23_Epatiti Croniche

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA
CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio Morelli
GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:
“EPATITI
CRONICHE”
Dott. Danilo Castellani
Colecisti
Dotto cistico
Arteria epatica
Vena porta
Lobo destro del fegato
Vena cava inferiore
Lobo sinistro del fegato
“EPATITI
ACUTE”
EPATITE CRONICA
DEFINIZIONE
Infiammazione del fegato che
dura per almeno 6 mesi.
Grado di attività istologica
(METAVIR)
Attività
infiammatoria
Breve
descrizione
Gr
Attività necroinfiammatoria
A0
Istologia normale
Assente
A1
EC lieve
Portale, Lobulare
(attività lieve)
A2
EC moderata
Periportale, Perisettale,
lobulare (piecemeal necrosis)
(attività moderata)
A3
EC intensa
Necrosi a ponte (bridging)
(attività intensa)
FIBROSI EPATICA: stadiazione dell’EC
(METAVIR)
Score
Descrizione
F0
Assente
F1
Portale
F2
Pochi setti
F3
Molti setti (senza cirrosi)
F4
Cirrosi
EPATITI CRONICHE: NUOVA CLASSIFICAZIONE
World Congress of Gastroenterology
Los Angeles-1994
• Epatite autoimmune
• Epatite cronica B
• Epatite cronica D
• Epatite cronica C
• Epatite da farmaci
• Epatiti croniche ibride (autoimmune + PBC; autoimmune + PSC)
• Epatite cronica criptogenetica
Diagnosi differenziale con:
- PBC
- PSC
- Morbo di Wilson
- Malattia da deficit di α1-antitripsina
“EPATITE
AUTOIMMUNE”
Sottotipi di epatite autoimmune a seconda degli
anticorpi presenti
Caratteristica
Autoanticorpi tipici
Tipo I
Tipo II
Tipo III
(più frequente e
severa) (70%)
(meno freq. e meno
severa) (20%)
(malattia rara ma molto
più severa) (10%)
Anti--LKM1
Anti
Anti--SLA/LP (autoanticorpi
Anti
(autoanticorpi verso le
proteine del reticolo
endoplasmatico-endoplasmatico
antimicrosomiali)
contro antigeni solubili del
fegato e del pancreas
presenti nel citoplasma)
Citocromo PP-450
(CYP) IID6
Proteine coinvolte nella
trascrizione dell’RNA
(microsomi)
(UGA repressor tRNA
associated protein)
(citoplasma)
ANA (autoanticorpi verso
proteine del nucleo), SMA
(autoanticorpi verso
proteine del citoscheletro)
Autoantigene
presupposto
Proteine mebrane
nucleari o DNA
Actina, troponina e
tropomiosina
(nucleo e citoscheletro)
Infezione HCV (%)
Età (anni)
Sesso femminile (%)
Rara (3(3-4)
Rara (3
(3–
–6)
Rara (3–
(3–4)
20 – 30 (più freq.)
10 – 15 (più rara)
2 – 14 (più freq.)
30 – 50
(adulti più rara, 4%)
80
80
90
NB: la positività dell’anti-LKM1 nei pz con epatite cronica HCV +, sembra indicare un
aumentato rischio dell’esacerbazione della malattia sotto trattamento con IFN.
Manifestazioni cliniche dell’Epatite autoimmune
soprattutto di tipo I
@
°
* (40%), insidiosa (40%) e complicata
Tre quadri clinici: acuta
(20%)
Caratteristiche
Anoressia
*
* Astenia
* Subittero o ittero
@
Dolorabilità epatica
@
Artriti
@
Acne
@
Rash
@
Spider nevi
@
Eritema palmare
@ Irsutismo
@
Manifestazioni cushingoidi
° Encefalopatia
° Ascite o edemi
° Varici esofagee sanguinanti
Epato-splenomegalia
Splenomegalia
Percentuale
≤ 63
≤ 67
48 - 86
12 - 40
6 - 25
21
9
45 - 53
33
8
5
0-9
9 - 27
≤ 27
67 - 88
49 - 54
Epatite Autoimmune
Diagnosi di certezza:
•Assenza di markers di infezione virale
•Assenza di fattori di rischio di contagio per via parenterale
•Anamnesi negativa per assunzione di alcool e/o farmaci
•IgG > 1.5 volte la norma
•ANA, SMA: titolo > 1:80
•Transaminasi x 4 – 6 volte i v.n.
•Necrosi periportale (A2-A3; F2-F3-F4)
•Istologia compatibile (assenza di lesioni biliari, granulomi, siderosi, depositi di ferro e rame)
Diagnosi di probabilità:
•Gamma-globuline < 1.5 volte la norma
•Titolo autoanticorpi < 1:80
•Sesso femminile
•HLA B8 DR3 o DR4
•Presenza di fattori di rischio (abuso di alcool, assunzione di farmaci) però non associati
a perpetuazione dell’attività infiammatoria
NB: la presenza dell’HCV-RNA con presenza degli autoanticorpi: EC da infezione del virus C con
positività degli autoanticorpi? oppure EA con positività del virus dell’epatite C?
Manifestazioni sistemiche delle
Epatiti Autoimmuni tipo I
Caratteristiche
Percentuale
Rash
20
Artralgie-artriti
6-25
Colite ulcerativa
4-11
Pleuro-pericardite
6-11
Glomerulonefrite cronica
2-7
Diabete mellito
4-6
Miocarditi
4
Tiroiditi
3-5
Presenti nel 5-60% delle epatiti autoimmuni
Terapia Epatiti Autoimmuni
“EPATITE DA
VIRUS C”
HCV: generalità
virus ad RNA a singola elica di circa 10.000 basi, dimensioni 30-60 nm
caratteristiche simili a quelle dei Flavivirus (= Arbovirus di gruppo B
comprendenti il virus della febbre gialla, dengue e rosolia)
resistente all’ambiente esterno (5 giorni a temperatura ambiente)
inattivato dalla formalina, cloroformio, β-propriolattone, solventi organici,
calore secco a 60°C
scoperto nel 1988: la scoperta si deve all'isolamento e caratterizzazione
di un clone (denominato 5-1-1) tra i numerosi frammenti di DNA
complementare (cDNA) clonati in Escherichia coli dal precipitato di un
plasma di scimpanzé altamente infetto
1989-90: determinazione nel sangue degli anticorpi anti-HCV
non è stabile ma muta frequentemente
ad oggi sono stati identificati 6 principali genotipi
TRASMISSIONE DELL’HCV
• Contatto con sangue infetto
(di gran lunga la modalità più frequente)
• Emodialisi
• Saliva (in caso di morsi)
• Punture e tagli tra gli operatori sanitari
• Tatuaggi, piercing
• Trasmissione sessuale
• Trasmissione familiare
• Trasmissione verticale
Evoluzione dell'infezione da virus epatitico C
INFEZIONE
SUBCLINICA
(95%)
Nel 30% ALT
costantemente
normali
CONTAGIATI
EPATITE
ACUTA (5%)
Dopo 6 mesi dall’infezione acuta
EPATITE CRONICA (80%)
(exitus rarissimo)
Nel 50% ALT
elevate
Dopo circa 20 aa. in circa il 20% dei soggetti con epatite cronica
CIRROSI
Ogni anno in circa il 2% dei soggetti con cirrosi
CANCRO DEL FEGATO
Seef L. Semin Gastrointest Dis 1995;6:20.
Tassopoulos NC. Journal of Hepatology 1999;31:193.
EPATITE CRONICA DA HCV
Manifestazioni cliniche:
asintomatica
patologie associate
raramente astenia e anoressia
Biochimica:
transaminasi fluttuanti
INTERFERONI (IFN)
Glicoproteine con attività anti-virale ed immunomodulante
Citokine prodotte dalle cellule immunitarie in risposta
ad antigeni virali
Tipi di IFN: standard: IFN-α (emivita di circa 6 ore; da
somministrare tutti i giorni o a gg alterni s.c.)
a lunga durata: PEG-IFN (IFN legato ad una lunga
catena di PEG con emivita di circa 5 giorni;
somministrabile 1 volta settimana s.c.)
RIBAVIRINA
Analogo sintetico della guanosina con attività antivirale ed immunomodulante (da somministrare tutti i giorni
per os)
“EPATITE DA
VIRUS B”
Epatite cronica da virus B: manifestazioni cliniche
astenia, anoressia o complicanze della cirrosi
Biochimicamente: di solito solo transaminasi elevate
TERAPIA DELL’EPATITE CRONICA HBVHBV-RELATA
Adefovir: evoluzione della
Lamivudina utilizzabile qualora
emergano mutanti virali.
“EPATITE DA
VIRUS A”