Modulo per farmaco estero non emoderivato per

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Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
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Alla Farmacia Interna del Presidio Ospedaliero di Vicenza Azienda ULSS n° 6
Al Ministero della Sanità – Ufficio di Sanità Aeroportuale di (1) …………………
Alla Dogana Italiana
Data ………/………/……….
Oggetto: Richiesta di importazione di un Farmaco non registrato in Italia da utilizzarsi in ambito
territoriale (16.11.99 prot. 10686/2240 della Direzione Regionale Programmazione Socio Sanitaria) per pazienti già
individuati.
Il sottoscritto Prof./Dott. ………………………...…………………………………………………………………………………………
Medico di Medicina Generale ULSS n° 6 Vicenza …………… …………..……………………………………………………………
Chiede di poter importare tramite la Ditta (1) ………………………………, il seguente farmaco:
Principio attivo: …………………………………………………………………………...……………………………………………….
Nome commerciale: ………………………………………………………..………………………...…………………………………..
Forma farmaceutica:……….……………..Dosaggio:…….…….………….…Confezione da (1) …….……..……………………
Nella quantità di n° (1) ………………. confezioni
Posologia prescritta: …………………………..…………………………………………………………………………..……………...
Prodotto dalla Ditta: (1) …………………………………..……………………………………………………………………………….
Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio (1) ……………..…………………………………………………………...
Il farmaco è regolarmente registrato nel paese di provenienza: (1)
SI
NO
Indicazione terapeutica diagnostica: ……………………………………………………..……………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
Tale farmaco è indispensabile ed insostituibile a scopo diagnostico/terapeutico per il trattamento del/dei pazienti
(nominativo o iniziali e data di nascita):……………………………………………………………………………..……………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....…
affetto/i da …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(1) Compilazione a cura del Servizio di Farmacia Ospedaliera.
DICHIARA ALTRESI’ CHE IL FARMACO
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non è sostituibile con altri farmaci registrati in Italia;
viene importato nella quantità corrispondente ad un trattamento terapeutico della durata massima di 30 giorni per ogni pazienti;
non contiene sostanze stupefacenti o psicotrope, non è sangue umano e/o suoi derivati;
verrà impiegato sotto la sua diretta responsabilità dopo aver ottenuto il consenso informato dei pazienti, o in caso di minori o
incapaci, di chi esercita la patria potestà;
le generalità del paziente e i documenti relativi al consenso informato saranno in possesso dello scrivente medico curante;
…………………………………..
……………………………………
Il Medico Curante
timbro e firma per esteso leggibile
Il Direttore del Servizio Farmaceutico Territoriale
timbro e firma per esteso e leggibile
………………………………………………….
Il Direttore del Servizio di Farmacia Ospedaliera
timbro e firma per esteso leggibile
Intestazione e recapiti della struttura farmaceutica
__Servizio di Farmacia Ospedaliera_________________
Tel. __0444/753484__ fax: __ 0444/753941___
e-mail: [email protected]____
Orario di Segreteria : 8.00 – 16.00 Tel. 0444-753484 Fax 0444-753941
e mail: segreteria.farmacia @ulssvicenza.it
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