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Recenti Prog Med 2012; 103: 483-488
La TC multidetettore nello studio del canale inguinale
Amato Antonio Stabile Ianora1, Filomenamila Lorusso1, Artor Niccoli Asabella2, Paola Di Maggio1,
Paolo Fonio3, Matteo Losco4, Giuseppe Rubini2
Riassunto. Il riconoscimento delle strutture anatomiche
della regione inguinale con le diverse metodiche di imaging
è importante per individuare le diverse condizioni patologiche che possono spesso manifestarsi con una sintomatologia atipica. Infatti, nei pazienti obesi ed in presenza di
complicanze, l’esame obiettivo può essere incompleto e
l’approccio strumentale con alcune tecniche di studio non
invasive come l’ecografia non consente una precisa valutazione della regione inguinale. L’impiego delle apparecchiature TC multidetettore e dei programmi di ricostruzione fornisce utili informazioni nello studio del canale inguinale e
delle differenti patologie, favorendo un rapido inquadramento terapeutico.
Multidetector CT for the assessment of the groin region.
Parole chiave. Anatomia normale, canale inguinale, TC
multidetettore.
Key words. Groin region, normal anatomy, multidetector CT.
Introduzione
La RX diretta addome consente una diagnosi indiretta di patologia erniaria soprattutto nei pazienti con complicanze, in presenza di livelli idro-aerei
che si proiettano nella regione inguino-scrotale,
mentre l’esame contrastografico dell’intestino permette il riconoscimento diretto del tratto intestinale erniato. Entrambe le tecniche, tuttavia, non consentono una precisa valutazione delle strutture anatomiche che costituiscono il canale inguinale (CI).
L’erniografia è una tecnica che in passato consentiva uno studio delle diverse strutture anatomiche della regione inguinale; tuttavia, tale metodica, per la sua invasività e la bassa specificità nel
caratterizzare le diverse condizioni patologiche, è
ormai in disuso3.
L’ecografia permette una valutazione non invasiva delle strutture del CI, consentendo di effettuare anche valutazioni dinamiche in presenza di
patologia erniaria. La metodica è operatore-dipendente e la presenza di meteorismo intestinale ne
riduce l’affidabilità4.
La RM e la TC in pazienti obesi e con alterazione della canalizzazione intestinale consentono di
riconoscere le strutture anatomiche del CI e in condizioni patologiche di evidenziare agevolmente il
tipo di ernia, il contenuto del sacco erniario, l’insorgenza di eventuali complicanze.
La regione inguinale è una struttura anatomica complessa costituita da diversi componenti muscolari e vascolari che dalla cavità addominale passano nella porzione superiore della coscia.
Tali strutture costituiscono una barriera naturale che impedisce il passaggio di diversi visceri
endoaddominali, come intestino e vescica, al di fuori della cavità addominale1.
Il riconoscimento di queste strutture anatomiche con le diverse metodiche di imaging è importante per individuare le diverse condizioni patologiche che possono interessare la regione, soprattutto quando la sintomatologia è atipica. In questi
casi o quando l’esame obiettivo è limitato, soprattutto in pazienti obesi, con ernie di piccole dimensioni o in presenza di complicanze, la diagnostica
per immagini consente un corretto inquadramento
delle singole patologie.
La radiologia tradizionale (RX diretta addome,
studio contrastografico dell’intestino con solfato di
bario, l’erniografia), l’ecografia, la tomografia computerizzata a singolo detettore (TCSD) e la risonanza magnetica (RM) sono le metodiche che più
frequentemente vengono utilizzate nello studio
della regione inguinale2,3.
Summary. Assessment of the complex anatomy of the
groin region using different imaging modalities is important to identify those pathological conditions that may
present with atypical symptoms. In obese patients or in the
presence of complications, physical examination may be
unremarkable and instrumental studies based on non-invasive techniques (e.g., ultrasounds) do not allow accurate
assessment of this region. Multidetector CT scanning and
reconstruction can provide useful information on inguinal
canal anatomy and its related diseases, contributing to
timely therapeutic interventions.
1Sezione di Diagnostica per Immagini, Dipartimento Interdisciplinare di Medicina; 2Dipartimento Interdisciplinare di Medicina,
Sezione di Medicina Nucleare, Università Aldo Moro, Bari; 3Sezione di Radiodiagnostica, Università di Torino; 4ASL Napoli 3, Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina, Sorrento-Napoli.
Pervenuto il 25 settembre 2012.
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Permettono, inoltre, di effettuare una diagnosi
differenziale con patologie come neoplasie, ematomi, ascessi e testicoli ritenuti2,5-8.
Scopo di questo lavoro è valutare l’apporto fornito dalle recenti apparecchiature TC multidetettore e dai programmi di ricostruzione nello studio
del canale inguinale e delle differenti patologie.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra marzo 2010 e luglio 2012
sono stati studiati con TC multidetettore 51 pazienti (34
maschi e 17 femmine), di età compresa tra 45 e 75 anni
(età media 59 anni). In 11 pazienti l’esame TC è stato
eseguito nel sospetto di addome acuto; in 9 pazienti per
la comparsa di tumefazione in corrispondenza della regione inguinale; in 31 pazienti per differenti problematiche cliniche. Sei pazienti con addome acuto sono stati
sottoposti ad intervento chirurgico entro poche ore dall’esecuzione dell’esame TC.
Consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti
i pazienti in accordo con i principî espressi nella dichiarazione di Helsinki.
In 27 pazienti è stato praticato il riempimento contrastografico delle anse dell’intestino tenue con 600 ml di
soluzione iodata all’1% (amido trizoato di meglumina, Gastrografin; Shering, Berlin, Germania) somministrata per
via orale 15 minuti prima dell’esecuzione dell’indagine.
In 5 pazienti con sospetto di ernia della regione inguinale la diagnosi è stata chiarita aumentando la pressione intra-addominale dopo esecuzione della manovra
di Valsalva.
È stata utilizzata un’apparecchiatura TCMD tipo
MX 8000 (Philips Medical System, Cleveland, Ohio,
USA) utilizzando i seguenti parametri di acquisizione:
slice collimation 2,5 mm, increment 0,6 mm, pitch 1,25,
rotation time 0,5 sec e 120/250 KVp/mAs. Le scansioni
sono state eseguite senza e dopo iniezione di mezzo di
contrasto (mdc); il mdc uroangiografico non ionico (Ultravist 370, Schering, Berlin, Germany) è stato iniettato nella vena cubitale attraverso un ago da 18 Gauge utilizzando un iniettore automatico (MK-IV, Medrad, Pittsburgh, Pennsylvania, USA) in quantità di 2 ml pro/kg
di peso corporeo, con velocità 3,5 ml/sec e ritardo delle
scansioni rispettivamente di 45 sec.
Le scansioni senza iniezione di mezzo di contrasto ed
in fase arteriosa/venosa sono state condotte dalla cupola diaframmatica al perineo.
La durata complessiva dell’esame TC non ha superato i 15 minuti.
Alla fine dell’esame TC, i dati ottenuti sono stati trasferiti su una workstation (HP Kayak XU800 Hewlett
Packard, Palo Alto, California, USA) dotata di software
dedicato (Vitrea 2,6, Vital Images, Minneapolis, Minnesota, USA). I programmi di post-elaborazione delle immagini utilizzati sono stati il multi-planar reformatting
(MPR) e il volume rendering (VR), che hanno consentito
ricostruzioni nei tre piani dello spazio (assiale, coronale
e sagittale) con durata complessiva del post-processing
di 10 minuti.
Le immagini assiali e le ricostruzioni sono state
valutate retrospettivamente ed in cieco da due esperti radiologi non coinvolti direttamente nell’esecuzione
dell’esame TC multidetettore e senza conoscere i dati
clinici ed anamnestici dei pazienti. Le eventuali discordanze sono state successivamente risolte in consenso.
Nel valutare le immagini tomodensitometriche sono
stati considerati:
• la morfologia dell’anello inguinale interno ed
esterno; il diametro dell’anello inguinale esterno, in accordo con altri autori9, è stato ritenuto normale quando
l’asse maggiore era compreso tra 25 e 28 mm; mentre
l’anello inguinale interno è stato ritenuto normale quando l’asse maggiore misurava 10-15 mm;
• la parete anteriore del CI (aponeurosi del m. obliquo esterno);
• la parete posteriore del CI (fascia trasversalis, lig.
di Hasselbach e lig. di Henle);
• le strutture muscolari (mm obliquo interno, obliquo esterno, traverso, retto dell’addome, cremastere);
• le strutture legamentose (ligamento inguinale, ligamento rotondo);
• i vasi (vasi femorali, vene spermatiche);
• presenza e sede della dislocazione di parti di visceri addominali;
• ampiezza della porta erniaria;
• presenza di complicanze o di altre patologie della
regione inguinale.
È stato inoltre attribuito un punteggio compreso tra
1 e 4 (4: eccellente, 3: buono, 2 sufficiente, 1: scarso) alle strutture anatomiche del canale inguinale.
Risultati
Nelle tabelle 1 e 2 sono schematizzati i dati riguardanti rispettivamente la sede ed i vari tipi di patologie e
le strutture anatomiche visualizzate del CI attribuendo
un punteggio tra 1 e 4.
Tabella 1. Dati relativi alla sede ed al tipo di patologia.
Tipo di patologia
N. totale di casi
Destra
Sinistra
Bilaterali
Ernie inguinali indirette
28
16
9
3
Ernie inguinali dirette
5
3
2
0
Ernie crurali
9
7
2
0
Linfoadenopatie
4
1
3
0
Varicoceli
1
0
1
0
Ematomi post-esame angiografico
1
1
0
0
Aneurismi dell’arteria femorale
2
1
1
0
A.A. Stabile Ianora et al.: La TC multidetettore nello studio del canale inguinale
Tabella 2. Dati relativi alle strutture anatomiche del canale inguinale visualizzate a cui è stato attribuito un punteggio compreso tra
1 e 4 (eccellente: 4 punti, buono: 3 punti, sufficiente: 2 punti, scarso: 1 punto).
Punteggio di visualizzazione
Eccellente pt 4
Buono pt 3
Sufficiente pt 2
Scarso pt 1
Totale
Anello ing interno
22
15
10
4
157
Anello ing esterno
37
8
3
3
181
Parete anteriore
11
17
13
10
131
Parete posteriore
10
16
16
9
129
Muscoli
43
8
2
0
200
Ligamenti
25
15
6
5
162
Vasi
42
9
1
1
198
Porta erniaria
40
6
3
2
186
Struttura anatomica
ria, di complicanze o di altre patologie è stato possibile
valutare con maggiore accuratezza i rapporti con le
strutture circostanti.
La TC ha consentito una diagnosi di ernia della regione inguinale in 42 pazienti. Trattavasi di ernia inguinale indiretta (figura 1) in 28/4 (66,7%), di ernia inguinale diretta (figura 2) in 5/42 (12%) e di ernia crurale in 9/42 (21,4%). In 10 pazienti la TC ha escluso la presenza di una patologia erniaria, evidenziando in 4/10
(40%) la presenza di linfoadenopatie in sede inguinale;
in 1/10 (10%) la presenza di varicocele; in 1/10 (10%) la
formazione di un ematoma dopo procedura di esame angiografico; in 1/10 (10%) la presenza di una neoformazione inguinale; in 2/10 (20%) la presenza di un aneurisma dell’arteria femorale.
In 6/33 (18,1%) casi di ernie inguinali (figura 3) erano presenti complicanze (3 intasamenti, 2 incarceramenti, 1 strozzamento).
In 48/51 (94%) il CI appariva normale (figura 4), in
30 casi a destra e in 18 casi a sinistra con diametro dell’anello inguinale interno ed esterno compreso rispettivamente tra 10 e 17 mm e tra 14 e 28,5 mm.
In tutti i casi, le ricostruzioni MPR e VR hanno fornito un’ottimale visualizzazione delle strutture anatomiche del CI normale ed in presenza di patologia ernia-
a
Discussione
Il CI è una struttura anatomica complessa e
la diagnosi di ernia inguinale è basata generalmente sull’esame clinico. L’ernia inguinale rappresenta il tipo più frequente di ernia soprattutto nel sesso maschile con rapporto maschi/femmine di 8:11-5.
La maggiore incidenza nell’uomo è legata alla
differente anatomia del CI. Le ernie inguinali possono essere distinte in dirette ed indirette rispettivamente, con un rapporto maschi/femmine di 2:1
e 5:1; quelle indirette si impegnano nelle fasi iniziali parzialmente nel CI e poi totalmente fino ad
arrivare nel sacco scrotale2-4.
b
c
Figura 1. Ernia inguinale indiretta. TC ricostruzioni Volume Rendering: la vescica si impegna attraverso l’anello inguinale interno sinistro (a) nel
canale inguinale e raggiunge la borsa scrotale (b-c).
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a
b
Figura 2. Ernia inguinale diretta. Ricostruzione MPR: attraverso la fossetta inguinale media si impegnano alcune anse del tenue (a). Il canale inguinale destro (freccia) e l’anello inguinale esterno omolaterale appaiono compressi (teste di freccia) (a-b).
a
b
d
c
Figura 3. Ernia inguinale strozzata. Ricostruzioni MPR: un’ansa del tenue si impegna attraverso l’anello inguinale interno (a) nel canale inguinale sinistro (b) fino all’anello inguinale esterno che appare slargato (c-d).
A.A. Stabile Ianora et al.: La TC multidetettore nello studio del canale inguinale
a
b
c
Figura 4. Anatomia del canale inguinale. Ricostruzioni VR: anello inguinale interno- ligamento rotondo (freccia) (a). Ligamento inguinale (frecce), ligamento rotondo, anello inguinale esterno (b). Anello inguinale esterno- ligamento rotondo (freccia) (c).
Nella donna, il contenuto del CI è costituito da legamento rotondo e da una estroflessione del peritoneo detta “canale di Nuck”. Il minor numero di strutture che attraversano il CI lo rendono meno vulnerabile e per tale motivo è più difficile che si formi l’ernia.
La sintomatologia tipica caratterizzata dal dolore addominale che compare sotto sforzo o dopo prolungata stazione eretta e la classica tumefazione
palpabile riducibile completamente o parzialmente
in cavità addominale rendono raro il ricorso alla diagnostica per immagini.
Tuttavia, è importante sottolineare come nei
pazienti obesi e con sintomatologia atipica sia necessario ricorrere all’utilizzo di diverse tecniche di
diagnostica per immagini e di medicina nucleare
per la diagnosi differenziale tra ernia e tumefazione di altra natura come ernie crurali, varicocele,
tumefazioni testicolari, linfonodi inguinali, neoformazioni, ematomi e aneurismi dell’arteria femorale8,10-12. Inoltre, il riconoscimento anatomo-radiologico delle componenti del CI risulta fondamentale
per la diagnosi differenziale tra i diversi tipi di ernie della regione inguinale1,13.
La radiologia tradizionale (Rx diretta dell’addome e studio contrastografico dell’intestino con
solfato di bario) può essere utile nell’approccio diagnostico al paziente con sospetta patologia erniaria; tuttavia, non consente una valutazione delle
strutture anatomiche del CI, né adeguati dettagli
anatomici in caso di complicanze che spesso rappresentano una controindicazione all’esame radiologico tradizionale1,3.
Nello studio delle ernie inguinali l’ecografia ha
una specificità dell’81,5% ed una sensibilità del
92,7%14. Tuttavia il suo utilizzo è limitato nel riconoscimento delle ernie inguinali e delle eventuali
complicanze soprattutto in pazienti obesi o con cicatrici laparotomiche; inoltre, l’indagine può essere resa difficoltosa dalla presenza di gas nel tubo
digerente (accentuato meteorismo, occlusione intestinale, ileo paralitico) e la sua affidabilità dipende dall’esperienza dell’operatore4.
In letteratura diversi sono gli studi effettuati con
RM e TC e nello studio del canale inguinale e dei
vari tipi di ernia, con valori di specificità e sensibilità rispettivamente per la RM di 93,3% e 94,5%14 e
per la TC di 66-83% e 83%5.
Tuttavia, anche se il ruolo della RM nelle urgenze addominali non è ancora ben definito, la possibilità di effettuare un imaging multiplanare e
l’assenza di radiazioni ionizzanti la rendono tuttavia indagine proponibile e preferibile alla TC nello studio della regione inguinale6,8,10,14.
L’avvento della tecnologia spirale ha incrementato l’accuratezza della TC nel riconoscimento dei
vari tipi di ernia della regione inguinale, soprattutto se clinicamente occulte, con la possibilità di
differenziarle da altre patologie come ascessi, neoplasie ed ematomi. In questi studi sono state tuttavia utilizzate apparecchiature TC monostrato e
le ricostruzioni multiplanari ed in VR sono risultate di scarsa qualità.
Nella nostra esperienza, rispetto ai precedenti lavori, è stata utilizzata un’apparecchiatura TC multidetettore che, per le sue caratteristiche tecniche, ha
ridotto il tempo di esame e migliorato la qualità delle immagini e delle ricostruzioni. Infatti, in tutti i casi di ernie della regione inguinale è stata evidenziata
la sede del sacco erniario ed è stato possibile distinguere in base ai rapporti anatomici le ernie inguinali indirette (68%) dalle ernie inguinali dirette (12%) e
dalle ernie crurali (21%). Inoltre, è stato agevolmente riconosciuto il contenuto del sacco erniario costituito dal grasso mesenterico, da anse del tenue, del
colon e da altre strutture come la vescica, anche in
assenza di un’adeguata distensione degli organi cavi,
che diventa al contrario di fondamentale importanza
nell’identificazione di lesioni di parete15-17. Nel 18,1%
dei casi la metodica ha consentito il riconoscimento
di complicanze occlusive rappresentate da strozzamento (1 caso), intasamento (3 casi), incarceramento
(2 casi) e la diagnosi differenziale con altre patologie
rappresentate da varicocele, aneurisma dell’arteria
femorale, linfoadenopatie, neoformazioni ed ematomi. In presenza di complicanze di tipo occlusivo è inoltre possibile identificare lesioni della parete dell’ansa
intestinale, espressione di un danno su base vascolare o di patologia neoplastica associata7,18,19.
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La possibilità di effettuare con la TC multidetettore ricostruzioni multiplanari e in VR di ottima
qualità ha consentito un migliore riconoscimento
delle strutture del CI e dei rapporti con le strutture circostanti; infatti, la migliore opacizzazione dei
vasi arteriosi e venosi, utili punti di repere per le
varie strutture che costituiscono il CI, ha facilitato
lo studio morfologico dell’anello inguinale interno
ed esterno e, in condizioni patologiche, il riconoscimento dei vari tipi di ernia. Tuttavia, l’utilizzo di
apparecchiature TC con un maggior numero di detettori renderà sempre più agevole il riconoscimento delle strutture anatomiche e delle eventuali patologie riducendo drasticamente i tempi di esame20.
Dall’analisi dei risultati forniti dalla TC si evince che le informazioni ottenute con le apparecchiature multidetettore sono utili per definire le caratteristiche anatomiche del canale inguinale, nel riconoscere eventuali loci di minore resistenza e nel
porre la diagnosi differenziale con altre patologie
prima di qualsiasi procedura terapeutica.
9.
10.
11.
12.
13.
Conclusioni
Lo studio radiologico del canale inguinale è importante per il riconoscimento delle varie strutture
anatomiche e delle diverse patologie. La diagnostica per immagini ha tuttavia un ruolo limitato, in
quanto la diagnosi si basa sull’esame clinico. Le recenti evoluzioni tecnologiche e la maggiore panoramicità delle apparecchiature multidetettore rendono la metodica proponibile nei pazienti obesi, con
cicatrici laparotomiche ed in presenza di complicanze, fornendo elementi utili per una corretta impostazione terapeutica nei casi in cui altre metodiche non invasive non possano essere utilizzate.
14.
15.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Amato Antonio Stabile Ianora
Università Aldo Moro
Dipartimento Interdisciplinare di Medicina
Sezione di Diagnostica per Immagini
Piazza Giulio Cesare, 11
70124 Bari
E-mail: [email protected]
