ARITMIA

ARITMIA
In condizioni normali gli impulsi alla contrazione del
miocardio sono originati nel nodo seno-atriale e da
questo si propagano attraverso gli atri, il nodo atrioventricolare ed il sistema di His-Purkinje del ventricolo.
Le aritmie cardiache consistono in una alterazione della
normale sequenza di attivazione cardiaca. Possiamo
distinguere aritmie dovute a:
• Anormalità nella genesi dell’impulso all’attivazione
cardiaca.
• Disturbo della conduzione con alterata sequenza di
attivazione cardiaca.
Le aritmie cardiache possono compromettere la
efficienza emodinamica della pompa cardiaca, generando
quindi situazioni di pericolo per la vita del paziente.
L’ANORMALITÀ NELLA GENESI DELL’IMPULSO PUÒ
ESSER DOVUTA A:
Alterazione della normale automaticità
Alterata automaticità del nodo seno-atriale per
alterata attività del SNA.
Aumentata automaticità del sistema di His-Purkinje.
E’ la pendenza della fase 4 del potenziale di azione
che determina la genesi dell’impulso.
Il nodo seno-atriale presenta in condizioni normali la
massima velocità di depolarizzazione e costituisce il
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“pacemaker” normale. In condizioni anomale altri foci
possono generare l’impulso alla attivazione cardiaca.
La pendenza della fase 4 del potenziale d’azione,
dovuta a correnti del Ca++, del K+ e del Na+,
determina
il
raggiungimento
o
no
della
depolarizzazione soglia per l’attivazione.
La pendenza è modificata da ipopotassiemia,
stimolazione adrenergica, stiramento meccanico.
4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE
Fig. 4.29. – Genesi e conduzione dell’impulso elettrico nel cuore.
© F. ROSSI – V. CUOMO – C. RICCARDI
FARMACOLOGIA
EDIZIONI MINERVA MEDICA
Insorgenza anormale di impulsi
Può esser dovuta ad automaticità anormale in fibre di
Purkinje, cellule atriali e ventricolari del tessuto di
conduzione.
Si verifica quando il loro potenziale a riposo diventa
meno negativo (cioè a circa – 60 mV) .
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Attività innescata
Con questo termine si intende una attivazione
cardiaca innescata da un potenziale di azione.
Possono aversi:
a) Post-depolarizzazioni precoci.
b) Post-depolarizzazioni ritardate.
Post-depolarizzazioni precoci.
Si presentano prima che sia completata la fase di
ripolarizzazione.
Post-depolarizzazioni ritardate.
Si manifestano al termine della ripolarizzazione. Sono
espressione di sovraccarico di Ca++ nel miocita. Possono
essere causate da catecolamine e digitalici.
4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE
Fig. 4.30. – Anomalie della genesi dell’impulso elettrico.
© F. ROSSI – V. CUOMO – C. RICCARDI
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EDIZIONI MINERVA MEDICA
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Le post-depolarizzazioni possono dar luogo ad insorgenza
di impulsi quando viene raggiunto un valore soglia di
depolarizzazione.
Può aversi singola extrasistole o battito prematuro,
oppure ripetuta scarica di impulsi.
LE ARITMIE, D’ALTRO CANTO, POSSONO ESSER
DOVUTE
AD
ANOMALIE
NELLA
CONDUZIONE
DELL’IMPULSO.
Fenomeno del rientro
Il normale ritmo cardiaco dipende dal fatto che i PA
iniziati
nel
nodo
SA,
e
moltiplicatisi
nelle
ramificazioni del tessuto di conduzione, si incontrano
e si estinguono l’un l’altro, non potendo attivare i
miociti perché si trovano in refrattarietà.
Se così non fosse potrebbe aversi andamento ciclico
di attivazione cardiaca.
In condizioni patologiche può verificarsi una situazione
di blocco unidirezionale della conduzione.
Il rallentamento crea le condizioni per una successiva
ri-eccitazione del tessuto di conduzione (normalmente
refrattario).
Eccitazioni da rientro possono dare un solo battito
supplementare anomalo o cicli di depolarizzazione
autopropagantisi (movimenti circolari).
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Farmaci che prolunghino il periodo refrattario o che
modifichino la velocità di conduzione possono esser
utili per abolire il rientro.
4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE
Fig. 4.31. – Schema di un circuito di rientro.
© F. ROSSI – V. CUOMO – C. RICCARDI
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Sindrome di Wolff-Parkinson-White.
E’ un esempio di aritmia da rientro, che appare dovuta a
fibre anomale di conduzione (fascio di Kent) che bypassano la giunzione atrio-ventricolare.
Si tratta quindi
anatomica.
di
fenomeno
di
rientro
su
base
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TIPI DI ARITMIE
1) Battiti prematuri ed extrasistoli.
Il battito prematuro si origina da un focus ectopico
ed interrompe il normale ritmo sinusale.
Se origina degli atri dopo di esso si ha un normale
ciclo di attività del nodo SA.
Se origina nel ventricolo si ha una pausa
compensatoria.
Si parla di extrasistole quando il battito ectopico si
inserisce tra normali battiti sinusali.
2) Tachicardie ectopiche atriali.
In base alla frequenza distinguiamo:
-
Tachicardia atriale parossistica.
Pacemaker atriale ectopico
100-180 battiti al minuto.
Di solito la trasmissione degli impulsi ai ventricoli è
regolare.
- Flutter atriale
Pacemaker atriale ectopico
250-350 battiti al minuto.
Rapporto tra battiti atriali e ventricolari 2 a 1.
E’ comune in malattie reumatiche, ipertiroidismo e
coronaropatie.
Glicosidi cardioattivi possono portare il rapporto tra
battiti atriali e ventricolari a 3:1 o 4:1.
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- Fibrillazione atriale
Molteplici foci ectopici o siti di rientro.
500-600 battiti al minuto negli atri e circa 200 nei
ventricoli.
Il cuore può non essere in grado di espellere sangue.
Pericolo di formazione di emboli.
3) Tachicardia nodale o della giunzione AV
E’ in genere associata ad affezione valvolari a ad
ischemia del miocardio.
-Si registra onda P invertita (conduzione dal nodo AV
all’atrio).
-Palpitazioni dovute a ritmo ventricolare rapido.
-L’ aritmia può durare ore o giorni.
4) Tachicardia ventricolare
Distinguiamo:
Tachicardia parossistica ventricolare
-Focus ectopico ventricolare.
-100-200 battiti al minuti.
-QRS ampliato e con forme anomale.
-Può esser dovuta ad intervento chirurgico, ischemia
cardiaca o iperdosaggio di digitalici.
5) Fibrillazione ventricolare
-pacemaker ectopici molteplici o fenomeno di rientro.
-Movimenti vermicolari senza eiezione di sangue.
-ECG attività continua irregolare in frequenza.
-Frequente causa di morte se non si corregge subito
con cardioversione elettrica
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6) Blocco atrioventricolare
I grado: Rallentamento della conduzione A-V, ma
rapporto battiti atriali e ventricolari = 1:1.
II grado: Rapporto 2:1, 3:1.
III grado: Blocco completo. L’atrio batte a circa 75
battiti/ min, mentre i ventricoli battono con ritmo
idioventricolare: 30-45/ min (fibre del Purkinje).
Se la frequenza è troppo bassa si possono avere
periodi di ischemia cerebrale con vertigini e sincope
(sindrome di Morgagni-Stokes-Adams).
7) Blocco di branca del fascio di His
Ritardo della trasmissione del ventricolo sotto il
controllo della branca.
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FARMACI ANTIARITMICI
L’approccio terapeutico alle aritmie include oggi il ricorso
a defribillatori automatici, a pacemaker dotati di lunga
autonomia e alla ablazione di vie di conduzione
accessoria.
I farmaci antiaritmici a disposizione sono stati
classificati secondo Vaughan Williams in 4 classi. Tale
classificazione seguita ad essere abbastanza usata, ma
deve essere integrata per descrivere più in dettaglio il
profilo farmacodinamico dei singoli antiaritmici.
Classe I: Bloccanti dei canali del Na+
Si fissano soprattutto al canale aperto, poco al canale a
riposo. Il loro blocco è uso dipendente; il recupero dal
blocco è di durata piuttosto lunga.
Classe IA (Chinidina, procainamide, disopiramide).
-Rallentano la velocità di depolarizzazione nella fase 0.
-Diminuiscono l’ampiezza della fase 0.
-Prolungano il periodo refrattario.
-Spostano il potenziale soglia verso valori meno negativi.
-Diminuiscono la pendenza della fase 4.
Chinidina
Blocca:
• canali del sodio nello stato aperto,
• canali al potassio
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• La chinidina ha anche azione antimuscarinica e di
blocco α-adrenergico
Viene usata per trattare flutter e fibrillazione atriale e
per prevenire le recidive di tachicardia e fibrillazione
ventricolare.
Provoca
frequentemente
diarrea
con
rischio
di
ipopotassiemia.
Procainamide e disopiramide
Hanno azione e indicazioni simili alla chinidina, ma hanno
minori effetti sul SNA.
Classe I B (Lidocaina, tocainide, mexiletina)
- Depressione della fase 0, bloccando i canali del Na+,
mail recupero di questi dal blocco è rapido.
- Il periodo refrattario viene di poco modificato. Però
nel tessuto ischemico il PRE viene aumentato!!!
- Diminuiscono la pendenza della fase 4 nelle fibre di
Purkinje.
- Diminuiscono la automaticità anormale.
Lidocaina
• Blocca i canali del sodio sia nello stato attivato che
in quello a riposo. Il recupero dal blocco è molto
rapido
E’ utilizzato per endovena nel trattamento di aritmie
ventricolari di varia origine, comprese quelle associate ad
infarto del miocardio.
A dosi tossiche provoca convulsioni
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Tocainide e mexiletina
Sono analoghi della lidocaina, somministrabili per via
orale.
Sono usati per aritmie ventricolari
Moricizina
Agisce bloccando i canali del Na+.
E’ usata per aritmie ventricolari per somministrazione
orale.
Classe I C (flecainide, propafenone)
- Marcata riduzione della velocità di depolarizzazione
nella fase 0.
- Riduzione dell’ampiezza della fase 0.
- Aumento del periodo refrattario sia negli atri che nei
ventricoli.
- Scarso effetto sulla fase 4.
- Automatismo anormale depresso.
Flecainide
• Blocca i canali del sodio (lento recupero)
• Blocca i canali del potassio.
Viene usata per trattare aritmie sopraventricolari.
Il principale effetto indesiderato consiste in un possibile
effetto proaritmico, soprattutto all’inizio della terapia
Propafenone
• Blocca i canali del sodio
• Blocca i canali del potassio
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• Ha anche proprietà di blocco β -adrenergico
E’ usato soprattutto per aritmie sopraventricolari
Evoca reazioni avverse quali tachicardia ventricolare
Insufficienza cardiaca e broncospasmo.
Classe II: Antagonisti β-adrenergici
-Scarsa influenza sulla velocità della fase 0.
-Scarsa influenza sulla ampiezza della fase 0.
-Forte aumento del PRE del nodo A-V.
-Forte riduzione della pendenza della fase 4 nel tessuto
di conduzione.
-Aumenta soglia elettrica per fibrillazione ventricolare.
-Ridotta utilizzazione di ossigeno nel miocardio.
Evocano
-marcato
rallentamento
della
conduzione
atrio
ventricolare.
-marcata riduzione della automaticità.
-minore tendenza alla fibrillazione ventricolare in caso di
infarto miocardio.
Sono usati per aritmie sopraventricolari: fibrillazione,
flutter
atriale,
tachicardia
parossistica
sopraventricolare.
Si sfrutta l’aumento di refrattarietà nel nodo A-V.
Sono anche usati per aritmie ventricolari scatenate da
esercizio, da fattori emotivi (eziologia catecolaminergica)
o da cardiopatie ischemiche
(ridotta ischemia).
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Non sono usati per aritmie da digitale.
Classe III (Amiodarone, Sotalolo)
-Prolungano la durata del PA e del PRE nelle fibre del
Purkinje e nelle fibre muscolari ventricolari.
-Amiodarone e Sotalolo prolungano il PRE anche nell’atrio
e nel nodo A-V.
-Amiodarone riduce pendenza ed ampiezza della fase 0.
-Amiodarone e sotalolo riducono pendenza della fase 4.
-Aumentano la soglia per la fibrillazione ventricolare.
Sotalolo
• Inibisce i canali al potassio
• Ha anche azione β -bloccante
Amiodarone
• Inibisce canali al sodio
• Interagisce con canali al calcio e potassio
Allunga il potenziale di azione ed
Allunga il periodo refrattario in tutti i tessuti cardiaci
Non ha effetto proaritmico
Però genera alterazioni della funzione tiroidea
Fibrosi polmonare
Disfunzioni epatiche
Classe IV (Bloccanti canale Ca++)
-Riduzione della frequenza di scarica del nodo SA.
-Allungamento del PRE del nodo AV.
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-Ridotta pendenza della fase 4 delle fibre del Purkinje.
-Riduzione delle post-depolarizzazioni ritardate.
Verapamil e diltiazem
• Riducono la velocità di conduzione e la frequenza
cardiaca.
• Sono utili per aritmie da rientro che includono il
NAV
• Sono utili per aritmie sopraventricolari
Digossina
Aumenta il periodo refrattario del nodo atrio-ventricola,
a carico del quale
Provoca riduzione della corrente del calcio
Attivazione di correnti di potassio.
E’ usata per aritmie sopraventricolari
Adenosina
• Attiva corrente al potassio
• Riduce corrente al calcio nel NAV
• Inibisce effetti dovuti all’aumento di AMPciclico
Produce iperpolarizzazione
Rallenta il normale automatismo
Trova applicazione in aritmie sopraventricolari
recidivanti.
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PUFA n-3
La supplementazione farmacologica o una dieta ricca di
questi acidi grassi poliinsaturi sono noti avere azione
antiaritmogena.
4 FARMACI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, DEL SANGUE E DEL RENE
Fig. 4.32. – Rappresentazione schematica delle principali azioni di alcuni farmaci antiritmici.
© F. ROSSI – V. CUOMO – C. RICCARDI
FARMACOLOGIA
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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