PROGETTO GOLDEN HOUR - Azienda ospedaliera Perugia

AZIENDA OSPEDALIERA
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Percorsi Diagnostici Terapeutici
“PROGETTO GOLDEN HOUR”
Percorsi
Diagnostico-Terapeutici
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Percorsi Diagnostici Terapeutici “PROGETTO GOLDEN HOUR”
Protocollo operativo per la gestione dei pazienti con Infarto Miocardio Acuto con
sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)
PREMESSA
In Italia, le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte e il loro impatto in termini di mortalità,
morbosità e sui ricoveri ospedalieri si mantiene elevato, rimanendo il primo problema di sanità pubblica.
Ogni anno in Italia circa 150.000 vengono colpite da infarto miocardico acuto. Circa il 50% dei pazienti che decedono
per infarto muore prima di raggiungere l'ospedale. La mortalità intraospedaliera per infarto è scesa dal 31% degli anni
Sessanta al 18% degli anni Settanta: l'istituzione delle Unità Coronariche con ogni probabilità ha avuto un ruolo
importante. Successivamente, con il diffondersi della trombolisi, la mortalità è scesa al 12%. Attualmente la mortalità
è intorno 5-6%; questa ulteriore riduzione può essere dovuta ad una serie di fattori, fra cui il miglioramento della
tempestività e della qualità delle terapie, anche grazie al diffondersi delle tecniche di angioplastica primaria (pPCI).
OBIETTIVI DI UN SISTEMA REGIONALE PER LA GESTIONE DELLO STEMI:
La gestione ottimale del paziente con infarto miocardico acuto deve prevedere la creazione di un sistema in rete
(network) per l’emergenza tra ospedali (a diversa complessità assistenziale) e territorio, connessi da un adeguato
sistema di trasporto, che abbia lo scopo di assicurare la riperfusione ottimale a tutti i pazienti con infarto miocardico
acuto con ST sopraslivellato, con strategie diagnostico-terapeutiche condivise e modulate, da un lato, sul profilo di
rischio del paziente e dall’altro, sulle risorse strutturali e logistiche disponibili.
L’obiettivo generale di tale sistema per lo STEMI è quello di garantire la migliore strategia di riperfusione per il singolo
paziente in relazione alla latenza di presentazione e ai tempi necessari per il trattamento riperfusivo al fine di ridurre
mortalità, complicanze precoci e tardive e disabilità residua.
Questo si traduce nella seguenti azioni:
1.
Diagnosticare lo STEMI nel più breve tempo possibile;
2.
Ottenere il numero più elevato possibile di pazienti riperfusi (angioplastica primaria o fibrinolisi);
3.
Rendere disponibili, nel minor tempo possibile, trattamenti adeguati per tutti i pazienti con STEMI,
indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi;
4.
Ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti con IMA attraverso una diagnosi precoce e l’utilizzo
ottimale dei sistemi di teletrasmissione Elettrocardiografica a distanza;
5.
Garantire percorsi diagnostici e terapeutici tempestivi, preordinati e condivisi.
ASPETTI ORGANIZZATIVI
Il sistema in rete è di tipo HUB & SPOKE: esso prevede la concentrazione della casistica più complessa, o che necessita
di più complessi sistemi produttivi, in un numero limitato di centri (HUB). L’attività degli HUB è fortemente integrata,
attraverso connessioni funzionali, con quella dei centri ospedalieri periferici (SPOKE).
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Un centro viene definito “HUB” se dotato di UTIC con Emodinamica. Le UTIC dei Centri Hub ricevono e gestiscono tutti
gli Stemi che necessitano di angioplastica afferenti direttamente al Centro, trasferite dai Centri Spoke o direttamente
dal territorio entrambi tramite il 118. L’UTIC Hub si trova quindi a trattare pazienti con livello medio di rischio più
elevato.
Un centro viene definito “SPOKE” se dotato di UTIC senza Emodinamica. Le UTIC dei Centri Spoke inviano le sindromi
coronariche acute che necessitano di angioplastica direttamente al Centro Hub. Il centro Spoke deve avere la
disponibilità di ricevere il paziente dopo trattamento interventistico, ove il paziente sia a basso rischio e trasportabile.
E’ pertanto necessario che ciascuna struttura in grado di diagnosticare e iniziare il trattamento per lo STEMI abbia
conoscenza precisa dei tempi necessari per un eventuale trasferimento del paziente nel centro Hub.
Laddove, sulla base delle considerazioni precedenti sia stata prescelta la terapia fibrinolitica come trattamento
primario, il paziente deve comunque essere avviato al centro Hub senza attendere la comparsa dei segni di
riperfusione a 60-90’. La valutazione della eventuale avvenuta riperfusione viene demandata ai medici dell’UTIC del
centro Hub, i quali, una volta ricevuto il paziente decideranno per un’angioplastica secondaria entro 24 ore o una
angioplastica di salvataggio immediata.(vedi Allegato 1)
Nella nostra Regione attualmente sono attivi 3 centri Hub h24 per 7 giorni la settimana (Perugia, Terni, Foligno).
I rispettivi Centri spoke sono rappresentati:
- per il centro Hub di Perugia da tutte le strutture appartenenti alla ASL 2 e alla ASL 1;
- per il centro Hub di Terni dalle strutture dell’ ASL 4;
- per il centro Hub di Foligno dalle strutture dell’ASL 3.
La disponibilità di un centro Hub a ricevere un paziente con STEMI proveniente da un corrispondente centro Spoke
deve essere garantita in maniera assoluta e non può essere condizionata dalla disponibilità di posti letto.
Solo in caso di problemi tecnici gravi (per esempio quelli derivanti dal malfunzionamento persistente delle
apparecchiature radiologiche) dovrà preventivamente essere individuato un centro Hub alternativo.
Tutte le strutture di 1° Soccorso (Pronti Soccorso, Ambulanze 118, Automediche…) devono essere in grado di
teletrasmettere un ECG a 12 derivazioni all’UTIC di riferimento territoriale.
Ciascun Pronto Soccorso deve essere dotato di un protocollo per la gestione operativa dei pazienti con STEMI che si
presentano spontaneamente e per i pazienti che si presentano con ambulanza non 118 che non è possibile far afferire
direttamente al centro Hub. Tale protocollo gestionale deve essere in grado di eliminare i ritardi dovuti al trattamento
intraospedaliero e all’attivazione dell’ambulanza.
I pazienti sottoposti ad angioplastica (PCI) nel centro Hub, clinicamente stabili, devono essere ritrasferiti entro 24-48
ore all’UTIC del centro Spoke competente per territorio di residenza. La disponibilità del centro Spoke a ricevere il
paziente del proprio territorio di competenza trattato presso il centro Hub deve essere costante e non può essere
condizionata dalla disponibilità di posti letto.
Il trasporto di pazienti sottoposti a terapia riperfusiva che non abbiano manifestato per almeno 12 ore alterazioni
emodinamiche o respiratorie (scompenso cardiaco, aritmie ventricolari maggiori, recidive ischemiche etc), può essere
effettuato senza accompagnamento medico.
Ruolo del 118
Gli obiettivi prioritari dell’Emergenza territoriale per la gestione in emergenza – urgenza dell’ Infarto Miocardico con
Tratto ST Elevato (STEMI) si possono così riassumere:
1. trasmettere il segnale elettrocardiografico dal territorio alla CO 118 e all’UTIC di riferimento territoriale
2. diagnosticare lo STEMI nel più breve tempo possibile
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3. rendere disponibili, nel minor tempo possibile, trattamenti adeguati per tutti i pazienti con STEMI,
indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi
4. aumentare il numero dei pazienti che giungono vivi in ospedale
5. garantire percorsi diagnostici e terapeutici tempestivi e preordinati
6. accogliere in modo appropriato i pazienti con IMA acuto nelle UTIC
7. iniziare il più rapidamente possibile un trattamento riperfusivo
8. aumentare la percentuale dei pazienti trattati con le terapie di riperfusione
9. assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio
10. garantire una corretta e tempestiva informazione ai pazienti e ai suoi familiari
Le apparecchiature che trasmettono sono poste su tutti gli MSA. Le postazioni riceventi sono posizionate nelle UTIC
dei presidi ospedalieri dotati di laboratorio di emodinamica.
L’operatore presente sul mezzo di soccorso, su indicazione della CO 118, invia il segnale elettrocardiografico alla UTIC
di competenza per territorio e alla CO 118..
La CO 118 riceve sempre le trasmissioni eseguite. Queste vanno ad alimentare un database utile a scopi statistici e di
revisione.
Sistema di trasmissione
Ad ora la ex CO Perugia trasmette con Lifepak 15 con ECG a 12 derivazioni e segnali vitali alla destinazione scelta
manualmente sull’apparecchiatura. Il LIFEPAK 15 utilizza la sola modalita’ GPRS.
La ex CO di Foligno trasmette con apparecchiature obsolete.
La Co di terni si sta dotando di Life Pack 15..
Sistema di ricezione
Uno specifico software è installato su un pc Windows based. Il pc è posizionato preferibilmente nelle UTIC dei Presidi
Ospedalieri dotati di laboratorio di emodinamica e deve essere collegato ad internet con la porta 443 aperta
(collegamento sicuro in https) Il pc è denominato alert client e ha il compito di allarmare, ricevere e, se impostato,
stampare l’ECG a 12 derivazioni e i segni vitali rilevati dal monitor che trasmette.
Da ogni alert client è possibile inoltrare dati verso un altro alert client con l’aggiunta di commenti, oppure inviare una
notifica ad un indirizzo mail abilitato con in allegato quanto ricevuto. Ogni trasmissione prevede l’invio automatico alla
CO 118 direttamente nel database.
Posizionamento dei monitor – defibrillatori
I monitor – defibrillatori sono posizionati nelle postazioni MSA e MSI.
6. CO 118
il dispatch per il sospetto dolore toracico
Il personale della CO118, al fine di individuare, tra le persone che si rivolgono alla CO 118 coloro che riferiscono una
sintomatologia sospetta per sindrome coronarica acuta, utilizza un “dispatch” semplice e condiviso, utile a permettere
il riconoscimento del maggior numero di tali pazienti.
da dove chiama?
2. via, paese, numero civico, riferimenti
3. cosa succede?
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4. quanti anni ha il paziente?
5. nominativo sul citofono
se chiamato il/la paziente sembra che risponda?
le sembra che respiri?
NO
CODICE ROSSO
invio MSA/MSI dotato di sistema di trasmissione ECG
si
1. ha dolore al torace?
2. se sì da quanto tempo?
3. è sudato?
4. ha precedenti cardiologici?
5. assume farmaci?
6. se sì, quali?
L’infermiere della Centrale deve compilare sempre la scheda SCA di EMMA e registrare:
1. Call time: orario di prima chiamata alla CO 118
2. FMC time: orario di arrivo sul posto del mezzo di soccorso
3. ECG time: orario di esecuzione del tracciato ECG
4. Needle time: orario di somministrazione dell’ eventuale trattamento fibrinolitico preospedaliero .
L’equipaggio del mezzo MSA/MSI avvisa la CO 118 dell’esecuzione dell’ECG.
Su indicazione della CO 118 invia l’ECG alla CO 118 e alla UTIC di riferimento per quel territorio
La CO 118 avvisa il cardiologo di guardia in ospedale dell’avvenuta trasmissione
Il cardiologo valuta immediatamente l’ECG. Invia la risposta via fax alla CO 118 e, se necessario, chiede di essere
messo in contatto telefonico (conferenza) con il personale MSAI/MSI che ha trasmesso l’ECG
L’organizzazione prevede che:
1. l’infermiere della CO 118 deve, quando possibile, inviare sul luogo dell’evento un MSA/MSI dotato di sistema di
trasmissione ECG
2. solamente se gli MSA/MSI dotati di trasmissione ECG non risultino essere competitivi si è autorizzati ad inviare
MSI/MSB non dotati di sistema di trasmissione ECG. In questo caso valutare la possibilità di eseguire un rendez - vous
con mezzi dotati di trasmissione ECG
3. prima di eseguire il tracciato ECG il responsabile dell’equipaggio MSA/MSI dotato di sistema di trasmissione deve
sempre avvisare la CO 118
4. l’infermiere della CO 118, sulla base della zona di intervento, individua la stazione di ricezione e l’UTIC di
riferimento, di massima sulla scorta dei bacini elettivi di afferenza
5. i pazienti con STEMI, quando soccorsi dal mezzo avanzato, devono essere preferenzialmente inviati verso i Centri
più rapidamente raggiungibili, di 3° o 4° livello (Rete delle strutture sanitarie sede di Cath Lab e UTIC)
6. i pazienti con STEMI da sottoporre al trattamento presso il laboratorio di cardiologia interventistica, devono essere
inviati presso la struttura con disponibilità dello stesso, indipendentemente dalla presenza di posti letto liberi in UTIC
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7. il cardiologo deve essere sempre facilmente raggiungibile attraverso un numero telefonico dedicato e dare risposta
entro e non oltre 3 minuti
8. il cardiologo deve leggere l’ECG nel più breve tempo possibile e darne risposta via fax alla CO118
Protocollo diagnostico – terapeutico – logistico per MSB
pz. con dolore toracico non traumatico (epigastralgie comprese) di età > 30 anni
pz con dispnea e/o tachipnea e/o sincope (anche in assenza di dolore toracico) di età > 40 anni
valutazione ABCD
somministrazione O2 (maschera con reservoir 10 – 12 litri/min)
monitoraggio SaO2, PA, FC
comunicazione alla CO 118
classificazione in codice rosso
se disponibile invio MSA/MSI ed esecuzione ECG
valutare la possibilità di rendez - vous
se MSA/MSI non disponibile individuazione dell’ospedale più vicino
attivarsi per un trasporto secondario urgente nel caso in cui l’ospedale non sia tra quelli individuati per assicurare il
trattamento riperfusivo “definitivo”
ASPETTI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI
Indicazione alla riperfusione immediata
La riperfusione immediata è di regola indicata in tutti gli STEMI entro 12 ore dall’esordio, o anche più tardivamente se
persistono segni o sintomi di ischemia miocardica persistente o ricorrente. Un trattamento conservativo, non
riperfusivo, potrà essere preso in considerazione solo in pazienti con gravissime comorbidità (per esempio neoplasie
avanzate, gravi stati di deterioramento cognitivo).
L’età avanzata di per sé non deve controindicare la riperfusione.
Scelta della terapia riperfusiva: Angioplastica primaria (pPCI) o Fibrinolisi
La scelta sarà condizionata dalla presenza/assenza di controindicazioni alla terapia fibrinolitica e dalla valutazione dei
tempi pre- e post coronarici.
Si rappresentano le seguenti possibilità:
A) Pazienti con età > 75 anni, o in shock cardiogeno o con controindicazioni alla fibrinolisi (vedi Allegato 2): pPCI
B) Pazienti con età < 75 anni, non in shock, senza controindicazioni alla fibrinolisi:
B1) Insorgenza dei sintomi da > 2 ore: pPCI
B2) Insorgenza dei sintomi da < 2 ore:
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B2a) Se tempo presunto di trasferimento in emodinamica > 90 minuti: Fibrinolisi
B2b) Se tempo presunto di trasferimento in emodinamica < 90 minuti: pPCI
Trattamento di base per tutti i pazienti con STEMI




Aspirina (ASA 300 mg masticabili o acetilsalicilato di lisina 250 mg e.v)
Nitrati*
Morfina*
Ossigeno terapia*
*secondo le indicazioni abituali
Protocollo farmacologico pre pPCI
Tutti i pazienti avviati al centro Hub per eseguire angioplastica primaria devono essere sottoposti a Pretrattamento
antitrombotico (oltre all’ ASA ) con:
 Eparina e.v. 70 UI/kg in bolo
 Prasugrel 60 mg os o Clopidogrel 300 mg

Protocollo Fibrinolisi
La fibrinolisi dovrà essere eseguita con TNK in base al peso corporeo secondo le modalità indicate nella scheda
tecnica.
Alla fibrinolisi deve essere associata terapia con eparina non frazionata ev (60 UI/kg) e con Clopidogrel per os (300 mg
carico).
I pazienti trattati con fibrinolisi dovranno essere trasferiti in centro Hub per esecuzione di PCI rescue (in caso di non
avvenuta riperfusione: mancata remissione dell’angor e/o riduzione del sopralivellamento del tratto ST) o per
esecuzione di PCI secondaria entro 24 -48 ore (in caso di efficace riperfusione).
Nei pazienti con efficace riperfusione dopo fibrinolisi e in attesa di PCI differita dovrà essere mantenuto trattamento
anticoagulante con enoxaparina 100U/kg x 2 volte die.
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PROCEDURA OPERATIVA RELATIVA ALLA GESTIONE DELL’ICTUS CEREBRALE
(STROKE)
Premessa
Nei paesi occidentali l’ictus costituisce la seconda causa di morte e la prima causa d’invalidità. [Lopez, 2006]. Ogni
anno in Umbria si verificano circa 2000 nuovi ictus, di cui l’ictus ischemico rappresenta circa l’80%, mentre le
emorragie intraparenchimali riguardano il 20%. L’ictus è la più importante causa di morbilità e disabilita a lungo
termine in Europa, ed i cambiamenti demografici porteranno ad un aumento sia dell’incidenza che della prevalenza. E’
inoltre la seconda causa più comune di demenza, la causa più frequente di epilessia negli anziani ed una causa
frequente di depressione [Rothwell, 2005; O'Brien, 2003]. Per le sue peculiarità fisiopatologiche, la fase acuta
dell’ictus è da considerarsi sempre un’emergenza. Essa è infatti una condizione gravata da un elevato rischio di
complicanze (cardiovascolari, respiratorie, ecc.), con un elevato rischio di mortalità: 20% entro trenta giorni. L’ictus è
una delle principali cause di mortalità e morbilità nel mondo [Lopez, 2006]. La terapia trombolitica con rtPA (0,9
mg/kg di peso corporeo, dose massima 90 mg), somministrata entro 4 ore e 30 minuti dall’esordio dell’ictus, migliora
significativamente l’esito nei pazienti con ictus ischemico acuto [NINDS, 1996; ECASS III 2008]: il NNT per ottenere un
esito clinico favorevole a 3 mesi è 7. Gli studi con rtPA, che globalmente hanno coinvolto 7012 pazienti, hanno
evidenziato un significativo incremento del numero di pazienti vivi e indipendenti (OR 1,17; IC 95% 1,06 – 1,29)
[Wardlaw, 2012]. Un’analisi combinata dei dati individuali degli studi con rtPA ha indicato che, anche entro 3 ore, più il
trattamento è precoce, migliore è l’esito (0-90 minuti: OR 2,11; IC 95% 1,33-3,55; 90-180 minuti: OR 1,69; IC 95% 1,092,62) [Hacke, 2004].
Dalla possibilità di somministrare la terapia trombolitica nasce il concetto di “tempo e cervello” che indica che il
trattamento dell’ictus deve essere considerato un’emergenza. Perciò evitare i ritardi dovrebbe essere lo scopo
primario della fase pre-ospedaliera del trattamento dell’ictus acuto. Questo concetto ha profonde implicazioni per
quanto riguarda il riconoscimento dei segni e dei sintomi dell’ictus da parte del paziente stesso, dei suoi familiari o da
parte di terzi. Inoltre queste implicazioni interessano sia il tipo di primo contatto con il medico sia i mezzi di trasporto
verso l'ospedale.
I ritardi nel trattamento dell’ictus acuto sono stati identificati a diversi livelli [Kwan, 2003]:
•
A livello della popolazione, dovuto al mancato riconoscimento dei sintomi dell’ictus e della chiamata dei
servizi di emergenza.
•
A livello del servizio di emergenza e dei medici dell’emergenza, dovuto all’incapacità di dare l’opportuna
priorità al trasporto di emergenza dei pazienti con ictus.
•
A livello dell’ospedale, dovuto al ritardo nel neuroimaging e ad una presa in carico non efficiente.
Una gran parte del tempo viene perso prima dell’arrivo in ospedale [21]. Da uno studio effettuato in un ospedale
universitario portoghese emerge che il ritardo preospedaliero è dell’ 82% [Ferro, 1994]. Altri studi hanno identificato
fattori demografici, sociali, culturali, comportamentali e clinici che sono associati con un ritardo pre-ospedaliero che
possono fornire i target per campagne educative [Moser, 2006]. Il trattamento di successo dei pazienti con ictus inizia
dal riconoscimento da parte del personale sanitario [Wang, 2001] che l’ictus è un’emergenza, come l’infarto del
miocardio o il trauma. In pratica la maggioranza dei pazienti non riceve l’attivatore tissutale del plasminogeno
ricombinante (rtPA), perché non raggiunge in tempo l’ospedale [Ferro, 1994, Harraf, 2002, Derex, 2002, Barber, 2001].
La gestione in emergenza dei pazienti con ictus dipende da quattro gradini:
Rapido riconoscimento e reazione ai segni dell’ictus e TIA
Contatto immediato del Sistema dell’Emergenza 118 e del trasporto prioritario
Trasporto prioritario con notifica all’ospedale ricevente
Triage immediato al pronto soccorso, valutazione clinica, laboratoristica e di neuroimaging, diagnosi accurate
e somministrazione del trattamento adeguato nell’ospedale ricevente.
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OGGETTO E CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura definisce un percorso ottimale per il trattamento dello stroke o ictus cerebrale, basato sia sul
soccorso territoriale di emergenza-urgenza sia sulle strutture ospedaliere con risorse adeguate al trattamento
dell’ictus cerebrale e in particolare dotate di Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV)-Stroke Unit.
L’obiettivo è di uniformare quanto più possibile le procedure di gestione dell’ictus cerebrale, implementando il
modello organizzativo regionale della rete intra ed extra ospedaliera al fine di aumentare la percentuale di Pazienti
trattati con terapia riperfusiva, riducendone la mortalità e gli esiti invalidanti.
Il presente documento esamina in dettaglio le fasi di diagnosi e terapia extra ospedaliera e l’organizzazione di un
adeguato sistema di trasporto territoriale, propedeutici all’attività di gestione dei collegamenti con le strutture
ospedaliere attraverso il ruolo svolto dalla Centrale Operativa 118.
RAZIONALE
Lo stroke in quanto un’emergenza tempo-dipendente può avvalersi, in casi selezionati, di un trattamento fibrinolitico
che prevede un percorso diagnostico-terapeutico dedicato, da effettuarsi presso unità specialistiche appositamente
autorizzate (Unità Cerebro Vascolari UCV o Stroke Units).
La finestra temporale entro la quale la fibrinolisi per via endovenosa rappresenta una efficace soluzione terapeutica è
molto breve (3 ore dall’evento acuto o 4-5 se inserita in protocolli sperimentali).
I tempi tra l’arrivo del Paziente in ospedale e l’inizio degli interventi di riperfusione dovrebbero essere: Door to Needle
time = intervallo temporale tra l’ingresso in Pronto Soccorso e l’esecuzione del trattamento fibrinolitico : (45-90 min)
così suddivisi:
triage-presa in carico (10 min.)
esecuzione con referto degli esami ematochimici (30 min.).
Contemporaneamente all’esecuzione degli esami ematochimici:
valutazione clinica (10 min.)
consultazione con un esperto nel trattamento acuto (10-15 min.)
esecuzione e valutazione di una TC cerebrale (10-25 min.)
Ne consegue che l’eleggibilità per il trattamento fibrinolitico prevede che tra l’inizio dei sintomi e l’ingresso nella
struttura ospedaliera non trascorrano più di 2 ore, dando per scontato la necessità di circa 1 ora per il percorso
diagnostico-terapeutico intra-ospedaliero.
Protocollo operativo
In Regione Umbria sono attualmente presenti Unità Cerebrovascolari di terzo livello e di secondo livello,
espressamente autorizzate al trattamento fibrinolitico, a cui devono afferire, nel più breve tempo possibile, i pazienti
con sospetto Stroke soccorsi sul territorio dal personale del sistema 118.
a) Ricezione e gestione della chiamata di soccorso
Ogni volta che la CO individua, in base alle informazioni disponibili, un sospetto stroke con:
1. almeno uno dei segni della CPSS positivo
2. insorgenza recente <3h ( < 4.5 ore se le UCV di riferimento aderiscono a protocolli
sperimentali)o entro 4,5 ore: ogni età, ogni gravità (dati IST 3) tra 4,5 e 6 ore: pazienti gravi, con scarse o nulle
probabilità di out come favorevole senza terapia attiva il protocollo operativo inviando il mezzo disponibile più
competitivo, prioritariamente il MSA se il Paziente è riferito incosciente o evolutivo o instabile e in subordine il MSI.
Il/i mezzo/i di soccorso dovrà/dovranno essere inviato/i con un codice di urgenza (giallo o rosso), a seconda della
valutazione effettuata dall’operatore di CO, in modo da favorire il rispetto della tempistica prevista dal trattamento.
NB: Il protocollo potrà essere attivato anche durante un soccorso in corso per altro motivo, qualora il sospetto di un
ictus venga comunicato all’operatore di CO da parte dell’équipe di soccorso.
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b) Ospedalizzazione
Nel caso in cui sul luogo dell’evento o dal medico di CO non venga confermato il sospetto di stroke o non siano
soddisfatti i requisiti per la eleggibilità del Paziente al trattamento fibrinolitico, lo stesso verrà trasportato al Pronto
Soccorso della Struttura ospedaliera più prossima, preferenzialmente dotata di TC attiva .
In questi casi verranno privilegiate le UCV di I° livello, al fine di evitare sovraccarico di afferenza presso le UCV di II° e
III° livello.
Nel caso invece venga confermato il sospetto di stroke e siano presenti le condizioni di eleggibilità al trattamento
fibrinolitico, se il tempo stimato dall’insorgenza della sintomatologia neurologica all’arrivo alla Stroke Unit di
riferimento è stimato < 120 minuti, la CO darà indicazioni circa l’invio alle Strutture di riferimento Stroke Unit che
risultano possedere autorizzazione ministeriale e requisiti richiesti, previo pre allertamento delle stesse.
Le ospedalizzazioni che avverranno per mezzo di elicotteri dovranno tenere conto delle esigenze
aeronautiche/organizzative tipiche dei Servizi di Elisoccorso.
La sola saturazione di posti letti disponibili non è motivo sufficiente per una variazione di destinazione, fermo
restando la consultazione del neurologo della struttura di riferimento territoriale.
La CO 118, identificata la destinazione del Paziente, allerta telefonicamente il Pronto Soccorso di destinazione e
segnala :
· Paziente candidabile alla trombolisi per sospetto Ictus e età del paziente
Il mezzo di soccorso dovrà trasportare il Paziente con un codice di urgenza (giallo o rosso), nel rispetto della tempistica
prevista dal trattamento. Nel caso in cui le condizioni cliniche dei pazienti, eleggibili per trombolisi e assistiti da MSI o
MSB, richiedano medicalizzazione (compromissione funzioni vitali o necessità di controllo emodinamico/respiratorio),
la CO 118 organizzerà un rendez-vous con Auto Medica nel luogo ritenuto più idoneo se competitivo rispetto a
un’ospedalizzazione diretta presso struttura ospedaliera dotata di UCV di II° o III° livello.
Il Pronto Soccorso di destinazione gestirà poi il paziente secondo procedura interna
c) Responsabilità
Operatore di CO
L’operatore di Centrale è addestrato a riconoscere i sintomi suggestivi di ictus.
Le sue responsabilità consistono in:
· Raccolta e registrazione nell’applicativo gestionale di CO delle informazioni relative alla gestione del soccorso, in
particolare quelle relative ad individuare i sospetti ictus mediante l’applicazione di un’intervista telefonica strutturata
e con l’ausilio della Scala di Cincinnati .
Individuazione della risorsa più idonea da inviare e del codice di invio
Medici, Infermieri e Soccorritori di MS
Valutazione del Paziente con le scale GCS/AVPU/CPSS (solo medici e infermieri)
· individuato il paziente colpito da stroke potenzialmente eligibile a terapia riperfusiva, inoltrano alla CO 118 la
richiesta di trasporto del medesimo presso il PS di un Presidio con UCV di 2° o 3° livello.
d) Raccolta dati
Il personale di CO deve inserire nella Scheda Paziente dell’applicativo gestionale di CO:
· cognome, nome, data nascita/età del Paziente
· patologia pregressa 1-2, se nota = inserimento gruppo patologico (1° livello ICD9CM)
· segni e sintomi, secondo codifica Mattoni
· patologia prevalente = malattie del sistema circolatorio
· diagnosi presunta = ictus cerebrale/TIA
· sede del ricovero = Pronto Soccorso.
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Nell’applicativo gestionale di CO devono essere inserite anche le seguenti informazioni:
· Ora presunta di comparsa dei sintomi
· Ora di rilevazione del dato sopraindicato, nel caso sia diversa dall’ora di inserimento del record dei dati
· Grado di autonomia in atto
· Eventuali variazioni sintomatologiche successive, riportando l’ora di rilevazione
· Ora di preallertamento del Pronto Soccorso.
il Responsabile della CO o il referente da esso individuato, calcolerà semestralmente i seguenti indicatori e
provvederà, con cadenza annuale,alla verifica dei risultati.
“Codici ictus” assegnati a Pazienti soccorsi con almeno un campo della CPSS compilato
(percentuale)
Tempo intercorrente tra l’insorgenza dei sintomi e la chiamata al 118 (mediana mensile)
Tempo intercorrente tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo del mezzo di soccorso (mediana mensile)
Tempo intercorrente tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo del Paziente in ospedale (mediana mensile)
Tempo intercorrente tra l’insorgenza dei sintomi e la somministrazione al Paziente del trattamento fibrinolitico
(mediana mensile)
Numero Pazienti Stroke trasportati (Strutture suddivise per livello)
Pazienti Stroke trasferiti da Strutture di livello inferiore a Strutture di livello superiore
(percentuale)
CLASSIFICAZIONE DELLE UNITA’ DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV)
UCV DI 1° LIVELLO:
- TAC disponibile h 24
- Neurologo o Medico esperto
- Competenze multidisciplinari nella medesima struttura (es. possibilità di effettuare Eco Doppler Tronchi SovraAortici)
- Personale Infermieristico addestrato
- 50% dei letti con monitoraggio parametri vitali
- Riabilitazione precoce.
UCV DI 2° LIVELLO:
Oltre ai requisiti della UCV di 1° livello:
- Terapia fibrinolitica endovenosa
- Pronta disponibilità Neurochirurgia (anche in altra sede con telediagnosi).
UCV DI 3° LIVELLO
Oltre ai requisiti della UCV di 2° livello:
- Neuroradiologia
- Interventistica neurovascolare
- Neurochirurgia
- Chirurgia vascolare
- Fibrinolisi intraarteriosa.
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Strutture di riferimento
CO 118 di Perugia
UCV di 3° Livello Stroke Unit
UCV di 2° Livello Stroke Unit
Azienda Ospedaliera di Perugia
ASL Ospedale di Città della Pieve
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PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVI
NEL TRAUMA MAGGIORE
Si definisce Trauma Maggiore un evento in grado di determinare lesioni mono o polidistrettuali tali da causare
almeno in un settore un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente (Injury Severity Score >15
= mortalità che varia tra il 20 e il 40%). (0.Chiara 2003)
Le morti da trauma sono state classificate in tre categorie:



non evitabili: legate a lesioni singole o multiple di gravità tale da non consentire la sopravvivenza, e ciò
indipendentemente dal trattamento;
potenzialmente evitabili: dovute a lesioni gravi, ma che possono rispondere ad un trattamento aggressivo
in condizioni di assistenza ed organizzazione ottimali;
francamente evitabili: determinate da lesioni di modesta entità e facile trattamento, in cui l’evoluzione
sfavorevole è conseguenza di una errata politica di gestione sanitaria;
La percentuale dei decessi preospedalieri (prima dell’arrivo in Ospedale, sulla scena dell’incidente o durante il
trasporto), riportata in letteratura è pari al 34-40%.
Numerosi studi hanno infatti documentato che una percentuale di decessi da trauma è chiaramente o
potenzialmente evitabile (rispettivamente 10-15% e 25-30% dei casi in contesti operativi, già ben organizzati sotto il
profilo dell’assistenza al Trauma Maggiore).
Nei paesi occidentali il trauma è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori, e la prima causa
nella popolazione al di sotto dei 45 anni, e poiché interessa la popolazione attiva, è traducibile in un enorme costo
sociale.
Inoltre in molti traumatizzati residuano gravi esiti invalidanti che hanno importanti ripercussioni sociali, economiche e
psicologiche sui pazienti stessi e sulle loro famiglie, nonché sulla società stessa
Diversi studi hanno dimostrato anche che la percentuale di “morti evitabili” per trauma è riducibile se gli operatori
sanitari sono in grado di fornire un’assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso .
Tre sono gli obiettivi fondamentali affinché si possa costituire un vero e proprio Sistema:
Soccorso preospedaliero “evoluto”
Logistica adeguata
Iter diagnostico-terapeutico intraospedaliero adeguato
Rispondendo dunque al documento del Ministero della Salute del luglio 2004, che prevede l’istituzione di un Sistema
Integrato per l’Assistenza al Trauma ( SIAT) si rende indispensabile:
1.
La necessità di un primo inquadramento sul campo con riconoscimento preliminare delle lesioni e delle
priorità terapeutiche
2.
La capacità di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base ed
avanzato della funzione respiratoria e circolatoria
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3.
L’avvio del paziente alla struttura ospedaliera più adeguata, in grado di offrire un trattamento efficace e
definitivo delle lesioni (non necessariamente la più vicina al luogo dell’incidente) organizzata secondo
percorsi prestabiliti che riducano i tempi e migliorino le performance operative
4.
La connessione pratico-organizzativa con i servizi per la gestione fin dalla fase acuta con le strutture
riabilitative allo scopo di assicurare, secondo un principio di continuità terapeutica, la presa in carico precoce
del paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione.
Occorrerà altresì identificare le strutture in cui inquadrare il SIAT, in base alle loro caratteristiche strutturali,
organizzative e geografiche in modo da organizzare il percorso extra ed intraospedaliero secondo una logica
funzionale ed assistenziale integrata dal momento del trauma maggiore a quello della dimissione e alla riabilitazione.

Centro Traumi ad alta Specializzazione (CTS): Ospedale Generale dotato tra l’altro di una U.O.
funzionale di gestione del trauma (Trauma Team o Trauma Service), gestita da una figura
professionale di competenza specifica che coordini le risorse necessarie ad identificare e trattare
H24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione mono o polidistrettuale; tale struttura deve essere
necessariamente dotata di: Sala di Emergenza con possibilità in loco di stabilizzazione ed esami
radiologici ed ecografici di base (all’interno del Dipartimento di Emergenza-Accettazione); TAC ed
Angiografia Interventistica nelle immediate adiacenze, Sale Operatorie disponibili H24, Unità
Operative di Medicina d’Urgenza, Chirurgia Generale e d’Urgenza, Anestesia e Rianimazione,
Ortopedia, Radiologia, Laboratorio, Centro Trasfusionale. Almeno in consulenza devono essere
disponibili le altre specialità quali Neurochirurgia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica,
Cardiochirurgia, Chirurgia Maxillo-Facciale, Chirurgia Plastica e Grandi Ustionati (quest’ultimo è
l’unica struttura non in dotazione presso la nostra Regione, ma rimane attiva la consulenza della
Clinica Dermatologica Universitaria). Tali centri sono solitamente collocabili presso un Dea di II
Livello. Il Team multidisciplinare che si attiva all’arrivo del trauma maggiore è costituito da Medici
appartenenti alle diverse U.O. ove quotidianamente svolgono le normali attività relative alla loro
professione. Presso l’Azienda Ospedaliera di Perugia è in via di attivazione un” Percorso Trauma
Maggiore” differenziato per l’adulto ed il bambino.

Centro Traumi di Zona (CTZ): dotato di un’U.O. Trauma Team, presso cui sono disponibili tutte le
risorse necessarie a trattare H24 in modo definitivo tutte le lesioni come nel CTS, tranne quelle
connesse con tutte o alcune specialità quindi Medicina d’Urgenza, Chirurgia d’Urgenza, Anestesia e
Rianimazione H24. Inoltre Ortopedia, Infermieri, Tecnici Radiologi addestrati al trauma, Medico
radiologo presente almeno H12+ reperibilità notturna e festiva, area attrezzata di accettazione per
la stabilizzazione respiratoria e circolatoria, Radiologia, Sezione Ecografica e TAC possibilmente in
prossimità del Pronto Soccorso, Laboratorio d’Urgenza e Centro Trasfusionale sempre attivabili
(H24), Sala Operatoria per l’Emergenza.

Presidio di Pronto Soccorso per Traumi (PST): in grado di garantire il trattamento immediato anche
chirurgico, delle lesioni determinanti instabilità prima di un eventuale trasferimento ad una struttura
di livello superiore. Deve essere dotato di Medicina e Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione,
Ortopedia e Traumatologia, Cardiologia, Pediatria, presenti o disponibili su reperibilità i Servizi di
Radiologia con TAC,ed Ecografia, Laboratorio e Servizio Immuno-Trasfusionale

Pronto Soccorso semplice (PS) . deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione
e cura del paziente traumatizzato secondo protocolli definiti con i centri Spoke e Hub, di ricovero o
trasferimento urgente. Deve essere dotato di Funzioni di Medicina Interna, Chirurgia Generale,
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Anestesia, devono essere funzionanti H24, anche in rete, i Servizi di Radiologia, Laboratorio,
Emoteca.

Pronto Soccorso di Base nell’Ospedale di Area Disagiata (PSD): Ospedali situati in aree considerate
ostili o disagiate (ambiente montano o premontano) che possono avere una serie di funzioni
chirurgiche non prettamente di emergenza, che presenta una serie di dotazione di Servizi di base e
specialistici di complessità medio-alta. Radiologia, Laboratorio con possibilità di gestione anche dal
Pronto Soccorso stesso, e presenza di una Emoteca.

Unità Riabilitative ad Alta Specializzazione: In cui rientrano le Unità Spinali e le Unità per Gravi
Cerebrolesioni acquisite, collocate all’interno o nei pressi dei CTS/CTZ secondo modalità unipolari
per consentire la presa in carico precoce dei pazienti da parte del Team di Riabilitazione.

Unità di Medicina Riabilitativa: in cui si configurano le strutture destinate alla Riabilitazione motoria
e respiratoria.

Unità Territoriali: a cui fanno capo tutti i presidi (ambulatori, Assistenza Domiciliare Integrata)
destinati ad assistere alle fasi di reinserimento a domicilio ed all’attività lavorativa.
La Centralizzazione
Tutti i traumi maggiori, una volta stabilizzati sul luogo dell’incidente, dovrebbero far riferimento ai CTS e CTZ della
zona in relazione alla tipologia delle lesioni ed alla necessità di eventuali alte specialità al fine di rispettare il più
possibile il principio di Centralizzazione Primaria, cioè del Trasporto Immediato al luogo di cura definitivo.
In caso di impossibilità al controllo ed al trattamento in sede extraospedaliera dell’instabilità respiratoria o
circolatoria, da parte del personale sanitario, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di
lesioni, al centro più vicino dove possa immediatamente essere stabilizzato, per essere poi trasferito in ospedali dotati
dei mezzi diagnostici utili al caso clinico di pazienti con quadri clinici traumatici non chiaramente definibili in sede
extraospedaliera sulla base dei criteri di centralizzazione e necessitanti di iniziale approfondimento diagnosticostrumentale per la definizione della/delle patologie prevalenti: Centralizzazione Secondaria.
Il concetto di “prevalenza di lesione” deriva dalla osservazione che ogni traumatizzato grave presenta comunque, nel
contesto della pluripatologia da cui è affetto, almeno una lesione più grave delle altre che concomitano e pertanto
meritevole di immediata considerazione poiché in grado di incidere quoad vitam e/o quoad valetudinem (prevalente
trauma cranico, prevalente lesione spinale mielica, prevalente lesione toracica, prevalente lesione addominale,
prevalente lesione di bacino, amputazione prossimale di arto, prevalente crush facciale, prevalente ferita penetrante,
prevalenti ustioni…).
Tra l’altro è anche sul concetto di “prevalenza di lesione” che si basano i criteri clinico-anatomici e dinamici (vedi Prehospital Trauma Care IRC) sui quali si fonda l’identificazione sul campo dei traumi maggiori
Può essere prevedibile il transito temporaneo, dell’ambulanza medicalizzata del 118 presso il Pronto Soccorso di un
Ospedale intermedio rispetto alla destinazione finale solo ed esclusivamente nei casi di


necessità di supporto respiratorio e/o emodinamico non già acquisibile in ambulanza,
nei casi di improvviso peggioramento clinico non più gestibile in ambulanza
Infatti in presenza di instabilità clinica, ovvero di stabilità clinica provvisoria non ottenibile con i mezzi di cui dispone il
personale del mezzo di soccorso extraospedaliero, è necessario considerare l’accesso rapidissimo al più vicino centro
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ospedaliero dotato di competenze rianimatorie e/o di una sala operatoria con competenze chirurgiche adeguate ed
immediatamente disponibili.
Ottenuta una soddisfacente quanto provvisoria stabilizzazione clinica, il paziente ripartirà verso la destinazione
finale.
1.
CENTRALIZZAZIONE PRIMARIA: competenza del 118
2.
CENTRALIZZAZIONE SECONDARIA (o DIFFERITA): competenza del sistema di emergenza intraospedaliera /
118 secondo accordi con le singole ASL/AO
Il CTS deve avere la funzione di Ospedale di riferimento non soltanto per la sua area di competenza, ma
deve essere in grado di accogliere i pazienti provenienti dal resto del SIAT che abbiano problematiche
polidistrettuali, o che necessitino di alte specialità.
Il CTS, per il suo ruolo specialistico, dovrebbe avere sempre a disposizione letti in area critica, pertanto è
indispensabile predisporre protocolli concordati di trasferimento in uscita dalle Terapie Intensive del CTS
verso Terapie Intensive/Subintensive di altri CTZ della rete, proponibili per quei pazienti che abbiano
superato la fase acuta e che necessitano di trattamenti erogabili anche in sedi diverse dal CTS.
E’ opportuno identificare preventivamente i ruoli dei singoli Ospedali all’interno del SIAT, costruendo una
rete del tipo Hub/Spoke previo censimento delle strutture e delle funzioni svolte da ciascun elemento della
rete, tenendo conto che il centro Hub non può prescindere dalla presenza della Neurochirurgia.
E’ prevista per il Trauma Pediatrico Maggiore l’afferenza presso CTS dotati di Pediatric Commitment.
PROCEDURA OPERATIVA
Richiesta di Soccorso pervenuta alla Centrale Operativa 118
Alla Centrale Operativa, attraverso il numero unico di emergenza sanitaria 118, devono confluire tutte le richieste di
soccorso sanitario provenienti dalle Province di Perugia e Terni.
L’infermiere operatore di centrale che riceve la richiesta di soccorso, dopo aver ottenuto l’identificazione quanto più
precisa possibile della sede dell’evento (località, via, numero civico ed ogni altro possibile riferimento topografico)
valuta l’evento segnalato, avvalendosi dei codici di gravità (“Medical Priority Dispatch System”).
L'equipaggio che la Centrale Operativa invia sul luogo dell'evento dovrebbe variare in base al codice di gravità
assegnato durante il triage telefonico, valutazione effettuata dall’infermiere operatore della centrale che ha ricevuto
la richiesta di soccorso.
Ogni codice colore (rosso, giallo, verde) infatti dovrebbe determinare l’attivazione di una specifica procedura prevista
da uno schema operativo che si basa sulla precisione del triage telefonico e di informazioni affidabili con il rischio di
una sottostima, ma molto più spesso di una sovrastima, dell'evento con attivazione di risorse o inadeguate o superflue
Nella maggioranza dei casi il richiedente (colui che chiama il 118) è in preda all’ansia e non ha nozioni sanitarie che
gli consentano di valutare correttamente l’evento e fornire informazioni precise all’infermiere operatore
Compete comunque alla Centrale Operativa 118 stabilire il codice di criticità dell’evento e quindi la tipologia
del soccorso la cui gestione resta alla Centrale Operativa 118. L’infermiere della C.O. interviene in
teleconferenza per facilitare il rendez-vous. Il personale del mezzo di soccorso, in ascolto in conferenza, può
intervenire per ottenere maggiori indicazioni sull’intervento di soccorso..
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In base alle indicazioni avute dall’equipaggio di soccorso dispone l’accesso al PRONTO SOCCORSO più idoneo
e allerta telefonicamente il P.S.
Qualora il medico o l’infermiere ( nel caso di ambulanza non medicalizzata), del mezzo di soccorso dissenta,
per motivi clinici, situazionali o altro, dalla proposta dell’infermiere operatore della C.O, quest’ultimo metterà
in comunicazione, qualora possibile, il Medico del Mezzo di Soccorso con il Medico di Centrale; in caso
contrario, l’infermiere operatore di Centrale si deve adeguare alle decisioni del Team Leader del Mezzo di
Soccorso che si assume la responsabilità delle sue richieste, e avverte il PRONTO SOCCORSO presso cui il
mezzo di soccorso si sta dirigendo.
Si rammenta che tutte le comunicazioni, dalla chiamata del richiedente fino all’arrivo in PRONTO
SOCCORSO, vengono registrate e archiviate, su sistema digitale, presso la Centrale Operativa 118.
La Centrale Operativa gestisce tempi e modalità d’intervento (partenza, arrivo sul posto, codice di rientro ).
La C.O individua il PRONTO SOCCORSO di destinazione e una volta completata la missione raccoglie e archivia i dati
relativi al paziente soccorso.
I mezzi del 118 ( vedi Protocollo Regionale sul 118), garantiscono il soccorso primario (dal territorio all’ospedale) in
base ai protocolli 118 formulati dal Responsabile della Centrale Operativa Unica e concordati con i Direttori dei
Dipartimenti di Emergenza delle varie ASL nei casi di interesse comune;
Il 118 centralizza il paziente critico verso i PRONTO SOCCORSO che rappresentano i centri di riferimento per il
paziente acuto in gravi condizioni; Tale centralizzazione ha lo scopo primario di assicurare le competenze ospedaliere
specialistiche (rianimatore, chirurgo, cardiologo, ortopedico …) necessarie per la valutazione e stabilizzazione clinica
del paziente, anche a fronte della momentanea indisponibilità di posti letto nel P.O. di centralizzazione.
Gli altri PRONTO SOCCORSO, con servizio autonomo di guardia medica H24, funzionano per codici 1 e 2 di rientro ma
anche da supporto ai mezzi di soccorso con codice 3 di rientro in transito per gli ospedali di ricovero finale, ai fini della
eventuale stabilizzazione di pazienti, o di primo controllo di pazienti su mezzi con a bordo solo infermieri e/o
soccorritori volontari in convenzione.
I mezzi del 118 centralizzano il paziente acuto esclusivamente negli ospedali menzionati, in nessun caso è giustificato
il prolungamento dei tempi di trasporto, tenuto conto che la postazione 118 impegnata a centralizzare, scopre di fatto
il territorio di competenza per eventuali (frequenti) concomitanti emergenze/urgenze territoriali, con le conseguenti
implicazioni medico-legali per ritardato soccorso o peggio ancora di omissione di soccorso.
L’emergenza/urgenza afferita direttamente nelle U.O. di PRONTO SOCCORSO deve essere gestita autonomamente
nell’ambito della fase intra-ospedaliera.
Il trasporto secondario (da ospedale a ospedale) è di pertinenza della fase ospedaliera dell’emergenza concordata
per ciascuna ASL/AO
Trasporto
secondario
di
paziente
critico
In caso di eventuale indisponibilità operativa di ambulanza dell’ASL, il medico che ha la responsabilità assistenziale del
paziente critico allerta telefonicamente la Centrale Operativa specificando il motivo della richiesta del trasferimento e
le condizioni cliniche del paziente.
Compete alla Centrale Operativa 118 attivare un mezzo di soccorso con logo 118; l’equipaggio di bordo è
eventualmente integrato in base alle necessità, dal rianimatore o dal cardiologo o dal medico + l'infermiere dell'U.O.
richiedente
(pronto
soccorso
o
reparto
ospedaliero).
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In ogni caso il personale a bordo dei mezzi di soccorso viene garantito dal medico, se ritenuto necessario, e
dall’infermiere del servizio/reparto ospedaliero richiedente.
Le U.O. di PRONTO SOCCORSO di riferimento per acuti hanno l’obbligo di garantire in tempi brevi il ritorno nella
postazione di partenza dei mezzi di soccorso 118 appena si verifichino le opportune condizioni di presa in carico in
sicurezza del paziente da parte del personale di Pronto Soccorso al fine di ripristinare, nel più breve tempo possibile, la
medicalizzazione delle emergenze/urgenze territoriali.
Il paziente trasportato dal 118 viene affidato al personale sanitario del PRONTO SOCCORSO di riferimento a
prescindere dalla disponibilità di posti letto o dell’esecuzione di indagini diagnostiche (TAC).
In ogni caso il personale del mezzo di soccorso non deve seguire l’iter diagnostico del paziente ma deve ritornare a
disposizione della C.O. previa immediata comunicazione alla stessa.
In caso di paziente con trauma, immobilizzato con tavola spinale e collare cervicale, deve essere prontamente
effettuato lo scambio del materiale sanitario impiegato con quello disponibile presso le U.O. di PRONTO SOCCORSO,
qualora tale scambio possa avvenire in condizioni di sicurezza per il paziente.
IL PERCORSO ASSISTENZIALE
1. Soccorso e valutazione extraospedaliera:
Si svolge secondo i principi e le modalità del PTC (Pre-hospital Trauma Care). L’equipe del soccorso,
dopo la valutazione del paziente gli attribuisce un codice di gravità e, se questo è un codice 3, è
tenuta a pre-allertare il Pronto Soccorso e la Rianimazione, nonché il Trauma Team laddove sia
organizzato, attraverso la Centrale Operativa del 118. In questa fase non sono in uso metodiche di
imaging o diagnostiche complesse (tranne Eco)
2. Valutazione Primaria:
ha lo scopo di identificare e trattare le lesioni immediatamente pericolose per la vita del paziente
nell’ordine con cui possono portarlo a morte: ABCDE, ci si può avvalere dell’ausilio di presidi
diagnostico-terapeutici effettuabili in Pronto Soccorso direttamente nella Sala dell’Emergenza (Rx
Torace, Bacino, ECO-FAST…)
3. Valutazione Secondaria:
ha lo scopo di identificare e stabilizzare le lesioni non immediatamente pericolose per la vita del
paziente ed i fattori di rischio attraverso un esame obiettivo rapido, completo e rigorosamente
sequenziale, la raccolta dei dati anamnestici e di informazioni sulla dinamica dell’evento,
l’individuazione delle tappe successive del percorso clinico - terapeutico del paziente.
4. Immobilizzazione delle fratture e del rachide in toto:
fino all’esclusione clinica e/o strumentale di eventuali lesioni.
5. Rapido e prioritario accesso alla diagnostica successiva:
per i pazienti che hanno o hanno raggiunto una stabilità emodinamica per completare il bilancio
delle lesioni e definire le priorità successive clinico - terapeutiche.
6.
Rapido e prioritario accesso alla Sala Operatoria:
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per i pazienti per i quali non è possibile raggiungere una stabilità emodinamica senza un atto
chirurgico immediato o per i pazienti stabili il cui riscontro diagnostico ha individuato lesioni
suscettibili di terapia chirurgica.
7. Rapido e prioritario accesso alla Sala Angiografica:
per i pazienti emodinamicamente instabili/non stabilizzabili con lesioni pelviche ed alte probabilità di
lesioni vascolari arteriose per effettuare un esame angiografico con eventuale embolizzazione o per i
pazienti stabilizzati/stabilizzabili la cui valutazione diagnostica (clinica-strumentale) evidenzia alta
probabilità di lesioni vascolari associate.
Iscrivere tutti i casi di trauma maggiore in un Registro Traumi a valenza nazionale (come il RITG: Registro
Interregionale Traumi Gravi) da adottare uniformemente in tutte le Aziende Ospedaliere della Regione.
BIBLIOGRAFIA
Deliberazione della Giunta Regionale 3 ottobre 2011, n. 19-2664
Attuazione Piano di rientro. Definizione dei percorsi clinico organizzativi del paziente politraumatizzato. Regione
Piemonte BU42 20/10/2011
Documento Condiviso di Indirizzo Territorio-Ospedale per la gestione dell’Emergenza Sanitaria. Sistema di EmergenzaUrgenza Regione Puglia
Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna. Azienda Unità Sanitaria Locale di Piacenza: Il Politrauma
Ministero della Salute: Documento Commissione Urgenza-Emergenza. Rete Ospedaliera
Piano sanitario regionale Organizzazione Emergenza/Urgenza Lazio 2009-2011
Rete integrata per l’assistenza al trauma grave e Neurotrauma nella Regione Lazio
Protocollo per l’accettazione, la diagnostica strumentale e il trattamento intraospedaliero del politrauma secondo i
principi dell’ATLS e di shockroom-management adattati all’Ospedale Centrale di Bolzano
Il sistema Integrato di Assistenza al Trauma Grave nella Regione Marche
Gestione del Paziente Politraumatizzato Pediatrico. Trauma Center Pediatrico Regionale, Ospedale Meyer di Firenze.
Piano Sanitario Regionale 2008-2010
Progetto di miglioramento del percorso assistenziale del paziente critico in emergenza della Regione Emilia Romagna
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