Istituto CSS-Mendel RICHIESTA di ANALISI di CITOGENETICA POSTNATALE Mod. 29-SP Rev.08, PO 04 Pag. 1 di 2 Settore diagnostico di Citogenetica, Tel: 06 44160502 Responsabile di Struttura Semplice: Dott. Antonio Novelli ([email protected]) CENTRO DI INVIO Nome della Struttura/Laboratorio richiedente: Data di spedizione: Data del prelievo: Firma medico prelevatore: DATI DEL PAZIENTE Cognome e Nome: Indirizzo: Città: CAP: Tel abitazione: Altro recapito: Stato civile: Luogo e data di nascita: Età: Codice fiscale: Cod. Sanitario Reg.: Cognome e Nome del coniuge: Dichiaro di essere: □ il titolare □ l’esercente la patria potestà (specificare ................................................) □ il tutore di: del campione biologico prelevato e inviato all’Istituto CSS-Mendel, che eseguirà l’analisi genetica richiesta. Firma Dichiaro di aver autorizzato la struttura sopra indicata al trattamento dei dati personali, in accordo al D. Lgs. N. 196/03 (Codice Privacy) Firma Motivo dell’invio: Campione da analizzare: Analisi richieste: □ Cariotipo standard □ sangue periferico eparinato □ FISH □ sangue periferico in EDTA □ Array-CGH □ pellet di coltura linfocitaria □ FISH per riarrangiamenti subtelomerici □ incluso in paraffina □ Eventuale conferma array-CGH □ DNA □ altro _________________________ Pagamento: � impegnativa □ Altro_____________________________ � richiesta ospedaliera prestazione esterna � privato N.B. : In grassetto campi obbligatori Spazio riservato al Laboratorio Campione: □ Conforme □ Non Conforme □ Non idoneo (rifiutato) □ Urgente (________________________) 03-04-2014 Data e ora:___________________________ Firma per accettazione: _____________________________________ Istituto CSS-Mendel RICHIESTA di ANALISI di CITOGENETICA POSTNATALE Mod. 29-SP Rev.08, PO 04 Pag. 2 di 2 ISTRUZIONI PER LA SPEDIZIONE DI CAMPIONI PER TEST GENETICI per analisi di array-CGH: 4 ml di sangue venoso in EDTA + 4 ml di sangue venoso in sodioeparina da spedire a temperatura ambiente e da far pervenire entro le 24 ore dal prelievo. Può essere inviato anche direttamente DNA genomico (5 microgrammi; almeno 50 ng/microlitro), ma occorre specificare il metodo di estrazione utilizzato. per analisi del cariotipo e/o analisi FISH: 3 ml di sangue venoso in sodio-eparina da spedire a temperatura ambiente e da far pervenire entro le 24 ore dal prelievo. Nel caso di neonati e’ sufficiente inviare un prelievo di 0,5-1 ml di sangue. L’indirizzo dell’Istituto è: Istituto CSS-Mendel Viale Regina Margherita, 261 00198 - Roma all’attenzione del dott. Antonio Novelli Struttura Semplice Settore di diagnostica Citogenetica Il prelievo di sangue periferico per coltura di linfociti è accettato preferibilmente nelle giornate del Lunedì, Martedì e Venerdì, dalle 9,00 alle 17,00. Le provette contenenti il campione devono riportare obbligatoriamente: Nome, Cognome e data di nascita del paziente. Ogni campione biologico, per essere accettato, deve pervenire con i seguenti allegati: 1) modulo di richiesta analisi (Mod. SP-29) compilato e firmato anche relativamente alla dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei dati personali, in accordo con il D. Lgs. 196/03 (Codice Privacy) 2) consenso scritto e firmato dal probando o, in caso di minore, da uno dei due genitori, in cui si autorizza l’esecuzione del test genetico 3) una/o più impegnative per ogni soggetto da analizzare, recante la dicitura (da scrivere sull’ultima riga in basso dello spazio dedicato alla “prescrizione”- quella continua): “Indagini genetiche per (sospetta) diagnosi di …………………………………………………… ” Nello spazio assegnato vanno indicate le prestazioni e nelle apposite caselle i rispettivi codici. Qualora il paziente fosse esente dal ticket per specifica patologia, occorre apporre il codice di esenzione nell’apposito riquadro sull’impegnativa (compilare da sx verso dx – caselle bianche) In caso di test per SOSPETTO DIAGNOSTICO di patologia formulata da un medico SPECIALISTA (genetista, neuropsichiatria, neurologo, pediatra) vale l’esenzione ai sensi del DM sulle malattie rare n. 279 del 2001. In tal caso il medico specialista deve apporre nella casella di esenzione il codice specifico R99 (prime 3 caselle bianche del riquadro “codice esenzione”). In caso di esenzione per reddito va barrata la casella R (reddito) e il paziente deve firmare nello spazio per “firma autocertificazione”. I soggetti non esenti devono allegare il pagamento di euro 36,15 +14,00 (50,15) ad ogni impegnativa. L’impegnativa deve riportare obbligatoriamente: a. il nome e cognome dell’assistito + codice fiscale b. l’indirizzo di residenza c. il timbro e la firma del medico specialista d. il codice dell’eventuale esenzione e. le prestazioni e l’indicazione al test nello spazio dedicato alla prescrizione f. la data g. (sul retro dell’impegnativa): la firma del paziente o del genitore o del tutore N.B.: Le impegnative devono essere accompagnate da fotocopia del documento di riconoscimento del titolare (o di chi esercita la patria potestà o del tutore) del campione biologico prelevato, che deve firmare (in originale) il presente modulo nello spazio a lui riservato. Si ricorda che ogni impegnativa può contenere al massimo la prescrizione di n°8 prestazioni. 4) in caso di accettazione in regime privatistico:modalità di pagamento(assegno o contante) 03-04-2014