REFLECT
2/ 15
Nuovi sviluppi nella tecnica Bulk-Fill
Trattamento del secondo premolare superiore di una paziente di 32 anni
Perfetta sinergia delle tecnologie
Materiali CAD/CAM ed un nuovo cemento composito
Imitazione naturale dell’estetica rosa
La realizzazione di una base protesica con il sistema IvoBase
EDITORIALE
Gentili lettori
L’odontoiatria non si occupa più soltanto di restaurativa o dell’estrazione di denti.
Oggigiorno i pazienti contattano l’odontoiatra, al fine di migliorare il loro aspetto
con l’ausilio di concetti estetici risolutivi. A tale scopo i materiali restaurativi svolgono un ruolo importante nell’odontoiatria moderna. Negli ultimi dieci anni le esigenze estetiche sono significativamente cresciute; pertanto gli odontoiatri e gli odontotecnici erano e sono incoraggiati ad esplorare ulteriormente questo campo, al fine
di soddisfare le crescenti esigenze.
Il notevole interesse per i nostri numerosi nuovi prodotti in occasione dell’International Dental-Schau (IDS) 2015 ha riconfermato: con la nostra strategia di innovazione e specializzazione, siamo sulla strada giusta. Tuttavia non sviluppiamo soltanto nuovi prodotti, bensì supportiamo inoltre gli odontoiatri e gli odontotecnici
nel campo della formazione. Questo ci permette inoltre di aiutarli nel soddisfare i
desideri dei pazienti.
Il tempo sembra volare! Fra pochi mesi sarò in Ivoclar Vivadent da tre anni. Sono
estremamente felice di essere accompagnato da una squadra che mi sostiene in
ogni momento come una famiglia attiva e disponibile.
Questa edizione di Reflect presenta come odontoiatri ed odontotecnici nei diversi
paesi del mondo ottengano risultati sorprendenti, rendendo felici i loro pazienti.
Vi auguro una buona lettura!
Distinti saluti
Anil Sangra
Managing Director
Ivoclar Vivadent Marketing Pvt. Ltd, India
2
INDICE
Pagina 5
Pagina 10
ODONTOIATRIA
Nuovi sviluppi nella tecnica Bulk-Fill
Trattamento del secondo premolare superiore di una paziente di 32 anni
Dr. Eduardo Mahn
4
Perfetta sinergia delle tecnologie
Materiali CAD/CAM ed un nuovo cemento composito
Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, PhD, DDS,
e Luigi De Stefano, Odt.
8
TEAMWORK
Disponibile
in versione
tablet
Pagina 21
Restauro-mosaico
Ricostruzione mininvasiva in dentatura abrasa dal punto
di vista estetico-funzionale
Dr. Jan Kersting e Mastro Odt. Alexander Miranskij
12
Thin Veneers – mininvasive per una perfetta estetica
Chiusura esteticamente impegnativa dei diastemi con Thin Veneers in IPS e.max Press
Dr. Torsten Seidenstricker, MSc, e Dominique Vinci
16
ODONTOTECNICA
Imitazione naturale dell’estetica rosa
La realizzazione di una base protesica con il sistema IvoBase
Carsten Fischer
20
Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per
tablet, sfogliando l’articolo “Perfetta sinergia delle tecnologie“ di
Carlo Monaco, DDS, MSc, Ph.D, Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, Ph.D, DDS,
e Luigi De Stefano, DT (pag. 8) in versione tablet. Ammiri le gallerie
fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.
La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.
IMPRESSUM
Editore
Pubblicazione
Ivoclar Vivadent AG
Bendererstr. 2
9494 Schaan/Liechtenstein
Tel. +423 / 2353535
Fax +423 / 2353360
Coordinamento
André Büssers
Tel. +423 / 2353698
Redazione
A. Büssers, Dr. R. May,
N. van Oers, T. Schaffner
3 per anno
Servizio lettori
[email protected]
Produzione
teamwork media GmbH,
Fuchstal/Germania
Tiratura complessiva 63.000
(versioni in lingua tedesca, inglese, francese,
italiana, spagnola, russa e greca)
3
O D O N T O I AT R I A
Nuovi sviluppi nella tecnica Bulk-Fill
Trattamento del secondo premolare superiore di una paziente di 32 anni
Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Cile
Tetric EvoFlow Bulk Fill: combinazione fra tecnologia “Aessencio“, fotoattivatore Ivocerin e rilassatore di stress da contrazione per applicazioni in
uno spessore fino a 4 mm.
Il successo dei prodotti Tetric Evo di Ivoclar Vivadent è generalmente noto. Il composito universale Tetric EvoCeram® si è affermato da oltre un decennio. Con Tetric
EvoCeram Bulk Fill è stato ampliato il portfolio. Il suo foto-attivatore brevettato
Ivocerin® è considerato una pietra miliare. Nell’ottica di un continuo sviluppo è stata
introdotta nel mercato un’ulteriore innovazione: la variante fluida Tetric EvoFlow® Bulk
Fill. Il caso presentato qui di seguito illustra l’integrazione di successo di questi due
prodotti, che hanno buone possibilità di affermarsi come una coppia di successo.
Le fasi di sviluppo
È già stato ampiamente riportato in riguardo al cambiamento di paradigma nel campo
dei materiali compositi da otturazione. Al tempo in cui la maggior parte di noi aveva
iniziato o anche terminato gli studi di odontoiatria, la tecnica incrementale dei materiali compositi era obbligatoria, non solo per ottenere la chiusura, bensì anche per
raggiungere migliori risultati a lungo termine. L’idea era che il fattore “C” (rapporto
tra la superficie del composito, che è legato al dente e la superficie composita “non
legata”) venga significatamente ridotto, quando i compositi vengono stratificati a più
strati – o meglio ancora in diagonale. Nel corso degli anni è risultato che il fattore “C”
non assume un ruolo così importante come comunemente s’immagina. Con i restauri
di classe I, che presentano il peggior fattore “C”, si sono ottenuti i migliori risultati.
In restauri di classe V, che hanno un fattore “C” decisamente migliore rispetto ai
4
Fig. 1: Situazione iniziale: otturazione provvisoria sul secondo premolare.
Fig. 2: Situazione dopo l’applicazione della diga (OptraDam).
Fig. 3: Applicazione della matrice V4 e fissaggio dei cunei (sistema Triodent).
Fig. 4: Dopo la mordenzatura con acido ortofosforico è stato applicato
direttamente Adhese Universal con VivaPen.
Fig. 5: Dopo la rimozione con getto d’aria si procede con la fotopolimerizzazione dello strato di adesivo.
restauri di classe II, si sono riscontrati invece risultati peggiori
rispetto ai restauri di classe II o addirittura di classe I. Questi
risultati, insieme ai miglioramenti della tecnologia dei compositi
(p.es. l’apporto dei rilassatori di stress da contrazione e nuovi
foto-attivatori) sono stati motivo sufficiente per cambiare a favore della tecnica Bulk-Fill. Tuttavia la logica ci dice: quanto minore è lo strato, tanto minore è lo stress da contrazione; quanto
maggiore è il volume del composito, tanto più elevata è la contrazione da polimerizzazione. Pertanto i produttori di materiale
hanno iniziato a combinare i vantaggi dei compositi Bulk-Fill
fluidi e modellabili – con risultati ben promettenti. Tuttavia è
rimasto uno svantaggio determinante: l’elevata traslucenza del
materiale. Essa era necessaria per raggiungere una profondità
d’indurimento più elevata. Grazie alla tecnologia Aessencio di
nuovo sviluppo, in combinazione con Ivocerin, che viene impiegata in Tetric EvoFlow Bulk Fill, ciò fa parte del passato. In
questo composito la traslucenza si riduce durante il processo
di polimerizzazione ed ottiene un colore simile alla dentina. In
combinazione con il foto-attivatore altamente reattivo e brevettato Ivocerin, nonché con il rilassatore di stress da contrazione
anch’esso brevettato, questa tecnologia consente l’applicazione
del composito in uno spessore fino a 4 mm.
reattivo Ivocerin, che integra il sistema convenzionale di foto-attivatori. Tetric EvoFlow Bulk Fill viene impiegato quale efficiente sostituto del volume per la lavorazione di restauri di
classe I e II. Infine un composito per carico occlusale, come la
versione modellabile Tetric EvoCeram Bulk Fill, è indicato per la
sovra-stratificazione. In restauri di denti decidui Tetric EvoFlow
Bulk Fill è impiegabile senza strato coprente.
Nuovo composito in due varianti
Sia la versione modellabile che quella fluida (Tetric EvoCeram
Bulk Fill, Tetric EvoFlow Bulk Fill) rappresenta un ulteriore sviluppo di Tetric EvoCeram clinicamente affermato da dieci anni.
Entrambi i prodotti contengono il foto-attivatore altamente
Il caso
Il secondo premolare superiore della paziente di 32 anni era
trattato con un’otturazione provvisoria. La fig. 1 illustra la
situazione iniziale ed evidenzia il punto di contatto prossimale mancante. Il dente, dopo la rimozione del provvisorio,
dovrebbe essere ricostruito in composito. In primis è stata
applicata una diga (OptraDam ® ) (fig. 2). Dopo aver rimosso
l’otturazione provvisoria e la sostanza dentale cariosa residua,
è stata applicata una matrice parziale (fig. 3) fissandola con
un cuneo traslucente ed un anello ( sistema V4, Triodent). In
questo modo si ottiene in modo semplice un bordo ermetico,
poiché il cuneo serve soltanto da chiusura del bordo cervicale
e non da separazione dei denti. Per creare spazio per la matrice, i denti sono stati separati con un anello traslucente. È
stato mordenzato soltanto lo smalto con acido ortofosforico
per 30 sec. (fig. 4). Quindi è stato applicato l’adesivo (Adhese®
Universal) e frizionato per 20 sec. sulla sostanza dentale. Questo concetto unisce il meglio di due mondi, poiché attraverso
la tecnica di mordenzatura si ottiene una buona trama di mordenzatura, il che assicura un miglior legame con l’adesivo. Lo
5
Figg. 6a e 6b: Applicazione di Tetric EvoFlow Bulk Fill. È visibile il forte cambiamento della traslucenza dopo l’indurimento. Il motivo è la tecnologia
Aessencio.
Fig. 7: Applicazione di Tetric EvoCeram Bulk Fill.
Fig. 8: Situazione dopo la modellazione, prima dell’indurimento finale.
Figg. 9a e 9b: Rifinitura del restauro con punte Sonic (Komet).
strato è stato lasciato sulla dentina, ciò significa, che in queste
zone è stato lavorato con tecnica auto-adesiva. Dopo l’evaporazione del solvente, l’adesivo è stato indurito con lampada fotopolimerizzante LED (Bluephase ® Style) (fig. 5). Quindi
si è proceduto con l’applicazione di Tetric EvoFlow Bulk Fill
(figg. 6a e 6b).
Da notare la differenza della traslucenza
prima e dopo la polimerizzazione!
6
Ciò è possibile, grazie alla tecnologia Aessencio. La fig. 7 illustra
l’impiego di Tetric EvoCeram Bulk Fill come strato coprente.
Prima della polimerizzazione sono state simulate le caratteristiche anatomiche in modo quanto più preciso possibile,
bypassando in tal modo un’inutile perdita di materiale (fig. 8).
Si è quindi proceduto con la rifinitura con strumenti Sonic della Komet (figg. 9a e 9b). Attraverso la vibrazione si è potuto
rimuovere il minimo eccesso, senza danneggiare la sostanza
dentale. Infine il restauro è stato lucidato con OptraPol® ed è
stata applicata una lacca al fluoruro (Fluor Protector S) (fig. 10).
Le immagini 11a e 11b illustrano la visione incisale e vestibolare dei restauri una settimana dopo l’ultimazione. Il risultato
Fig. 10: Dopo la lucidatura del restauro con OptraPol si applica Fluor
Protector S.
Figg 11a e 11b: Controllo della situazione una settimana dopo l’inserimento dell’otturazione: estetica perfetta ed integrazione funzionale.
Figg. 12a e 12b: Controllo radiologico: entrambi i materiali presentano un’ottima radiopacità.
è un’integrazione esteticamente perfetta e funzionale. Nelle
immagini 12a e 12b è visibile la situazione radiologica prima e
dopo l’inserimento del restauro. La radiopacità di entrambi i
materiali, Tetric EvoFlow Bulk Fill e Tetric EvoCeram Bulk Fill si
riconosce molto bene.
Conclusione
Tetric EvoFlow Bulk Fill fluido, con la sua traslucenza simile alla
dentina, è il completamento ideale per Tetric EvoCeram Bulk
Fill, che convince per la sua traslucenza simile allo smalto. Entrambi i compositi sono disponibili nei colori universali IVA, IVB
e IV W e combinano estetica ed efficienza, senza tralasciare lo
stress da contrazione.
Corrispondenza:
Dr. Eduardo Mahn
Direttore della Ricerca Clinica e del Corso
di Studi “Odontoiatria Estetica”
Universidad de los Andes
Monseñor Álvaro del Portillo 12455
Santiago, Cile
[email protected]
7
TEAMWORK
Disponibile anche per tablet
Perfetta sinergia delle tecnologie
Materiali CAD/CAM ed un nuovo cemento composito
Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, PhD, DDS, Bologna e Luigi De Stefano, Odt., Scafati/Italia
La combinazione fra tecnologia CAD/CAM, una ceramica integrale
altamente resistente ed un moderno cemento, crea una piattaforma
di lavoro con la quale i risultati estetici sono sbalorditivamente semplici
da realizzare.
In odontoiatria restaurativa le moderne tecnologie e materiali consentono di ottenere in tempi brevissimi eccellenti risultati. Se i casi dei pazienti vengono ben pianificati
dal punto di vista clinico, spesso il trattamento “chairside” può avvenire in una sola
seduta. Attraverso il rilevamento dati digitale intra-orale si evitano deformazioni dei
materiali da impronta. Inoltre la preparazione può essere visualizzata tridimensionalmente. Questa visualizzazione evidenzia al paziente la terapia e ne aumenta il grado
di accettazione. A questo si aggiungono buone caratteristiche meccaniche di moderni materiali ceramici, come la vetroceramica al disilicato di litio (LS2). Riassumendo,
i vantaggi della produzione a supporto CAD/CAM significano tempi di trattamento
più brevi, impronte più precise e buona visualizzazione della terapia. Il seguente caso
descrive i passaggi clinici che nella realizzazione di corone singole nei settori anteriori
portano ad un eccellente risultato estetico e funzionale.
Situazione iniziale
La paziente era trattata nei settori anteriori con restauri in metallo-ceramica e desiderava un miglioramento della situazione estetica (fig. 1). Dopo la diagnosi radiologica, sono state realizzate fotografie dello stato e sono stati valutati i parametri
estetici. Con il concetto del Digital Smile Design (DSD, Dr. C. Coachman) è stato
possibile visualizzare la situazione desiderata al computer e discuterla con la paziente. Una visualizzazione di questo tipo è importante soprattutto in caso di trattamenti estetici, nei quali deve essere preparata la sostanza dentale dura, in quanto la
visualizzazione spiega al paziente le modifiche più importanti.
Dopo che la paziente ha accettato la pianificazione, è stata presa un’impronta
convenzionale della situazione (polivinilsilossano) ed è stato realizzato un wax-up
8
Fig. 1: La paziente era stata trattata con restauri in metallo-ceramica e
desiderava un miglioramento dell’aspetto estetico.
Fig. 2: In base al wax-up, è stato realizzato un mock-up quindi adattato al
cavo orale della paziente.
Fig. 3: Dopo la rimozione dei vecchi restauri si sono presentati denti pilastro
subottimali.
Fig. 4: I denti pilastro sono stati ricostruiti con composito. L’immagine
mostra la situazione dopo la prima fase provvisoria.
Fig. 5: Seconda fase provvisoria dopo l’allungamento coronale chirurgico.
diagnostico. Il decorso gengivale non è stato modificato. Il
wax-up diagnostico era indispensabile per poter discutere con
la paziente la modifica volumetrica tridimensionale e per poter
realizzare trattamenti provvisori. Il desiderio della paziente era
fra l’altro di un’armonizzazione dell’eccessiva lunghezza degli incisivi, nonché la compensazione della forte inclinazione
palatale.
quindi stati ricostruiti con un sistema adesivo nonché con composito. L’obiettivo primario era di evitare un’ulteriore riduzione
della sostanza dentale dura. Dopo il trattamento conservativo
i denti sono stati leggermente ripreparati, creando un po’ di
spazio nelle zone interdentali. Le papille hanno quindi avuto
possibilità di crescere negli spazi interdentali dei restauri provvisori (fig. 4).
La pianificazione ed i trattamenti provvisori
Basi fondamentali della realizzazione del piano di trattamento
finale sono state le informazioni dal DSD e la messa in prova
del mock-up. Il modello ha evidenziato le modifiche morfologiche dei denti. Inoltre, la messa in prova ha dimostrato che i
canini, in rapporto alla nuova posizione degli incisivi centrali e
laterali, erano troppo lunghi (fig. 2). Alla paziente è stato proposto di accorciare i canini di ca. 1 mm dopo l’inserimento del
trattamento provvisorio. Inoltre è stata spiegata la necessità di
modificare il decorso gengivale tramite intervento chirurgico.
Se è necessaria la riduzione di denti sani e/o una modifica del
decorso gengivale, gli adattamenti possono essere resi visibili
soltanto tramite il Digital Smile Design o con sistemi simili. Con
modelli o con mock-up questo non è possibile.
L’intervento chirurgico
Per ottenere un decorso gengivale armonico, è seguito l’allungamento coronale chirurgico. Dopo i relativi provvedimenti
parodontali-chirurgici dei tessuti molli, l’osso bucco-linguale è
stato ridotto con fresa diamantata e bisturi, in modo tale che
ca. 5 mm della sostanza dentale dura era scoperta oltre la cresta ossea. Dopo l’intervento chirurgico, le superfici radicolari
liberate sono state lisciate con curettage fino alla cresta ossea.
E’ seguita la preparazione dei denti pilastro. A tale scopo si è
cercato di modificare il profilo di emergenza naturale dei denti
dalla cresta ossea, in modo tale da limitare la crescita coronale
delle parti di tessuto molle buccale e palatale. Infine i lembi di
tessuto molle sono stati stabilizzati sulla cresta ossea buccale e
palatale con semplici cuciture verticali a materasso (PGA 6/0)
ed ancorati al periostio. Dopo il trattamento, si sono cementati
i restauri provvisori con un cemento all’idrossido di calcio. Per
la paziente l’intervento significava non effettuare la pulizia dei
denti della zona interessata. Al posto della pulizia era necessario un risciacquo per tre volte al giorno con soluzione contenente 0,12% di clorexidina.
Dopo che i restauri presenti sono stati rimossi con fresa per
metallo duro (fig. 3), si è presentata una preparazione subottimale dei denti pilastro ed una lesione cariosa al dente 22.
Prima della cementazione del restauro provvisorio in PMMA
(polimetilmetacrilato), i denti pilastro, con utilizzo di diga, sono
9
La fase del provvisorio
Al successivo appuntamento sono state rimosse le suture ed è
stata effettuata un’impronta di precisione, senza fili di retrazione. Questa impronta serviva a creare una seconda “serie” di
provvisori ribasabili. Tre settimane dopo l’intervento chirurgico
è stato possibile preparare definitivamente i denti pilastro, ed
in questo il decorso gengivale in zona cervicale è servito come
orientamento. Grazie alla precoce fase del trattamento provvisorio si sono potuti condizionare i tessuti molli. Con questo
provvedimento è stato possibile controllare maggiormente un
potenziale rebound ed ottenere il risultato estetico desiderato.
Durante i successivi cinque - sei mesi, ulteriori modifiche dei
trattamenti provvisori hanno consentito l’ottimale formazione
delle papille interdentali.
Il rilevamento dati intra-orale digitale
Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, i tessuti molli erano formati in modo ideale (fig. 5). La fase protesica finale poteva iniziare. A tale scopo era stata pianificato un solo appuntamento. Poiché la paziente era soddisfatta della forma anatomica e
della funzione, i restauri in PMMA sono serviti come modello
per le corone definitive. Sono state necessarie due impronte
digitali. Prima è avvenuto il rilevamento del trattamento provvisorio, che è stato poi utilizzato come modello “biogenerico”. In un secondo momento, dopo l’applicazione dei fili di
retrazione, sono stati rilevati digitalmente in cavo orale i denti
pilastro. Per il rilevamento dei dati, sia il trattamento provvisorio che i denti pilastro sono stati trattati con polvere per scansione (figg. da 6 a 8). Dopo il rilevamento digitale intraorale
(CEREC® Bluecam, Sirona Dental Systems GmbH, Germania)
i dati sono stati importati nel software CAD (CEREC software
V.4.2) ed aggiunti per la realizzazione dei restauri. I parametri
per il cemento composito e la fessura adesiva sono stati posti
10
a 30 rispettivamente 20 μm e lo spessore minimo di ceramica
in zona incisale è stato definito di 1,5 mm. Inoltre sono state
effettuate riprese digitali del mascellare antagonista ed una registrazione occlusale.
Il materiale
I restauri in ceramica integrale dovrebbero presentare caratteristiche foto-ottiche naturali e presentare una tessitura superficiale naturale.
Molti produttori hanno sviluppato
materiali, che nel loro aspetto sono
pressoché indistinguibili dal “dente”
modello.
Con lo sviluppo della tecnologia CAD/CAM inoltre migliora
costantemente la produzione di blocchetti CAD in ceramica integrale. Così ad esempio la combinazione delle caratteristiche
foto-ottiche simili allo smalto dei blocchetti IPS e.max® CAD
HT (in gradazione di traslucenza high translucency) e della tecnica di pittura rendono facile ottenere risultati estetici che assomigliano in modo straordinario al dente naturale, senza dover effettuare una stratificazione individuale. Anche in questo
caso per i restauri sono stati scelti blocchetti in vetroceramica
a base di disilicato di litio (IPS e.max CAD HT C14/A2). Sono
stati fresati in un fresatore CEREC (Sirona) con Step Bur 12 ed
un Cylinder Pointed Bur 12S (fig. 9).
La cementazione delle corone
Dopo la cottura di cristallizzazione, è stato possibile adattare
i restauri a denti pilastro e controllare la precisione di adatta-
Fig. 6: Rilevamento intra-orale digitale del
trattamento provvisorio.
Fig. 7: Il trattamento provvisorio è servito come
modello “biogenerico”.
Fig. 8: Preparazione per il rilevamento digitale
dei denti pilastro.
Fig. 9: Dopo la costruzione delle corone è
seguita la fresatura delle corone dai blocchetti
in disilicato di litio (IPS e.max CAD HT C14/A2).
Fig. 10: Messa in prova delle corone fresate ed
adattamento dei contatti prossimali.
Fig. 11: Le corone sono state caratterizzate con
la tecnica di pittura.
Fig. 12: Scelta del cemento composito cromaticamente adatto (Variolink
Esthetic DC) con paste Try-in idrosolubili a base di glicerina.
Fig. 13: Cementazione definitiva delle singole corone. Per evitare uno
strato inibito durante la fotopolimerizzazione è stato applicato un
Airblocker (Liquid Strip).
Fig. 14: Il restauro cementato definitivamente. La realizzazione e la cementazione del trattamento protesico sono avvenute in una sola seduta.
mento. Sono state effettuate piccole correzioni di forma nonché adattamenti dei contatti occlusali e prossimali (fig. 10). Infine le corone hanno ottenuto le loro caratteristiche individuali
tramite la tecnica di pittura (IPS e.max Ceram Shades) (fig. 11).
Per la cementazione è stato scelto il cemento composito ad
indurimento duale Variolink® Esthetic DC. Grazie alla scelta
di più varianti di colore è possibile ottenere un’ottimale integrazione estetica. Per la corretta scelta del colore sono state
estremamente utili le paste Try-in idrosolubili a base di glicerina (fig. 12): Con le paste è possibile simulare l’effetto cromatico dei restauri in ceramica integrale dopo la cementazione.
Colore e traslucenza delle paste Try-in corrispondono a quelle
del cemento composito indurito e presentano una cosnistenza
simile. Ogni messa in prova con le paste Try-in è stata controllata con un colorimetro (SpectroShade, MHT). Con i cinque
diversi colori Light+, Light, Neutral, Warm e Warm+ è possibile
modificare la traslucenza in diverse percentuali, da più chiaro/
bianco a più scuro/giallo e scegliere con i colori scuri fra opacità e traslucenza. Per la cementazione finale è stato scelto il
colore “Light” con una traslucenza del 10% ca. ed un effetto
cromatico più chiaro. Le corone sono state cementate nello
stesso giorno (figg. 13 e 14).
Direttamente alla versione tablet
Conclusioni
Nel caso presentato la combinazione fra tecnologia CAD/CAM,
vetroceramica al disilicato di litio e cemento composito cromaticamente calibrato, hanno offerto la possibilità di ripristinare
un gradevole sorriso con un metodo semplice ed efficiente.
Corrispondenza:
Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD
Researcher, Assistant Professor
University of Bologna
Via S. Vitale 59
40125 Bologna, Italia
[email protected]
www.dibinem.it
Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, DDS, PhD
Associate Professor
Department of Oral Sciences
University of Bologna,
Via San Vitale 59
40125 Bologna, Italia
[email protected]
Luigi De Stefano, Odt.
Via Martiri D’Ungheria 132
84018 Scafati (SA), Italia
[email protected]
Eseguire la scansione del codice QR con
il tablet oppure inserire il seguente Link:
KWWSZZZLYRFODUYLYDGHQWFRPUHÁHFW
11
TEAMWORK
Restauro-mosaico
Ricostruzione mininvasiva in dentatura abrasa dal punto di vista estetico-funzionale
Dr. Jan Kersting e Mastro Odt. Alexander Miranskij, Norimberga/Germania
Il risanamento di una dentizione fortemente abrasa necessita di un concetto
coerente. In tal senso la terapia, come in un mosaico, si dovrebbe comporre
di molti singoli moduli di trattamento.
Dall’interazione di molti passi terapeutici risulta un concetto di trattamento, che
focalizza sia i parametri estetici che funzionali. Ma soltanto, se le componenti terapeutiche sono calibrate fra di loro, il risultato sarà soddisfacente in modo duraturo.
Proprio in restauri estesi un concetto coerente rappresenta la base per un risultato
di successo. La costante interazione fra l’odontoiatra e l’odontotecnico nonché la
fiducia del paziente sono importanti componenti di un trattamento estetico-funzionale. Accanto a questo, il materiale assume un ruolo determinante. Nella ricerca di
un materiale con ottimali caratteristiche fisiche ed estetiche, la resistente vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max® Press si dimostra il partner ideale in molte indicazioni. Oltre ai valori di resistenza citati, con questo materiale si ottengono eccellenti
risultati estetici – anche in condizioni di minimo spazio.
Situazione iniziale
Il paziente ha consultato lo studio con denti anteriori e posteriori fortemente
abrasi. L’atleta da competizione da molti anni è di costituzione robusta e presenta un’evidente muscolatura facciale molto accentuata (fig. 1). Sempre più spesso i
team di trattamento si trovano a confronto con una perdita di sostanza dura patologica. Fra le cause possono esserci erosione (demineralizzazione dei denti senza
partecipazione di micro-organismi), attrito (contatto occlusale fisiologico o patologico) oppure abrasione (processi meccanici, bruxismo).
Fig. 1: Situazione iniziale: altezza verticale
occlusale abbassata (abrasione). L’immagine
mostra fra l’altro l’accentuata muscolatura
(Musculus masseter bilaterale).
12
Fig. 2: Terapia con byte: byte aggiustato con un
rialzo occlusale di circa 2,5 mm.
Considerazioni pre-protesiche
Originariamente il paziente è venuto al trattamento dentale a causa di un’otturazione. Aveva una lesione cariosa sul dente 46. A causa dell’evidente disturbo funzionale, gli abbiamo spiegato la necessità di un vasto trattamento. Un successo del
trattamento poteva essere garantito soltanto se veniva ripristinata l’altezza occlusale
verticale fisiologica. Come primo passo ci si è posti la domanda in riguardo alle
cause delle distruzioni. Le cause influiscono in modo determinante sulla scelta del
concetto terapeutico nonché del materiale. Nella maggior parte dei casi le abrasioni
sono di natura multifattoriale. In questo caso, la causa per la perdita di sostanza dentale è sembrata principalmente la forte attività fisica dell’uomo. Pertanto
abbiamo potuto scegliere una strada terapeutica a conservazione della sostanza
dentale. Dopo un colloquio con il paziente sono stati rilevati i parametri specifici
del paziente. In seguito all’eccessiva perdita di altezza verticale occlusale, si era modificata la fisionomia del paziente. Extraoralmente si presentavano disarmonie ed
un’asimmetria mimica. Per esempio gli angoli della bocca erano in disarmonia fra di
loro. Contrariamente alle regole dell’estetica, il labbro inferiore non seguiva l‘arco
dentale del bordo incisale superiore. A causa delle abrasioni non presentava una
curva verso l’alto. Inoltre il labbro inferiore sul lato destro pendeva caudalmente. Il
paziente riferiva di una forte pressione delle arcate dentali fra di loro, in particolare
Fig. 3: Modellazione in cera dell’altezza occlusale valutata tramite il byte.
Fig. 4: La trasformazione delle modellazioni in cera in composito è
avvenuta tramite una mascherina in silicone.
durante lo sforzo fisico. In parte soffriva di tensioni nell’area
della muscolatura masticatoria.
Stabilizzazione della situazione
Una fase provvisoria a lungo termine dovrebbe stabilizzare la
situazione definita con il byte. Abbiamo optato per faccette
occlusali in composito fissate in modo non invasivo nel mascellare inferiore. In base ad un’analisi funzionale, i modelli di lavoro
sono stati trasmessi all’articolatore in posizione arbitraria alla
posizione dell’asse della cerniera.
Il compito: in qualità di team di trattamento ci siamo posti la
sfida di realizzare una dimensione verticale corretta, un’occlusione stabile ed un’estetica gradevole.
Piano terapeutico: dopo la terapia con byte e la fase semipermanente, il paziente doveva essere trattato nel mascellare inferiore con Table Tops (secondo standard internazionale: faccette
occlusali). Nell’ottica di una migliore estetica abbiamo inoltre
consigliato il restauro degli incisivi superiori con faccette.
Scelta del materiale: per i settori posteriori inferiori è stata
selezionata la vetroceramica al disilicato di litio interamente
anatomica (IPS e.max Press). L’elevata resistenza del materiale
è stato l’aspetto determinante per questa scelta. Gli incisivi inferiori dal 32 al 42 dovevano essere ricostruiti intraoralmente
in composito con l’aiuto di una mascherina in silicone – sulla
base di un wax-up diagnostico.
Fase di pianificazione
La diagnosi iniziale comprendeva sia una fotografia intraorale
che extraorale nonché lo stato funzionale. Inoltre sono stati
valutati i modelli di studio. Un wax-up diagnostico che si basava su un’analisi digitale estetica (Digital Smile Design secondo C. Coachman), ha fornito informazioni su aspetti estetici,
la dimensione verticale, la conformazione occlusale nonché il
rialzo occlusale. Le strutture presenti sono state costruite additivamente per il wax-up ed è stato ripristinato lo ”stato“ fisiologico. Il wax-up tuttavia non serviva alla valutazione della
situazione iniziale rispettivamente della via terapeutica, bensì
è diventato un mezzo di comunicazione. In quanto con l’aiuto
del wax-up è stato possibile visualizzare l’obiettivo di trattamento al paziente. Inoltre il modello lo ha motivato ad una
terapia di lunga durata ed esigente.
Terapia con byte
Come primo passo terapeutico è stato realizzato un byte occlusale aggiustato. Con questo il paziente poteva essere ricondotto alla sua occlusione fisiologica. Per la realizzazione del
byte è stata valutata una comoda posizione di riposo, diagnosticando un rialzo occlusale di 2,5 mm (fig. 2). Alcuni giorni
dopo l’inserimento del byte, il paziente si trovava a proprio
agio con la ”nuova vecchia“ posizione verticale. Durante i tre
mesi di permanenza in cavo orale non ha avuto alcun problema funzionale e la muscolatura si è chiaramente rilassata.
Sulla base del set-up diagnostico abbiamo modellato la situazione finale in cera (fig. 3). Attraverso un vallo in silicone di
materiale trasparente, le modellazioni sono state trasferite in
composito e sono state realizzate le faccette occlusali (fig. 4).
Nella realizzazione, dovremmo prestare particolare attenzione
ai principi morfologico-funzionali. Dopo che le faccette sono
state fissate adesivamente in cavo orale del paziente, abbiamo
controllato i parametri funzionali. Questo ”trattamento intermedio“ è stato un importate passo terapeutico e pertanto
un’ulteriore componente del duraturo successo. Per il byte non
era sempre garantita la permanenza in bocca di 24 ore. I provvisori a lungo termine invece erano fissati in modo permanente,
pertanto si poteva stabilire in modo ottimale ila trama di movimento (fig. 5).
Preparazione ponderata per il mantenimento delle
zone di supporto
Nel corso dei successivi tre mesi la situazione si è stabilizzata.
Il paziente, secondo le proprie affermazioni, si trovava in una
”posizione di benessere“. I provvisori non presentavano tracce
di usura. Il paziente era privo di disturbi. Poteva iniziare la fase
definitiva. Fino a quel punto, avevamo strutturato tutte le componenti una sull’altra. Ora era in gioco il successo della terapia
definitiva con la preparazione: non doveva essere rimossa né
la relazione mascellare orizzontale e neppure quella verticale.
La preparazione sequenziale è avvenuta con, rispettivamente attraverso le faccette occlusali. Nella prima fase sono stati
preparati i denti 36, 46, 43 (fig. 6) elaborando un supporto
a tre punti. Dopo una registrazione occlusale (fig. 7) è stato
possibile rifinire i denti da 33 a 37 nonché da 44 a 47. Per
la preparazione dei denti sono valsi i criteri di mininvasività.
Proprio in caso di terapie estetico-funzionali questo è lo status quo e corrisponde alle nostre esigenze di un’odontoiatria
responsabile ed orientata al paziente.
Poiché in questo caso erano presenti diversi difetti cervicali
(otturazioni cervicali insufficienti, difetti cuneiformi non trattati), la forma della preparazione è stata adattata di conseguenza. Pertanto abbiamo prima rinnovato le otturazioni
13
5
6
Fig. 5:
Provvisorio a lungo termine: le faccette occlusali
in composito sono state inserite adesivamente
senza preparazione della sostanza dentale.
Fig. 6:
Preparazione sequenziale per il trattamento
definitivo, mantenendo la posizione occlusale
verticale.
7
8
Fig. 7:
Registrazione occlusale dopo la preparazione
dei denti 36, 46 e 43.
Fig. 8:
La situazione preparata nel mascellare inferiore.
insufficienti con composito (Tetric ® Flow). Quindi abbiamo
compreso le otturazioni cervicali, ora sufficienti nonché i difetti cuneiformi, nella preparazione nello smalto e sigillato con
faccette occlusali. Abbiamo prestato attenzione affinché i bordi di preparazione si trovassero nell‘area dello smalto e fossero
privi di composito (fig. 8). Nell’area incisale inferiore abbiamo
rinunciato alla preparazione ed alla ricostruzione dei denti in
composito.
14
costruendo i denti in cera. I denti hanno ricevuto una forma accentuata e la corretta lunghezza dentale. Da questo wax-up è
stato realizzato un mock-up che abbiamo applicato al paziente. Il paziente era subito entusiasta ed ha assentito con piena
convinzione al trattamento con faccette. Tuttavia a condizione
di evitare una vasta rifinitura di sostanza dentale dura sana.
Il mantenimento della sostanza dentale
è una componente fondamentale in un
concetto di trattamento moderno ed
orientato al paziente.
Scelta del materiale
Dopo l’impronta, sono stati realizzati i modelli maestri ed inseriti in articolatore secondo il piano di riferimento orizzontale.
Prima dell’ultimazione del trattamento definitivo nel mascellare inferiore, abbiamo discusso con il paziente la ricostruzione
estetico-funzionale dei denti incisivi superiori (faccette da 13
a 23). A tale scopo abbiamo visualizzato il possibile risultato
Con materiali moderni, cementabili adesivamente, siamo in
grado di soddisfare questi requisiti. Un esempio del materia-
Fig. 9: La modellazione delle faccette occlusali definitive è avvenuta
seguendo i noti criteri di modellazione in cera.
Fig. 10: Le modellazioni in cera successivamente elaborate sono state
trasferite 1:1 in ceramica (IPS e.max Press) tramite la tecnica di pressatura.
Figg. 11 e 12: Le faccette inserite nel procedimento adesivo nonché i denti del mascellare inferiore ricostruiti in composito si sono integrati in modo
ottimale in cavo orale. L’elevata resistenza del disilicato di litio garantisce sufficiente sicurezza nonostante le elevate forze masticatorie.
Figg. 13 e 14: Il rivestimento estetico individuale delle faccette estremamente sottili è avvenuto su strutture pressate (Cut-back).
Figg. 15 e 16: I restauri cementati presentavano un vivo gioco interno di colori. Con un conseguente decorso terapeutico e con restauri in ceramica
altamente resistente, è stato possibile condurre il paziente nella posizione occlusale verticale, che migliora notevolmente la sua fisionomia.
le sono faccette estremamente sottili in disilicato di litio, che
vengono incollate stabilmente con sostanza dentale dura sana
e che hanno trovato impiego nel presente caso.
Realizzazione del restauro definitivo
Nei settori posteriori la resistenza era in prima linea e pertanto è
stata effettuata una realizzazione interamente anatomica (monolitica) (IPS e.max Press) (figg. 9 e 10). Le faccette occlusali
sono state modellate secondo i noti criteri della modellazione
in cera, trasferite senza perdite in ceramica attraverso la tecnica
di pressatura e preparate alla cementazione. Il pretrattamento
dei monconi è avvenuto con la consueta procedura della tecnica adesiva. Per la cementazione definitiva abbiamo utilizzato
un cemento composito ad indurimento duale ( Variolink® II).
I denti nel mascellare inferiore sono stati ricostruiti in composito
altamente estetico (Tetric EvoCeram®) (figg. 11 e 12).
Gli incisivi del mascellare superiore (da 13 a 23) sono stati
preparati con un minimo asporto di sostanza dentale dura.
Dopo la realizzazione del modello è avvenuta la realizzazione
delle faccette in grezzi per pressatura IPS e.max Press nella
gradazione di traslucenza HT (high translucency). Le faccette
pressate sono state rifinite (Cut-back) ed individualizzate con
ceramica da rivestimento estetico (IPS e.max Ceram) (figg. 13
e 14). Durante la stratificazione abbiamo prestato attenzione
ad una conformazione vitale, dedicando molta attenzione a
questa fase di lavoro. Nella rifinitura la polvere dorata ci è stata di supporto per creare una tessitura superficiale di effetto
naturale. La lucidatura dei restauri è avvenuta manualmente.
La situazione dopo l’inserimento adesivo ha convinto tutti gli
interessati. I restauri in ceramica integrale cementati clinicamente presentavano un’eccellente precisione di adattamento
ed una funzione fisiologica, creando in tal modo un aspetto
naturale (figg. 15 e 16). Le faccette presentavano un vitale
gioco interno di colori.
Conclusioni
Per un risanamento complesso del rialzo occlusale è necessario un concetto di lavoro calibrato, che si compone di molte
parti come un mosaico. Un approccio sicuro e responsabile
con il paziente è indispensabile. In particolare nell’elaborazione dell’altezza occlusale fisiologica, l’azione ponderata è fondamentale. Nel caso descritto, tramite un procedimento non
invasivo, è stata stabilita un’altezza occlusale stabile. Soltanto
dopo un’estesa fase semi-permanente (faccette occlusali in
composito) ed una posizione occlusale stabile, è avvenuta la
rifinitura dei denti per la trasformazione in restauro definitivo.
Le componenti del mosaico
Fiducia del paziente; precisa analisi della situazione iniziale;
ripristino dell’altezza occlusale verticale fisiologica, tenendo
in considerazione i parametri funzionali; stabilizzazione della
situazione; preparazione sequenziale con mantenimento delle
zone di supporto; mantenimento della sostanza dentale dura;
trattamento definitivo considerando le possibilità tecniche del
materiale.
Corrispondenza:
Dr. Jan Kersting
Zahnarztpraxis Dr. Roland Ritter
Leipziger Platz 1
90491 Norimberga
Germania
[email protected]
www.dres-ritter.de
Mastro Odt. Alexander Miranskij
Dentalmanufaktur Nürnberg
Ulmenstrasse 52a
90443 Norimberga
Germania
[email protected]
www.dentalmanufaktur-nuernberg.de
15
TEAMWORK
Thin Veneers – mininvasive
per una perfetta estetica
Chiusura esteticamente impegnativa dei diastemi con Thin Veneers in IPS e.max Press
Dr. Torsten Seidenstricker, MSc, Allaman, e Dominique Vinci, Petit-Lancy/Svizzera
La procedura mininvasiva nel trattamento con veneer sottili consente il
raggiungimento di un risultato prevedibile ed esteticamente impegnativo.
Attraverso la preparazione minimizzata è possibile effettuare l’intero
trattamento senza anestesia. Poiché la cementazione adesiva avviene
esclusivamente sullo smalto dentale, offre risultati duraturi.
Il caso
Il desiderio più urgente del paziente diciassettenne era di eliminare il diastema nei
settori anteriori (fig. 1). Era soddisfatto della lunghezza e del colore dei suoi denti.
Questo desiderio era la base per un trattamento motivato soltanto dal punto di vista
estetico, con una esigenza molto elevata di raggiungere un risultato perfetto. Dall’analisi della larghezza dei denti nel quadrante superiore ed inferiore è risultata una
deviazione, denominata anche discrepanza Tonn. Si è potuta risolvere ampliando
gli incisivi superiori troppo piccoli (fig. 2). Dopo un’intensa discussione con tutte le
parti interessate e dopo la discussione sulle possibilità tecniche e mediche, il cliente
ha optato per una chiusura protesica del gap con faccette in ceramica, le cosiddette
Veneers. I vantaggi determinanti rispetto ad una correzione ortodontica erano la
tempestiva attuazione, il trattamento privo di dolore e l’estetica perfetta prevedibile
nel risultato.
Pianificazione
Nel laboratorio odontotecnico (Vinci Dental Concept) si è eseguita una modellazione
diagnostica in cera sui modelli di situazione, un cosiddetto wax-up delle modifiche
desiderate sui denti 13–23. I sei denti anteriori sono stati ricostruiti sul modello in
forma e proporzione ottimale, per simulare la chiusura degli interspazi dentali.
16
Fig. 1: Il paziente ha optato per una chiusura del diastema con veneers.
Fig. 2: Pronunciato spazio in eccesso nel mascellare anteriore superiore in
denti naturali sani.
Fig. 3: Mascherina trasparente in silicone per un esatto trasferimento
della situazione elaborata sul modello in bocca al paziente (mock-up).
Fig. 4: Mock-up in composito in situ.
Nel trattamento complessivo il
design estetico del wax-up assume un
ruolo centrale, perché la pianificazione
backward anticipa l’aspetto del futuro
restauro.
Sulla situazione idealizzata del modello è stata costruita una
mascherina trasparente in silicone, che consente l’esatto trasferimento delle proporzioni del dente pianificate in bocca al
paziente (fig. 3). La qualità di questo provvisorio per la scelta
della terapia idonea era d’importanza determinante, poiché si
è potuto testare il risultato desiderato non-invasivo in bocca
al paziente.
A differenza di altri metodi descritti in bibliografia, la tecnica qui presentata consente una realizzazione estremamente
efficiente e quasi priva di eccedenze del mock-up altamente
estetico. Quale materiale è stato scelto il composito ibrido fluido Tetric EvoFlow® nel colore A1. È stato applicato con l’ausilio
della mascherina in silicone direttamente sulle superfici dentali
non trattate e polimerizzato attraverso il cucchiaio. Dopo aver
prelevato la mascherina dalla bocca, sono state rimosse cautamente le sbavature con la sonda. Anche senza pretrattamento
adesivo il provvisorio bloccato ha conferito al paziente una
sensazione di sicurezza e un piacevole comfort. Inoltre serviva
all’operatore quale strumento per eventuali correzioni estetiche o funzionali (fig. 4).
Fig. 5: Con un mock-up incorporato il paziente ha potuto lasciare lo
studio per poter provare per alcuni giorni il cambiamento.
Dopo che il paziente aveva portato il mock-up per un periodo
di tempo nella vita quotidiana è stato letteralmente travolto
dal feedback positivo del suo ambiente sociale ed ha chiesto
la realizzazione tempestiva della protesi (fig. 5). Poiché nella
zona della sostanza dentale dura sana doveva essere applicato
appena un po’ di materiale, si sono potute realizzare faccette
in ceramica molto sottili. Sulla base delle evidenti basi scientifiche ed una propria pluriennale esperienza clinica, la scelta del
materiale è caduta sulla ceramica al disilicato di litio IPS e.max®
Press. Questa ceramica, in seguito al coefficiente di rifrazione
della luce simile al dente, è particolarmente indicata per i casi
con elevati requisiti estetici. Il sistema offre una vasta gamma
di grezzi in diverse gradazioni di traslucenza ed opacità. Il materiale consente di realizzare p.es. faccette con uno spessore di
0,3 mm. Pertanto è possibile una preparazione estremamente
conservativa. Inoltre la tecnica di pressatura assicura una elevata precisione.
Prepazione e impronta
Per evitare una rimozione di sostanza sproporzionata dei denti
sani, la preparazione è stata effettuata attraverso il mock-up.
Anche in questo caso si è dimostrato nuovamente il valore
della pianificazione prevedibile nel wax-up e mock-up. Poiché
ogni ulteriore passaggio è stato effettuato tenendo conto del
successivo contorno esterno pianificato (curva del restauro).
Si è potuto rinunciare alla preparazione puramente limitata
allo smalto. Con un attento impiego della sostanza dentale
dura risultavano spessori intorno ai 0,3 mm per le faccette in
ceramica (fig. 6). Un piccolo filo di retrazione inserito ha consentito la rifinitura del bordo della preparazione a tutela della
17
Fig. 6: Minimo spessore delle faccette ceramiche in IPS e.max Press.
Fig. 7: Individualizzazione della ceramica in disilicato di litio pressata
(IPS e.max Press) mediante tecnica di cut-back.
gengiva. Per realizzare un profilo di emergenza armonico, il
bordo interdentale della preparazione è stato riposto palatalmente ed apicalmente. Una leggera preparazione intra-solcare ha consentito un miglior profilo d’emergenza. I denti sono
stati ridotti incisalmente, per assicurare uno spessore di 1 mm
verso il bordo incisale. La superficie funzionale palatale dei
denti è rimasta intatta dalla preparazione. L’impronta definitiva della preparazione è stata effettuata con il filo di retrazione ancora inserito. Il colore del moncone è stato determinato
mediante la scala colori IPS Natural Die. Grazie a immagini
intraorali al laboratorio odontotecnico sono state comunicate
le peculiarità.
e la tessitura superficiale sono state create senza abrasioni significative (fig. 7). Grazie alla tecnica cut-back con la ceramica
da stratificazione IPS e.max Ceram si sono potute evidenziare
zone importanti. In tal modo p.es. sulle creste mesiali e distali
e sul bordo incisale si è potuta aumentare la trasparenza con
polvere Essence (colore ocean). Dopo la cottura supercolori/
caratterizzazione si è eseguita la stratificazione con le masse
smalto IPS e.max Ceram (Opal 1 per il bordo incisale, Opal 3
e 4 per le creste mesiali e distali e Transpa 1 per il rimanente
strato di smalto). Dopo la cottura Glaze sono state elaborate
le caratteristiche superficiali con gommini al silicone. Infine le
faccette sono state lucidate con pasta diamantata. La messa
in prova delle faccette nel laboratorio odontotecnico ha consentito all’odontotecnico ed al paziente di personalizzare l’aspetto del restauro fino in dettaglio (fig. 8). Questo passaggio
di minimo rischio risparmia tempo in poltrona.
Lavoro odontotecnico
La situazione testata nel mock-up si è potuta trasmettere 1:1
sulla situazione definitiva con l’ausilio della mascherina in silicone. In considerazione del colore dentale A1 desiderato, in
questo caso per la pressatura delle faccette è stato scelto il
grezzo IPS e.max Press MT (medium translucency) nel colore
B1 (precedente denominazione: Impulse V1). Poiché il materiale presenta eccezionali proprietà cromatiche in tonalità
chiare. In considerazione dell’età del paziente la zona incisale
18
Try-in e cementazione
La cementazione adesiva di faccette in ceramica è una procedura di routine. Per la cementazione dei restauri estremamente
sottili in ceramica integrale in questo caso è stato impiegato il
composito fotoindurente da fissaggio Variolink® Veneer.
Fig. 8: La messa in prova delle faccette in laboratorio ha dato la possibilità all’odontotecnico ed al paziente di personalizzare l’aspetto del restauro fino
in dettaglio.
9
10
Fig. 9:
I restauri finali 13–23 in situ una settimana
dopo la cementazione adesiva.
Fig. 10:
Il paziente è felice del suo nuovo sorriso.
La preparazione è stata accuratamente detersa con calice
in silicone e pasta per lucidatura priva di fluoro (Proxyt) e
sciacquata con getto d’acqua. Infine tutti i restauri sono stati
posizionati, per verificare i contatti prossimali. Per il raggiungimento di risultati estetici ottimali è stata controllata l’integrazione cromatica dei restauri mediante paste Try-in. Il controllo occlusale è stato eseguito cautamente. Il paziente ha
potuto verificare allo specchio l’estetica globale e giudicare
in tal modo, se il mock-up era stato realizzato in base alle sue
aspettative. La mordenzatura obbligatoria della ceramica al disilicato di litio per 20 sec. con acido fluoridrico al 5% (IPS gel
mordenzante ceramica) prima della cementazione ha rimosso
più efficacemente i residui della pasta Try-in. La cementazione adesiva è avvenuta secondo le indicazioni del produttore.
Potrebbe essere utile consultare l’esatto protocollo d’uso. Si
trova online sotto ”www.cementation-navigation.com“.
Conclusioni
La pianificazione backward simboleggiata dalla mascherina
del mock-up, ha attraversato come un filo conduttore l’intero trattamento. Il segreto del perfetto risultato estetico prevedibile era nella ripartizione del complesso trattamento in
passaggi parziali gestibili nella loro sicura realizzazione. Il paziente era totalmente soddisfatto del trattamento e del risultato. Grazie alla procedura conservativa l’intero trattamento
era privo di dolore, inoltre si è potuto rinunciare all’anestetico.
La superficie palatale degli incisivi è rimasta intatta e non era
sottoposta ad alcun cambiamento funzionale. I movimenti di
laterotrusione erano possibili sotto la guida canina fisiologica
ed avevano un effetto protettivo su tutti i restanti restauri anteriori. Una gran parte del risultato a lungo termine di questa
forma di trattamento è dovuta ai controlli regolari ed all’igiene orale professionale. Le figg. 9 e 10 documentano il risultato estetico del trattamento.
Corrispondenza:
Dr. Torsten Seidenstricker, MSc
Adent clinique dentaire
Route de la Gare 11
1165 Allaman
Svizzera
[email protected]
Dominique Vinci
Vinci Dental Concept
Chemin de la Vendée 9
1213 Petit-Lancy
Svizzera
[email protected]
19
ODONTOTECNICA
Imitazione naturale dell’estetica rosa
La realizzazione di una base protesica con il sistema IvoBase
Carsten Fischer, Francoforte sul Meno/Germania
Anche in trattamenti protesi complessi i pazienti, oltre al ripristino delle
condizioni funzionali di base (p.es. parlare, mangiare, assaporare) si
aspettano la realizzazione naturale della protesi. Il manufatto protesico
non dovrebbe riconoscersi per tale. Questa concezione è responsabile, tra
le altre cose, dell’imitazione estetica del tessuto molle.
Il sistema protesico IvoBase® offre un modo efficace per la ricostruzione individuale
e ben formata dell’estetica rosa. La combinazione del materiale di base IvoBase,
del composito fotoindurente da laboratorio SR Nexco ® (individualizzazione), della
sensibilità odontotecnica e dei denti artificiali confezionati in modo ideale, può soddisfare in modo ottimale le aspettative del paziente.
Il sistema IvoBase
Il sistema IvoBase si basa su un processo d’iniezione e polimerizzazione completamente automatico. Tutte le componenti del sistema (muffola, capsule del materiale,
iniettore, ecc.) sono perfettamente calibrate fra loro. La retrazione chimica della
resina viene compensata dalla gestione del calore nella muffola. Il materiale pressato durante la polimerizzazione compensa la retrazione chimica volumetrica, da
cui risulta la fedeltà occlusale e la qualità della superficie. Dal punto di vista chimico
IvoBase può essere attribuito alla classe merceologica degli autopolimerizzanti, ma
per quanto riguarda la qualità ad un polimerizzante a caldo. La temperatura iniziale
dell’autopolimerizzazione di IvoBase è di 40°C, in modo tale che la contrazione
termica sia minore rispetto ai polimerizzanti a caldo convenzionali. Le unità predosate assicurano un rapporto di miscelazione ottimale di monomero e polimero.
Inoltre non vi è contatto diretto della cute con il monomero. Il risultato di una base
protesica realizzata nel sistema IvoBase è un’estetica rosa di effetto naturale, che
grazie alle caratteristiche foto-ottiche si avvicina molto alla gengiva. A seconda del
desiderio del paziente si possono realizzare caratterizzazioni individuali.
20
Fig. 1: Messa in prova dell’estetica finale in
bocca al paziente.
Figg. 2 e 3: Dopo la successiva modellazione dei tessuti molli in cera.
Fig. 4: I denti sono condizionati e vengono
isolate le parti di gesso.
Fig. 5: Dopo aver rimosso lo strato inibito di
opaco, la struttura viene riposta sul modello.
Il caso
Per il mascellare superiore parzialmente edentulo si deve realizzare una protesi, attraverso doppie corone, prive di palato.
Le parti primarie in ossido di zirconio in regio 13, 14, 15 e 23,
24, 25 erano ricoperte con cappette in galvano (parti secondarie), che a loro volta erano fissate in una struttura terziaria
(metallo non-nobile, NEM). Per una precisione priva di tensioni, secondo il protocollo Weigl, è stato effettuato un incollaggio intra-orale delle cappette in galvano con la struttura in
lega non-nobile. I denti sono stati montati secondo le note
regole protesiche, in cui, oltre ai requisiti statici e funzionali si
è tenuto conto anche dei desideri individuali del paziente. In
una prova estetica finale si sono potuti valutare e correggere criteri come posizione dei denti, linea del sorriso, pienezza
della labbra, fonetica, centrica, ecc. (fig. 1). Già in cera è stata acquisita una imitazione naturale dell’estetica e della zona
dei tessuti molli, individualizzata con una leggera ma efficace
conformazione (figg. 2 e 3).
La procedura in laboratorio
Dopo aver “deliberato” la prova estetica in cera sia da parte
del paziente che dall’odontoiatra, si è eseguita la trasformazione della protesi in resina. A tale scopo è stato impiegato il
sistema protesico IvoBase. Con esso la situazione sviluppata in
cera si è potuta trasmettere nel risultato finale senza alcuna
perdita.
Il sistema basato su iniezione, rende il
lavoro pulito, preciso, sicuro e semplice.
Messa in muffola ed eliminazione della cera
Le due metà della muffola erano identiche. Prima della messa in muffola in una delle metà della muffola è stata inserita
la metà del forma-canale, il coperchio della muffola nonché
il filtro in cera. Dopo aver spennellato la parte interna delle
muffole preparate con uno strato sottile di vaselina, il modello
con protesi in cera fissata è stato sciacquato ed umettato con
un isolante gesso a gesso. Quindi il modello in gesso è stato
messo in muffola; è stato consigliato un gesso duro di classe III.
Era importante, che il modello venisse posizionato al centro
della muffola e che la distanza dal bordo anteriore del modello
verso la muffola fosse di ca. 10 mm. Si è potuto rimuovere il
gesso residuo ancora allo stato morbido, creando in tal modo
Fig. 6: La muffola, unitamente al materiale
IvoBase mescolato, viene inserita nell’iniettore e
si attiva il programma.
una chiusura a livello fra il bordo del modello e quello della
muffola. Per evitare un distacco di gesso durante il decorso
operativo, era necessario chiudere anche il forma-canale con
la superficie di gesso.
Dopo l’indurimento del gesso, la metà del forma-canale è stata sostituita dal forma-canale intero ed è stata posizionata la
parte in gesso ad iniezione confezionata. I canali in cera in
questo caso – conformazione priva di palato della base protesica – sono stati premuti contro il tuber maxillae. In tal caso
era necessario far attenzione che il canale d’iniezione aderisse
a tutte le zone della base protesica. Per arieggiare la camera della muffola durante l’iniezione, in zona anteriore sono
stati posizionati i cosiddetti canali di ventilazione. Anch’essi
erano confezionati e si sono potuti legare alla base protesica in modo semplice. Attenzione: è da evitare un contatto
con il bordo della muffola. I denti nonché la zona gengivale
per protezione sono stati ricoperti con un silicone ad addizione di media fluidità (silicone A con durezza Shore di almeno
65). Per un sicuro ancoraggio con il controstampo al silicone
ancora morbido è stata conferita una superficie ritentiva con
punteggiature. Le superfici occlusali nonché il forma-canale
sono stati tenuti lontani dal silicone. Dopo l’isolamento della superficie in gesso, è stata posizionata la metà superiore
della muffola ed è stata fissata con ganci di chiusura. Il successivo riempimento della muffola con gesso (classe III) su un
vibratore ha evitato l’inclusione di bolle d’aria. Infine il gesso
in eccesso è stato rimosso con una spatola, in modo tale da
ottenere una superficie piana fra gesso e coperchio della muffola. Dopo la presa del gesso le muffole sono state riscaldate
in un bagno d’acqua ca. 90°C e quindi separate fra loro. La
cera era quindi morbida, facilitando in tal modo la rimozione
di parti grossolane. Dopo la rimozione del forma-canale completo, dal modello nonché dai denti artificiali è stata eliminata
la cera con acqua bollente pulita, rimuovendo accuratamente
i residui di cera.
Trasformazione in resina
Le superfici di base dei denti detersi sono state irruvidite
come noto con sabbia da lucidatura, sono state apportate le
ritenzioni meccaniche con una fresa a pallina e i denti sono
stati riposti in un controstampo di silicone. Quindi si è potuto pennellare sulla superficie in gesso dello stampo e del
controstampo della muffola raffreddate uno strato sottile di
Separating Fluid (fig. 4). Prima di riunire le metà della muffola, in questo caso si è dovuto ricoprire la struttura in lega
non-nobile con opaco. Per la zona gengivale è stato utilizzato
21
Fig. 7: Dopo la polimerizzazione completamente automatica: cauta
rimozione del gesso.
Fig. 9: Per la caratterizzazione il composito da
laboratorio SR Nexco offre il completamento
ottimale al sistema IvoBase.
22
Fig. 8: L’ultimazione richiede soltanto pochi passaggi, poiché la
modellazione in cera è stata trasformata in resina senza alcuna perdita.
Fig. 10: L’adesivo viene applicato in strato sottile
sulle zone gengivali …
Fig. 11: … e fotoindurito dopo il tempo di presa.
Fig. 12: Individualizzazione: punteggiature fini oppure venature rosa
supportano il risultato naturale dell’estetica rosa.
Fig. 13: Per l’adattamento delle diverse masse SR Nexco può essere
impiegata una spugnetta monouso.
un materiale di colore rosa e sotto i denti che coprono le corone telescopiche è stato applicato un opaco di colore dentale.
Quest’ultimi sono stati applicati prima come wash e quindi
in strato coprente. La struttura in tal modo preparata è stata
posizionata su modello (fig. 5) e fissata con cera. Sono stati inseriti il filtro di ventilazione, il centra-capsule nonché l’imbuto
e sono state nuovamente riunite le metà della muffola.
per cento. Il processo d’iniezione e di polimerizzazione erano
perfettamente calibrati sul materiale, compensando in tal modo
completamente la contrazione chimica della resina. Al termine
del programma si sono potute prelevare le muffole e sciacquarle in acqua. Lo smuffolaggio è stato effettuato con pressa, per
cui nel sistema IvoBase è a disposizione un ausilio per lo smuffolaggio. Rimosse le muffole, si è potuta liberare cautamente la
protesi e dividere le capsule con un disco separatore (fig. 7). È
stato dimostrato che tutte le zone modellate accuratamente in
cera sono state trasformate in un rapporto 1 : 1.
Il materiale di base è disponibile in sette diversi colori. In questo caso si è optato per il materiale IvoBase High-Impact del
colore Basic 34-V. Il contenitore di monomero è stato prelevato
dalla capsula predosata, il liquido è stato unito alla polvere ed
il materiale è stato miscelato omogeneamente. Con pochi passaggi si è potuto applicare il centra-capsule con la muffola sulla
capsula e caricare l’iniettore secondo le indicazioni del produttore. Dopo aver scelto lo specifico programma d’iniezione, si
è attivato il processo (fig. 6). L’iniezione è avvenuta in modo
completamente automatico della durata di ca. 65 min. con attivazione della funzione RMR. Questa funzione riduce il contenuto di monomero residuo già molto basso a meno dell’un
Ultimazione della protesi
Ora tutta l’attenzione era rivolta all’ultimazione della protesi.
In questo caso si evidenzia il grande vantaggio del sistema
adottato. Poiché non si è reso necessario alcun lavoro di rifinitura. Le strutture superficiali finemente modellate in cera
e le tessiture sono state trasmesse senza alcuna perdita. In
pochi passaggi è stata preparata la base protesica per l’ultimazione (fig. 8). A seconda del desiderio del paziente con
SR Nexco si è potuto conferire un tocco individuale all’estetica
Fig. 14: Il manufatto protesico armonizza perfettamente con l viso del paziente e corrisponde
assolutamente alle sue aspettative.
rosa ed una caratterizzazione individuale. SR Nexco formava
il completamento ideale per la resina di base IvoBase (colore
34-V) (fig. 9).
Per procedere con una caratterizzazione cromatica individuale, sulla superficie della resina è stato applicato un adesivo
fotoindurente (SR Connect), creando uno strato di adesione
(figg. 10 e 11). Infine con piccoli ritocchi si è imitato l’effetto
naturale della gengiva. Le parti vestibolari in resina sono state
individualizzate con masse di diverso colore e si sono potute imitare venature fini. Per una riproduzione naturale sono
da osservare le basi anatomiche. Così p.es. la zona della gengiva cheratinizzata si presenta di colore rosa chiaro, poiché
in questo caso il flusso sanguigno di regola è meno forte. In
contrapposizione in zona muco-gengivale il flusso sanguigno
è più forte ed è attraversata da venature. Con l’assortimento
SR Nexco si sono potute imitare in modo eccezionale queste
particolarità. Il design gengivale tridimensionale con superfici
alveolari e le ghirlande gengivali era già perfettamente elaborato in cera e si è potuto trasformare in resina senza alcuna
perdita mediante il sistema IvoBase. In combinazione con le
masse gengivali fotoindurenti SR Nexco e l’abilità odontotecnica si è potuta realizzare in modo mirato una gengiva protesica, di croma individuale e di aspetto naturale (figg. 12 e 13).
Prima della fotopolimerizzazione finale l’intera superficie è
stata ricoperta con un gel (SR Gel) impermeabile all’ossigeno
a base di glicerina, evitando in tal modo la formazione di uno
strato inibito sulla superficie. Dopo la polimerizzazione finale si
è proceduto con la lucidatura della superficie. Con spazzolini
di pelo di capra, strumenti per la lucidatura a specchio, pelle di
daino ed una pasta per lucidatura si è ottenuta in modo efficace
una lucidatura a specchio e superfici brillanti, senza perdere la
struttura o la caratterizzazione cromatica superficiale.
Fig. 15: Interazione riuscita fra luce, ombre
e colore. Con il sistema IvoBase si è potuto
trasmettere in un rapporto 1:1 la tessitura
superficiale modellata in cera. Dalle caratteristiche foto-dinamiche risulta una gengiva
protesica naturale.
Risultato
La protesi ultimata in questo modo presentava un’estetica
rosa, che si avvicina molto ai tessuti morbidi sani. Particolari
nella tessitura – come una punteggiatura fine, leggere cuspidi
alveolari oppure il bordo gengivale – hanno un effetto molto naturale. Il materiale per protesi IvoBase insieme alle masse
SR Nexco forma una perfetta armonia, nonché riflessi luminosi
naturali e un gioco di luce vivo. La superficie altamente liscia
ed ermetica non solo ha un bel aspetto, bensì assicura un’ottimale igiene della protesi (figg. 14 e 15).
Conclusioni
Il sistema ad iniezione IvoBase consente la facile realizzazione
di una base protesica in PMMA di elevato standard qualitativo.
Il set-up successivamente realizzato in cera può essere trasferito in un rapporto 1 : 1. La retrazione da polimerizzazione è in
gran parte compensata, minimizzando in tal modo la quantità
di lavoro in laboratorio. A seconda del desiderio e delle esigenze del paziente possono essere individualizzati i tessuti molli,
creando in tal modo un’estetica rosa di effetto naturale.
Per il lavoro odontoiatrico ringraziamo il Dr. Rafaela Jenatschke
e Dr. Tobias Locher, Francoforte sul Meno/Germania.
Corrispondenza:
Carsten Fischer
sirius ceramics
Lyoner Strasse 44-48
60528 Francoforte sul Meno
Germania
[email protected]
23
Per chi pensa al futuro.
Reflect. La rivista digitale di Ivoclar Vivadent.
lla
ht“ de
g
i
l
ra
h
g
i
ect è o
lo „H
fl
o
c
e
i
R
t
r
i
a
d
’
L
e
edizion
t.
nuova
r table
e
p
e
l
i
ib
me App.
dispon
e co
itament
e gratu
caricabil
Ès
Legga Reflect, la rivista digitale di Ivoclar Vivadent – nello studio dentistico, in laboratorio, a casa, in viaggio,
ovunque lo desideri. La rivista digitale contiene la versione integrale dell’articolo „Highlight“ della versione
stampata. Potrà vedere le brillanti gallerie fotografiche ed apprendere ulteriori informazioni in merito ai
prodotti utilizzati.
La nuova edizione di Reflect è disponibile gratuitamente come App. Cerchi semplicemente Ivoclar
Vivadent Reflect e potrà scaricare l’attuale edizione per il suo tablet.
DISPONIBILE SU
680597
www.ivoclarvivadent.com
