PDTA broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

PDTA
broncopneumopatia
cronica ostruttiva
(BPCO)
PDTA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
Cosa sono i PDTA
I Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) sono uno strumento di gestione clinica usato per definire il migliore processo assistenziale
finalizzato a rispondere a specifici bisogni di salute, sulla base di raccomandazioni riconosciute, adattate al contesto locale, tenute presenti le
risorse disponibili.
Scopo dei PDTA è di favorire l’integrazione fra gli operatori, ridurre la variabilità clinica, contribuire a diffondere la medicina basata sulle evidenze
(EBM), utilizzare in modo congruo le risorse e permettere di valutare le
prestazioni erogate mediante indicatori.
I PDTA possono essere ospedalieri e/o territoriali; quando descrivono un
processo sia territoriale sia ospedaliero è possibile parlare di Percorsi
Integrati di Cura (PIC), orientati all’integrazione ospedale/territorio e alla
completezza della presa in carico.
Perché un PDTA relativo alla BPCO?
LE MALATTIE RESPIRATORIE SONO LA SECONDA CAUSA DI MORTE AL MONDO. Costituiscono, unitamente al cancro del polmone, un
problema di sanità pubblica, sono più diffuse di quanto riteniamo a causa dell’elevata percentuale di sottodiagnosi rilevabile al momento attuale.
NEL 2020 LA SOLA BPCO SARÀ LA TERZA CAUSA DI MORTE NEL
MONDO: le prospettive future prevedono un ulteriore incremento della
prevalenza per l’aumento dell’età media della popolazione e per le conseguenze della diffusione dell’abitudine al fumo.
Alla sottodiagnosi e sottotrattamento negli stadi iniziali della malattia, si
aggiunge spesso lo stesso fenomeno negli stadi medio-gravi, nei quali
spesso la diagnosi viene posta in occasione di una riacutizzazione che
ha portato al ricovero in ospedale.
Questa situazione evidenzia uno standard di cura non adeguato in tutti
gli stadi della malattia: da qui l’esigenza di un percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata indirizzato a tutti i professionisti che
affrontano la patologia, dalla medicina specialistica alla medicina territoriale con particolare riguardo alla medicina generalistica.
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MEDICINA TERRITORIALE
MEDICINA SPECIALISTICA
MEDICI DI FAMIGLIA
PERCORSI DI RIABILITAZIONE
Cigarette smoke
Occupational dust and
chemicals
Environmental tobacco
smoke (ETS)
Indoor and outdoor air
pollution
Fattori genetici
Infezioni
Stato Socio-Economico
Invecchiamento
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PDTA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
Realizzazione del PDTA riferito ai pazienti affetti da BPCO
Abolizione dei fattori di rischio
QUESTO PDTA HA COME OBIETTIVO METTERE IN PRATICA LE PRINCIPALI LINEE GUIDA ELABORATE DALLE TRE SOCIETÀ SCIENTIFICHE MAGGIORI DI MEDICINA RESPIRATORIA AIMAR, AIPO, SIMER.
Il tutto per realizzare un “quaderno” sintetico che possa fungere da documento di indirizzo (a tutti i livelli) per la gestione integrata di una malattia
a così marcato impatto sociale quale la bpco.
LA BPCO È UNA MALATTIA CRONICA IRREVERSIBILE CHE EVOLVE VERSO STADI DI MAGGIORE GRAVITÀ SE NON SI ELIMINANO I
PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO.
È il primo provvedimento che si deve adottare nell’approccio alla BPCO
ed in questo contesto è di fondamentale importanza la cessazione della
abitudine al fumo di tabacco.
L’integrazione tra professioni ha come obiettivo:
Cos’è la BPCO?
LA BPCO È UNA MALATTIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO CARATTERIZZATA DA:
> Ostruzione al flusso aereo
> Alterazioni bronchiali (bronchite cronica)
> Parenchima polmonare (enfisema)
È ASSOCIATA ALL’INALAZIONE DI SOSTANZE NOCIVE (SOPRAT TUTTO FUMO DI TABACCO)
SI MANIFESTA CON:
> Tosse
> Catarro
> Dispnea, inizialmente da sforzo e successivamente anche a riposo
PUÒ INDURRE IMPORTANTI EFFETTI SISTEMICI ED ESSERE ASSOCIATA A DIFFERENTI COMORBIDITÀ LEGATE ALLA CRONICITÀ ED
ALL’INVECCHIAMENTO.
TOSSE
IPERSECREZIONE (CATARRO)
DISPNEA
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> Intercettazione:
• delle persone a rischio di BPCO al fine di evitare la comparsa di
malattia
• delle persone affette da BPCO con diagnosi, stadiazione e
trattamento della BPCO al fine di evitare o ritardare la progressione
della malattia in forma conclamata e complicata
• delle persone affette da BPCO al fine di evitare o ritardare la
progressione verso il trattamento con ossigenoterapia a lungo
termine e/o assistenza ventilatoria non invasiva domiciliare
> Formulare, promuovere e attuare programmi di educazione
terapeutica:
• per il trattamento appropriato e conforme allo stato di gravità della
malattia al fine di ridurre il numero dei ricoveri e delle giornate di
degenza ospedaliera per le riacutizzazioni con o senza insufficienza
respiratoria
• al fine di migliorare la qualità e l’aspettativa di vita
> Migliorare la fruibilità delle prestazioni sanitarie erogate con
incremento della soddisfazione per l’assistenza ricevuta
> Migliorare l’appropriatezza degli interventi (intesa non solo come
migliore efficacia ed efficienza clinica, ma anche come maggior capacità
di soddisfare i bisogni della persona affetta da BPCO) e miglioramento
dell’aderenza alla terapia farmacologia ed alle indicazioni igienicosanitarie atte a mantenere un adeguato stile di vita
> Uniformare le modalità di intervento dei professionisti coinvolti
nel percorso
precoce della BPCO permettendo così di ottimizzare le risorse.
> Monitorare ed evidenziare eventuali carenze nella diagnosi
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PDTA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
Diagnosi
La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza di sintomi respiratori e/o a
fattori di rischio e sulla dimostrazione dell’ostruzione bronchiale mediante
test di funzionalità respiratoria. La sintomatologia riportata dalla persona
con BPCO, la riferita qualità della vita che il Medico rapporterà allo stile di
vita del proprio assistito, sarà anche presa in considerazione e costituirà
un punto di riferimento quanto i dati della funzionalità respiratoria.
Per migliorare la diagnosi il primo soggetto da responsabilizzare è il
cittadino/paziente, in relazione all’importanza dei sintomi respiratori:
Il MMG è responsabile del monitoraggio della terapia cronica, ogni
6 mesi rivaluta ambulatorialmente il paziente, ove possibile effettua
controlli della SatO2 in caso di riacutizzazione ed invia il paziente
allo specialista in caso di variazioni persistenti del quadro clinico.
Al Medico di medicina generale compete anche la possibilità di ricerca attiva di casi, attraverso l’uso di questionari dedicati che consentono lo screening dei casi di BPCO.
> la tosse protratta per più di due settimane
> il catarro che si forma per molti giorni consecutivi e con cadenza periodica
> gli episodi infettivi delle alte vie respiratorie (raffreddore, influenza) che
tardano a guarire
> la dispnea sproporzionata allo sforzo fisico prodotto
devono essere riferiti al proprio Medico di Medicina Generale.
Il Medico di Medicina Generale nel sospetto di BPCO
il MMG:
>
>
>
>
>
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Raccoglie una corretta anamnesi (anche lavorativa)
Esame obiettivo
Prescrizione di spirometria
Visita specialistica pneumologia
In relazione al grado di gravità della malattia, possono essere
richiesti esami complementari:
• Emogasanalisi arteriosa
• Misura della capacità di diffusione (DLCO)
• ECG
• Ecocardiogramma
• Rx torace
• Test del cammino
• Saturimetria notturna
• TC torace
QUESTIONARIO
1. Tossisce di frequente?
2. Le capita spesso di avere del catarro quando tossisce?
3. Le capita di avere mancanza di fiato se fa semplici attività?
4. Facendo attività fisica Le è capitato di avere più mancanza di
respiro dei suoi compagni coetanei?
5. Avverte rumori quando respira sotto sforzo o durante la notte?
6. Le capita frequentemente di prendere raffreddori che durano
più di quelli di altre persone che conosce?
Se un paziente di 40 anni o più, fumatore od ex-fumatore,
risponde “si” anche ad una sola di queste domande,
vi è indicazione a prescrivere l’esecuzione di un esame
spirometrico.
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PDTA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
Stadio avanzato della malattia
Riabilitazione
La gestione della persona con BPCO raggiunge elevati livelli di
complessità negli stadi avanzati della malattia, allorché alla marcata
compromissione funzionale, si associano alterati scambi gassosi,
ridotta tolleranza all’esercizio fisico, un crescente livello di dispnea
e la presenza di comorbidità cardiovascolari, metaboliche, neoplastiche e psichiatriche.
Questo gruppo di pazienti, pur rappresentando una frazione modesta delle persone con BPCO, ha un impatto molto pesante sul SSN
perché richiede una gestione complessa ed articolata tra territorio
ed ospedale che assorbe molte risorse e genera costi elevati.
La riabilitazione respiratoria può essere definita come un intervento
globale e multidisciplinare basato sull’evidenza, rivolto a pazienti affetti
da malattie respiratorie croniche, che sono sintomatici e spesso limitati
nelle attività della vita quotidiana. Integrata nel trattamento individuale
del paziente migliora la dispnea, la tolleranza allo sforzo e la qualità
della vita; minori evidenze sono disponibili per altri risultati, quali la
prevenzione delle complicanze e delle riacutizzazioni, il rallentamento
della progressione della malattia ed il miglioramento della sopravvivenza.
La Riabilitazione respiratoria sembra in grado di ridurre l’utilizzo di risorse
sanitarie, diminuendo la durata delle ospedalizzazioni e gli accessi al
servizio sanitario non programmati. Non ha effetti significativi sul declino
funzionale e probabilmente non arresta il declino della limitazione al
flusso aereo nella BPCO.
a) Gli stadi più avanzati e gravi della BPCO sono spesso accompagnati dalla presenza di una ipossiemia arteriosa che determina riduzione della sopravvivenza allorquando raggiunge valori inferiori
ai 55-60 mmHg. In questi casi è necessaria la Ossigenoterapia
continua a lungo termine (OTLT) la prescrizione di tale terapia
deve essere di competenza dello Specialista Pneumologo.
b) I pazienti con BPCO che presentano frequenti riacutizzazioni e necessitano di ripetuti ricoveri ospedalieri e/o mostrano una chiara
tendenza all’iprcapnia, possono beneficiare di un trattamento ventilatorio cronico non invasivo (NIV) dopo opportuna valutazione
specialistica.
c) Per migliorare la funzionalità polmonare, in pazienti selezionati,
è possibile ricorrere anche a tecniche chirurgiche come la bullectomia (asportazione delle bolle polmonari) ed alla riduzione del
volume polmonare (LVRS) che consiste nell’asportazione di parenchima polmonare enfisematoso. In quest’ultimo caso è possibile ottenere l’esclusione funzionale di tali zone anche attraverso
tecniche endoscopiche, con il posizionamento di valvole unidirezionali.
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Riacutizzazioni
Per riacutizzazione si intende una modificazione acuta dei sintomi abituali
della persona con BPCO:
> dispnea
> tosse ed espettorazione, che va al di là della abituale variabilità
giornaliera e che richiede una variazione della terapia.
Le riacutizzazioni di BPCO rappresentano la principale causa di visite
mediche, ospedalizzazione e di morte nei pazienti con BPCO.
La frequenza e la gravità delle riacutizzazioni sono fattori determinanti la
prognosi; sono più frequenti nei pazienti con maggiore compromissione
funzionale; le persone che soffrono di un maggior numero di riacutizzazioni
possono presentare un declino più rapido della funzionalità respiratoria.
Il primo fondamentale compito del MMG è la diagnostica differenziale
tra la riacutizzazione della malattia e l’aggravamento dovuto ad altre
malattie quali l’embolia polmonare, lo scompenso cardiocircolatorio,
pneumotorace, polmonite.
Nonostante un adeguato e tempestivo intervento terapeutico, alcuni
pazienti non rispondono prontamente al trattamento domiciliare e quindi
rientrano in uno o più criteri che indicano la necessità di un ricovero
ospedaliero.
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PDTA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
CRITERI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE
CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
1. Inadeguata o mancata risposta al trattamento iniziato a domicilio
2. Presenza di comorbidità ad elevato rischio (polmonite, aritmia
cardiaca, insuff. cardiaca congestizia, diabete mellito, insuff.
renale od epatica) o di età molto avanzata del paziente
3. Anamnesi di frequenti riacutizzazioni
4. Aumento notevole della dispnea e/o insorgenza di nuovi segni
(cianosi, edemi periferici, aritmie cardiache)
5. Aggravamento significativo della ipossiemia
6. Aggravamento della ipercapnia (non rilevabile a domicilio)
GESTIONE OSPEDALE TERRITORIO DEL PAZIENTE BPCO
GRAVE
Le persone con BPCO “grave” e “molto grave”, in occasione di riacutizzazioni, devono, a seconda della gravità della Insufficienza respiratoria
Acuta (IRA) sviluppata, essere trattate in ambito Pneumologico in strutture
dedicate con differenti livelli di cure (Unità di monitoraggio, Unità di terapia
intensiva intermedia respiratoria, Unità di Terapia intensiva Respiratoria)
oppure in ambito rianimatorio se l’IRA si associa alla compromissione
simultanea di più organi, configurando in tal modo la Multiple Organ
Failure (MOF).
È auspicabile che la dimissione del paziente venga sempre concordata
preliminarmente con il MMG curante.
Per ridurre le riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri, l’Azienda Ospedaliera
e l’ASL AL hanno definito un percorso di presa in carico sul territorio che ha
il suo avvio prima della dimissione ospedaliera. Attraverso il monitoraggio
sistematico a domicilio da parte dell’infermiera di famiglia e del MMG si
auspica una riduzione delle riacutizzazioni e dei ricoveri.
7. Alterazioni dello stato mentale
8. Mancanza o inaffidabilità della assistenza familiare
9. Incertezza nella diagnosi
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Gruppo di Lavoro:
Dr. Gabriele Ferretti
Dr. Biagio Polla
Dr. Ivo Casagranda
Dr. Cristiano Lauritano
Dr. Enio Mantellini
Dr. Luciano Bernini
Dr. Massimo Desperati
Ing. Roberta Bellini
Direttore Pneumologia ASO AL
Pneumologia ASO AL
Direttore DEA ASO AL
DEA ASO AL
Direttore Riabilitazione Cardio Respiratoria
Direttore Sanitario ASO AL
Direttore Medico dei Presidi ASO AL
Dirigente SSA Sviluppo Strategico, Innovazione
e Qualità ASO AL
In collaborazione con ASL AL:
Dr. Luigi Prati - Dr.ssa Caterina Maconi
Con il contributo di:
Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Via Venezia, 16 - 15121 Alessandria