E
G E N E R A L E
Premesso che:
per uso “off label” di farmaci si intende l’impiego di farmaci non conforme a quanto previsto
in scheda tecnica autorizzata, quindi una prescrizione di farmaci differente da quanto indicato
nel foglio illustrativo per:
 indicazioni terapeutiche
 controindicazioni
 posologia
 modalità di somministrazione
 dosaggi
 avvertenze per l’uso;
per prevenire l’abuso indiscriminato di farmaci al di fuori delle indicazioni terapeutiche è
intervenuta la legge finanziaria 2007;
nello specifico l’art. 1, c. 796, lettera z, di tale legge (L. 27 dicembre 2006, n. 296) ha stabilito
che il ricorso, con carattere diffuso e sistematico, a terapie farmacologiche a carico del S.S.N.,
al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione in commercio, non sia possibile,
nell’ambito di strutture o trattamenti sanitari, per le cure di patologie per le quali non risultino
autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento;
il Ministero della Salute con nota prot. n. DG FDM/SGG/P/5106 del 12.02.2007, nel fornire i
primi chiarimenti interpretativi delle disposizioni sopra richiamate, ha precisato che la nuova
normativa lascia impregiudicato quanto disposto dall’art. 1, comma 4, del D.L. 536/96,
convertito nella Legge 648/96, che testualmente reca:
“4. Qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili a
totale carico del Servizio sanitario nazionale, a partire dal 1° gennaio 1997,
i medicinali innovativi la cui commercializzazione è autorizzata in altri Stati
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ma non sul territorio nazionale, i medicinali non ancora autorizzati ma
sottoposti a sperimentazione clinica e i medicinali da impiegare per
un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, inseriti in apposito
elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione unica
del farmaco conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla
stessa. L'onere derivante dal presente comma, quantificato in lire 30
miliardi per anno, resta a carico del Servizio sanitario nazionale
nell'ambito del tetto di spesa programmato per l'assistenza farmaceutica”;
Considerato che l’utilizzo di farmaci “off label” è, quindi, possibile: (casi già normati)
1. per i farmaci in attesa di registrazione (ai sensi della L.648/96)
2. per singoli casi (ai sensi della L. 94/98 c.d. Legge di Bella)
3. per “uso compassionevole” (ai sensi del D.M. 08/05/2003)
4. per il trattamento delle malattie rare (ai sensi del DM 279/2001 e successivi recepimenti della
Regionale Piemonte);
Considerata la necessità di normare a livello aziendale una procedura che consenta la
prescrizione di tali farmaci ,
Visto quanto disposto con D.G.R. n. 5-5740 del 23 aprile 2007, che pone a carico della
Direzione Sanitaria Aziendale l’adozione di idonei procedimenti applicativi volti a regolare e
controllare tali prescrizioni;
Atteso che la Commissione Farmaceutica Interna ha individuato i percorsi prescrittivi dei
farmaci in questione elaborando l’allegato documento contenente le modalità prescrittive dei
farmaci off label e la modulistica necessaria;
Ritenuto di dover procedere all’approvazione di tale documento ed alla sua massima
divulgazione tra tutti i medici prescrittori, tenuto conto della diretta responsabilità erariale del
medico prescrittore, nel caso tali disposizioni vengano disattese;
Vista la nota regionale prot. n. 7380/DS del 21.05.2007, inerente quanto in oggetto;
Atteso che è necessario garantire procedure e percorsi definiti, uniformi, in linea con le
vigenti norme che garantiscono le cure più appropriate e aggiornate purchè basate su evidenze
scientifiche;
Su proposta conforme del Direttore Sanitario (Dott. Francesco MORABITO);
Acquisito il parere favorevole, per quanto di competenza, dei Direttori Amministrativo e
Sanitario (ex art. 3, comma 7, D.Lg.vo 30.12.92, n. 502 e s.m.i.);
DETERMINA




di approvare, per i motivi indicati in premessa l’allegato elaborato predisposto dalla
Commissione Farmaceutica Interna volto a disciplinare le modalità prescrittive dei farmaci off
label e la modulistica necessaria;
di dare incarico alla Commissione Farmaceutica Interna di aggiornare l’elenco dei farmaci, che
sulla base di casi di evidenza scientifica e sistematica siano prescrivibili su base aziendale,
secondo le procedure all’uopo definite;
di trasmettere copia del presente provvedimento a tutti i direttori dei dipartimenti sanitari
affinché provvedano alla capillare diffusione del presente provvedimento presso tutti i medici
prescrittori;
di dichiarare la presente determinazione, vista l'urgenza di provvedere in merito,
immediatamente esecutiva, ai sensi dell'art. 28, comma 2 della L.R. 24 gennaio 1995, n. 10.
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Letto, approvato e sottoscritto.
IL DIRETTORE GENERALE
Giovanni MONCHIERO
F.TO MONCHIERO
Sottoscrizione per conferma del parere richiamato nel contesto della determinazione:
IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
Gregorio BARBIERI
F.TO BARBIERI
Sottoscrizione del proponente e conferma del parere richiamato nel contesto della determinazione:
IL DIRETTORE SANITARIO
Francesco MORABITO
F.TO MORABITO
Allegato: - elaborato sui farmaci off label
Archivio: I.6.6 – VIII.11.6 – VIII.11.7
TR/lm
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GESTIONE DEI FARMACI OFF LABEL
NON ANCORA INSERITI NEGLI USI APPROVATI DALL’ASL CN2
Gli usi off-label, normati dalla Legge Di Bella (L. 94/98) sono stati limitati sostanzialmente
dalla legge Finanziaria 2008. Riassumendo, mentre prima il medico poteva prescrivere
sotto la sua responsabilità un farmaco fuori indicazione senza ulteriori specificazioni, ora la
possibilità di prescrizione off-label è ridotta ai soli farmaci che possiedono almeno uno
studio favorevole di fase II nell’indicazione non approvata. Il medico quindi non può più,
neanche prendendosi la responsabilità, prescrivere farmaci non abbiano questa
caratteristica. Per quanto riguarda il pagamento di tali farmaci da parte del SSN, mentre la
legge Di Bella diceva che in nessun caso questo poteva avvenire, ora, per tutti gli usi
riconosciuti ed approvati da ciascuna ASL, il costo del farmaco è a carico dell’ASL stessa.
Nel corso del biennio 2007/2008, la Commissione Farmaceutica Interna, ha valutato i
protocolli OFF-label ormai diffusamente impiegati ed ha prodotto degli elenchi di USI
APPROVATI e USI NON APPROVATI nella nostra Azienda. Tali elenchi vengono
costantemente aggiornati in relazione all’evoluzione della normativa e possono essere
consultati sul sito internet aziendale nella sezione Area Dipendenti Notizie  Farmacia
Ospedaliera.
Per tutti gli ulteriori usi fuori indicazione che da questo momento si rendessero necessari,
il medico deve presentare apposita richiesta di autorizzazione, in prima istanza specifica
per un singolo paziente, ma con parere estendibile, in cui dovranno sussistere tutti i
seguenti requisiti:
1. assenza di valida alternativa terapeutica;
2. disponibilità di studi clinici favorevoli almeno di fase II apparsi su pubblicazioni
scientifiche accreditate in campo internazionale (di cui si deve allegare copia);
3. regime di erogazione (ricovero ordinario, DH, ambulatorio, domicilio);
4. previsione che tale approccio terapeutico potrebbe essere utile anche per altri pazienti
5. assunzione di responsabilità del medico;
6. dichiarazione di futura acquisizione del consenso informato del paziente che dovrà
essere conservato in cartella clinica (secondo quanto previsto dalla Legge n.94 del
08.04.98);
7. dichiarazione di impossibilità di accesso al farmaco gratuitamente ai sensi del DM
8/5/2003 “ex uso compassionevole”.
Il medico richiedente dovrà presentare richiesta secondo una modulistica predefinita
(Allegato A) correlata dalla relazione dettagliata sul paziente e dalla documentazione
bibliografica a supporto di tale richiesta.
La richiesta dovrà essere inviata alla Farmacia Ospedaliera che verificherà la sussistenza di
tutti i requisiti sopra descritti e calcolerà il costo del trattamento proposto.
L’autorizzazione o meno al trattamento dovrà essere fornita dalla Direzione Sanitaria.
La pratica, dal ricevimento fino al parere della Direzione dovrà durare in tutto 5 giorni
lavorativi, trascorsi i quali la richiesta si riterrà approvata secondo il criterio del silenzioassenso.
L’estensione del parere per altri possibili casi sarà invece reso noto ai richiedenti dopo la
valutazione della Commissione Farmaceutica Interna (CFI), con un eventuale inserimento
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nell’elenco aziendale dei protocolli OFF-LABEL approvati.
Nel caso della fornitura del farmaco ad un paziente a domicilio, l’erogazione avverrà
attraverso la Farmacia Ospedaliera a Bra, il Servizio Farmaceutico Territoriale ad Alba ed
attraverso gli ambulatori dei due Presidi Ospedalieri.
IL PAZIENTE NON DOVRÀ ESSERE INFORMATO RELATIVAMENTE ALLA
POSSIBILITÀ DELLA TERAPIA FINO ALLA CONCLUSIONE DI TUTTO L’ITER
AUTORIZZATIVO.
Il richiedente ed il Responsabile SOC si impegnano, inoltre, a fornire una relazione
dettagliata sull’andamento clinico del caso alla Farmacia Ospedaliera ad un mese dall’inizio
del trattamento e ad intervalli regolari, a seconda del tipo di malattia e trattamento, con
cadenza almeno trimestrale.
La Farmacia Ospedaliera provvederà a tenere archiviato tutto il materiale, a disposizione di
specifiche richieste della Regione Piemonte.
Si ricorda che chi non si attiene alla procedura descritta può provocare un Danno Erariale
RESPONSABILITA’ RELATIVA AL DANNO ERARIALE (art.1, comma 796, titolo z della
Legge Finanziaria 2007)
Il Direttore SOC è identificato come responsabile del danno erariale relativo all’applicazione di protocolli
che prevedano l’uso diffuso e sistematico di farmaci per indicazioni non registrate, che non siano stati
notificati alla Direzione Sanitaria.
Qualora, però, un medico utilizzasse protocolli che prevedano l’uso diffuso e sistematico di farmaci per
indicazioni non registrate, non riportati nell’elenco inviato dal Direttore SOC alla Direzione Sanitaria e senza
averne informato il Direttore stesso, sarà direttamente responsabile del danno erariale.
Si riporta in allegato la procedura complessiva di gestione delle prescrizioni dei farmaci OFFLABEL. (Allegato B) e quella di gestione dei singoli casi ((Allegato C).
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ALLEGATO A
Regione Piemonte
RICHIESTA DI FORNITURA DI FARMACI PER
INDICAZIONI NON AUTORIZZATE (OFF-LABEL)
(Legge n° 94 del 8/4/1998 e succ. mod.)
Al Direttore della Farmacia Ospedaliera
Il sottoscritto Prof/Dr ___________________________ Reparto ____________________
Richiede per il paziente:
Cognome e nome ______________________________Data di nascita ________________
Codice Fiscale ___________________________ ASL di residenza ____________________
Patologia _________________________________________________________________
L’acquisto del principio attivo _________________________________________________
Nome commerciale ________________________________________________________
Disponibile in Italia
 SI
 NO
Posologia _________________________________________________________________
Durata del trattamento ______________________________________________________
Indicazione terapeutica ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Motivazione per cui si intende usare il farmaco richiesto:
 non esistono farmaci registrati per questa indicazione
 esistono altri farmaci registrati per questa indicazione, ma non si possono usare perché
_________________________________________________________________________
Precedenti trattamenti intrapresi per la patologia in oggetto ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
L’erogazione dovrebbe avvenire in regime
 ricovero
 day-hospital
 ambulatorio
 domicilio
Altre informazioni a supporto della richiesta _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
Si prevede l’eventualità che tale terapia venga utilizzata d’ora in poi anche su altri
pazienti?
 SI
 NO
Il richiedente ed il Responsabile SOC dichiarano:
 che il trattamento con il medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o via
di somministrazione o modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da
quella autorizzata, avviene sotto propria diretta responsabilità in quanto si ritiene, in
base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con
medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o
modalità di somministrazione;
 che tale impiego è noto e supportato da studi clinici almeno di fase II apparsi su
pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale (di cui si allega copia);
 che verrà acquisito il consenso informato del paziente e che lo stesso sarà
conservato in cartella clinica (secondo quanto previsto dalla Legge n.94 del
08.04.98);
 che non è stato possibile l’accesso al farmaco gratuitamente ai sensi del DM
08/05/2003 “ex uso compassionevole”.
Il richiedente ed il Responsabile SOC si impegnano, inoltre, a fornire una relazione
dettagliata sull’andamento clinico del caso alla Farmacia Ospedaliera ad un mese dall’inizio
del trattamento e ad intervalli regolari, a seconda del tipo di malattia e trattamento, con
cadenza almeno trimestrale.
Documentazione da allegare alla domanda:
- copia della documentazione scientifica
- relazione dettagliata sul paziente
Data _________________________________
Il Medico richiedente
(timbro e firma)
________________________________
Il Direttore SOC
(timbro e firma)
________________________________
L’iter prevede che, dopo l’istruttoria, la Farmacia Ospedaliera inoltri la richiesta
alla Direzione Sanitaria che deve dare il proprio parere. La pratica, dal
ricevimento fino al parere della Direzione, dovrà durare in tutto 5 giorni
lavorativi, trascorsi i quali la richiesta, LIMITATAMENTE AL SINGOLO CASO si
riterrà approvata secondo il criterio del silenzio-assenso.
L’estensione del parere per altri possibili casi sarà reso noto ai richiedenti dopo
la valutazione della Commissione Farmaceutica Interna (CFI), con un eventuale
inserimento nell’elenco aziendale dei protocolli OFF-LABEL approvati.
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PROCEDURA GESTIONALE COMPLESSIVA
ALLEGATO B
FARMACO
OFF-LABEL
RIENTRA NEGLI
ELENCHI DELLA
LEGGE 648/96?
SI
PRESCRIVO AI SENSI DELLA
L. 648/96, SU APPOSITA
MODULISTICA, PREVIO
CONSENSO INFORMATO DEL
PAZIENTE DA CONSERVARE
IN CARTELLA CLINICA
INVIO DEL PAZIENTE
AI SERVIZI
FARMACEUTICI PER
L’EROGAZIONE DEL
FARMACO
NO
RIENTRA NEGLI
ELENCHI DELLE
MALATTIE RARE?
PRESCRIVO IL
FARMACO,
COMPILANDO
APPOSITO MODULO
REGIONALE PER
PAZIENTI AFFETTI DA
MALATTI E RARE.
SI
NO
ESISTE UNA VALIDA
ALTERNATIVA
TERAPEUTICA?
SI
INVIO DEL PAZIENTE
AI SERVIZI
FARMACEUTICI PER
L’EROGAZIONE DEL
FARMACO
UTILIZZO O PRESCRIVO IL
FARMACO ALTERNATIVO
NO
SONO PRESENTI STUDI
CLINICI DI FASE II
CON ESITO FAVOREVOLE?
NO
INIZIO PROCEDURA
SPERIMENTAZIONE CLINICA O USO
COMPASSIONEVOLE
SI
NO
RIENTRA NELL’ELENCO
APPROVATO DALLA CFI?
CHIEDERE INSERIMENTO PRODUCENDO
APPOSITA DOCUMENTAZIONE
(procedura NUOVI CASI)
Oppure
AVVIARE PROCEDURA PER
SPERIMENTAZIONE CLINICA
SI
IL PAZIENTE E’
RICOVERATO?
NO
EROGARE IL FARMACO PREVIO
CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE, E
REGISTRARE DATI SU FILE F (CODICE 03)
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SI
SOMMINISTRARE IL FARMACO PREVIO
CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE DA
CONSERVARE IN CARTELLA CLINICA.
INSERIRE DATI IN FILE F (CODICE 30
PER PAZ. RICOVERATI IN REPARTO O DAYHOSPITAL, CODICE 06 PER PAZIENTI
AMBULATORIALI)
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ALLEGATO C
PROCEDURA GESTIONE NUOVI CASI
INVIO ALLA FARMACIA OSPEDALIERA
DA PARTE DEL MEDICO DI:
- MODULO ALLEGATO
- RELAZIONE CLINICA SUL CASO
- DOCUMENTAZIONE CLINICA
VALUTAZIONE DEI REQUISITI DA
PARTE DELLA FARMACIA OSPEDALIERA
E INVIO PARERE E RESOCONTO SUI
COSTI ALLA DIREZIONE SANITARIA
VALUTAZIONE DA PARTE
DELLA DIREZIONE SANITARIA
E INVIO RESPONSO
PER IL SINGOLO CASO TRASCORSI 5 GG
VALE IL SILENZIO ASSENSO
TRASMETTERE RELAZIONE
CLINICA ALLA FARMACIA
DOPO UN MESE E POI A
CADENZA TRIMESTRALE
PER L’APPROVAZIONE DELL’USO
CONSOLIDATO LA RISPOSTA ARRIVERA’
DOPO LA RIUNIONE DELLA CFI
AGGIORNAMENTO DEGLI
ELENCHI AZIENDALI
EROGAZIONE O SOMMINISTRAZIONE
DEL FARMACO SECONDO LA
PROCEDURA GESTIONALE
COMPLESSIVA
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Invio al controllo della Giunta della Regione, ex art. Invio al Collegio Sindacale
2, c. 1, L.R. 30 giugno 1992, n. 31
Prot. n. _____________ del ____________________
prot. n. _____________ del ____________________, Invio alla Rappresentanza della Conferenza dei Sindaci:
ricevuta dalla Regione in data __________________
Prot. n. ______________ del ___________________
CERTIFICATO DI REGISTRAZIONE CONTABILE
Richiesta chiarimenti da parte della Regione
Si dichiara l'avvenuta registrazione contabile da
prot. n. _____________ del ____________________ parte della S.O.C. Gestione Economico-Finanziaria
Alba, lì ______________
IL FUNZIONARIO INCARICATO
Risposta chiarimenti da parte della Regione con nota
____________________
prot. n. _____________ del ____________________,
CE R T IF IC A TO D I PU B B L IC A ZI O N E
ricevuta dalla Regione in data _________________ Si certifica che la presente determinazione è stata
Provvedimento conclusivo del procedimento
posta in pubblicazione presso l’Albo dell’A.S.L.
n. __________________ del ___________________
CN2, il
 declaratorio di nullità o decadenza
 di annullamento o non approvazione
 di approvazione
giorni consecutivi
_______________________ per quindici
IL FUNZIONARIO INCARICATO
S.O.C. AFFARI GENERALI
Silvia BARACCO
F.TO BARACCO
CERTIFICATO DI ESECUTIVITA’
Provvedimenti soggetti al controllo della Giunta
della Regione
Provvedimenti non soggetti al Controllo della
Giunta della Regione
Si certifica che la presente determinazione è
divenuta esecutiva il _________________________
 per decorrenza dei termini
 per approvazione da parte della Giunta della
Regione
Si certifica che la presente determinazione è
divenuta esecutiva il 2 MARZO 2009
 essendo immediatamente eseguibile
 essendo trascorsi dieci giorni dalla pubblicazione
(art. 3, L.R. 30/06/92, n. 31)
IL FUNZIONARIO INCARICATO
S.O.C. AFFARI GENERALI
Silvia BARACCO
F.TO BARACCO
LA PRESENTE DETERMINAZIONE VIENE INVIATA, PER GLI ADEMPIMENTI, SECONDO LE RISPETTIVE COMPETENZE A:




Ass. Legale
A.S.T.
Archivio
S.I.I.




C. di Gestione
Comm Vigilanza
Dip. Prevenzione
Direz. Generale




D.S.O.
D.S.M.
Farmacia
Economato




Farmaceutico
G.E.F.
Personale
Med. Legale




Prev.-Prot.
Ser.t.
Provveditorato
T.B.I.




Serv. Tecnici
O.S.R.U.
Patrimoniale
Veterinario
DI CH IA RA ZI O N E D I CO NF O RM I TA '
La presente copia, composta da n. _________ fogli è conforme all’originale depositato presso gli archivi dell’Ente.
Alba, li __________________________
IL FUNZIONARIO INCARICATO
____________________________
Pagina 10