NUTRIZIONE ARTIFICIALE
PROCEDURA TERAPEUTICA MEDIANTE LA
QUALE E’
POSSIBILE SODDISFARE INTEGRALMENTE I
FABBISOGNI NUTRIZIONALI DI PAZIENTI
ALTRIMENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI
SUFFICIENTEMENTE PER VIE NATURALI
LA N.A.: nei pazienti che non
possono alimentarsi adeguatamente
• COMA O ALTERAZIONI
NEUROLOGICHE con sistema
gastrointestinale
funzionante
Prima e dopo
• INTERVENTI CHIRURGICI su
capo, collo, bocca
• PAZIENTI CHE NON
VOGLIONO MANGIARE
ANZIANI CONFUSI
ANORESSICI
• PAZIENTI CHE NON
POSSONO AVERE
UN’ADEGUATA
NUTRIZIONE PER OS
CANCRO, SEPSI, TRAUMI,
TRAUMI CRANICI
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
INDICAZIONI:
• MALNUTRIZIONE
• RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
• IPERCATABOLISMO
NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)
• ENTERALE (NE)
• PARENTERALE (NPT)
• OSPEDALIERA
• DOMICILIARE
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
La nutrizione artificiale (parenterale, enterale, mista) è
un presidio terapeutico insostituibile sia quando non
è attuabile un’alimentazione fisiologica rispondente
ai fabbisogni calorici ed azotati, sia quando è
necessario
perseguire
la
correzione
dei
dismetabolismi propri di molti stati patologici.
Nei pazienti critici, la nutrizione artificiale cessa di
essere soltanto alimentazione integrativa o
sostitutiva di un apporto alimentare deficitario o
assente e diviene, ove adeguatamente formulata e
corretta nel tempo, vera e propria terapia
farmacologia (farmaconutrizione).
NUTRIZIONE PARENTERALE
• ACCESSO PERIFERICO
• ACCESSO CENTRALE
NUTRIZIONE ENTERALE
• SONDE ENTERALI (NASO-GASTRICA, DUODENALE, DIGIUNALE)
• STOMIE (GASTROSTOMIA – PEG, CHIRURGICA , DIGIUNOSTOMIA)
COMPLICANZE DELLA NA
• METABOLICHE
• GASTROINTESTINALI E MECCANICHE (NE)
• DI INSERZIONE E INFETTIVE DEGLI ACCESSI (NP)
COMPLICANZE METABOLICHE DELLA NA
- SINDROME DA IPERALIMENTAZIONE
(Overfeeding Syndrome)
- IPERGLICEMIA
- IPOGLICEMIA
- ALTERAZIONI EQUILIBRIO ACIDO-BASE
- IPERTRIGLICERIDEMIA
- COMPLICANZE EPATO-BILIARI (STEATOSI – COLESTASI
INTRAEPATICA)
- ERRATI APPORTI
(ANEMIA, NEUTROPENIA, QUADRI SIMIL PARKINSONIANI,
MIASTENIA E MIOCARDIOPATIA…)
- DIARREA
SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
INDICAZIONI ALLA NA
FUNZIONE INTESTINALE
ADEGUATA
VIA ENTERALE
QUANTO TEMPO PREVISTO?
30 gg
>30 gg
SNG
PEG
LA COPERTURA DEI FABBISOGNI
E’ ASSICURATA?
SI’
INSUFFICIENTE
VIA PARENTERALE
< 15 gg
> 15 gg
VIA PERIFERICA VIA CENTRALE
NO
INTEGRAZIONE CON NP
NUTRIZIONE ENTERALE
Somministrazione di nutrienti all’interno del
sistema gastro-enterico (stomaco – duodeno)
attraverso l’utilizzo di specifici dispositivi:
• Sondino Naso Gastrico (SNG)
• Sondino Naso Digiunale (SND)
• Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
• Digiunostomia
INDICAZIONI ALLA NE
• INTEGRITA’ ANATOMO-FUNZIONALE DELLA
MUCOSA INTESTINALE
VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE
ENTERALE
Rispetto alla NPT la NE:
• Mantenimento della funzionalità intestinale
• Conservazione della funzione immunologica
attribuita alla mucosa intestinale
• Migliore utilizzazione substrati intestinali
• Minore incidenza di complicanze metaboliche e
settiche
• Maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione
• Costi inferiori
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE
(INDICAZIONI ALLA NP)
(1)
• OCCLUSIONE O SUBOCCLUSIONE CRONICA INTESTINALE DI ORIGINE
MECCANICA
• GRAVE ISCHEMIA INTESTINALE SU BASE NON IPOVOLEMICA
• ADEGUATA NUTRIZIONE PER VIA ORALE
• MANCANZA DI ADEGUATA FUNZIONE INTESTINALE ASSORBENTE
• COMPROMISSIONE TRANSITO INTESTINALE
• NEGATO CONSENSO DEL PAZIENTE O TUTORE
• DIARREA SEVERA
• VOMITO INTRATTABILE
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE
(INDICAZIONI ALLA NP)
(2)
• FISTOLE DIGIUNALI O ILEALI AD ALTA PORTATA (OUTPUT > 400
ML/DIE)
• PERITONITE
• ALTERATE FUNZIONI INTESTINALI
• EMORRAGIE DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
• MEGACOLON TOSSICO
• ATRESIA DIGIUNO-ILEALE
• SINDROME INTESTINO CORTO CON MENO DI 60 CM DI ILEO
RESIDUO
• CAHESSIA GRAVE
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI
DELLA NE
• DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI
• DIARREA
• VOMITO, RIGURGITO E ASPIRAZIONE
COMPLICANZE MECCANICHE DELLA NE
SONDE NUTRIZIONALI
• OSTRUZIONE
• ANGOLATURA
• DEPOSIZIONAMENTO O
RIMOZIONE ACCIDENTALE
• EMORRAGIE E PERFORAZIONI
• INFIAMMAZIONE, INFEZIONE,
NECROSI
• INTUBAZIONE TRACHEALE
STOMIE NUTRIZIONALI
• PERITONITE PRECOCE
• INFEZIONI- EROSIONE
-DECUBITO DELL’INGRESSO
CUTANEO
• ROTTURA E MIGRAZIONE
DELLA SONDA DA STOMIA
• OCCLUSIONE INTESTINALE
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
PERCUTANEA (PEG)
Inserimento attraverso la parete
addominale di una sonda
nutrizionale nello stomaco con tecnica
endoscopica medico--chirurgica..
NON RICHIEDE ANESTESIA GENERALE
ABBATTIMENTO DEI COSTI
SI PUO’ ESEGUIRE AMBULATORIALMENTE
Introdotta visualizzando endoscopicamente lo
stomaco
La sonda fuoriesce attraverso un’incisione nel
quadrante sup sx addominale
GASTROSTOMIA/
DIGIUNOSTOMIA
E’ UNA SONDA CHE PUO’ ESSERE INSERITA
SE E’ NECESSARIA UNA DECOMPRESSIONE
E UN’ALIMENTAZIONE IN CONTEMPORANEA.
UTILIZZATA IN PAZIENTI CON
• ILEO GASTRICO
• RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO
• RESEZIONI GASTRICHE
L’INTRODUZIONE DELLA SONDA
DIGIUNALE, PUO’ ESSERE EFFETTUATA
IN UN’UNICA PROCEDURA CON LA
SONDA PERCUTANEA DA
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA (PEG)
LA SONDA DIGIUNOSTOMICA SI
INSERISCE NELLA SONDA
GASTROSTOMICA E, ATTRAVERSO
QUESTA, VIENE FATTA PASSARE NEL
TENUE
Assistenza infermieristica alla p.a.
portatrice di PEG
OBIETTIVI
Mantenere una cute pulita,,
integra,, asciutta
Evitare/ ridurre il rischio
infettivo
Evitare/ ridurre il rischio di
macerazione o lesioni da
decubito
ACCERTAMENTO FISICO MIRATO
Osservare:
• Integrità cutanea
• Segni di infiammazione e/o
• infezione, presenza di materiale
• purulento e/o di succhi gastrici
• Posizione della sonda
INTERVENTI
• Garantire la privacy del paz e informarlo
• Effettuare le medicazioni nel rispetto dei principi di
asepsi
• Riportare sulla cartella inf.ca nota degli interventi
effettuati
• Effettuare il monitoraggio previsto per paz. con
NE
Caratteristiche delle miscele per nutrizione enterale.
I prodotti per nutrizione enterale contengono tutti i
nutrienti fondamentali o solo alcuni di essi in
percentuale variabile a seconda delle indicazioni d’uso.
Le proteine possono essere di origine animale e/o
vegetale , intere oppure idrolizzate fino ad arrivare ai
singoli aminoacidi,allo scopo di renderle più facilmente
digeribili. Possono inoltre essere arricchite in
aminoacidi essenziali.
I glucidi sono rappresentati sia da polisaccaridi (amido)
che da mono e disaccaridi come il fruttosio e il
saccarosio.
I lipidi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono un
buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia,
trigliceridi a catena media (MCT) e lunga (LCT).
Vitamine e sali minerali sono presenti in quantità variabile.
Alcuni prodotti contengono fibre (fibre naturali o
polisaccaridi isolati dalla soia).
Il contenuto di acqua varia dal 60% al 85%.
L’assenza di glutine e lattosio nelle diete per NE le rende
utilizzabili anche nei pazienti celiaci e nei soggetti con
intolleranza al lattosio.
Quando nella composizione rientrano tutti i nutrienti
fondamentali, le formule si definiscono nutrizionalmente
complete e possono rappresentare, se necessario,
l’unica fonte di nutrimento per il paziente.
Vengono invece definite incomplete quando contengono un
solo nutriente e sono destinate all’integrazione di una
dieta, naturale o artificiale, quando questa non fornisce
un apporto adeguato di quel nutriente.
Le diete nutrizionalmente complete sono bilanciate
quando contengono tutti i nutrienti in proporzioni
che rispecchiano quelle di una normale
alimentazione equilibrata: il 50-65% delle Kcal totali
è fornito sotto forma di glucidi, il 15-20% di
proteine ed il 20-30% di lipidi.
Esistono poi diversi prodotti in cui il rapporto
reciproco dei vari nutrienti si può discostare da
queste proporzioni (diete non bilanciate) per
adattarli alle varie esigenze.
In base alle caratteristiche dei nutrienti, le diete
complete in commercio si possono dividere in
diete elementari o semielementari e diete
polimeriche.
Le diete elementari o semielementari
contengono i nutrienti in forma facilmente
assimilabile e trovano indicazione in caso
di compromissione delle capacità digestive
(monomeriche).
Sono
somministrabili
pressoché
esclusivamente per sonda, data la loro
scarsa palatabilità.
Le diete polimeriche, costituite da nutrienti
intatti, sono adatte per pazienti che hanno
una normale capacità digestiva e sono
anche quelle di più largo impiego.
COMPATIBILITA’ FARMACI-NUTRIZIONE
ENTERALE
Norme generali per la somministrazione dei farmaci.
La somministrazione dei farmaci per sonda
enterale richiede preferibilmente l’utilizzo di
forme farmaceutiche liquide, quando disponibili,
o la triturazione delle forme solide.
Consigli per una corretta somministrazione dei
farmaci:
considerare la possibilità dell’utilizzo di forme
farmaceutiche diverse da quelle che richiedono
una manipolazione, come: supposte, soluzioni
iniettabili, cerotti transdermici, compresse sublinguali, aerosol;
scegliere la forma farmaceutica più appropriata e
conveniente;
assicurarsi che la formulazione orale frantumata e
solubilizzata con un liquido opportuno non
occluda il sondino per eccessiva viscosità o
aggregazione del prodotto risultante;
verificare che non esistano incompatibilità o interazioni del
farmaco scelto con la sonda e che il calibro di questa sia
adeguato;
utilizzare farmaci il cui assorbimento sia compatibile con il
sito dove è collocata la sonda;
utilizzare acqua minerale o sterile in relazione alla sede di
posizionamento della sonda o al farmaco da diluire o
dissolvere;
usare solo siringhe da 60 ml cono catetere o luer-lock.
Siringhe di calibro inferiore potrebbero provocare una
pressione troppo elevata e rompere la sonda;
effettuare il lavaggio della sonda con almeno 30 ml di acqua
minerale naturale prima e dopo la somministrazione di
farmaci;
adottare particolari tecniche di somministrazione per quei
farmaci che richiedono una condizione di “stomaco vuoto”
per il loro ottimale assorbimento.
Modalità di somministrazione
Non aggiungere mai direttamente i farmaci nelle miscele nutrizionali
per i seguenti motivi:
si possono alterare le caratteristiche fisico-chimiche del farmaco;
si produce instabilità nella mescolanza;
si possono alterare le proprietà farmacocinetiche del farmaco;
si può ostruire la sonda;
si possono produrre interazioni farmaco-nutriente,alterandone la
biodisponibilità.
Politerapia
non mescolare i farmaci nella stessa siringa;
lavare la sonda con 5-10 ml di acqua minerale naturale tra un
farmaco e l’altro;
somministrare per prime le forme liquide lasciando per ultime quelle
più dense o solide.
Tecniche di preparazione per la somministrazione dei
farmaci per sonda
Le compresse devono essere
macinate in un mortaio o in un
Triturare e dissolvere
trituracompresse fino a riduzione
delle stesse a polveri fini ed
omogenee per favorire un migliore
assorbimento
ed
evitare
l’ostruzione della sonda.
La polvere deve essere introdotta
in una siringa da 60 ml (dopo aver
tolto lo stantuffo) con 15-30 ml di
acqua, si agita e si somministra
immediatamente in modo lento.
Non mescolare simultaneamente
nella stessa siringa più medicinali.
Introdurre e
dissolvere
Alcune
compresse
a
liberazione immediata non
necessitano
di
essere
triturate, queste si possono
introdurre direttamente in una
siringa da 60 ml (dopo aver
tolto lo stantuffo) con 15-30
ml di acqua, si agita e si
somministra immediatamente
e lentamente.
Non mescolare
simultaneamente nella stessa
siringa più medicinali.
Compresse o capsule
di
medicamenti
citostatici
E’ consigliabile non triturare o
manipolare, infatti esiste il
rischio
di
inalazione
del
farmaco.
Solo quando è strettamente
necessario,
è
obbligatorio
maneggiare il farmaco sotto
cappa
a
flusso
laminare
verticale, ricorrendo a tutte le
norme
di
manipolazione
previste per questa tipologia di
farmaci.
Forme farmaceutiche
liquide
Quando possibile, l’uso di forme
farmaceutiche liquide orali crea un
rischio minimo di ostruzione della
sonda
e
garantisce
un
assorbimento
adeguato
del
medicamento.
Tuttavia le formulazioni liquide
iperosmolari
necessitano
di
appropriata diluizione. Nella pratica
routinaria, poiché spesso non è
nota l’osmolarità del preparato, è
consigliabile diluire il farmaco con
30 ml di acqua per renderne
compatibile la somministrazione in
sede
gastrica,
per
prevenire
fenomeni diarroici da effetto
osmotico ed evitare gelificazione
con ostruzione delle sonde per
l’elevata viscosità.
Problemi derivati da una metodica scorretta
diminuzione della dose di farmaco somministrato
alterazione della farmacocinetica
diminuzione dell’effetto terapeutico
aumento degli effetti avversi
ostruzione delle sonde
comparsa di effetti secondari a livello intestinale
sospensione del supporto nutrizionale
TECNICHE DI ALIMENTAZIONE
ARTIFICIALE E CORRETTO UTILIZZO DEI
DISPOSITIVI
La nutrizione enterale: assistenza infermieristica
A cura di : Elena Teci
NUTRIZIONE PARENTERALE
Somministrazione di macro e micro nutrienti
attuata per via venosa in pazienti in cui
l’alimentazione per via enterale non sia
praticabile, attraverso:
• Via venosa perifica: soluzioni normo/iso
osmolari
• Via venosa centrale: soluziono normo/iper
osmolari
CONTROINDICAZIONI ALLA NPT
• Casi in cui si può attuare una NE
• Gravi coagulopatie
• Sindromi flebitiche
Complicanze dei C.V.C.: classificazione
1. Complicanze legate alla manovra di
inserzione
2. Legate al mantenimento in sede del CVC
(tardive):
a) Complicanze meccaniche
b) Complicanze infettive
Complicanze meccaniche ed infettive:
fattori che le determinano
•
•
•
•
•
•
•
•
La scelta dell’accesso venoso
Tecnica di inserzione
Esperienza dell’impiantatore
Tipo di dispositivo scelto
Condizioni anatomo-cliniche del paziente
Modalità di gestione
Compliance del paziente
Esperienza dello staff a cui è affidata la gestione
Complicanze legate all’inserzione
• Immediate:
– Pnx
– Aritmie
– Puntura arteriosa accidentale
– Malposizionamento della punta del CVC
• Tardive:
– Infettive
– Trombotiche ( per CVC femorale)
Complicanze tardive non infettive
A. Trombotiche (trombosi venosa centrale o
formazione di fibrina nel tratto
intravascolare del CVC)
B. Meccaniche (del tratto extravascolare)
C. Meccaniche (del tratto intravascolare)
Strategie efficaci nella prevenzione
delle infezioni:
• Qualsiasi manovra sul CVC deve rispettare le tecniche asettiche
• Eseguire la tricotomia, se necessaria, subito prima dell’inserzione
• La medicazione deve essere effettuata con guanti e presidi sterili e
le soluzioni da protocollo; è auspicabile utilizzare pellicola
trasparente adesiva
• La sostituzione delle prolunghe e rubinetti deve essere effettuata
ogni 4 giorni con tecnica specifica
• Segnalare tempestivamente eventuali arrossamenti cutanei o
presenza di essudato
SOLUZIONI PER NUTRIZIONE PARENTERALE
In presenza di controindicazioni all’utilizzo della
NE o quando la NE non è in grado di assicurare i
fabbisogni nutrizionali, è indicata la NP
(nutrizione parenterale).
Può essere totale, integrativa ad una
alimentazione per via naturale o combinata ad
una NE.
Va considerato che:
la via di accesso indica se la modalità di
somministrazione è per via centrale o periferica.
La letteratura indica come accettabili a grandi linee
(ma occorre verificare sempre le condizioni clinicopatologiche specifiche) l’utilizzo per vena periferica
di soluzioni ad osmolarità contenuta (inferiore alle
800mOsm/l. ; mentre soluzioni ad osmolarità
superiore devono essere somministrate soltanto per
vena centrale.
Le soluzioni si definiscono binarie, se contengono
miscele aminoacidiche e glucidiche, e ternarie, se
associate ad una quota lipidica.
Nel caso in cui si voglia aggiungere una quota
lipidica ad una miscela binaria ,al fine di ridurre la
manipolazione della sacca, si consiglia la
somministrazione separata dei lipidi anche
utilizzando la stessa via venosa.
L’infusione della soluzione può essere continua nelle
24 ore o intermittente. In generale, per evitare
sintomi di intolleranza, gli apporti devono essere:
glucosio
≤ 4-5 mg/kg/min corrispondenti a
5.76-7.2 g/kg/die;
azoto
≤ 0.4 g/kg/die;
lipidi
2.5 g/kg/die
Nel paziente critico si consiglia di non superare i 5
g/kg/die di carboidrati e 1g/kg/die di lipidi (SINPE).
Sulla base di questi riferimenti è effettuato il calcolo
della velocità e della dose massima di
somministrazione di ciascuna soluzione. In caso
perciò di infusione intermittente dovrà essere
considerata principalmente la velocità massima
possibile. In caso di somministrazione continua
dovrà essere considerata invece principalmente la
dose massima somministrabile die. In caso di
somministrazione intermittente, per un periodo di
almeno trenta minuti, all’avvio dell’infusione e
prima del termine, la velocità di infusione deve
essere dimezzata.
Da qualche anno esistono in commercio sacche per nutrizione
parenterale a formulazione definita e caratterizzate dalla
registrazione come specialità medicinali.
La gamma di sacche pronte presenti sul mercato è
sufficientemente ampia ed è perciò sempre più rara la mancata
corresponsione tra fabbisogni del paziente e prodotti del
commercio.
In questo specifico caso tuttavia (insufficienza d’organo, squilibri
elettrolitici…) ed in assenza di un servizio di farmacia in grado
di allestire autonomamente preparazioni nutrizionali , è
consigliabile rivolgersi all’industria per il reperimento di
sacche magistrali o ad altre
farmacie caratterizzate da
standard adeguati alla preparazione delle miscele.
L’aggiunta di elettroliti , vitamine ed oligoelementi all’interno delle
sacche pronte deve essere fatta solo previa valutazione della stabilità
. Ogni aggiunta senza questo tipo di valutazione deve essere
considerata come personale responsabilità.
Per migliorare il compenso metabolico durante l’infusione della sacca
è prevista l’aggiunta di insulina rapida in sacca con un dosaggio di 1
UI per 10 g di glucosio.
Nelle sacche binarie è possibile l’aggiunta di vitamine e oligoelementi
ma non l’aggiunta di vitamine liposolubili;
L’utilizzo di sacche prive di elettroliti può essere utile in ambiente
intensivo per pazienti con elevata instabilità clinica. La
somministrazione di elettroliti deve avvenire comunque sempre
considerando la dose massima testata per la stabilità della soluzione.
I tempi massimi di infusione delle sacche sono di 24
ore sia per le soluzioni ternarie che binarie.
Nelle sacche ternarie (KABIVEN) è possibile
aggiungere elettroliti in base ad una concentrazione
massima per sacca.
La problematica della stabilità della soluzione è
condizionata dall’aggiunta dello ione calcio che può
fare precipitare la soluzione.
Per evitare problematiche si consiglia di infondere
elettroliti attraverso via alternativa.
E’ vietata l’aggiunta di farmaci tranne insulina e
vitamine ove possibile.
Modalita’ di somministrazione
• La sacca va infusa immediatamente dopo la sua preparazione
o apertura
• In casi eccezionali in cui sia necessario posticipare la
somministrazione, la soluzione va conservata in frigorifero per
non più di 2 o 3 ore
• In caso di somministrazione di lipidi separatamente, la
soluzione deve essere infusa lentamente (100 ml al 20% in
almeno 2-3 ore) nell’accesso più prossimale al punto di
inserzione (il set utilizzato per l’infusione dei lipidi va gettato
subito dopo l’uso)
• Utilizzare sempre la pompa peristaltica per l’infusione
CONTROLLO DEL PAZIENTE
• Il paziente verrà sottoposto a controlli ematici giornalieri
(elettroliti ecc.) e glicemia. Quest’ultima nelle prime ore
dall’inizio della parenterale andrà controllata ogni 3-6 ore.
• Secondo programma prestabilito, ogni 5-6 gg, verranno
eseguiti ulteriori controlli ematici specifici
• E’ fondamentale in un paziente in NPT il controllo della diuresi
giornaliera
• Rilevazione di segni e sintomi sul paziente per l’individuazione
precoce di complicanze (sudorazione, allergie…)
