MEDICINA
A cura di Nicola Cascavilla *, Michele Corritore **, Giovanni Merla ***
Che cosa è
lAIDS oggi
1a Parte
LAIDS, la sindrome di immunodeficienza acquisita,
è causata dallHIV. LHIV, uccidendo progressivamente
le cellule del sistema immunitario, mina le capacità
dellorganismo di difendersi da infezioni e tumori definiti
per questo infezioni opportunistiche, quelle che si
verificano nelle persone con AIDS.
controllo sono le recenti epidemie verificatesi in Cina,
Vietnam, Nuova Guinea, Repubbliche Baltiche, Asia
Centrale. La crescita dellAIDS è preoccupante e non
vi sono speranze di arrestarne la diffusione in tempi
brevi. Anche la dengue, la tubercolosi, la SARS,
linfluenza aviaria e le infezioni da microrganismi
multiresistenti rappresentano uninattesa minaccia a
Epidemiologia
carattere globale
Nel 2005, 60 anni dopo linizio dellera antibiotica,
Nell'Africa Sub-sahariana, circa 24,5 milioni di
le malattie infettive e parassitarie rappresentano ancora
persone vivono con l'Hiv. In termini assoluti, però, è il
un grave problema di sanità pubblica mondiale,
Sudafrica il paese col maggior numero di malati, 5,5
particolarmente nei Paesi in Via di Sviluppo.
milioni, pari al 18,8% degli adulti. Nel continente
Relativamente alle cause di mortalità, i dati del
africano, inoltre, il 9% dei bambini sotto i 15 anni ha
World Health Report, suggeriscono che i maggiori
perso uno o entrambi i genitori per colpa dell'Aids.
killers sono le malattie infettive, con 16.4 milioni di
La situazione non migliora in Asia. All'India va il
morti allanno. Le malattie cardiovascolari, al secondo
primato del più alto numero di sieropositivi: solo nel
posto, causano la morte di 9,7 milioni di persone allanno.
2005 hanno contratto il virus 5,7 milioni di persone,
Piu specificatamente, i big killers sono stimati essere
soprattutto a causa di rapporti eterosessuali non protetti.
la tubercolosi (nel 2002, ha ucciso 1.6 milioni di
In Cina, i sieropositivi sono 650mila,
persone), la malaria, lAIDS, il morbillo, le infezioni
In Europa, invece, la Russia conta 940mila
respiratorie ed intestinali. Le cifre sono impressionanti:
sieropositivi; nelle repubbliche ex sovietiche, comunque,
allo stato attuale si verificano più
l'Unaids ha lanciato l'allarme sulla
di 500 milioni di casi di malaria
crescita del numero delle vittime
milioni
allanno con oltre due milioni di
(53mila), raddoppiato rispetto al
morti, il 90% dei quali in Africa, Sono le vittime degli ultimi 25 anni
2003. Preoccupa la diffusione del
con un costo, per questo paese, di
virus tra i giovani in età di leva, tanto
1,8 miliardi di dollari/anno. 200
che in Russia, come in Mozambico,
milioni
milioni di persone, nelle zone
Etiopia e Zimbabwe, si fatica a
endemiche, sono affetti da di vittime nell'ultimo anno
trovare reclute in buona salute per
schistosomiasi, quasi 2 miliardi,
le forze armate e polizia.
milioni
da geoelmintiasi. Lincidenza della
Gli Stati Uniti hanno fatto
giardiasi è di 500.000 casi allanno
registrare 1,2 milioni di sieropositivi.
e la prevalenza dellamebiasi è di di nuovi contagi nell'ultimo anno
Gli Usa, comunque, restano uno dei
circa 50 milioni con 70.000 casi
Paesi a più alta sopravvivenza, grazie
di morte ogni anno. Le malattie diarroiche di diversa
all'uso massiccio di antiretrovirali. 140 mila i nuovi
eziologia causano ogni anno la morte di oltre 2 milioni
contagi in America Latina, dove i sieropositivi sono
di bambini al di sotto i 5 anni.
complessivamente 1,6 milioni.
Nel mondo circa 42 milioni di persone sono malate
di AIDS e molte di più quelle viventi con linfezione
30.05.2006 Dall'ultimo rapporto Unaids un quadro
da HIV. I numeri del rapporto UNAIDS 2004 segnalano
dettagliato della diffusione del virus.
quasi 5 milioni di nuove infezioni, la metà delle quali
Nell'ultimo quarto di secolo si contano 65 milioni
in Africa sub-sahariana, con più di 3 milioni di morti
di infetti e 25 milioni di vittime dell'Aids; solo nell'ultimo
in un anno.
anno il virus ha ucciso 2,8 milioni di persone con 4,1
LAIDS intanto, continua a banchettare in Africa
milioni di nuovi contagi. Attualmente i sieropositivi
e si è aperto nuove strade anche ad Est. Del tutto fuori
e i soggetti con Aids conclamato sono 38,6 milioni.
25
2,8
4,1
pugliasalute
- quarantasei -
novembre 2006
Cresce invece il numero dei malati che fa uso di farmaci
antiretrovirali: 1,3 milioni di persone vi hanno fatto ricorso
nel 2005.
Qualche buona notizia, comunque, c'è: nell'ultimo
anno il tasso di incidenza dell'Hiv - ossia il rapporto tra
le persone infettate e la popolazione mondiale - si è
stabilizzato, fatta eccezione per alcune regioni del mondo,
in cui i valori sono ancora molto alti e in preoccupante
crescita, anche in Paesi come Algeria, Iran, Libia e Marocco.
Epidemiologia in Italia
3.500 NUOVI CASI L'ANNO IN ITALIA- Febbraio
2005 MILANO - Il numero di sieropositivi cresce al ritmo
di "3.500 l'anno, uno zoccolo duro sotto il quale non
riusciamo a scendere. L'età media della prima infezione
aumenta. E accanto ai giovani alle prime esperienze sessuali,
che vanno in discoteca e tra un ballo, un bicchiere e una
pasticca di troppo si cimentano in rapporti sessuali non
protetti, ci sono sempre piu adulti o addirittura anziani:
50, 60 e perfino 70enni che, annoiati dalla solita vita di
coppia, decisono di 'sperimentare' avventure extra-coniugali.
Magari all'estero: in Brasile, Thailandia o nei Paesi dell'Est,
e poi tornano a casa rischiando di contagiare la partner di
sempre. "l'Aids è sempre più una malattia a trasmissione
sessuale: nella maggior parte dei casi l'infezione viene
contratta durante il rapporto sessuale, per lo più
eterosessuale, ma anche omosessuale. E' ormai marginale,
invece, la quota di sieropositivi venuti in contatto con l'Hiv
perchè tossicodipendenti".
Da una ricerca della Società italiana di ginecologia e
ostetricia, su 1000 studentesse delle superiori, fra i 14 e i
16 anni d'età, si evince che le ragazzine sanno poco delle
malattie che si trasmettono per via sessuale. Solo la metà
delle intervistate dichiara di conoscere altre malattie all'infuori
dell'Aids, come candida, vaginiti e condilomi. Le riviste e
le amiche costituiscono la fonte principale di informazione
Emerge che per molte ragazze qualunque tipo di
anticoncezionale sia considerato efficace come strumento
di prevenzione delle Malattie sessualmente trasmissibili.
Il dato incoraggiante della ricerca è che quasi il 90%
delle ragazze vorrebbe piu' informazione su questi temi a
scuola, coinvolgendo magari un esperto esterno. Per
accrescere la cultura preventiva potrebbe in effetti essere
utile estendere a tutte le scuole secondarie la presenza di
sessuologhe all'interno dei CIC (sportelli di informazioneconsulenza presenti negli istituti superiori). Per l'anno
scolastico 2003-2004 il progetto "Missione salute", nato
dalla stretta collaborazione tra Ministero dellIstruzione,
dellUniversità e della Ricerca e Ministero della Salute,
costituisce una prima importante iniziativa di formazione
ed informazione preventiva rivolta agli studenti: un'opera
di sensibilizzazione che, ripetuta negli anni con l'impegno
e l'attenzione degli operatori scolastici, potrà contribuire a
ridurre l'adozione di comportamenti a rischio da parte dei
giovani.
Che cosè lHIV?
L'HIV (Human Immunodeficiency Virus) è classificato
nell'ambito dei retrovirus aventi l'RNA come acido nucleico.
pugliasalute
Ha una dimensione di 100-110
nanometri, la parte interna è
formata dal nucleocapside, nel
quale è contenuto l'RNA virale
associato all'enzima trascrittasi
inversa.
Questo enzima svolge un
ruolo chiave nell'infezione:
consente la produzione del DNA a partire dalle molecole
di RNA.
Le difese naturali
Sono rappresentate dalle cellule del sistema
immunitario. Gli anticorpi si formano nei primi giorni
e consentono di controllare lo sviluppo della malattia
per diversi anni. Il virus tende poi a modificarsi e a
sfuggire al controllo, fino ad un completo esaurimento
delle difese dell'organismo.
Lo sviluppo della malattia:
1. Fase acuta o Subacuta: infezione primaria
2. Fase cronica: infezione "silente", senza segni clinic
3. Fase terminale: AIDS conclamato
Sintomatologia
1. Fase acuta
Si manifesta subito dopo il contagio. Nella grande
maggioranza dei casi gli anticorpi si sviluppano e possano
essere rilevati dopo un periodo variabile tra uno e sei mesi
(periodo di latenza). In rari casi gli anticorpi possono essere
messi in evidenza solo dopo sei mesi. Gli elementi clinici
comprendono un aumento lento, ma progressivo dei linfonodi
del collo, nelle ascelle e nell'inguine. In alcuni casi si va
incontro ad una sindrome similmononucleosica: Faringite,
febbre, astenia cefalea, sonnolenza. In questa fase il
soggetto diviene "sieropositivo" ed è portatore del virus e
in grado perciò di infettare altre persone.
2. Fase cronica
Si tratta di un periodo, anche della durata di diversi anni,
in cui non si manifestano segni clinici. In molti casi si
verifica un ingrossamento permanente dei linfonodi.
3. Fase terminale
Si caratterizza da un periodo (ARC - Condizione correlata
all'AIDS) con alcuni sintomi tipici: febbre, diarrea a carattere
persistente o recidivante, ingrossamento delle ghiandole
linfatiche. A causa poi del forte indebolimento delle difese
immunitarie, si sviluppano delle "infezioni opportunistiche"
(virus, parassiti, funghi e batteri che normalmente non
- quarantasette -
novembre 2006
causerebbero nessun problema, ma che diventano molto
pericolosi a causa della distruzione del suo sistema
immunitario. Linfezione opportunistica più frequente é la
polmonite da Pneumocystis carinii).
Quali sono i sintomi dell'infezione HIV e dell'AIDS
che rappresentano una spia?
Le persone infette dall'infezione HIV potrebbero non
presentare nessun sintomo. Ci vogliono 10 anni o più tra
l'infezione HIV e la diagnosi dell'AIDS. Ora, con i progressi
nella terapia, questo ritardo di tempo può essere prolungato.
L'infezione inizia con il legame tra virus e recettore
di membrana. I linfociti T con recettore CD4 sono le cellule
preferibilmente infettate dal virus e ciò causa lo stato di
immunodeficienza presente nella fase terminale della
malattia:
- la continua deplezione dei linfociti CD4 e la loro
disfunzione causano la comparsa di malattie alcune delle
quali dovute ad infezioni opportunistiche mentre le altre
sembrano dovute allo stato di infezione cronica da HIV.
Tra le più frequenti si ricordano:
- linfoadenopatia generalizzata,
- lesioni orali quali mughetto, leucoplachia (forse per
azione del virus Epstein-Barr) ed ulcere aftose
- herpes Zooster
herpes Zooster
sospetta un'azione diretta del virus sui megacariociti.
Periodo finestra
Il periodo finestra dura mediamente 4-6 settimane,
ma può durare fino a 6 mesi, anche se, nella stragrande
maggioranza dei casi dura meno di 3 mesi.
Una volta che i sintomi iniziano a svilupparsi, essi possono
includere:
un inspiegabile perdita di peso che dura almeno un
mese
diarrea per diverse settimane o più
uno strato bianco sulla lingua
ghiandole allargate o infiammate nel collo, nelle ascelle
e/o in altre parti del corpo
una tosse che persiste per più di un mese
febbre persistente e/o sudore nella notte
infezioni vaginali persistenti.
Poiché questi sintomi possono essere causati da altre
malattie, un esame deve essere eseguito per confermare la
presenza dell'HIV.
Patogenesi
Come agisce il virus HIV-1
Il bersaglio del virus HIV-1 è uno specifico recettore
presente nel linfocita T chiamato CD4. Il virus penetra
nell'interno della cellula attraverso il rivestimento esterno
e l'RNA per mezzo dell'enzima trascrittasi inversa viene
trascritto in forma di molecola di DNA. Parte del DNA
virale si inserisce nel materiale genetico della cellula e dà
origine
ad
altre
particelle
virali.
Le principali cellule bersaglio del virus HIV-1 sono i linfociti,
i macrofagi e alcune cellule del sistema nervoso centrale.
pugliasalute
Modalità di trasmissione
Sessualmente. La maggior parte delle infezioni del
virus dell'HIV avvengono attraverso rapporti sessuali non
protetti. La trasmissione sessuale può insorgere quando c'è
contatto fra le secrezioni sessuali di un partner infetto con
le mucose di retto, genitali o bocca dell'altro.
Sangue e suoi derivati. Questa via di trasmissione è
particolarmente importante per gli utilizzatori di droghe
intravenose, emofiliaci e riceventi di sangue e suoi derivati.
Gli operatori del settore sanitario (infermieri, tecnici di
laboratorio, dottori etc) sono
anche coinvolti, sebbene
più raramente. Sono
interessati da questa
v i a
d i
trasmissione
anche chi
pratica o si fa
praticare
tatuaggi e
piercing.
Madrefiglio. La
trasmissione
del virus da
madre a figlio può
accadere in utero
durante le ultime
settimane di gestazione, e
alla nascita. Anche l'allattamento
a l
seno presenta un rischio di infezione per il bambino. In
assenza di trattamento, il tasso di trasmissione tra madre e figlio è del 20%. Tuttavia, dove un
trattamento è disponibile, combinandolo con la possibilità
di un parto cesareo, il rischio è stato ridotto all'1%.
L'HIV è stato trovato nella salive e urina di individui
infetti, ma visto la bassa concentrazione del virus in questi
- quarantotto -
novembre 2006
liquidi biologici, il rischio di trasmissione è considerato
trascurabile.
Non trasmissibilità HIV
Una persona non può acquisire l'HIV tramite:
contatto sociale ordinario
scambio di vestiti,di cibo e di utensili per mangiare
sfioramento e strette di mano
bacio e abbraccio
sedili del water
punture di insetti
lacrime, saliva, sudore
vivere o lavorare con una persona infetta dallhiv
Stadiazione
1990, l'OMS ha raggruppato i diversi tipi di casi
definendo una scala per i pazienti affetti da HIV. Questa è
stata aggiornata nel settembre del 2005.
Stadio I: l'infezione da HIV è asintomatica
Stadio II: include minori manifestazioni mucocutanee
e ricorrenti infezioni del tratto respiratorio superiore
Stadio III: include diarrea cronica prolungata per oltre
un mese, gravi infezioni batteriche e tubercolosi
Stadio IV include infiammazione del cervello, di
esofago, trachea, bronchi o polmoni; queste patologie sono
usate come indicatori dell'AIDS.
Prevenzione
Durante i rapporti sessuali il solo profilattico, che può
essere maschile o femminile, può ridurre, le possibilità di
contrarre l'HIV. Deve però essere utilizzato durante tutto
il rapporto in caso di partner o la cui sieropositività non
è conosciuta, come può avvenire per rapporti occasionali.
Adottare questi metodi di prevenzione ha causato però in
alcune regioni controversie e difficoltà. Alcuni associano
queste difficoltà come conseguenza della forte influenza
della Chiesa che si oppone fermamente all'utilizzo dei
preservativi.
Il profilattico maschile è la sola più efficiente tecnologia
che riduce la trasmissione sessuale dell'HIV ed altre infezioni
sessualmente trasmesse. Affinché sia efficiente deve essere
utilizzato correttamente durante ogni atto sessuale.
Il profilattico femminile è un'alternativa a quello
maschile. E' più largho dei preservativi maschili ed è
progettato per essere inserito in vagina.
Dunque
Usate il preservativo di lattice o di poliuretano durante
i rapporti sessuali
Limitate il numero di partner
Evitate di scambiare le siringhe, droghe e arnesi per
la droga
Evitate di fare sesso con partner che hanno
comportamenti rischiosi
Evitate di usare strumenti di foratura della pelle che
non sono stati disinfettati
Se lavorate presso strutture sanitarie, seguite sempre
delle precauzioni ordinarie
Ricordate: non potete dire se qualcuno è infetto dall'HIV
soltanto guardandolo.
pugliasalute
Dove può essere eseguito il Test HIV
Il test ELISA, eseguito privatamente, con l'impegnativa
del medico, ha un costo modesto che si aggira sui 15-20
euro, ma, come prevede la legge, presso alcune strutture
pubbliche può essere effettuato gratuitamente, anonimamente
e senza impegnativa del medico. In ogni caso, anche quando
il test non è anonimo, è strettamente confidenziale, cioè il
nome non viene pubblicizzato in alcun modo. Inoltre, questo
test è diffusissimo e un qualunque grosso centro di analisi,
non necessariamente specializzato in infettivologia, consente
di effettuarlo.
Il test può essere eseguito:
nelle strutture pubbliche e private dove si effettuano
prelievi
nei Reparti Malattie Infettive degli Ospedali pubblici,
anche senza impegnativa del medico
nei Centri di cura delle M.S.T. (Malattie Sessualmente
Trasmissibili), dove, spesso, non viene richiesta l'impegnativa
del medico.
Usa/decisione storica: Il test per lHIV è negli esami
di routine- 25.09.2006
Decisione storica dei CDC degli USA: tutti gli adulti e
gli adolescenti dai 13 ai 64 anni devono fare il test per
lHIV almeno una volta. Inoltre le persone che appartengono
a categorie a rischio dovrebbero farsi il test almeno una
volta allanno. Queste disposizioni servono per evitare
diagnosi tardive, per le quali le terapie possono essere meno
efficaci. "Le implicazioni della conoscenza dello status di
HIV-positività", commenta il direttore dei CDC, "sono di
salute pubblica: conoscere significa proteggere se stessi, il
partner, gli altri".
Annullata la procedura del consenso informato
specifico per il test dellHIV: tutto sarà immesso nel consenso
per gli esami di routine.
Come per altre patologie, verrà dato un messaggio
generale del tipo: si effettua questo esame per la tua salute
e la salute di chi ti circonda.
- quarantanove -
* Primario Ematologia
** Responsabile Infettivologo
*** Epidemiologo
Osp. Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS
novembre 2006
