Addome acuto

CAPITOLO 42
Addome acuto
Luigia Romano, Nicola Gagliardi, Francesco Lassandro,
Stefanella Merola, Antonio Pinto, Stefania Romano, Mariano Scaglione
Introduzione
Il termine addome acuto è molto generico e, come tale, non precisamente definito. Si
rinvia a un gran numero di sindromi e condizioni cliniche, talora molto diverse, associate
alla rapida insorgenza di dolore addominale acuto. Per tradizione tale termine si identifica con le emergenze chirurgiche. Tuttavia, solo un quarto dei pazienti che sono preliminarmente inquadrati nel pronto soccorso con addome acuto ricevono effettivamente
un trattamento chirurgico. Ciò è ancora più vero nell’anziano, dove le implicazioni cliniche e diagnostico-differenziali pongono sovente notevoli difficoltà di inquadramento.
È in questo scenario che si inserisce la diagnostica per immagini che ha il compito di
abbreviare i tempi diagnostici e suggerire la più opportuna opzione terapeutica.
In questo capitolo saranno trattate schematicamente solo alcune tra le più comuni
condizioni cliniche di addome acuto nell’anziano, con l’obiettivo di fornire qualche elemento diagnostico utile a chi si cimenta nella quotidiana sfida delle emergenze.
Occlusione intestinale
L’occlusione intestinale è tra le più frequenti cause di addome acuto, rappresentando circa
il 20% dei ricoveri in chirurgia d’urgenza [1]. Circa l’80% delle occlusioni intestinali si
localizza a livello del piccolo intestino. Sulla base della fisiopatologia, l’occlusione dell’intestino tenue può essere distinta almeno in due categorie principali: occlusione semplice e occlusione “ad ansa chiusa” [1]; questa distinzione, utile in termini patogenetici, risulta necessaria ai fini prognostici e per il corretto timing chirurgico [1].
L’occlusione semplice è rappresentata dall’interruzione del transito intestinale in uno o
più punti a causa di un processo ostruente endoluminale, intrinseco alla parete dell’ansa
o compressivo extraluminale (Fig. 1); il supporto vascolare dell’ansa è indenne. L’occlusione “ad ansa chiusa” riguarda un fenomeno dinamico molto più complesso che può
regredire o richiedere la laparotomia d’urgenza (Fig. 2), pena un rischio notevolmente
maggiore di complicanze (fino a 25%) [1]. Dal punto di vista clinico distinguere queste
due entità nosologiche unicamente sulla base delle indagini cliniche e laboratoristiche
può non essere semplice. Il ritardo diagnostico che ne può derivare può avere risvolti prognostici sfavorevoli per l’istaurarsi di complicanze anche gravi. In questo contesto, l’imaging radiologico può essere dirimente nella distinzione di queste due entità nosologiche.
L’esame radiografico diretto dell’addome, l’ecografia e la tomografia computerizzata (TC) sono metodiche che comunemente vengono impiegate nei casi di occlusione a
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insorgenza acuta, mentre l’enteroclisi, associata o meno alla TC, si utilizza nei casi di
occlusione parziale (subocclusione).
L’esame radiografico diretto dell’addome rimane l’indagine di screening di riferimento nei pazienti con sospetta occlusione dell’intestino tenue, avendo un’eccellente accuratezza diagnostica nei casi con presentazione clinica classica: la sua specificità oscilla
tra 50 e 60% dei casi, con un tasso di falsi negativi intorno al 20% [2]. L’ecografia è una
metodica preziosa nella valutazione degli stadi evolutivi dell’occlusione meccanica. Il
suo valore si esprime al meglio quando viene associata all’esame radiologico diretto
dell’addome, consentendo di identificare, attraverso lo studio delle pareti delle anse e
del liquido extraluminale, perlomeno tre stadi evolutivi del processo occlusivo, indipendentemente dalla causa patogenetica che ne è alla base [3]. La TC rappresenta il
gold standard nell’occlusione meccanica a insorgenza acuta perché consente l’identificazione della causa alla base del fenomeno occlusivo [4]. Il valore aggiunto offerto dalla
TC risiede nella possibilità di differenziare i casi di occlusione semplice da quelli ad
ansa chiusa e, nell’ambito di questi ultimi, di distinguere potenzialmente i casi non
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a
c
Fig.1. Occlusione meccanica semplice.a Radiogramma dell’addome: distensione idro-gassosa delle
anse del tenue. Assenza di gas nell’emi-addome di destra. b Scansione ecografica: ansa del tenue
distesa da fluido con sottili pliche conniventi (freccia). c tomografia computerizzata (TC): processo neoplastico nella fossa iliaca destra che ingloba il cieco e l’ultima ansa del tenue
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a
c
b
Fig. 2. Occlusione meccanica “ad ansa chiusa”
complicata da ischemia intestinale). a TC: anse
digiunali sovradistese da fluido, con ridotto
enhancement parietale e ingorgo del meso
(freccia). b TC:“zona di transizione” (frecce) tra
le anse dilatate a monte e le anse collabite a
valle. c Ricostruzione TC multiplanare: anse
prossimali sovradistese con ridotto enhancement parietale e anse collabite distalmente al
sito di ostruzione
complicati da quelli con segni di compromissione vascolare del supporto mesenterico
e dell’ansa [4]. Le ricostruzioni multiplanari di elevata qualità ottenute grazie alle moderne apparecchiature TC multidetettore offrono nuove prospettive e possono fornire ulteriori dettagli che arricchiscono il contenuto diagnostico.
Nell’acuto,l’esame TC viene effettuato solo dopo somministrazione di mezzo di contrasto
(MDC) iodato per venam [5]. Nei casi di occlusione semplice, la diagnosi TC viene posta
attraverso l’identificazione della “zona di transizione” (anse dilatate a monte e collabite a
valle della sede dell’ostruzione) e dei segni associati (livelli idroaerei, ispessimento delle pliche conniventi, liquido libero). Nei casi di occlusione “ad ansa chiusa” i segni TC possono
essere distinti in 3 gruppi: 1) segni intestinali; 2) segni mesenterici; 3) segni peritoneali. I
segni intestinali sono rappresentati dalla zona di transizione, anse con configurazione a C
o U prossimamente al sito dell’ostruzione, il beak sign, il whirl sign, enhancement parietale
dell’ansa aumentato (target, halo signs), ridotto o assente e la pneumatosi intestinale. I
segni mesenterici includono: distribuzione radiale dei vasi mesenterici convergenti nella
sede dell’ostruzione, disomogeneità e ingorgo del supporto mesenterico. I segni peritoneali consistono nel fluido libero tra le anse e nei recessi peritoneali.
L’evidenza di alterazioni ischemiche con TC indicano la necessità di procedere verso
la laparotomia, mentre la sola osservazione di un’ansa chiusa non esclude la complicanza
ischemica e rimane una condizione di urgenza vera [6]. Pertanto, l’occlusione “ad ansa
chiusa” è un’evenienza da valutare con molta attenzione nei casi in cui si voglia tentarne la risoluzione attraverso la terapia conservativa.
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Diverticolite
La patologia infiammatoria diverticolare è di comune riscontro nell’età geriatrica, osservata nel 65% della popolazione di oltre 65 anni di età. Si ritiene che il 15-30% dei pazienti con diverticolosi sviluppi successivamente una diverticolite sintomatica. La sintomatologia tipica, caratterizzata da algia acuta e resistenza localizzata nella maggior parte dei
casi al quadrante addominale sinistro, si associa agli indici clinico-laboratoristici di flogosi. Il quadro clinico della diverticolite è causato generalmente da una microperforazione
con reazione infiammatoria peridiverticolare, la quale può complicarsi fino a causare la
formazione di ascessi pericolici o emorragie. La stadiazione (I-IV stadio) dipende dai
reperti riscontrati ed è legata alla presenza di un flemmone (stadio Ia), di un ascesso
localizzato (stadio Ib e II), di una perforazione con peritonite purulenta (stadio III) o
fecaloide (stadio IV) [7]. Il segmento colico coinvolto può dare origine a fenomeni di
substenosi oppure a stenosi franca, causando un quadro clinico di ileo meccanico. Le
metodiche di diagnostica per immagini rappresentano un valido ausilio per un corretto inquadramento clinico in urgenza nella diagnosi differenziale e nella valutazione della
effettiva presenza di diverticolite in soggetto con anamnesi positiva per diverticolosi,
nonché della sua estensione e delle eventuali complicanze concomitanti.
L’esame radiografico diretto dell’addome e l’ecografia rappresentano le indagini eseguite
spesso in prima istanza nel paziente sintomatico che giunge al pronto soccorso [8] e consentono di evidenziare la presenza di aria libera intraperitoneale e/o retroperitoneale, di
sovradistensione delle anse intestinali e di livelli idroaerei, di ispessimenti parietali del
colon, di versamenti o raccolte fluide peritoneali. Gli esami contrastografici convenzionali rappresentano indubbiamente le procedure maggiormente idonee nella diagnosi delle affezioni infiammatorie del grosso intestino. Tuttavia, attualmente nel paziente con colon acuto
l’esame TC è stato proposto quale standard diagnostico per la diagnosi di diverticolite. Il
ruolo di questa metodica sembra maggiormente indicato nella valutazione dei reperti
patologici extramurali (Fig. 3) (ascessi, complicanze da eventuali tramiti fistolosi con strutture anatomiche viciniori, particolarmente la vescica) o qualora non sia stato possibile
a
Fig. 3. TC scansione assiale (a) e ricostruzione
coronale (b). Diverticolite del sigma ascessualizzata (frecce in a) e reazione infiammatoria estesa alle anse di piccolo intestino (freccia in b)
b
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effettuare una diagnosi certa sulla scorta dei soli reperti dell’imaging di base. Inoltre, nella
valutazione prognostica delle possibili complicanze evolutive successive a un episodio
infiammatorio acuto trattato conservativamente, la TC è indicata nella localizzazione delle
formazioni ascessuali (mesocoliche o pelviche), offrendo così al clinico informazioni che
possono essere di effettivo ausilio nella scelta della terapia da instaurare [7].
Il reperto TC di diverticolite si basa sull’analisi dell’ispessimento parietale del segmento colico coinvolto, dell’infiltrazione infiammatoria del piano adiposo periferico, della
presenza di ascessi nelle forme complicate.
La moderna tecnologia TC multistrato (MSTC) sembra anche essere particolarmente
idonea alla diagnosi di microperforazioni diverticolari anche se non complicate da
ascessi [8].
Appendicite acuta
L’appendicite acuta nell’anziano rappresenta un problema diagnostico da non sottovalutare per l’elevato tasso di mortalità e morbilità correlato a un inquadramento clinico
e terapeutico non tempestivo. Inoltre, appare essenziale una corretta diagnosi differenziale, dal momento che le patologie neoplastiche appendicolari possono manifestarsi
con sintomi e segni clinici di appendicopatia acuta [9]. Il paziente affetto da appendicopatia
acuta lamenta algia insorta a sede epigastrica e poi migrata verso il quadrante addominale inferiore destro. Tra le metodiche di indagine, un ruolo essenziale è rappresentato
dall’esame ecografico, sicuramente dotato di efficacia diagnostica acclarata. L’individuazione e lo studio ecografico dell’appendice non sono difficili, tuttavia in urgenza nel
paziente con addome acuto, la presenza di distensione gassosa enterocolica unito allo stato
di difesa della parete addominale può inficiare l’indagine. In questo caso, sulla scorta di
reperti dell’imaging di base (radiogramma, ecografia) non completamente esaustivi,
spetta all’esame TC dirimere i dubbi, dimostrando la presenza di flogosi appendicolare,
di reazioni infiammatorie periferiche e della presenza di eventuali complicanze (perforazioni, ascessi) e di versamento fluido peritoneale (Fig. 4).
b
a
Fig. 4. Appedicite ascessualizzata. Radiogramma diretto dell’addome (a), scansione TC assiale (b) e ricostruzione TC sagittale (c): immagine
a “binario” iperdensa dell’appendice, (freccia)
con componente ascessuale
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Perforazione gastrointestinale
La perforazione del tubo digerente può essere determinata da differenti patologie: nel
paziente anziano le più frequenti sono rappresentate dall’ulcera peptica (Fig. 5), da
neoplasie, da diverticolite e da cause iatrogene [10]. Il segno radiografico di perforazione
gastrointestinale è l’aria libera extraluminale che, in base alla sua origine, può localizzarsi nella cavità peritoneale (pneumoperitoneo) e/o negli spazi retroperitoneali (pneumoretroperitoneo). Lo pneumoperitoneo può anche essere espressione di patologia
non perforativa, essendo osservabile, per esempio, in caso di recente intervento chirurgico, paracentesi, insufflazione tubarica, trauma, pneumatosis cystoides intestinalis.
Fig. 5. TC: ulcera (freccia) nella parete mediale
della seconda porzione del duodeno, associata a minima quota fluida periduodenale
I pazienti con perforazione del tubo digerente presentano generalmente segni e sintomi di peritonite localizzata oppure generalizzata. In fase clinica precoce, tuttavia, la
sintomatologia può essere variabile in base alla sede e alla causa della perforazione,
divenendo potenzialmente ascrivibile ad altre patologie addominali acute quali pancreatite, colecistite oppure appendicite acuta.
Nei pazienti con sospetta perforazione gastrointestinale, l’esame radiologico diretto dell’addome rappresenta la prima indagine diagnostica utlizzata: il pneumoperitoneo è agevolmente identificabile sotto forma di aria libera in sede sottodiaframmatica nel radiogramma sagittale del torace eseguito in ortostasi [11]. Nei pazienti anziani, spesso impossibilitati ad assumere la posizione ortostatica, l’esame radiologico diretto dell’addome
eseguito con paziente in decubito supino, in decubito laterale sinistro oppure in decubito prono può essere estremamente utile nel mostrare numerosi segni di pneumoperitoneo, espressione di patologia di tipo perforativo, descritti nella letteratura [12-14].
Di recente sono state inserite nell’iter diagnostico del pneumoperitoneo anche altre
metodiche di imaging quali l’ecografia [15] e, soprattutto, la TC. Quest’ultima metodica
è sempre più utilizzata nel paziente anziano (Figg. 6, 7) con sospetta patologia perforativa [16] sia a causa della bassa sensibilità dell’esame diretto dell’addome nell’individuare
la presenza di aria libera, soprattutto nelle perforazioni digiuno-ileali [17], sia a causa
dell’elevata sensibilità diagnostica della TC nell’identificare piccolissime bolle di aria libera (Fig. 8), nel fornire preziose informazioni sulla causa e sulla sede di origine (Fig. 9)
della perforazione [18] e nel rilevare ulteriori condizioni patologiche associate (Fig. 10).
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a
b
Fig. 6. TC: piccola quota di liquido libero in sede periepatica e di aria libera nel piccolo omento
(a) estesa caudalmente intorno alla vena porta (b)
b
a
Fig. 7. a Radiogramma digitale: ampia raccolta gassosa (“segno del football”) estesa tra i
quadranti addominali medi e quelli inferiori.
b TC: cospicuo idropneumoperitoneo
Fig. 8. TC: minima quota di pneumoperitoneo
(freccia piccola), di liquido libero in sede periepatica, e bolla gassosa nel piccolo omento in
corrispondenza della fessura per il legamento
venoso (freccia grande)
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Fig. 9. TC: ascesso contiguo ad ansa digiunale
con reazione di tipo infiammatorio del mesentere (freccia)
a
b
Fig. 10. TC: cospicuo pneumoperitoneo con modico versamento fluido (a). Si associa ernia inguino-scrotale bilaterale (b)
All’esame TC, i segni diretti di perforazione sono rappresentati dall’aria libera intraperitoneale, dallo stravaso extraluminale di MDC e dalla discontinuità della parete intestinale [19].
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