Modulo Richiesta Importazione Farmaco da utilizzarsi in ambito

TIMBRO AZIENDA OSPEDALIERA
OBBLIGATORIO



CENTRO DI COSTO________________________

Al Servizio Farmaceutico dell’Azienda USL di Reggio Emilia
Al Ministero della Sanità - Ufficio di Sanità Aeroportuale Malpensa (Milano)
Alla Dogana Italiana
Data, ________________________
Oggetto: Richiesta di importazione di un Farmaco non registrato in Italia da utilizzarsi in ambito ospedaliero ai sensi del
D.M. 11/02/1997
Il sottoscritto medico Dr. ____________________________________________________________________________
operante presso il Reparto / Divisione di ________________________________________________________________
CHIEDE
di poter importare tramite la ditta ____UNIPHARMA____________________________, il seguente farmaco:
Principio attivo: __THIOPENTALE__________ ________________________________________________________
Nome commerciale: __THIOPENTAL VUAB 0.5G____________________________________________________
Forma farmaceutica: ___FLACONI____________________ Dosaggio specialità: _____0.5G ___________________
Posologia Prescritta_________________________________________________________________________________
Confezione da (n° di unità per confezione): _1 FLAC_____________ Numero di confezioni richieste: ___________
Prodotto dalla ditta: ______________VUAB PHARMA (REPUBBLICA CECA)_____________________________
Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio: __________ VUAB PHARMA (REPUBBLICA CECA)__
Il farmaco è regolarmente registrato nel Paese estero di provenienza
per la stessa indicazione terapeutica per la quale viene importato
SI
×
NO
PER PAZIENTI GIA’ INDIVIDUATI
Tale farmaco è indispensabile ed insostituibile a scopo diagnostico/terapeutico per il trattamento del/dei pazienti:
(iniziali e data di nascita)___________________________________________________________________________
affetto/i da: ________________________________________________________________________________________
PER SCORTA FARMACI - DIAGNOSTICI
Indicazione terapeutica/diagnostica: (patologia e posologia non superiore a 3 mesi)_____________________________
_________________________________________________________________________________________________
Tale farmaco è indispensabile ed insostituibile a scopo diagnostico/terapeutico per il trattamento di n° _____ pazienti
non ancora individuati e si richiede che sia già disponibile in reparto al momento del ricovero del/dei pazienti selezionati
per questa terapia.
DICHIARA ALTRESÌ CHE IL FARMACO:







non è sostituibile con altri farmaci registrati in Italia;
viene importato nella quantità adeguatamente corrispondente alle esigenze terapeutiche del/i paziente/i;
non contiene sostanze stupefacenti o psicotrope
non è sangue umano e/o suoi derivati;
verrà impiegato sotto la mia diretta responsabilità dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente o, in caso di
minore o incapace, di chi esercita la patria potestà.
le generalità e i documenti relativi al consenso informato del/i paziente/i (in caso di minori o incapaci, di chi esercita
la patria potestà) sono/saranno noti al medico curante e sono/saranno conservati nella cartella clinica del paziente.
Particolari condizioni di conservazione: temperatura________________________ (+2 +8°C), (-20°C) (Ambiente)
________________________
Il Medico Curante
firma per esteso e timbro leggibile
________________________
Il Dirigente della Farmacia
firma per esteso e timbro leggibile
Visti gli atti depositati, verificata la regolarità della richiesta di importazione ai sensi del D.L.11.02.97 NULLA OSTA per quanto di competenza
Il sottoscrivente è consapevole:
di essere penalmente sanzionabile se rilascia falsa dichiarazione (art. 76 D.P.R 445/2000)
di decadere dai benefici conseguiti a seguito di provvedimento adottato sulla base delle false dichiarazioni (art. 75 D.P.R 445/200)
che l’Amministrazione si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 D.P.R n. 445/200)
che i dati forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento richiesto (D.L vo n. 196/2003)