Efficacia delle manipolazioni vertebrali sec.r.maigne nella

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Efficacia delle manipolazioni vertebrali sec.r.maigne nella
lombalgia subacuta/cronica: studio clinico randomizzato
(manipolazioni vertebrali versus esercizio terapeutico)
I. GELLI1, P. PASQUETTI2
1Scuola
Introduzione
La lombalgia è una patologia estremamente frequente. Secondo
numerosi studi quasi l’80% della popolazione adulta nelle società
industrializzate ne soffrirà almeno una volta nella vita. La prevalenza
annua è del 50% negli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche.
Nella maggior parte dei casi un episodio di lombalgia acuta si
autorisolve in media in 20-30 giorni, il decorso spontaneo è benigno
nel 90% dei casi, ma nonostante ciò rappresenta la causa più frequente di invalidità temporanea e di assenza dal lavoro nei paesi
industrializzati.
Un corretto approccio terapeutico è fondamentale non solo per il
paziente, ma anche per la società.
Caratteristica è la tendenza a recidivare di questa patologia, più
della metà dei soggetti che ha avuto un episodio di lombalgia avrà
una recidiva entro pochi anni mentre sembra essere del 10-13% la
percentuale dei casi che va incontro a cronicizzazione. Interessa in
ugual misura entrambi i sessi ed insorge più spesso tra 30 e 50 anni
di età; per i soggetti al di sotto di 45 anni la lombalgia rappresenta
la più comune causa di disabilità.
Si possono identificare vari fattori di rischio per lo sviluppo della
lombalgia; numerosi autori sono concordi nell’affermare che nello
stesso soggetto la lombagia è dovuta a più fattori concomitanti e
non sempre è possibile identificare la causa.
In particolare i fattori di rischio si possono dividere in individuali ed occupazionali. Tra i fattori di rischio individuali: età (la
probabilità di sviluppare una lombalgia aumenta all’aumentare dell’età fino ad un massimo a 55 anni circa); sesso (non sembrano
esserci differenze trai due sessi anche se quello maschile può sembrare maggiormente esposto per motivi lavorativi, inoltre al lombalgia in gravidanza sembra essere un fattore di rischio per ulteriori recidive e le multipare hanno più episodi rispetto alle nullipare;
obesità; fumo; instabilità vertebrale; malformazioni vertebrali congenite e/o acquisite (spondilolisi/listesi, iperlordosi lombare, anomalie di transizione della cerniera lombo-sacrale, scoliosi), ipovalidità della muscolatura paravertebrale ed addominale; vita sedentaria/ridotta attività fisica; fattori psicosociali. Tra i fattori di rischio
occupazionali: lavori pesanti, ripetitivi, sedentari, fattori psicosociali collegati al lavoro.
Il principale fattore di rischio per la cronicizzazione è, senza dubbio, quello psicosociale.
Oltre il 95% dei pazienti con lombalgia ha una causa meccanica
alla base del dolore, l’1% una causa non meccanica ed il 2% una
causa viscerale: numerose patologie sistemiche (dalla pancreatite al
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Specializzazione Medicina Fisica e Riabilitazione,
Università degli Studi di Firenze, Firenze;
2Direttore Agenzia Recupero e Riabilitazione,
Centro Ortopedico Traumatologico,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
dolore mestruale, dall’ulcera peptica alle infezioni urinarie) possono
accompagnarsi a dolore in sede lombare.
La lombalgia meccanica può essere definita come dolore secondario ad un uso eccessivo o ad una abnorme stimolazione di una
normale struttura anatomica (muscoli, legamenti, periostio, faccette
articolari, radici nervose) oppure dolore secondario ad un trauma o
ad una deformità anatomica (fratture, ernie discali, artrosi). Le cause
più comuni sono verosimilmente le lesioni muscolo-legamentose ed
i processi degenerativi dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari. In circa l’1% la causa non è meccanica (neoplasie, infezioni,
flogosi) e nel 2% il dolore è di origine viscerale con irradiazione al
rachide lombare oppure è espressione di una malattia sistemica:
queste ultime vanno ricercate ed escluse (RED FLAGS).
La lombalgia acuta ha una durata inferiore a 4 settimane
(1 mese); la lombalgia subacuta una durata che va da 4 settimane
fino a 3 mesi; la lombalgia è definita cronica se i sintomi si protraggono altre i 3 mesi; si parla di lombalgia ricorrente se si hanno episodi acuti di durata inferiore alle 4 settimane che si ripresentano
dopo periodo di benessere.
L’approccio conservativo al paziente con lombalgia risulta complesso e si avvale di riposo, farmacoterapia, esercizio terapeutico,
terapia strumentale; le manipolazioni vertebrali rappresentano
un’opzione terapeutica utile soprattutto nei casi resistenti alle terapie
convenzionali e/o recidivanti.
Scopo dello studio
È valutare l’efficacia, in termini di riduzione di dolore e disabilità,
delle manipolazioni vertebrali lombari associate ad un programma di
educazione ed esercizi domiciliari autogestiti, comparate al solo programma di educazione ed esercizi domiciliari autogestiti.
Le manipolazioni vertebrali sono manovre manuali eseguite a
livello del rachide che usano un’elevata velocità di movimento con
escursioni articolari brevi e forzando il limite del movimento passivo
mediante la somministrazione di un rapido impulso (o thrust). Nell’ambito del movimento articolare indotto dalla manovra manipolativa si coprono varie fasi del movimento articolare: il primo tratto corrisponde ai gradi di movimento attivo (cioè le escursioni articolari
indotte dalla normale contrazione muscolare volontaria); il secondo
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GELLI
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tratto alle escursioni che un’articolazione compie quando si muove
passivamente; il terzo tratto corrisponde al movimento manipolativo
(cioè un movimento indotto passivamente e rapidamente che permette alle articolazioni intervertebrali di superare i limiti del movimento passivo, senza superare il limite oltre il quale compare la lussazione vertebrale con danno alle strutture capsulo-ligamentose).
La manipolazione vertebrale secondo R. Maigne è ”una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di un’articolazione al di là del loro gioco articolare abituale fino al limite anatomico possibile”. Il trattamento manipolativo in medicina manuale
viene effettuato dopo aver riscontrato, in base all’esame segmentario, un Disturbo Intervertebrale Minore (DIM) ed aver ricercato i
segni della Sindrome Cellulo-Periosteo-Mialgica (SCPM) secondo i
criteri di R. Maigne.
Il D.I.M. è “una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa,
benigna, di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile
indipendente da una patologia artrosica, e quindi non necessariamente associata a lesioni radiologicamente evidenti”. La diagnosi di
D.I.M. si basa sul rilievo di un segmento vertebrale doloroso tramite specifiche manovre semeiologiche che nel loro insieme costituiscono l’ esame segmentario; sul contesto clinico e radiologico che
consente di affermare che questa sofferenza segmentaria è di natura
benigna e meccanica.
La Sindrome Cellulo-Periosteo-Mialgica (SCPM) è una sindrome
algica cutanea (cellulalgia), muscolare (mialgia) ed entesale (entesalgia) nelle aree innervate sia dal ramo anteriore che dal ramo posteriore del nervo vertebrale, sostenuta dal D.I.M. Cardine di questa
tecnica è la regola del non dolore e del movimento contrario: forzare
il movimento passivo libero e indolore opposto al movimento passivo
doloroso. Per la manovra manipolativa sono utilizzate le direzioni
controlaterali a quelle dolorose (Maigne’ 65).
Criteri di inclusione
Età 18-65 anni; lombalgia subacuta/cronica; assenza controindicazioni alle manipolazioni; VAS >=4; Roland Morris >=6 ; Consenso
informato.
Criteri di esclusione
Osteoporosi; Alterazioni congenite/acqusite (spondilolisi/listesi,
stenosi canale vertebrale); Traumi recenti (<30 giorni); Ernia discale
espulsa/migrata (deficit neurologici); Pregressi interventi chirurgici
vertebrali; Malattie infiammatorie/reumatiche (artrite reumatoide,
spondilite ecc); Malattie infettive locali o sistemiche; Malattie vascolari (aneurisma aortico); Malattie internistiche scompensate; Terapia
con anticoagulanti, radio-chemioterapia; Epilessia; Patologia psichiatrica; Neoplasie; Gravidanza.
I pazienti sono stati valutati dallo stesso operatore con esame
obiettivo, scala visuo-analogica (VAS) con punteggio da 0 a 10 per la
valutazione soggettiva del dolore e con scala funzionale Roland and
Morris Disability Questionnaire (V.TAB) per la valutazione oggettiva
della disabilità a inizio trattamento (T0); a fine trattamento (T1) -per
il gruppo B è stata effettuata una valutazione telefonica ad un mese
di distanza dalla prima valutazione-; a 3 mesi di distanza (T2); a 6
mesi di distanza (T3).
Risultati v. tabella I.
– gruppo A) Roland-Morris media T0 8,5, T1 1,4, T2 0,7, T3 0,6;
VAS media T0 7,5, T1 2,6, T2 1,3, T3 0,9.
– gruppo B) Roland-Morris media T0 7,4, T1 4,9, T2 2,2, T3 1,6;
VAS media T0 7,3, T1 5,5, T2 3,1, T3 2,1.
Tabella I.
Esercizio fisico
F(x)RM
Anche se l’esercizio è sempre stato il trattamento più usato in
caso di lombalgia non vi è consenso sulle indicazioni di precisi programmi riabilitativi (quali esercizi, quante ripetizioni, ecc.) anche se,
in generale, non c’è alcun dubbio riguardo alla utilità dell’esercizio
attivo. Al di là di questa tendenza, quindi, non vi è ancora accordo
generale verso uno o l’altro tipo di esercizio nelle diverse manifestazioni della lombalgia. Possono essere utilizzati: esercizio aerobico
(nuoto, cammino, bici, jogging), esercizi di stretching; esercizi in
flessione (tipo Williams); esercizi in estensione (ideati da McKenzie);
esercizi di stabilizzazione lombare; Back school. Quindi il nostro
approccio prevede l’associazione di esercizi terapeutici di vario tipo,
informando il paziente per una corretta esecuzione, sempre nel
rispetto del non dolore, fornendo un opuscolo che contiene tutte le
istruzioni utili ad eseguire i vari esercizi e corredato anche di immagini fotografiche oltre che di istruzioni per un corretto uso della
colonna.
Materiali e metodi
Nel periodo Marzo 2007-Marzo 2008 presso l’Agenzia Recupero
e Riabilitazione, Centro Traumatologico Ortopedico, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Careggi, Firenze, sono stati arruolati 95 pazienti
randomizzati in 2 gruppi;
– gruppo A) 50 pazienti (maschi 20, femmine 30; età media 43.2)
sono stati sottoposti ad un ciclo di 4 sedute di manipolazioni vertebrali secondo Maigne a cadenza settimanale, inoltre è stato consegnato l’opuscolo informativo per un corretto uso della colonna
ed esercizi domiciliari autogestiti;
– gruppo B) 45 pazienti (maschi19, femmine 26; età media 42.8)
è stato consegnato il solo opuscolo informativo per un corretto
uso della colonna ed esercizi domiciliari autogestiti.
2
T0
T1
VAS
T2
T3
T0
T1
T2
T3
Gruppo A
media
50 pz 45 pz
8,5
1,4
41pz
0,7
38pz
0,6
50pz
7,5
45pz
2,6
41pz
1,3
38pz
0,9
Gruppo B
media
45pz
7,4
33pz
2,2
29pz
1,6
45pz
7,3
39pz
5,5
33pz
3,1
29pz
2,1
39pz
4,9
Conclusioni
I due gruppi appaiono omogenei per età e sesso , all’arruolamento la VAS media nei due gruppi è sovrapponibile, mentre per quanto
riguarda la scala funzionale Roland Morris si osserva circa 1 punto di
differenza.
Il gruppo dei pazienti manipolati presenta un netto miglioramento della sintomatologia alla fine delle 4 sedute di manipolazioni vertebrali ed i risultati si mantengono nel tempo con un trend in miglioramento fino al follow-up a 6 mesi.
Il gruppo dei pazienti non sottoposti al ciclo di manipolazioni
presenta un miglioramento più lento della sintomatologia nel tempo
ed a 6 mesi i risultati sono comunque peggiori rispetto al primo
gruppo.
Ciò può essere attribuito ad una non corretta esecuzione e/o
attinenza al programma di esercizi domiciliare anche se ai controlli i
pazienti riferivano di seguire correttamente il lavoro impostato.
Numerosi sono gli studi che valutano l’efficacia delle manipolazioni vertebrali nella lombalgia acuta ed anche subacuta/cronica
paragonandola ad esercizio e/o terapia strumentale con risultati
incoraggianti sovrapponibili al presente lavoro, anche se ci sono
differenze soprattutto per quanto riguarda il tipo di approccio manipolativo usato.
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October 2008
EFFICACIA DELLE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI SEC.R.MAIGNE NELLA LOMBALGIA SUBACUTA/CRONICA: STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO...
Anche se il numero dei pazienti non è elevato, visto che l’unica
differenza nei gruppi è il ciclo di manipolazioni, è possibile affermare che le manipolazioni vertebrali hanno un ruolo positivo in
caso di lombalgia subacuta/cronica. Questo approccio risulta utile
anche per ridurre la possibilità di cronicizzazione del quadro e per
diminuire la possibilità di recidive.
In conclusione quindi, nell’ambito del complesso approccio terapeutico le manipolazioni vertebrali si sono dimostrate efficaci nel
ridurre dolore e disabilità in pazienti affetti da lombalgia
subacuta/cronica, gli effetti positivi si mantengono nel tempo se viene associato un corretto programma di esercizio terapeutico per il
rachide.
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