Susanna Arcari - Giuseppe Soncini

PROGETTO LEGGIERI
obiettivo generale
migliorare la gestione integrata dei
disturbi psichiatrici comuni attraverso una
INTEGRAZIONE
● organizzativa
● professionale
tra Psichiatria e Medicina Generale secondo una
IMPOSTAZIONE PER LIVELLI DEI PERCORSI DI CURA
PROGETTO LEGGIERI
IL CONCETTO DI INTEGRAZIONE
●
La collaborazione tra i C.S.M. ed i N.C.P. deve costituirsi nell’ottica
della cultura dell’integrazione, il che non deve tradursi nella
semplice somma di interventi terapeutici di professionisti diversi,
come si verifica ad es. nel tradizionale modello di richiesta di
parere specialistico presso lo studio dello specialista (nel nostro
caso, lo Psichiatra che effettua presso gli ambulatori del Servizio
Psichiatrico la visita del paziente inviato dal Medico di Base
tramite C.U.P.), ma che deve comportare invece l’avvio di un
processo all’insegna di un’operatività clinica congiunta, indicativa
di una collaborazione sempre più stretta. prima che si manifestino i
disturbi psichici cui sono connessi
PROGETTO LEGGIERI
obiettivi specifici (Asioli, 2001)
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migliorare il riconoscimento dei disturbi psichiatrici comuni nella
popolazione assistita dai Medici di Medicina Generale
migliorare la prevenzione, la gestione ed il trattamento dei casi
con disturbi psichiatrici comuni da parte dei M.M.G.
promuovere programmi per la prevenzione e la cura dei disturbi
psichici nell’intera popolazione del bacino di utenza della AUSL,
attraverso progetti collaborativi del D.S.M. con i M.M.G. e con i
Servizi Sociali. Ad es. programmi di educazione sanitaria e di
riduzione del rischio, basati sulla individuazione dei fattori
comportamentali (alcoolismo, condotte maladattative), familiari
(condotte abusanti, indigenza) e ambientali (condizioni abitative,
disagio sociale, immigrazione) potrebbero attivare soluzioni
tempestive ed appropriate, anche prima che si manifestino i
disturbi psichici cui sono connessi
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obiettivi specifici (Asioli, 2001)
●
strutturare i percorsi assistenziali per il disagio psichico sulla base
della valutazione dei bisogni e dell’integrazione tra il D.S.M. ed i
M.M.G.
migliorare il trattamento internistico di pazienti con disturbi
psichiatrici severi in carico al D.S.M., definendo periodiche
valutazioni congiunte sui pazienti gravi inerenti:
...il riconoscimento precoce degli esordi psicotici
...lo stato di salute fisica dei pazienti in carico al D.S.M. con
trattamenti integrati prolungati
...la gestione diretta di casi cronici in cui la sintomatologia produttiva è
spenta ed il cui problema principale è rappresentato dalla disabilità
●
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Prevalenza patologie psichiatriche più frequenti
in Medicina Generale
(D. Berardi, G. Berti Ceroni, G. Leggieri, B. Ustun, G. Ferrari, 1999)
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●
Dist. Ansia Generalizzato
Episodio Depressivo
Neurastenia
Somatizzazione
Dist. Attacchi di Panico
Distimia
6,1 %
4,1 %
2%
1,8 %
1,3 %
0,9 %
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Epidemiologia dei Disturbi Psichiatrici
in Medicina Generale
(D. Berardi, G. Berti Ceroni, G. Leggieri, B. Ustun, G. Ferrari, 1999)
Non casi
● Sottosoglia
● Casi ICD10
●
69 %
18 %
13 %
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ASSOCIAZIONISMO MEDICO
MEDICINA IN ASSOCIAZIONE (10-14 M.M.G.)
●
Un medico referente dell'associazione
●
Condivisione di linee guida e strumenti di verifica
●
Coordinamento dell'assistenza domiciliare integrata
●
Ampliamento degli orari di apertura degli ambulatori
MEDICINA IN RETE (10-14 M.M.G.)
●
Collegamento telematico fra i singoli studi medici
●
Condivisione della scheda sanitaria informatizzata
MEDICINA DI GRUPPO (5-8 M.M.G.)
●
Un medico referente del Gruppo
●
Unica sede con più ambulatori
●
Collegamento telematico fra di loro e con l'Azienda
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Rendere nota al paziente l’esistenza di questa integrazione
organizzativa gli fa percepire una presenza terapeutica attiva, lo fa
sentire al centro di uno sforzo comune fra i due professionisti
finalizzato al migliore risultato clinico, ed accresce in lui la fiducia
nel processo terapeutico.
Insomma tutto ciò che abitualmente non avviene nella classica
consulenza di tipo “mutualistico”, attivata dall’invio tramite CUP.
Questa comunicazione, unita al buon esito dell’incontro clinico, ha lo
scopo di far sentire il paziente compreso, sostenuto ed aiutato,
favorisce l’alleanza terapeutica, ed in ultima analisi anche la
comunicazione tra i professionisti.
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La continuità e la regolarità del lavoro di gruppo nel tempo
dovrebbe condurre progressivamente ad un aumento della
quota di pazienti trattati direttamente dal M.M.G., ad un
aumento dei pazienti che vengono inviati con motivazioni
cliniche esplicitate o con quesiti specifici, e ad una
diminuzione dei pazienti presi in carico dallo Psichiatra, il
quale più spesso potrebbe rinviare il caso al curante.
In altri termini, quando il gruppo funziona adeguatamente, le
risorse del Servizio Psichiatrico dovrebbero essere meno
impegnate nella gestione diretta e a lungo termine dei
pazienti con disturbi emotivi comuni.
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INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
Formazione congiunta in gruppi
La sede del Nucleo di Cure Primarie riunisce e consolida gruppi di
lavoro, piuttosto che rivolgersi ad aggregazioni estemporanee di
colleghi, cui di solito partecipano M.M.G. che già hanno come
campo di interesse privilegiato i disturbi psichici, e che finiscono
col rappresentare all’interno delle C.P. “isole” di sapere
psichiatrico.
La qualità della metodologia di formazione all’interno del nucleo e
in piccoli gruppi richiede sicuramente un maggior impegno anche
in termini di risorse rispetto ad un lavoro in aula; la formazione
per Nucleo di Cure Primarie è da considerare pertanto un punto
d’arrivo del programma.
Modello stepped - care
(Percorso di cura per livelli)
Livello
Resp.
Gradiente della
della cura complessità di gestione
Intervento
C presa in cura
specialistica
Psichiatra
Psicologo
Alto (disturbi gravi, assenza di Presa in cura a medio-lungo
supporto sociale, disabilità gravi termine, spesso multiprofessionale
e persistenti)
B3 episodio cura
condivisa
M.M.G.
Medio-alto (necessita di
trattamento combinato a
termine)
Trattamento combinato
farmacologico e di supporto
psicoterapico
B2 consulenza
M.M.G.
Medio (disturbi
ansia/depressione resistenti al
trattamento, comorbilità)
Invio del paziente per valutazione
ed indicazioni terapeutiche
B1consultazione
M.M.G.
Medio (disturbi più strutturati
ansia/depressione)
Confronto clinico con lo psichiatra
per valutazione ed indicazioni di
gestione
A presa in cura del
M.M.G.
M.M.G.
Basso (disagio emotivo spesso
reattivo ad eventi di vita)
Valutazione e gestione diretta del
M.M.G.
PROGETTO LEGGIERI
Sir David Goldberg, pioniere dell'integrazione Psichiatria- Medicina
Generale nel RegnoUnito, negli anni ’90 indicava come principali
ostacoli alla medesima nel nostro Paese la debolezza della
Medicina Generale nel nostro Servizio Sanitario Nazionale,
all’interno del quale segnalava come anomalia il libero accesso ai
Servizi Psichiatrici Territoriali.
Attualmente in Italia nelle politiche della salute si vanno
evidenziando tre importanti fenomeni:
●
spostamento di attenzione da parte della Psichiatria
verso le Cure Primarie
●
rafforzamento della Medicina Generale
●
politiche sanitarie favorevoli ai trattamenti comunitari
versus ospedalieri
PROGETTO LEGGIERI
REALIZZAZIONE DEL PROGETTO: QUESTIONI APERTE
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definizione modulistica e perfezionamento modalità prenotazioneinvio
confronto sui casi clinici, possibilità di confronto su orari comuni
nella sede di M.G.
attuazione dell’integrazione professionale: sede N.C.P., frequenza e
date delle riunioni periodiche
riluttanza del paziente sia ad intraprendere una cura psichiatrica,
sia ad incontrare semplicemente lo psichiatra nell’ambito di una
consulenza presso la sede del M.M.G. Sono in gioco la competenza
e l’abilità richieste al curante nell’offrire argomenti anti-stigma,
contestando l’abituale netta distinzione bianco-nero matto-sano di
mente, frutto di pregiudizi e disinformazione.
PROGETTO LEGGIERI
REALIZZAZIONE DEL PROGETTO: QUESTIONI APERTE
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●
pazienti che si rivolgono ad uno psichiatra privato; pazienti che
intraprendono un trattamento psicoterapico e non lo comunicano al loro
medico di base; pazienti che “tagliano fuori” il curante rivolgendosi con
l’accesso diretto ai C.S.M., che in Italia restano Servizi di I Livello (i primi
due casi non rappresentano criticità, quanto piuttosto una consuetudine
legata al variegato panorama sanitario italiano; il ricorso al privato si
verifica per tutte le specialistiche)
Mancata comprensione o insufficiente apprendimento del progetto, per
scarsa dimestichezza con procedure non ancora usuali, ed utilizzo della
figura del consulente secondo il superato modello “invio al CUP”
perplessità simmetriche dei M.M.G. (temono che l’aumento delle prese in
cura da parte del M.M.G. dei pazienti affetti da disturbi psichiatrici
comuni potrebbe tradursi in sovraccarico) e degli Psichiatri (temono un
aumento della psichiatrizzazione dei pazienti e della loro dipendenza
dalla figura dello Psichiatra, con delega massiccia alla cura da parte dei
M.M.G.)