Uso e abuso sostanze negli adolescenti

AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI
MEDICINA GENERALE DEL 28/06/2014-
Ambito Rimini
«Uso e abuso delle sostanze in adolescenza:
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui
comportamenti?» - Sala SGR- ore 9,00- 13,00
Responsabile Scientifico:
Responsabile del Corso:
Dr.ssa Lorena Angelini
Dr. Fiorenzo Tesei
Ref. Form. MMG. Amb. Rimini : Dr. Ahmad Dannoun
Sede degli eventi: SGR Sala Energia, Via
Chiabrera, 34 Rimini
Segreteria del corso : Monica BIANCHI
Dipartimento Cure Primarie Rimini e
Riccione - Azienda USL Rimini Tel.
0541.668337 - Fax 0541.668330
2
Nuove sostanze d’abuso in
adolescenza
Fabrizio Schifano, MD, FRCPsych, Dip Clin
Pharmacology
Chair Clinical Pharmacology and Therapeutics
Consultant Psychiatrist (Addictions)
University of Hertfordshire (UK)
....some 700 different psychoactive substances possibly
available.......

179 PIA/phenethylamines/MDMA-like drugs; amphet-type substances (fluoroamphetamine, PMA, 2C-T,
2C-B etc);





14 PIA derivatives: ‘fly’; NBOMe; indanes; benzofurans (5; 6-APB/APDB); ‘BenzoFury’


3 synthetic cocaine substitutes: RTI 111; RTI 121; RTI 126

126 psychedelic phenethylamines/stimulants from the Shulgin Index (2011); about 1,300 molecules
being covered; including DMAA; related deaths reported in the UK




3 GHB-like drugs: GHB; GBL; 1,4-BD

11 medicinal products: tramadol, oxycodone, and remaining opiates/opiods; anticonvulsants
(gabapentin and pregabalin); antiseptics (benzydamine); DXM; benzodiazepines/sedatives
(phenazepam ‘Zinnie’; methaqualone); stimulants (ethylphenidate; camfetamine); antiparkinsonian
/anticholinergics: selegiline; tropicamide); chloroquine; anitretrovirals/’whoonga’; xylazine
220 synthetic cannabimimetics; incl: AM-2201; AM-2233; AKB-48F
30 synthetic cathinones; incl: mephedrone; methedrone; methylone; etc
Novel stimulants; aminorex derivatives; 4,4-DMAR
A few synthetic opiate/opioids, such as 4-fluorbutyrfentanyl; AH-7921; IC-26; MT-45; nortilidine; W15;
W18
64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT; AMT; 5-Meo-AMT
etc
7 PCP-like drugs: PCP; ketamine; methoxetamine; PCE; 3-MeO-PCP; ethylketamine; 3-HO-PCP etc
2 piperazines: BZP; TFMPP
12 Herbs/plants/fungi/animals: Salvia divinorum; Mytragina speciosa/kratom; Tabernanthe
iboga/ibogaine; Kava Kava; Psychotria viridis/Ayahuasca; hydrangea; Rhodiola rosea; Datura
stramonium; psychedelic mushrooms; bufo; sponges; flies; etc
From: Deboralabs.com (accessed on June 4 , 2014)
th
Cannabinoids




5F-AB-PINACA

5F-PB22














5F-SDB-005
5F-AKB-48
5F-AMB
5F-MN-18
5F-SDB-006
AB-CHMINACA
AB-FUBINACA
AB-PINACA Sale
BB-22
New
EG-018 New
FAB-144
New
FDU-PB22
FUB-PB22 Sale
NM-2201 New
PB-22 Sale
THJ-018 New
THJ-2201 New
Stimulants




























3-MeOMC New
3-MMC (crystals) New
4-BMC (crystals) New
4-MEC
4-MeO-a-PVP
4-MeO-PBP
4-MeO-PV9
4-MPD
4F-PV8
4F-PV9
4F-PVP
5-APB
5-APDB New
5-EAPB
5-MAPB
a-PBT
a-PHP New
a-PVT
Dibutylone (crystals) New
Diclofensine
DL-4662 New
Ethylone (crystals) New
Ethylphenidate (crystals) New
MDPPP New
Methiopropamine
MOPPP
N-Methyl-2-AI New
NEB
New
From: Deboralabs.com (2)
Dissociatives
Benzodiazepine derivatives



 3-MeO-PCP
 4-MeO-PCP New
Diphenidine
 MT-45
Etizolam
Flubromazepam New
New
 Methoxetamine
 Methoxphenidine New
Opioids
Diclazepam New
Sigmaergics

PRE084
Overall summary of misusing
drugs’ ph. dynamics
Opiates’ binding to opiate receptors in the nucleus
accumbens: increased dopamine release
DA neurons in the VTA and opioids
Schematic illustration of the way in which DA-containing
neurons in the ventral tegmental area (VTA) are excited
by opioids. GABA-containing interneurons are
hyperpolarized by opioids acting at p-receptors. This
results in decreased (-) GABA release and increased (+)
firing and DA release of DA-containing neurons in the VTA
towards the nucleus accumbens (NAc).
THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens: increased dopamine release;
the role of anandamide and 2-AG in modulating DA release /protecting from the emergence of psychotic
disturbances
THC induces dopamine release in the shell of nucleus accumbens acting on CB1 receptor. This effect may be indirect and
mediated in part by cannabinoid regulation of endogenous opioid systems in the VTA
CB1 receptor
Synthetic cannabimimetics

Most SC are CANNABIMIMETIC INDOLES

SEROTONIN SYNDROME
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS;
Is it a polysubstance misuse per se?
Sts-35
NMDA
antagonist
CB-rs ligand
Indole
5HT-rs ligand
Fluorination
The 5-HT2A receptor
The Vanilloid receptor
Mechanism of action of cocaine/most synth
cathinones/1
Mechanism of action of cocaine/most synth
cathinones/2
Mechanism of action of amphetamines/PIAs/other
stimulants
PCP-like drugs; NMDA receptors’ non competitive
antagonists
PCP-like drugs; mGlu2/3 receptor antagonists
GABAa receptor
GHB RECEPTOR
[3H]GHB
NCS382
antagonist
G0/i
Kd1=30-580 nM
High affinity GHB
binding site
Kd2=2,3-16 µM
Low affinity GHB
binding site
Risk of psychopathological disturbances/psychosis
and involvement of the following
pathways/Receptors....
 DA (agonists)
 CB1; vanilloid (partial/full agonists)
 5-HT2A (agonists)
 Glutamate: NMDA and mGlu2/3 (antagonists)
 Mu, delta, and k opioid (agonists)
Clozapine : CB1 receptor antagonism; delta
agonism; 5-HT2A antagonism; mGlu2/3 agonism
Aripiprazole: D2 partial agonist; 5-HT(2A) antagonist;
counteracting the NMDA-R antagonists’
behavioural effects
Spice Drugs
-
»
Smokable poly-cannabimetics designer drugs
Appeared in or around 2004; now more than
220 compounds, in many different available
combinations and brands
Sold as ‘fake cannabis’ but DIFFERENT
PHARMACOKYNETICS,
PHARMACODYNAMICS and TOXICOLOGY
Schifano, F., Corazza, O., Deluca, P., Davey, Z., et al. Psychoactive drug or
mystical incense? Overview of the online available information on Spice
products. International Journal of Culture and Mental Health, 2009.
Mustata, C., Torrens, M., Pardo, R., Perez, C., The Psychonaut Web Mapping
Group., & Farre, M. (2009). Spice drugs: Cannabinoids as new designer
SYNTHETIC CANNABIMIMETICS
More than one/two SC in each Spice product
 The same batch can have different
compounds
 Different batches can have the same
compound
 Concentration of SC highly variable/HOTSPOTS
 Presence of other NPS in Spice Products

The ‘eternal recurrence’ of SC
Synthetic cannabimimetics
 LITTLE MODIFICATIONS RESULT IN LARGE
DIFFERENCES IN METABOLISM AND
PHARMACODYNAMICS
 Substitution ring/side chain: AM 694; AM 2201
 Modification side chain: AM 1220; AM 2233
 Replacement of specific groups: AB-001; AB1248
 Other variations: CB-13; UR-144
 Most recent: AB-PINACA; AB- A-836,339; ABFUBINACA
Synthetic cannabimimetics;
Pharmacokinetics

PYROLISIS leads to the formation of other compounds
Synthetic cannabimimetics; Pharmacokinetics
DRUG-DRUG INTERACTIONS: Spice frequently contain
combinations of SC, hence relative potency of single compounds
increased
ACTIVE METABOLITES:
metabolism of JWH-018 and AM-2201 leads
to the generation of CB-1rs high affinity metabolites
Synthetic cannabimimetics vs THC
SC full agonists on CB-rs; THC partial
No CBD in Spice products
Lower receptor occupancy for CB1
activation required for comparable
signaling effects for SC vs THC
Anxiety/ Panic attack
Vomiting
Seizures
Tachycardia
Mydriasis
Hypertension
Confusion
Restlessness
?
Tachypnoea
Hyperglycaemia
Hypokaliemia
Acute kidney injuries
DEATH
•Delusions/Paranoia
•Disorganized thought
•Visual (!) and auditory hallucinations
•Short and long (!!) standing psychosis
Spice drugs’ psychiatric effects
 Acute psychoactive effects: changes in
mood, anxiety, perception, thinking,
memory, and attention
 Adverse effects: anxiety, agitation, panic,
dysphoria, psychosis, bizarre behaviour
 Possible involvement of 5-HT2A receptors
 Psychosis outcomes associated with Spice
(‘SPICEOPHRENIA’) provide additional data
linking cannabinoids and psychosis.
And who are the E-Psychonauts?
Not the recent videogame
Not a British electronic band
…but the virtual psychedelic researchers, the
drug/psychedelic Nerds and maybe the new Shamans

The virtual users/abusers of psychedelics and especially NPS


Self-exploration, pseudo-religious and spiritual purposes

looking for, and trying out, NPS with total lack of available data re: their potential effects
through a self-exploration process in A SIMILAR WAY OF THE OLD SHAMANIC PRACTICES
Sense of community and sharing own experiences (detailed trip reports with dosage,
combination drugs, clinical and psychological effects, etc.)
The ‘Chemicals’ experimenters”:
who test the chemicals in order to document the
drugs’ effects to assess whether it is safe for
others to use. These subjects perceive themselves
as doing it in the name of “psychedelic research”.
The ‘Navigators of the mind”: who use
drugs in order to explore the frontiers of the mind in the
name of “psychonautism” as means to spiritual,
interpersonal and psychological revelations.
Acknowledgments
Dr Laura
Orsolini,
psychiatric
trainee,re: the
‘deep web’
issues
Dr G Duccio
Papanti,
psychiatric
trainee, re: the
synthetic
cannabimimeti
cs’ issues
Uso e abuso delle sostanze in adolescenza:
quale impatto sulla malattia psichiatrica e sui comportamenti?
Le dipendenze nel territorio
della Provincia di Rimini
 Abbassamento dell’età di approccio alle sostanze
 Utilizzo ricreazionale e prestazionale
 Trasversalità del consumo a tutte le età e fasce
sociali
 Poliassunzione
 Binge Drinking
Sono cambiati i luoghi di spaccio e consumo
E’ aumentata l’offerta delle sostanze (per varietà, entità e qualità)
Sono diminuiti i prezzi.
Qualche dato Europeo (OEDT - emmcdda )

In Europa un soggetto su cinque nella fascia di età
15-64 anni ha provato almento una volta una
sostanza illegale

Solo il 7% riferisce un uso nell'ultimo anno e il 3-4%
nell'ultimo mese.

I tassi più elevati del consumo continuativo (e della
dipendenza) si riscontrano per le sostanze legali
(tabacco-alcol)

La prevalenza d'uso aumenta fino ai 20-25 anni per
poi diminuire

Le indagini epidemiologiche evidenziano che il
primo consumo di sostanze avviene intorno agli 1112 anni con un aumento oltre il 40% verso i 18 anni
Questionario a 162 studenti 14-19 anni di un istituto
superiore di rimini
Perche’ utilizzo l’alcol???
A chi chiederesti aiuto per te o un amico???
L’utenza affluita nel 2013
Fig. 1 – Numero di utenti affluiti anno 2009 – 2013 (valori assoluti.)
3500
3000
2902
2730
2695
2560
2515
2500
2000
1.641
1.565
1.525
1.511
851
850
867
786
810
251
245
2012
2013
1.460
1500
1000
500
410
315
303
0
2009
2010
In trattamento
"Appoggiati"
2011
"Provvisori"
Totale
* 15 utenti nel corso dell’anno sono passati da “appoggi” a presi in carico in quanto si sono domiciliati o hanno trasferito la loro residenza nel territorio AUSL Rimini
Fig. 2 – Numero di utenti affluiti anno 2008 – 2013 suddivisi per tipologia (valori assoluti.)
2902
3000
2730
2695
2560
2515
2500
2000
2004
1796
Droghe
1759
1635
Alcol
1578
Tabacco
1500
Gioco
Altro
Totale
1000
709
617
698
697
665
500
178
44 59
134
63 28
131
69 38
156
73 31
13281
27
0
2009
2010
2011
2012
2013
* I soggetti afferiti sono dati dalla somma di utenti in carico, provvisori, “appoggi” e utenti per i quali sono state svolte delle prestazioni nel corso dell’anno
Fig. 3 – Rapporto tra utenza residente
affluita/popolazione residente 15 – 64 aa *1.000
residenti. Provincia di Rimini 2007 – 2013
14
12
10
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
Distretto di Rimini
2010
2011
Distretto di Riccione
2012
Totale
2013
Fig. 4- Caratteristiche utenza tossicodipendente. Dati Provincia di
Rimini anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
Doppia diagnosi
5,8
43,8
Fumata/inalata o sniffata
37,6
6,2
Uso di cannabinoidi***
17
14
Uso di cocaina*
31,4
Lavora come operaio
46,6
56,5
46
48,4
Disoccupato e/o lavori precari/stagionale
74,8
75
Scuola media inferiore o meno
12,6
10,6
Utenti in carcere
43,7
Dimora stabile
70
40,6
Vive con i genitori
Vive da solo
24
27
34,4
77,2
Celibe/Nubile
70,6
4,3
Straniero
7,9
77
Residenti
Maschi
Età <30 anni
35
18,7
3,4
1,5
Età <20 anni
Nuovo utente
2013
88,5
84
83
23
12,3
0
10
20
30
40
50
60
2007
70
80
90
100
Fig. 5 - Caratteristiche utenza alcoldipendente. Dati
Provincia di Rimini anno 2013 e confronto anno 2007
(valori percentuali)
Doppia diagnosi
27,1
62
62
Alcolico prevalente: vino
43,7
Lavora come operaio
32,3
Disoccupato e/o lavori precari/stagionale
49,8
41,4
61,5
60
Scuola media inferiore o meno
Utenti in carcere
3,3
1,2
52,2
Dimora stabile
21,8
Vive con i genitori
Vive da solo
16,2
82
26,8
25,4
40,6
41,6
Celibe/Nubile
14
13,6
Cittadinanza
92,5
93,2
Residenti
Maschi
67,5
7
4,7
Età <30 anni
Età <20 anni
0,2
30,7
26,6
Nuovo utente
2013
0
73
10
20
30
40
50
60 200770
80
90
100
Fig. 6 - Caratteristiche utenza tabagista. Dati Provincia di Rimini
Anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
Età inizio fumo < 16 anni
40,7
37
80
77,2
Precedenti tentativi di disassuefazione
>=20 sigarette/die
63,4
19
Lavora come operaio
42
14,3
Disoccupato e/o lavori precari/stagionale
69,2
24,8
Scuola media inferiore o meno
40,2
46,2
Dimora stabile
67
72
18,6
20,7
Vive da solo
23
22,8
Celibe/Nubile
Cittadinanza straniera
7
96,7
96
Residenti
47,3
46
Maschi
Età <30 anni
1
Nuovo utente
2013
0
46
10
20
30
40
50,5
50
60 200770
80
90
100
Fig. 7 - Caratteristiche utenza gambler. Dati Provincia di Rimini
anno 2013 e confronto anno 2007 (valori percentuali)
2/3 ore al giorno
27,8
18,2
44,4
45,5
2 o piu' volte la settimana
44,4
Videogiochi tipo Bar o Sale Gioco
22,2
23
Lavora come operaio
Disoccupato e/o lavori precari/stagionale
66
5,6
29,5
Scuola media inferiore o meno
89
63,6
77,8
Dimora stabile
44,4
41,5
Vive da solo/genitori
22,2
Celibe/Nubile
Cittadinanza straniera
34
9
66,7
Residenti
Maschi
Età <30 anni
95,5
89
70,5
5,6
4,5
50
52,3
Nuovo utente
20130
83
10
20
30
40
50
60 200770
80
90
100
Perchè un percorso dedicato
Diffusione dei consumi
Abbassamento dell'età del contatto/primo
uso
Facilitazione dell'accesso
Uso/abuso diverso da dipendenza
Correlazione fra utilizzo precoce e uso
problematico
Linee di indirizzo:
Obiettivi Specifici/Azioni 3.7 Cura

Deve garantire continuità e trasversalità tra promozione
del benessere prevenzione e cura

Deve riconoscere e trattare tempestivamente le condizioni
di aumentata vulnerabilità

L’accesso al servizio deve essere spontaneo, riservato,
gratuito, accattivante, raggiungibile…

L’accesso non avviene necessariamente in un luogo
unico, ma attraverso tutte le opportunità del territorio
IL PERCORSO DI CURA DEVE:
1.
Offrire informazione e orientamento ad adolescenti e
famiglie
2.
Privilegiare l’ascolto inteso come consultazione o
intervento breve
Percorsi di cura per l’adolescente già
attivi nell’ausl di RN

NPI territoriale/ospedaliera
 Accesso prioritario ( entro 10g) per tentati
suicidi, depressione, psicosi, dist.
alimentari gravi
 Percorso Aziendale DCA
 Percorso Esordi psicotici

Consultorio giovani
 Ivg/ maternità in adolescenza

Sert
 Fascia oraria dedicata a minori e
adolescenti con uso dannoso, abuso,
dipendenza da alcol e sostanze <21
[email protected]
E' inoltre possibile chiedere aiuto,
consulenza, informazioni sulle sostanze,
gli effetti, i rischi e i trattamenti, anche in
anonimato attraverso l’utilizzo di internet
Progetto adolescenza RER


Sviluppare interventi di promozione e prevenzione

Prevedere un punto di accesso dedicato per gli adolescenti
fascia d’età 11-19 e gli adulti di riferimento

Costruzione di una rete di coordinamento tra le istituzioni
soggetti servizi e operatori che a diverso titolo si occupano
di adolescenza
Sviluppare percorsi integrati di cura per competenza e
professionalità sociali, educative e sanitarie
Disturbi dirompenti
del
comportamento,
ADHD e
Dott.ssa Tiziana Valer
aggressività
Responsabile S.S. R.G.T.M.
nell’adolescente
Disturbi dirompenti
del
comportamento,
ADHD e
Dott.ssa Tiziana Valer
aggressività
Responsabile S.S. R.G.T.M.
nell’adolescente
“Il bambino piccolo non può esistere da solo,
ma è parte fondamentale di una relazione”
(Winnicott)
 Estremamente importante considerare lo
scambio e la permeabilità tra
l’organizzazione neurobiologica e le
esperienze interattive che contribuiscono
al funzionamento mentale.
Adolescenza, neurobiologia e irritabilità
 L’adolescenza è caratterizzata da una maggiore
risposta rispetto all’infanzia e all’età adulta, agli
stimoli sociali da parte dell’amigdala (percezione e
codifica) e del nucleo accumbens (attribuzione di
salienza).
 In età adulta è la corteccia prefrontale a modulare
tale aumentata sensibilità. Tale maturazione
neurobiologica è associata all’evoluzione della
psicopatologia, più che alla sua genesi, e l’irritabilità
è un esempio delle alterazioni dello sviluppo tipiche
Adolescenza, neurobiologia e irritabilità
 Frequentemente la presenza di irritabilità in età
evolutiva è stata considerata sintomo di disturbo
bipolare, portando a un marcato incremento di
tale diagnosi.
 Nel
DSM-V verrà inserita una “nuova” patologia
caratterizzata da irritabilità cronica con scoppi
d’ira,
in
dell’umore
assenza
di
elevazione
del
tono
Adolescenza, neurobiologia e irritabilità
 L’irritabilità può essere presente già
nell’infanzia, spesso associata a:
 - oppositività
 - aggressività
 Già prima dell’adolescenza ognuna di tali
dimensioni può apparire predominante,
dando luogo a profili evolutivi differenti.
 L’irritabilità predispone
allo sviluppo di depressione
e ansia generalizzata;
 L’oppositività
è un predittore del persistere
dell’ADHD in adolescenza e in età adulta, nonchè
dei sintomi non aggressivi (es. furto o violazione
delle regole) del disturbo di condotta;
 L’aggressività nell’infanzia predice i sintomi
aggressivi ed i tratti calloso-anemozionali (introdotti
nel DSM V es. mancanza di empatia e di senso di
colpa) dello stesso disturbo della condotta.

(Stringaris e Goodman, 2009; Stringaris, 2011).
L’aggressività funzionale alla
crescita…

L'aggressività, insieme alla libido, in un contesto
familiare normale, costruisce i rapporti affettivi,
stimola le esperienze e garantisce il mantenimento
di un sano amore per se stesso; cioè lavora per
mantenere il benessere anche a prezzo di qualche
rinuncia. La madre è il primo oggetto fonte di
benessere e il mantenimento della relazione con
essa fornisce il primo modello di soddisfacimento e
di frustrazione.
L’aggressività funzionale alla crescita…
 Il bambino impara ad adattare i propri
impulsi aggressivi all'ambiente, a inibirli, a
trasformarli, a spostarli su altri oggetti più
adatti (gioco, fantasie), a proiettarli (su
eroi aggressivi, sui mostri delle fiabe, nei
film) o a identificarsi all'aggressore,
assumendo le sue qualità aggressive.
 Non sempre questo avviene
 Il temperamento che svolge un ruolo
importante nello sviluppo dei disturbi del
comportamento
E
 una madre la cui storia di vita e il cui
attuale stato mentale impediscono di
relazionarsi in maniera sintonica
 Sviluppo di modalità di attaccamento
Il pattern d’attaccamento
disorganizzato è correlato con
elevati livelli di aggressività e ostilità
in età prescolare e quindi con la
categoria dei disturbi della
condotta (Lyons-Ruth et al. 1989,
Shaw et al. 2000)
 L'adolescente ha da affrontare un grave compito:
deve rinunciare agli ideali infantili, fonte di
benessere e sicurezza, e trovare dei compromessi
che gli offrano ugualmente piacere e
gratificazioni, ma tenendo conto di una realtà più
ampia, che comprenda anche la società dei
coetanei, da conciliare con quella degli adulti
(genitori, insegnanti) che gli impone rinunce,
responsabilità e soprattutto delle prestazioni che a
volte possono apparire irraggiungibili.
1)
Risposta di protesta, con rabbia verso un mondo
adulto che sente troppo esigente, che ha richieste a
cui teme di non saper rispondere. Per evitare la
vergogna dell'insuccesso, il dolore di sentirsi
incapace, impotente e quindi deprimersi, si salva con
la ribellione .
2) Comportamenti apertamente provocatori che gli
permettono di esternalizzare sugli altri la rabbia che
prova per la sua stessa incapacità, per la sua
debolezza (sono gli altri incapaci, non lui). E gli adulti,
gli stessi genitori, sono sentiti come degli aggressori.
3) Sentimenti di inadeguatezza possono dar luogo a
regressioni. E così vediamo l'adolescente ritornare
… e disfunzionale
 Fra le turbe adolescenziali il comportamento
aggressivo è quello che preoccupa di più
perché provoca minacce alla socializzazione e
alla stessa integrità fisica del ragazzo.
Naturalmente non tutti gli adolescenti
affrontano questa crisi di crescita con le stesse
modalità e la maggioranza resta nei limiti della
salute psichica e dell'adattamento sociale, pur
con episodi che possono essere anche segni di
L’aggressività è funzionale alla
sopravvivenza, ma è importante
chiedersi perché in certi casi
l'aggressività diventa
prevalentemente distruttiva, carica
di ostilità e di violenza.
Disturbo da deficit
dell’attenzione e del
comportamento
dirompente:
 - ADHD (disturbo da deficit
di attenzione e iperattività )
 - DOP (Dist. Oppositivoprovocatorio)
 - DC (Dist. Della condotta)
Dist. Dirompenti, del
controllo degli impulsi e della
condotta :
 - DOP (Dist. Oppositivoprovocatorio)
 - Dist. Esplosivo
intermittente
 - DC
 - Disturbo di personalità
Antisociale
Il DSM IV classificava il Disturbo
Dirompente del
 - Piromania
e Cleptomania
Comportamento nella stessa categoria
del Disturbo
da
Deficit d’Attenzione
Breve excursus…
ADHD
Sintomi:
Iperattività
Impulsività
Disturbo dell’attenzione
Inattenzione
 1. Scarsa cura per dettagli, errori di distrazione
 2. Labilita’ attentiva
 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui
 4. Non segue le istruzioni, non termina le attività
 5. Ha difficoltà ad organizzarsi
 6. Evita attività che richiedono sforzo cognitivo
 7. Perde gli oggetti
 8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni
 9. Si dimentica facilmente cose abituali
Iperattivita’
 1. Irrequieto, non riesce a star fermo su
una sedia
 2. In classe si alza quando dovrebbe star
seduto
 3. Corre o si arrampica quando non
dovrebbe
 4. Ha difficolta’ a giocare tranquillamente
 5. Sempre in movimento, “attivato da un
motorino”
Impulsivita’
 7. Risponde prima che la domanda sia
completata
 8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio
turno
 9. Interrompe / si intromette in attività
altrui
ADHD - Comorbidità e diagnosi differenziale




- Molto frequente (40-50%)


- Moderatamente frequente (15%-20%)


- Rara (5%-10%)
Disturbo oppositivo-provocatorio, Disturbo della condotta
- Frequente (30%)
Disturbi d’ansia, Disturbi specifici di apprendimento, Disturbo
evolutivo specifico della funzione motoria
Disturbi dell’umore (depressione, bipolare), Tic (sindrome di
Tourette), Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo, s. di Asperger), Ritardo
Mentale
Valutazione clinica e testologica per
ADHD, DOP e DC
ADHD
PREVALENTE
IPERATTIVITA’ E
DEFICIT ATTENTIVI
DOP
PREVALENTE
IRRITABILITA’,
OSTILITA’ E
REATTIVITA’
DC
PREVALENTE
DISTRUTTIVITA’ E
ANTISOCIALITA’
I Disturbi da Comportamento Dirompente
Condizioni che comportano difficoltà
Nel controllo
delle emozioni
Nell’autoregolazione
del comportamento
Azioni che violano i diritti e l’incolumità altrui e/o
sono in conflitto con le comuni norme della società
1. Mancanza di rimorso e senso di colpa (Lack
of remorse or guilt ): Non sta ma male , né si
pente quando fa qualcosa di sbagliato
(escluso quando scoperto o punito). Scarsa
preoccupazione sulle conseguenze
negative delle proprie azioni
2. Mancanza di empatia “Callosità” (CallousLack of empathy). Non si preoccupa, né gli
interessano i sentimenti degli altri; è descritto
come freddo e insensibile: appare più
preoccupato degli effetti su di sè delle
proprie azioni, anche se esse possono
causare danno agli altri
 3. Non si preoccupa delle sue performance
(Unconcerned about performance). Non
mostra preoccupazione per gli scarsi risultati
scolastici, sul lavoro o in altre attività
importanti Non fa alcuno sforzo per
raggiungere i risultati anche quando gli
obiettivi sono chiari, ma tipicamente da la
colpa agli altri per i suoi insuccessi.
 4. Appiattimento affettivo (Shallow or
deficient affect). Non esprime sentimenti ne
mostra le sue emozioni agli altri, se non in
maniera superficiale e non sincera, o
quanto ciò gli procuri vantaggi ( es. per
Tratti Calloso Anemozionali
 Consentono
la sottotipizzazione
all’interno della
 categoria ampia dei DCD quadri in cui
risultano
 compromesse:
 - La componente affettiva
 - La componente empatica
 ….fin quasi all’anedonia
 Numerose ricerche segnalano come clinicamente
significativa la distinzione tra aggressività impulsiva e
non impulsiva:
 - Predatoria: non impulsiva, finalizzata
all’ottenimento di un vantaggio, programmata,
spesso subdola e furtiva, spesso non associata ad
uno stato affettivo significativo, è associata a basso
arousal, ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale. L’obiettivo è ottenere il possesso di un
oggetto (object-oriented) o il dominio su una
persona (person-oriented).
 - Affettiva: impulsiva, associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali),
ha un elevato livello di arousal, disinibizione,
Why Do Children with Disruptive Behavior Disorders
Keep
Making Bad Choices?
 I bambini con disturbo del
Viding E., Seara –Cardoso A., American Journal of Psychiatry 170:3, March 2013
comportamento mostrano
 dei deficit nel processo di DECISIONING
MAKING:
 - NON hanno adeguate aspettative
rispetto al rinforzo
 - NON comprendono i segnali che
predicono l’errore
Le
forme ad insorgenza precoce
sono più gravi, hanno una maggiore
tendenza
a
adolescenziale
mantenersi
ed
in
adulta
età
con
comportamenti antisociali, e sono a
più chiara prevalenza nel sesso
maschile.
 L'identificazione precoce di bambini a
rischio di
 disturbo del comportamento dirompente
consente di
 avviare un percorso terapeutico precoce
che
 prevede la messa in atto di numerosi
interventi
 (Eyberg et al, 2008).
Multi-fattorialità nella determinazione delle
problematiche comportamentali ed emotive di
rilievo clinico
 C’è un intreccio tra fattori di rischio e fattori
protettivi rintracciabili su diversi domini personali e
sociali:
- caratteristiche proprie del bambino (funzioni neuro
cognitive, vulnerabilità biologica, temperamento);
- qualità dei legami di attaccamento e stile
educativo familiare;
- variabili ecologiche (avversità familiari,
economiche, stress sociali, eventi critici che
possono colpire il ciclo vitale familiare).
 Più i domini di rischio sono implicati e si
sovrappongono, più alta è la probabilità
IPOTESI ETIOGENETICA MULTIFATTORIALE
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2010)
genere, temperamento,
genetica
(comportamenti presenti in
Fattori biologici
ADHD,
abuso di sostanze, disturbi
dell’umore)
Studi di RMN
Fattori
psicologici
interpretazione ostile dell’altro,
difficoltà interpretative, verbali
e non dei segnali
Fattori
ambientali
dinamiche
familiari
disfunzionali,
scarsa capacità
genitoriale, abuso
di sostanze
FATTORI BIOLOGICI/ PSICOLOGICI
a) Disfunzione delle regioni cerebrali
paralimbiche
b) Anomalie di sviluppo delle funzioni
verbali e/o delle funzioni esecutive
c) Difficoltà di regolazione emozionale
Identification of Developmentally Appropriate Screening Items
for
Disruptive Behavior Problems in Preschoolers
 Gli autori hanno studiato il potere discriminativo
Studts C.R., Van Zyl M.A., Journal of Abnormal Child Psychology (2013) 41:851-863
e informativo di 18 item presi dal PSC- 17
(Pediatric Symptom Checklist 17) e dal BPI
(Behavior Problem Index), individuando quelli
più adatti a descrivere situazioni cliniche e subcliniche
 (N. Bambini 900 - US)
 Indicatori attendibili per la diagnosi precoce
 8 item sono risultati molto discriminativi e informativi
rispetto a situazioni cliniche e sub-cliniche. Tali item
misurano:
 - bullismo o crudeltà verso gli altri;
 - mancanza di rimorso;
 - difficoltà ad andare d'accordo con altri bambini;
 - non piacere agli altri bambini;
 - distruzione voluta di oggetti;
 - picchiare gli altri bambini;
 - prendere cose che non appartengono a lui o a lei;
 - biasimare gli altri.
 5 item sono risultati informativi e discriminativi
solo per i più alti livelli di problemi del
comportamento:
 - mancanza di condivisione;
 - non comprendere i sentimenti altrui;
 - prendere in giro gli altri;
 - essere molto nervosi e tesi;
 - frode/menzogna.
 5 item sono risultati meno accurati (non
discriminativi tra campione clinico e non
clinico):
 - violazione di regole;
 - discutere molto;
 - essere disobbedienti a casa;
 - essere scontrosi o irritabili;
 - forte temperamento
Trattamento
 Trattamento psicoeducativo
Trattamento farmacologico
Trattamento combinato
farmacologico e
psicoeducativo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
 􀁹 riduzione dei comportamenti disfunzionali
 􀁹 ampliamento delle capacità di adattamento
sociale
 􀁹 valorizzazione dei “punti di forza”
 􀁹 prevenzione del fallimento e abbandono
scolastico
 􀁹 inserimento in attività extracurriculari
 􀁹 indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi
al
 termine del trattamento
In conclusione
Importante è non perdere
mai di vista la multi-fattorialità
(fattori biologici, psicologici e
sociali) che caratterizza il
rischio psicopatologico in
adolescenza.
Le “relazioni di opposizione”
sono necessarie per il processo di
“interiorizzazione” dell’adolescente:
l’adulto è spesso in difficoltà perché
deve riadattare le sue funzioni
genitoriali messe in crisi.
 Di fronte alla caratterizzazione che
abbiamo visto del DCD che si manifesta
attraverso comportamenti osservabili
psicopatologici, l’adulto è decisamente
in scacco.
 È necessario riconoscere e inviare per
una presa in carico l’adolescente e la
L’adolescente
e la sua famiglia sono
inseriti naturalmente nella società. Il
cambiamento della società rispetto ai
decenni passati comporta ora una
ulteriore
difficoltà:
lo
sviluppo
puberale inizia prima, ma nello stesso
tempo il periodo di dipendenza dai
genitori è aumentato.
Bibliografia

L. Ruglioni, P. Muratori, L. Polidori, A. Milone, A.Manfredi, F. Lambruschi.
Il trattamento multi-modale dei disturbi da comportamento dirompente
in bambini di età scolare:presentazione di una esperienza. Cognitivismo
Clinico 2009; 6, 2, pp. 196-210

S. Pallanti, M. Bruscoli, L. Quercioli. Psicobiologia del disturbo del
controllo degli impulsi non altrimenti specificato. Noos 2003;2, pp. 107123

G. Mottis. Adolescenza difficile. Una pedagogia della comprensione:
l’opposizione e il conflitto adolescenziale da M. Porot e J. Seux,
Adolescenza difficile, Bietti 1967.

E. Sanna, G. Melis, A. Zuddas. Disturbi psicopatologici in
adolescenza:cosa cambia quando i bambini diventano adolescenti e
quando gli adolescenti diventano adulti. Adolescentologia 2013;41,
170, pp. 63-68

P. Grimaldi. L'aggressività nell'adolescenza . Rivista del Servizio di
sostegno pedagogico della Scuola media 1999; 17, pp. 43-52
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE!