Allegato 3
DISTRETTO SOCIO-SANITARIO
U.O.C. CURE PRIMARIE
Richiesta variazione cadenza accessi APD – ADImed
Al Responsabile del Distretto Socio Sanitario
Il sottoscritto Medico di Medicina Generale
Dr./dr.ssa ____________________________________________________________
In conseguenza delle mutate condizioni cliniche del proprio
paziente
(cognome e nome)_______________________________________________________
attualmente seguito in Assistenza Domiciliare Programmata / ADIMED, chiede di
modificare la frequenza delle visite a suo tempo concordate con le seguenti motivazioni:
La nuova cadenza degli accessi domiciliari dovrebbe essere
settimanale quindicinale
mensile
altra cadenza specificare___________________
a partire dal_________________________________
Data____________________
dr_____________________________________
Timbro e firma
_________________________RISERVATO AL DISTRETTO________________________________
data presentazione proposta
______________________
approvazione
firma funzionario
|
|
!
!
SI
NO _______________________
precisare le motivazioni
data e firma Responsabile del Distretto
______________________
!
____________________________________________
Allegato 4
DISTRETTO SOCIO-SANITARIO
U.O.C. CURE PRIMARIE
Comunicazione cessazione APD – ADImed
Assistito ___________________________________
Data di nascita_______________________
Assistenza Programmata Domiciliare
ADImed
Motivo della cessazione:
Decisione degli operatori per miglioramento
Decisione degli operatori per altri motivi
Decisione soggettiva dell’utente (cambio residenza/medico curante, allontanamento temporaneo)
Decesso a domicilio
Ingresso in ospedale
Ingresso in ospedale con decesso
Ingresso in residenza extraospedaliera
Data ______________
_________________________
(timbro e firma del MMG)
(Riservato al Distretto)
Visto. Il Dirigente Responsabile
_________________________
