CONSENSO INFORMATO ALL`ESECUZIONE DEL TEST AL

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
"Saverio de Bellis"
Ente Ospedaliero Specializzato in Gastroenterologia
via Turi n°27 - 70013 Castellana Grotte - Bari
C.F. – P.IVA: 00565330727
Ente di diritto pubblico D.M. del 31-3-1982
Laboratorio di Fisiopatologia della Nutrizione - UOC Patologia Clinica e Laboratori
CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DEL TEST AL RESPIRO CON ACIDO
OCTANOICO MARCATO CON 13C
Il breath test al 13C-Acido Octanoico è stato concepito per determinare il tasso col quale il contenuto solido dello
stomaco passa nel piccolo intestino. La motilità gastrica è condizionata da un numero rilevante di condizioni cliniche
incluso diabete, dispepsia non ulcerosa, reflusso duodeno-gastrico, nonché alcune condizioni post-operatorie. Inoltre, il
recente sviluppo di farmaci con effetto sulla motilità gastrica ha aumentato il livello di interesse per tale processo.
Il 13C-Acido Octanoico preso per bocca passa attraverso lo stomaco e non è assorbito finché non raggiunge il piccolo
intestino.
Una volta raggiunto tale tratto, viene assimilato e rapidamente metabolizzato ad anidride carbonica la quale passa
attraverso il pool dei bicarbonati del sangue ed appare nel respiro. Il tasso di svuotamento gastrico è di conseguenza
strettamente correlato al tasso con cui la 13CO2 appare nell’aria espirata.
Protocollo d’uso
Un pasto standard costituito da una-due focaccine (peso tot. di 100 g), prive di glutine, (circa 378 kcal) contenente 100
mg di acido octanoico marcato con 13C viene somministrato dopo un prelievo base di aria espirata insieme a 125 ml di
acqua. Campioni di respiro vengono raccolti ogni 30 minuti fino al 240° minuto.
Il/La sottoscritt
___________________________
Nato/a a
___________________________
Il
___________________________
E residente a ______________________________ via ________________________
Dichiara di essere stato mess_ a conoscenza:
1.
delle modalità di esecuzione del test al respiro con acido octanoico marcato con 13C
2.
dell’utilizzo a scopo di ricerca del suddetto test
Acconsente all’utilizzo della suddetta sostanza allo scopo di indagare i tempi di svuotamento gastrico dopo
somministrazione di un pasto solido.
Data e firma del paziente
Data e Firma del medico
____________________
____________________
Esprime inoltre il suo consenso ed autorizza al trattamento dei dati personali nonché dei risultati delle analisi effettuate
da parte del personale del Laboratorio di Fisiopatologia della Nutrizione nel pieno rispetto della legge sulla privacy n°
675 del 31 Dicembre 1996.
Data e firma del paziente
MD BIO OCTA REV. 01.1del 23.05.16
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
"Saverio de Bellis"
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via Turi n°27 - 70013 Castellana Grotte - Bari
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Ente di diritto pubblico D.M. del 31-3-1982
Laboratorio di Fisiopatologia della Nutrizione - UOC Patologia Clinica e Laboratori
Breath test per svuotamento gastrico cibi solidi (pasto Expiroger)
Paziente:
___________________
Età_______ Peso _____ Alt
_______
Indirizzo
___________________
Data Test:
___________________
91 mg di acido 13C-octanoico (pari a 100 µl) in pasto standard + 125 ml di acqua

Tempo prelievo
ora
n° 1-2
0
Fine pasto ora
n° 3-4
n° 5
30
n° 6
n° 7
60
n° 8
n° 9
90
n° 10
n° 11
120
n° 12
n° 13
150
n° 14
n° 15
180
n°16
n°17
210
n°18
n°19
240
Preparazione ed esecuzione del test
Preparare le provette con i tempi riportati sopra in tabella
Si invita il paziente (a riposo e a digiuno dalla sera precedente) ad espirare mediante una cannuccia nelle provette n° 1 - 2.
Successivamente il paziente consuma il pasto standard entro un tempo limite di 10 minuti. Il test continua con la raccolta
dell’espirato mediante le provette rimanenti ad intervalli regolari di 15 minuti a partire dalla fine del pasto fino al 240° minuto (T240)
Annotare i dati anagrafici del paziente nonché peso e altezza necessari per il calcolo della percentuale dose cumulata .
MD BIO OCTA REV. 01.1del 23.05.16