O.T.I. Services
Le patologie dell’orecchio
nel subacqueo
Dott. Bruno Zennaro, Dott.ssa Raffaella Visentin
O.T.I. Services Mestre
Sport è salute : Abano Terme, 28 marzo 2009
Le patologie di pertinenza ORL
rappresentano l’infortunio
piu’ frequente,riportato da chi
svolge immersioni.
Ricerca DAN Europe su 150.000 immersioni monitotorate in 10 anni
Il corpo umano in immersione
deve sopportare gli incrementi
della pressione ambientale
legati alle variazioni della profondità
Le cavità aeree del corpo umano
in immersione diventano
“anatomofisiologicamente deboli”
poiché soggette alle
leggi fisiche che regolano
il comportamento dei gas
Legge di Boyle e Mariotte
A temperatura costante, la pressione ed il volume di un gas rarefatto
soddisfano la relazione
.
P·V=K
dove
P è la pressione del gas,
V il volume che occupa
K una costante.
La curva di relazione tra la pressione ed il volume è iperbolica (non lineare)
ovvero il volume è inversamente proporzionale alla pressione.
Il valore della costante k, varia in funzione della T
“LEGGE BOYLE MARRIOTTE”
Studia il comportamento dei gas :
0 metri
10 metri
20 metri
30 metri
10
litri
1 atm
2 atm
"A temperatura costante, il volume occupato da una
massa gassosa varia in modo inversamente
proporzionale alla pressione assoluta cui è sottoposta
la massa stessa".
ad un aumento di pressione,
corrisponderà una diminuzione del suo volume.
minore sarà la pressione, maggiore sarà il suo volume.
Una semplice formula ci consente nelle sue quattro varianti,
di effettuare ogni calcolo relativo ai rapporti volume / pressione:
3 atm
4 atm
P1 = Pressione iniziale
P1 = V2 x P2:V1
P2 = Pressione finale
P2 = V1 x P1:V2
V1 = Volume iniziale
V1 = V2 x P2:P1
V2 = Volume finale
V2 = V1 x P1:P2
Le cavità aeree di pertinenza ORL
interessate dai problemi di
compensazione sono:
Seni paranasali
Orecchio medio
Compensazione
I seni paranasali in condizioni normali,
beneficiano di una compensazione
spontanea.
La cavità dell’orecchio medio necessita di
manovre di compensazione forzata.
COMPENSAZIONE
COMPENSAZIONE
La manovre di compensazione
consente di convogliare aria nella cassa del timpano incrementando con varie
metodiche la pressione nel rinofaringe apertura tubarica passiva, o provocando
direttamente l’apertura attiva della tuba di Eustachio.
Ruolo fondamentale nella manovra di
compensazione è svolto dalla
Tuba di Eustachio
Manovre di compensazione
(classificazione)
A) Manovre che utilizzano il movimento
- Movimenti mandibolari
- Deglutizione
- Toynbee
B) Manovre che utilizzano la pressione
- Valsalva
- Marcante/Odaglia (Frenzel)
Movimenti mandibolari
Abbassamento e protrusione della
mandibola
Movimenti di lateralita’della mandibola
Tecnicamente facili, possono creare problemi di esecuzione in fase
di immersione, specie se rapida come nell’apnea.
Risultano scarsamente efficaci.
Si possono associare al Valsalva.
Manovra di deglutizione
Viene effettuata deglutendo saliva e/o acqua,
richiede un minimo sforzo muscolare e non
necessita della chiusura delle narici.
E’ di scarsa efficacia soprattutto se ripetuta.
Manovra di Toynbee
Analoga alla precedente manovra, dalla
quale si differenzia perché viene effettuata
a bocca e naso chiusi, per aprire le tube
facendo fluire il gas dal rinofaringe
all'orecchio medio.
Manovra di Valsalva
È una manovra di sola
pressione che si effettua
cercando di forzare le tube
per immettere aria all'interno
dell'orecchio medio
contraendo i muscoli espiratori
(in primis il diaframma),a
bocca chiusa e dopo aver
chiuso il naso con le dita.
* Antonio Maria Valsalva usava questa tecnica per espellere le sostanze purulente
dall'orecchio medio
Manovra di Valsalva
Controindicazioni
È una tecnica ad elevato dispendio energetico
Comporta un notevole aumento della pressione
intratoracica che potrebbe essere causa di sincope
da stimolazione vagale.
In caso di Forame ovale pervio, nel corso di una
seconda immersione, potrebbe causare il passaggio di
bolle d'azoto dal circolo venoso al circolo arterioso
saltando il filtro polmonare e causando un EGA
3.Manovra di Marcante-Odaglia
Sfrutta sia il movimento
che la pressione: il palato
molle viene innalzato
dalla lingua con un
movimento simile alla
deglutizione creando una
spinta pressoria che forza
l’apertura tubarica. Può
essere eseguita a bocca
aperta.
E se il paziente non compensa?
Se vi è necessità di comprimere il paziente
e questi non è in grado di compensare
autonomamente (soggetto privo di
coscienza, incapacità pratica o
impedimento fisiologico ad eseguire le
manovre indicate),bisogna eseguire una
“miringotomia”,cioè una incisione a tutto
spessore della MT ed eventualmente
inserire un “drenaggio transtimpanico”.
Timpanotomia
Tale manovra può essere eseguita direttamente
in anestesia locale, utilizzando un tamponcino di
cotone imbevuto di anestetico, lidocaina o
carbocaina con adrenalina-, o con una
procedura più indaginosa infiltrando
direttamente le pareti del condotto in vicinanza
della MT. L’incisione, va praticata in
corrispondenza del quadrante antero-inferiore
per evitare di ledere le sottostanti strutture
dell’orecchio medio.
Suddivisione in quadranti della
membrana timpanica
MIRINGOTOMIA
-Miringotomo
-Ago spinale 22 / 25 G
-Quadrante Antero-inferiore
-Dura 24 - 72 ore
Miringotomia
Va tenuto presente che in caso si
prevedano trattamenti di lunga durata,
diventa pressochè indispensabile inserire
un drenaggio o tubo di ventilazione,
considerando la rapida capacità di
cicatrizzazione della MT dopo un
incisione lineare, a meno che non si
agisca su di un tessuto sclerotico o
cicatriziale.
Drenaggio trans-timpanico
Principali quadri patologici
legati ad immersione:
•Patologie dell’orecchio esterno
•Patologie dell’orecchio medio
•Patologie dell’orecchio interno
Otite esterna
Colonizzazione del condotto uditivo causata dall’alterazione del pH
cutaneo, da prolungata esposizione all’acqua e conseguente
macerazione cutanea.
Sintomi:Otalgia, otorrea, ipoacusia trasmissiva.
Terapia otite esterna
Detersione del condotto mediante aspirazione
e/o lavaggio con soluzione di acqua borica al
3%
Applicazione locale di gocce a base di anibiotico
e cortisone (es. tobramicina più desametasone).
Applicazione di zaffo di garza impregnato di
pomata a base di antibiotico e cortisone
(es.gentamicina più betametasone).
Terapia antibiotica sistemica (es:chinolonici) nei
casi più gravi.
Esostosi del condotto
“Neoformazioni del condotto
uditivo esterno” derivate da una
proliferazione iperplastica delle
cellule della parete ossea.
Base ampia, ricoperte da cute
integra. Risultano
particolarmente a rischio i sub
professionisti che operano in
acque fredde.
Terapia delle esostosi del condotto
E’una terapia esclusivamente chirurgica
(rettificazione del condotto), non scevra da
rischi per i possibili danni che la vibrazioni
ed il calore della fresatura possono
arrecare alle strutture circostanti.
Non elimina il rischio di recidive,
soprattutto se permangono i fattori di
rischio.
Tappo di cerume
Problema di “relativa scarsa importanza”.
Infatti può provocare l’otite esterna barotraumatica, quando si crea una
sorta di camera d’aria isolata e quindi non suscettibile di compensazione,
tra il tappo di cerume e la membrana timpanica .
Otite esterna barotraumatica
Può essere provocata oltre che da tappo di
cerume occludente il condotto, anche
dall’uso di un cappuccio della muta
eccessivamente aderente.
Patologie barotraumatiche
che coinvolgono
orecchio medio ed interno
A- Propriamente dette:
otite media barotraumatica
labirintopatia barotraumatica acuta
malattia barotarumatica cronica
B - Patologia barotraumatiche su base aereoembolica.
Otite media barotraumatica
Inefficace o mancata manovra di
compensazione innesca il:
“blocco tubarico” con conseguente
dolore da stiramento dei recettori locali,
edema e stravaso ematico.
Se continua la discesa può verificarsi la
rottura del timpano con passaggio di
acqua nella cassa, stimolazione calorica
vestibolare e possibile flogosi
secondaria.
Sintomi : otalgia, otorragia, ipoacusia, acufeni, disturbi neurovegetativi
Aspetto otoscopico normale
della membrana timpanica
Classificazione otoscopica
dell’otite barotraumatica
1.
iperemia del manico del martello
2.
iperemia diffusa, lieve retrazione, riduzione della
motilità del timpano
3.
soffusione emorragica, versamento sieroso
timpanico sotto forma di livello idro-aereo,
4.
emotimpano o versamento sieroso emorragico
endotimpanico,
rottura del timpano con otorragia minima e
presenza di coauguli.
Haines ed Harris 1946
5.
BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO
SCALE 0
BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO
SCALE 1
iperemia del manico del martello
BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO
SCALE 2
iperemia diffusa, lieve retrazione, riduzione della motilità del timpano
BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO
SCALE 3
soffusione emorragica, versamento sieroso timpanico sotto forma di
livello idro-aereo,
BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO
SCALE 4
emotimpano o versamento sieroso emorragico endotimpanico,
BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO
SCALE 5
rottura del timpano con otorragia minima .
Otite media barotraumatica
Va tenuto presente che nella sequenza
precedente viene contemplata una scala che
comprende 6 gradi (da 0 a 5), nella quale lo 0,
corrisponde a quello riconosciuto da un
sommergibilista americano della seconda guerra
mondiale, tale Wallace Teed, che prevede il
riscontro di sintomi (otalgia, ovattamento ed
autofonia), in assenza di dati clinici obbiettivi e
strumentali.
Evento non raro anche nei pazienti sottoposti a
terapia iperbarica.
Tempi di recupero di un otite
media barotraumatica
I tempi variano dai 4-5 giorni del primo
stadio ai 30-40 giorni e più, delle
perforazioni timpaniche conclamate
Labirintopatia barotraumatica acuta
Una mancata o ritardata manovra di
compensazione provoca introflessione della
MT con infossamento della staffa nelle finestra
ovale a timpano integro.”Colpo di pistone”
Incremento pressorio dei liquidi labirintici ed
estroflessione finestra rotonda.
Blocco tubarico con depressione grave
endotimpanica sup. a 600 mm Hg. Timpano
integro.
Rottura delle finestra rotonda con meccanismo
di tipo esplosivo e conseguente“fistola
perilinfatica”.
Sintomi : Vertigine, ipoacusia, acufeni, disturbi neurovegetativi
Labirintopatia barotraumatica acuta
In caso di esecuzione di un Valsalva
particolarmente violento o di una risalita
troppo rapida
Incremento esplosivo della pressione
endotimpanica.
Possibile rottura delle finestra rotonda
con meccanismo di tipo implosivo e
conseguente“fistola perilinfatica”.
Sintomi : Vertigine, ipoacusia, acufeni, disturbi neurovegetativi.
Malattia barotraumatica cronica
Quadro clinico di tipo “cronico”
con alterazioni orecchio medio ed interno
sovrapponibile ad una otite media effusiva.
Puo’ comportare ipoacusia trasmissiva di media entita’
(40-50 db), autofonia e sintomatologia vertiginosa subdola ed
incostante. Ha evoluzione lenta ed interessa prevalentemente i
sub professionisti (microtraumatismi ripetuti a carico di MT e
labirinto).
Ipoacusia trasmissiva
Timpanogramma
normale e patologico
Vertigine alternobarica
Tipica della risalita
Legata ad insufficiente od incompleta
apertura di una tuba rispetto alla
controlaterale.
Mancato equilibrio pressorio.
Stimolazione labirintica asimmetrica.
Sintomi : intensa vertigine oggettiva, ipoacusia, acufeni, sintomi
neurovegetativi
Non dimentichiamo di compensare
la maschera!
Per evitare……….
PDD cocleo-vestibolare-1
L’orecchio interno
è riccamente
vascolarizzato
Ogni condizione
patologica che crei
alterazione della
vascolarizzazione
è estremamente dannosa
PDD cocleo-vestibolare-2
Può essere isolata o forma locale
della PDD:
Presenza di “bolle” nei fluidi
dell’orecchio interno
Si espandono in risalita
*Bennet and Elliot’s: Physioligy and medicine of diving
e comprimono le strutture recettoriali
Sintomi : intensa vertigine, sintomi neurovegetativi,
Ipoacusia con obiettività timpanica negativa.
Diagnosi differenziale tra
barotrauma orecchio interno e PDD
Modificata da Brauzzi, 2005
Barotrauma orecchio interno
Patologia da
decompressione
oto-vestibolare
Momento di insirgenza
della sintomatologia
Durante la compressione, associata con il
barotrauma dell’orecchio medio
Durante o subito dopo la
decompressione
Caratteristiche
dell’immersione
Immersione che non prevedeva
decompressione,
Insorgenza durante la fase di compressione
di una immersione profonda,
Immersione con discesa veloce,
Più verosimile durante una immersione ad
aria ma descritto anche con heliox
Immersioni fuori curva con
decompressione.
Omissione di tappe deco.
Più frequente con immersioni
in heliox.
Sintomi associati
Difficoltà di compensazione e/o dolore con
otorrea
Nessuno o altri sintomi
riferibili a PDD
Obiettività clinica
Segni di barotrauma dell’orecchio medio
Negativa o altri sintomi
riferibili a PDD
mareggiata
P.D.D. : Forme audio-vestibolari
Sintomatologia:
Acufeni
Ipoacusia
Vertigini
Nistagmo
Atassia
Nausea e vomito
Diagnosi differenziale
della vertigine:
La vera vertigine di solito è vestibolare
Possono presentarsi altri disturbi dell’equilibrio
in caso di:
- Sincope di natura cardiogena
- Atassia di natura cerebellare
- Disforia psicogena.
Diagnosi differenziale
Vertigine
-Illusione di movimento angolare
-Simtomi Associati
nistagmo
nausea e vomito
atassia
Diagnosi differenziale
Vertigine
-Vertigine calorica
- Vertigine alternobarica
- Barotrauma dell’orecchio interno
- PDD dell’orecchio interno
- EGT
- Alterazioni della coscienza
Vertigine calorica
- Eziologia:
stimolazione calorica asimmetrica (cappuccio stretto, perforazione
membrana timpanica).
- Meccanismo d’azione
Formazione di correnti convettive nei
canali semicircolari.
- Caratteristiche:
Più comune durante la discesa, sintomatologia transitoria ,se non
legata a perforazioni timpaniche.
Vertigine calorica
Sintomi
- Senza perforazione M.T.
Solo complesso sintomatologico della vertigine
- Con perforazione della M.T.
Complesso sintomatologico della vertigine
Dolore e sensazione di orecchio pieno
Perdita uditiva di tipo trasmissivo
Vertigine alternobarica
Eziologia:
- Barotrauma unilaterale dell’orecchio interno
favorito da:
- Cappuccio troppo stretto
- Uso di tappi auricolari
- Tappo di cerume
- Otite media o esterna
- Disfunzione tubarica (causa più frequente!)
Vertigine alternobarica
Meccanismo d’azione:
- Una differenza di pressione tra l’orecchio medio di destra e sinistra,
causa stimolazione asimmetrica dell’orecchio interno.
Caratteristiche:
- Vertigine molto comune in corso di attività subacquea.
- Insorge preferibilmente in fase di risalita.
- Se in fase di discesa segue solitamente una manovra di Valsalva
“forzata”.
- Sintomatologia transitoria che regredisce spontaneamente nel giro
di pochi minuti.
Vertigine alternobarica
Sintomi:
-Complesso sintomatologico della vertigine
-Lieve dolore o senso di pienezza auricolare
-Perdita di udito lieve o assente
Atmospheric
Diving Suit
Barotrauma orecchio interno
Eziologia: rottura della finestra ovale o rotonda
da barotrauma unilaterale.
Caratteristiche:
- Insorge solitamente in fase di discesa
- Sintomatologia ad insorgenza immediata o
differita.
- Sintomatologia persistente.
Barotrauma orecchio interno
Sintomatologia:
- Complesso sintomatologico della vertigine
(oggettiva, protratta se da fistola endolinfatica).
- Perdita uditiva percettiva
- Acufene
- Eventuale concomitanza di segni
obbiettivi di barotrauma orecchio medio
- Assenza di deficit neurologici
P.D.D. dell’orecchio interno
Eziologia:
- Formazione di “bolle” a livello delle strutture
dell’orecchio interno.
Caratteristiche:
- Più comune dopo immersioni “impegnative” ad
elio e in saturazione.
- Sintomatologia persistente dopo emersione.
P.D.D dell’orecchio interno
Sintomatologia:
- Complesso sintomatologico della
vertigine.
- Perdita uditiva neurosensoriale.
- Acufene.
- Possibile concomitanza di ulterioro segni
di P.D.D. a livello sistemico.
EGT
Eziologia:
- EGA dell’arteria uditiva interna.
Caratteristiche:
- Insorge durante la risalita o dopo la fine
dell’immersione.
- Sintomatologia persistente.
EGT
Sintomi:
- Complesso sintomatologico della vertigine.
- Perdita uditiva percettiva.
- Acufene.
- Frequente associazione di sintomatologia
neurologica.
Alterazioni della coscienza
Possono essere confuse con una vera
vertigine in caso di:
- Tossicità dell’O2.
- Ipossia.
- Intossicazione da CO.
- Ipercapnia.
- Narcosi da gas inerti (azoto).
Operatore di Alto Fondale
Patologie dei seni paranasali
Alterazione del trofismo delle
mucose di rivestimento
e mancato equilibrio pressorio
spontaneo in immersione
Tipiche della risalita
Sintomi:
Dolore punti trigger,rinorrea,
possibile epistassi
Fase di discesa
1 ATA
Colpo di pistone
Valsalva violento
Labirintopatia
Depressione endotimpanica
Rottura fin.rotonda
Blocco tubarico
Versamento endotimpanico
Rottura della membrana timpanica
Rottura della finestra rotonda
Immersione troppo rapida
Stress timpanico senza rottura
Colpo di pistone
Trauma labirintico
Fase di risalita
Vertigine alternobarica
Apertura tubarica unilaterale titardata
Stimolazione labirintica asimmetrica
Colpo di pistone
labirintopatia
Rottura finestra rotonda
Embolia labirintica
Danno uditivo
Isolata o parte di.forma
di m.d.d.generalizzata
Danno uditivo e vestibolare
Controindicazioni assolute di pertinenza
ORL alla pratica di attività subacquea:
Otite media cronica con perforazione della
membrana timpanica.
Disfunzioni tubariche con impossibilità a
compensare.
Rinosinusiti croniche.
Perforazioni timpaniche ripetute, a seguito di
immersione.
Orecchio operato con posizionamento di
protesi di staffa (esclusa la miringoplastica).
Patologia vestibolare cronica (es malattia di
Mèniére).
Poliposi rinosinusali recidivanti.
Controindicazioni relative di pertinenza
ORL alla pratica di attività subacquea.
Tappo di cerume
Flogosi acute delle vie aeree superiori
Otite esterna o media acuta
Anomalie anatomiche funzionali trattabili
chirurgicamente (deviazioni settali
maggiori, poliposi nasale, ipertrofia dei
turbinati inferiori).
Conclusioni
Le problematiche ORL rappresentano
la maggior parte degli incidenti
in corso di immersione subacquea.
Quelle legate ai barotaraumi sono le più numerose
Conclusioni
Evitare questi incidenti è possibile tramite:
1.
conoscenza ed acquisizione delle manovre di
compensazione forzata
2.
allenamento costante, anche attraverso tecniche di
ginnastica tubarica ed uso di ausili specifici
3.
corretta valutazione di idoneità medico sportiva
specialistica ORL
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
