CONSENSO INFORMATO
CONSULENZA PSICOLOGICA
Il sottoscritto
nato/a a _____________________________
il ____/___/____ e residente in _____________________________________________________________,
accetta di svolgere una consulenza psicologica ed eventuali interventi psicoterapeutici previa comunicazione
presso lo studio del Dott. Luciano Palladino, Psicologo iscritto all’Ordine degli Psicologi del Piemonte in
data ________ n. 1209 ed è informato sui seguenti punti:
• a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le
attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico
• che la prestazione offerta è una consulenza psicologica finalizzata al conseguimento di un migliore
equilibrio psichico personale;
• lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico della durata di 50 minuti ciascuno, con
frequenza da valutare in relazione alla problematica psicologica e alla disponibilità del sottoscritto;
• il compenso, predefinito sulla base del tariffario dell’Ordine degli Psicologi, tenendo conto della tipologia
di prestazione effettuata, sarà precedentemente comunicato;
• in caso di impossibilità a presentarmi all'appuntamento, rinvierò con un preavviso di 24 ore; in caso di
mancato preavviso, pagherò comunque l'importo relativo alla prestazione professionale non goduta;
• la durata globale dell’intervento non è definibile a priori: si concorderanno obiettivi e tempi di volta in
volta. In qualsiasi momento potrò interrompere la terapia. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa
comunicherò al terapeuta la volontà di interruzione rendendomi disponibile ad effettuare un ultimo incontro
finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;
• Qualora l’intervento psicologico proposto sia una psicoterapia, seguirà orientamenti analitico-bionomico ed
esistenziali o altrimenti l’applicazione di tecniche autogene-meditative nell’ambito del paradigma olistico
della psicologia positiva.
• sul codice deontologico degli psicologi italiani
• esistono obblighi deontologici cui il professionista è tenuto, anche a tutela della mia persona, e perciò
rinuncio a esercitare il diritto d'accesso ai protocolli dei test a cui sarò sottoposto;
• il trattamento dei dati da me forniti sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione
dei dati personali” ivi compresi i dati sensibili.
• il trattamento dei dati avviene con procedure idonee a tutelare la mia riservatezza e
consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli
stessi;
• Il trattamento dei dati ha come scopo l’espletamento delle finalità terapeutiche e/o fiscali o comunque
strettamente legate alle finalità della relazione terapeutica;
• Il trattamento dei dati per le finalità sopraindicate avrà luogo anche con modalità automatizzate ed
informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. I
dati saranno conservati per i termini di legge e trattati da parte di dipendenti e/o professionisti da questa
incaricati, i quali svolgeranno le suddette attività sotto la diretta supervisione e responsabilità del legale
rappresentante;
• ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ho il diritto di oppormi, in tutto o in parte, per motivi
legittimi, al trattamento e posso, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla vigente normativa e degli
articoli corrispondenti.
In fede
Torino,_______________________
_________________________________
ai sensi dell’art. 1 della legge n. 56/89 istitutiva dell’Ordine degli Psicologi, al fine di rendere le
suddette prestazioni potranno essere utilizzati strumenti conoscitivi e di intervento per la
prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico;
lo Psicologo è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, a disposizione del
paziente per la consultazione. Esso prevede anche l’obbligo del segreto professionale derogabile
solo previo valido e dimostrabile consenso del cliente o per ordine dell’Autorità giudiziaria;
le prestazioni saranno rese presso __________________________________________ (studio
privato, ambulatorio, ecc), sito in ______________________________________ (inserire indirizzo);
le prestazioni saranno finalizzate ad analizzare, insieme al cliente, la domanda d’aiuto;
gli strumenti principali di intervento saranno _______________________________________;
la durata globale dell’intervento è prevedibile in n….. sedute;
la consulenza psicologica potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli
effetti desiderati. In tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il paziente;
i benefici e gli effetti conseguibili mediante una consulenza psicologica sono il miglioramento del
benessere psicologico e relazionale;
il cliente potrà interrompere il rapporto col professionista in qualsiasi momento;
in qualunque momento lo Psicologo potrà decidere di interrompere la consulenza psicologica per
necessità e/o impedimento personale, ovvero per esigenze relative all’efficacia della consulenza
stessa, ovvero perché non ritenga più utile la consulenza psicologica per il cliente. Potrà anche
consigliare al paziente di avvalersi delle prestazioni di un altro professionista che opera nei servizi
pubblici delle Asl oppure che opera in Associazioni di volontariato, Onlus che garantiscano percorsi
di cura gratuiti e/o a tariffe significativamente agevolate;
Dopo ampio colloquio esplicativo di quanto sopra riportato, avvenuto in data ____/____/____, si invita il
cliente a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.
Il/la Sig./Sig.ra _____________________________________________________ dichiara di aver compreso
quanto spiegatogli/le dal professionista e qui sopra riportato con piena consapevolezza
decide di avvalersi delle prestazioni professionali del dott. Luciano Palladino come sopra descritte,
accettandone i rischi connessi parimenti sopra descritti.
In fede
Luogo e data ______________________________________
