Mod. 29-SP Rev. 09 RICHIESTA ANALISI

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Istituto CSS-Mendel
RICHIESTA di ANALISI di CITOGENETICA POSTNATALE
Mod. 29-SP Rev.09, PO 04
Pag. 1 di 2
Settore diagnostico di Citogenetica, Tel: 06 44160502
Referente: Dott.ssa Laura Bernardini ([email protected])
CENTRO DI INVIO
Nome della Struttura/Laboratorio richiedente:
Data di spedizione:
Data del prelievo:
Firma medico prelevatore:
DATI DEL PAZIENTE
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Città:
CAP:
Tel abitazione:
Altro recapito:
Stato civile:
Luogo e data di nascita:
Età:
Codice fiscale:
Cod. Sanitario Reg.:
Cognome e Nome del coniuge:
Dichiaro di essere:
□ il titolare
□ l’esercente la patria potestà (specificare ................................................)
□ il tutore di:
del campione biologico prelevato e inviato all’Istituto CSS-Mendel, che eseguirà l’analisi genetica richiesta.
Firma
Dichiaro di aver autorizzato la struttura sopra indicata al trattamento dei dati personali, in accordo al D. Lgs. N.
196/03 (Codice Privacy)
Firma
Motivo dell’invio:
Campione da analizzare:
Analisi richieste:
□ Cariotipo standard
□ sangue periferico eparinato
□ FISH
□ sangue periferico in EDTA
□ Array-CGH
□ pellet di coltura linfocitaria
□ FISH per riarrangiamenti subtelomerici
□ incluso in paraffina
□ Eventuale conferma array-CGH
□ DNA
□ altro _________________________
Pagamento:
� impegnativa
□ Altro_____________________________
� richiesta ospedaliera prestazione esterna
� privato
N.B. : In grassetto campi obbligatori
Spazio riservato al Laboratorio
Campione:
□ Conforme
□ Non Conforme
□ Non idoneo (rifiutato)
□ Urgente (________________________)
02-03-2015
Data e ora:___________________________
Firma per accettazione:
_____________________________________
Istituto CSS-Mendel
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RICHIESTA di ANALISI di CITOGENETICA POSTNATALE
Mod. 29-SP Rev.09, PO 04
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ISTRUZIONI PER LA SPEDIZIONE DI CAMPIONI PER TEST GENETICI
per analisi di array-CGH: 4 ml di sangue venoso in EDTA + 4 ml di sangue venoso in sodioeparina da spedire a temperatura ambiente e da far pervenire entro le 24 ore dal prelievo. Può
essere inviato anche direttamente DNA genomico (5 microgrammi; almeno 50 ng/microlitro),
ma occorre specificare il metodo di estrazione utilizzato.
per analisi del cariotipo e/o analisi FISH: 3 ml di sangue venoso in sodio-eparina da
spedire a temperatura ambiente e da far pervenire entro le 24 ore dal prelievo. Nel caso di
neonati e’ sufficiente inviare un prelievo di 0,5-1 ml di sangue.
L’indirizzo dell’Istituto è:
Istituto CSS-Mendel
Viale Regina Margherita, 261
00198 - Roma
all’attenzione della dott.ssa Laura Bernardini
Settore diagnosi Citogenetica
Il prelievo di sangue periferico per coltura di linfociti è accettato preferibilmente nelle giornate del
Lunedì, Martedì e Venerdì, dalle 9,00 alle 17,00.
Le provette contenenti il campione devono riportare obbligatoriamente: Nome, Cognome e data di
nascita del paziente.
Ogni campione biologico, per essere accettato, deve pervenire con i seguenti allegati:
1) modulo di richiesta analisi (Mod. SP-29) compilato e firmato anche relativamente alla
dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei dati personali, in accordo con il D. Lgs. 196/03 (Codice
Privacy)
2) consenso scritto e firmato dal probando o, in caso di minore, da uno dei due genitori, in cui
si autorizza l’esecuzione del test genetico
3) una/o più impegnative per ogni soggetto da analizzare, recante la dicitura (da scrivere
sull’ultima riga in basso dello spazio dedicato alla “prescrizione”- quella continua):
“Indagini genetiche per (sospetta) diagnosi di …………………………………………………… ”
Nello spazio assegnato vanno indicate le prestazioni e nelle apposite caselle i rispettivi codici.
Qualora il paziente fosse esente dal ticket per specifica patologia, occorre apporre il codice di
esenzione nell’apposito riquadro sull’impegnativa (compilare da sx verso dx – caselle bianche)
In caso di test per SOSPETTO DIAGNOSTICO di patologia formulata da un medico
SPECIALISTA (genetista, neuropsichiatria, neurologo, pediatra) vale l’esenzione ai sensi del
DM sulle malattie rare n. 279 del 2001. In tal caso il medico specialista deve apporre nella
casella di esenzione il codice specifico R99 (prime 3 caselle bianche del riquadro “codice
esenzione”).
In caso di esenzione per reddito va barrata la casella R (reddito) e il paziente deve firmare nello
spazio per “firma autocertificazione”.
I soggetti non esenti devono allegare il pagamento di euro 36,15 +14,00 (50,15) ad ogni
impegnativa.
L’impegnativa deve riportare obbligatoriamente:
a. il nome e cognome dell’assistito + codice fiscale
b. l’indirizzo di residenza
c. il timbro e la firma del medico specialista
d. il codice dell’eventuale esenzione
e. le prestazioni e l’indicazione al test nello spazio dedicato alla prescrizione
f. la data
g. (sul retro dell’impegnativa): la firma del paziente o del genitore o del tutore
N.B.: Le impegnative devono essere accompagnate da fotocopia del documento di
riconoscimento del titolare (o di chi esercita la patria potestà o del tutore) del
campione biologico prelevato, che deve firmare (in originale) il presente modulo nello
spazio a lui riservato. Si ricorda che ogni impegnativa può contenere al massimo la
prescrizione di n°8 prestazioni.
4) in caso di accettazione in regime privatistico:modalità di pagamento(assegno o contante)
02-03-2015
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