Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico "Saverio de Bellis" Ente Ospedaliero Specializzato in Gastroenterologia via Turi n°27 - 70013 Castellana Grotte - Bari C.F. – P.IVA: 00565330727 Ente di diritto pubblico D.M. del 31-3-1982 Laboratorio di Fisiopatologia della Nutrizione - UOC Patologia Clinica e Laboratori CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DEL TEST AL RESPIRO CON ACIDO OCTANOICO MARCATO CON 13C Il breath test al 13C-Acido Octanoico è stato concepito per determinare il tasso col quale il contenuto solido dello stomaco passa nel piccolo intestino. La motilità gastrica è condizionata da un numero rilevante di condizioni cliniche incluso diabete, dispepsia non ulcerosa, reflusso duodeno-gastrico, nonché alcune condizioni post-operatorie. Inoltre, il recente sviluppo di farmaci con effetto sulla motilità gastrica ha aumentato il livello di interesse per tale processo. Il 13C-Acido Octanoico preso per bocca passa attraverso lo stomaco e non è assorbito finché non raggiunge il piccolo intestino. Una volta raggiunto tale tratto, viene assimilato e rapidamente metabolizzato ad anidride carbonica la quale passa attraverso il pool dei bicarbonati del sangue ed appare nel respiro. Il tasso di svuotamento gastrico è di conseguenza strettamente correlato al tasso con cui la 13CO2 appare nell’aria espirata. Protocollo d’uso Un pasto standard costituito da una-due focaccine (peso tot. di 100 g), prive di glutine, (circa 378 kcal) contenente 100 mg di acido octanoico marcato con 13C viene somministrato dopo un prelievo base di aria espirata insieme a 125 ml di acqua. Campioni di respiro vengono raccolti ogni 30 minuti fino al 240° minuto. Il/La sottoscritt ___________________________ Nato/a a ___________________________ Il ___________________________ E residente a ______________________________ via ________________________ Dichiara di essere stato mess_ a conoscenza: 1. delle modalità di esecuzione del test al respiro con acido octanoico marcato con 13C 2. dell’utilizzo a scopo di ricerca del suddetto test Acconsente all’utilizzo della suddetta sostanza allo scopo di indagare i tempi di svuotamento gastrico dopo somministrazione di un pasto solido. Data e firma del paziente Data e Firma del medico ____________________ ____________________ Esprime inoltre il suo consenso ed autorizza al trattamento dei dati personali nonché dei risultati delle analisi effettuate da parte del personale del Laboratorio di Fisiopatologia della Nutrizione nel pieno rispetto della legge sulla privacy n° 675 del 31 Dicembre 1996. Data e firma del paziente MD BIO OCTA REV. 01.1del 23.05.16 Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico "Saverio de Bellis" Ente Ospedaliero Specializzato in Gastroenterologia via Turi n°27 - 70013 Castellana Grotte - Bari C.F. – P.IVA: 00565330727 Ente di diritto pubblico D.M. del 31-3-1982 Laboratorio di Fisiopatologia della Nutrizione - UOC Patologia Clinica e Laboratori Breath test per svuotamento gastrico cibi solidi (pasto Expiroger) Paziente: ___________________ Età_______ Peso _____ Alt _______ Indirizzo ___________________ Data Test: ___________________ 91 mg di acido 13C-octanoico (pari a 100 µl) in pasto standard + 125 ml di acqua Tempo prelievo ora n° 1-2 0 Fine pasto ora n° 3-4 n° 5 30 n° 6 n° 7 60 n° 8 n° 9 90 n° 10 n° 11 120 n° 12 n° 13 150 n° 14 n° 15 180 n°16 n°17 210 n°18 n°19 240 Preparazione ed esecuzione del test Preparare le provette con i tempi riportati sopra in tabella Si invita il paziente (a riposo e a digiuno dalla sera precedente) ad espirare mediante una cannuccia nelle provette n° 1 - 2. Successivamente il paziente consuma il pasto standard entro un tempo limite di 10 minuti. Il test continua con la raccolta dell’espirato mediante le provette rimanenti ad intervalli regolari di 15 minuti a partire dalla fine del pasto fino al 240° minuto (T240) Annotare i dati anagrafici del paziente nonché peso e altezza necessari per il calcolo della percentuale dose cumulata . MD BIO OCTA REV. 01.1del 23.05.16