Reflect 2-2015
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REFLECT 2/ 15 Nuovi sviluppi nella tecnica Bulk-Fill Trattamento del secondo premolare superiore di una paziente di 32 anni Perfetta sinergia delle tecnologie Materiali CAD/CAM ed un nuovo cemento composito Imitazione naturale dell’estetica rosa La realizzazione di una base protesica con il sistema IvoBase EDITORIALE Gentili lettori L’odontoiatria non si occupa più soltanto di restaurativa o dell’estrazione di denti. Oggigiorno i pazienti contattano l’odontoiatra, al fine di migliorare il loro aspetto con l’ausilio di concetti estetici risolutivi. A tale scopo i materiali restaurativi svolgono un ruolo importante nell’odontoiatria moderna. Negli ultimi dieci anni le esigenze estetiche sono significativamente cresciute; pertanto gli odontoiatri e gli odontotecnici erano e sono incoraggiati ad esplorare ulteriormente questo campo, al fine di soddisfare le crescenti esigenze. Il notevole interesse per i nostri numerosi nuovi prodotti in occasione dell’International Dental-Schau (IDS) 2015 ha riconfermato: con la nostra strategia di innovazione e specializzazione, siamo sulla strada giusta. Tuttavia non sviluppiamo soltanto nuovi prodotti, bensì supportiamo inoltre gli odontoiatri e gli odontotecnici nel campo della formazione. Questo ci permette inoltre di aiutarli nel soddisfare i desideri dei pazienti. Il tempo sembra volare! Fra pochi mesi sarò in Ivoclar Vivadent da tre anni. Sono estremamente felice di essere accompagnato da una squadra che mi sostiene in ogni momento come una famiglia attiva e disponibile. Questa edizione di Reflect presenta come odontoiatri ed odontotecnici nei diversi paesi del mondo ottengano risultati sorprendenti, rendendo felici i loro pazienti. Vi auguro una buona lettura! Distinti saluti Anil Sangra Managing Director Ivoclar Vivadent Marketing Pvt. Ltd, India 2 INDICE Pagina 5 Pagina 10 ODONTOIATRIA Nuovi sviluppi nella tecnica Bulk-Fill Trattamento del secondo premolare superiore di una paziente di 32 anni Dr. Eduardo Mahn 4 Perfetta sinergia delle tecnologie Materiali CAD/CAM ed un nuovo cemento composito Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, PhD, DDS, e Luigi De Stefano, Odt. 8 TEAMWORK Disponibile in versione tablet Pagina 21 Restauro-mosaico Ricostruzione mininvasiva in dentatura abrasa dal punto di vista estetico-funzionale Dr. Jan Kersting e Mastro Odt. Alexander Miranskij 12 Thin Veneers – mininvasive per una perfetta estetica Chiusura esteticamente impegnativa dei diastemi con Thin Veneers in IPS e.max Press Dr. Torsten Seidenstricker, MSc, e Dominique Vinci 16 ODONTOTECNICA Imitazione naturale dell’estetica rosa La realizzazione di una base protesica con il sistema IvoBase Carsten Fischer 20 Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo “Perfetta sinergia delle tecnologie“ di Carlo Monaco, DDS, MSc, Ph.D, Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, Ph.D, DDS, e Luigi De Stefano, DT (pag. 8) in versione tablet. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori. La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese. IMPRESSUM Editore Pubblicazione Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360 Coordinamento André Büssers Tel. +423 / 2353698 Redazione A. Büssers, Dr. R. May, N. van Oers, T. Schaffner 3 per anno Servizio lettori [email protected] Produzione teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania Tiratura complessiva 63.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca) 3 O D O N T O I AT R I A Nuovi sviluppi nella tecnica Bulk-Fill Trattamento del secondo premolare superiore di una paziente di 32 anni Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Cile Tetric EvoFlow Bulk Fill: combinazione fra tecnologia “Aessencio“, fotoattivatore Ivocerin e rilassatore di stress da contrazione per applicazioni in uno spessore fino a 4 mm. Il successo dei prodotti Tetric Evo di Ivoclar Vivadent è generalmente noto. Il composito universale Tetric EvoCeram® si è affermato da oltre un decennio. Con Tetric EvoCeram Bulk Fill è stato ampliato il portfolio. Il suo foto-attivatore brevettato Ivocerin® è considerato una pietra miliare. Nell’ottica di un continuo sviluppo è stata introdotta nel mercato un’ulteriore innovazione: la variante fluida Tetric EvoFlow® Bulk Fill. Il caso presentato qui di seguito illustra l’integrazione di successo di questi due prodotti, che hanno buone possibilità di affermarsi come una coppia di successo. Le fasi di sviluppo È già stato ampiamente riportato in riguardo al cambiamento di paradigma nel campo dei materiali compositi da otturazione. Al tempo in cui la maggior parte di noi aveva iniziato o anche terminato gli studi di odontoiatria, la tecnica incrementale dei materiali compositi era obbligatoria, non solo per ottenere la chiusura, bensì anche per raggiungere migliori risultati a lungo termine. L’idea era che il fattore “C” (rapporto tra la superficie del composito, che è legato al dente e la superficie composita “non legata”) venga significatamente ridotto, quando i compositi vengono stratificati a più strati – o meglio ancora in diagonale. Nel corso degli anni è risultato che il fattore “C” non assume un ruolo così importante come comunemente s’immagina. Con i restauri di classe I, che presentano il peggior fattore “C”, si sono ottenuti i migliori risultati. In restauri di classe V, che hanno un fattore “C” decisamente migliore rispetto ai 4 Fig. 1: Situazione iniziale: otturazione provvisoria sul secondo premolare. Fig. 2: Situazione dopo l’applicazione della diga (OptraDam). Fig. 3: Applicazione della matrice V4 e fissaggio dei cunei (sistema Triodent). Fig. 4: Dopo la mordenzatura con acido ortofosforico è stato applicato direttamente Adhese Universal con VivaPen. Fig. 5: Dopo la rimozione con getto d’aria si procede con la fotopolimerizzazione dello strato di adesivo. restauri di classe II, si sono riscontrati invece risultati peggiori rispetto ai restauri di classe II o addirittura di classe I. Questi risultati, insieme ai miglioramenti della tecnologia dei compositi (p.es. l’apporto dei rilassatori di stress da contrazione e nuovi foto-attivatori) sono stati motivo sufficiente per cambiare a favore della tecnica Bulk-Fill. Tuttavia la logica ci dice: quanto minore è lo strato, tanto minore è lo stress da contrazione; quanto maggiore è il volume del composito, tanto più elevata è la contrazione da polimerizzazione. Pertanto i produttori di materiale hanno iniziato a combinare i vantaggi dei compositi Bulk-Fill fluidi e modellabili – con risultati ben promettenti. Tuttavia è rimasto uno svantaggio determinante: l’elevata traslucenza del materiale. Essa era necessaria per raggiungere una profondità d’indurimento più elevata. Grazie alla tecnologia Aessencio di nuovo sviluppo, in combinazione con Ivocerin, che viene impiegata in Tetric EvoFlow Bulk Fill, ciò fa parte del passato. In questo composito la traslucenza si riduce durante il processo di polimerizzazione ed ottiene un colore simile alla dentina. In combinazione con il foto-attivatore altamente reattivo e brevettato Ivocerin, nonché con il rilassatore di stress da contrazione anch’esso brevettato, questa tecnologia consente l’applicazione del composito in uno spessore fino a 4 mm. reattivo Ivocerin, che integra il sistema convenzionale di foto-attivatori. Tetric EvoFlow Bulk Fill viene impiegato quale efficiente sostituto del volume per la lavorazione di restauri di classe I e II. Infine un composito per carico occlusale, come la versione modellabile Tetric EvoCeram Bulk Fill, è indicato per la sovra-stratificazione. In restauri di denti decidui Tetric EvoFlow Bulk Fill è impiegabile senza strato coprente. Nuovo composito in due varianti Sia la versione modellabile che quella fluida (Tetric EvoCeram Bulk Fill, Tetric EvoFlow Bulk Fill) rappresenta un ulteriore sviluppo di Tetric EvoCeram clinicamente affermato da dieci anni. Entrambi i prodotti contengono il foto-attivatore altamente Il caso Il secondo premolare superiore della paziente di 32 anni era trattato con un’otturazione provvisoria. La fig. 1 illustra la situazione iniziale ed evidenzia il punto di contatto prossimale mancante. Il dente, dopo la rimozione del provvisorio, dovrebbe essere ricostruito in composito. In primis è stata applicata una diga (OptraDam ® ) (fig. 2). Dopo aver rimosso l’otturazione provvisoria e la sostanza dentale cariosa residua, è stata applicata una matrice parziale (fig. 3) fissandola con un cuneo traslucente ed un anello ( sistema V4, Triodent). In questo modo si ottiene in modo semplice un bordo ermetico, poiché il cuneo serve soltanto da chiusura del bordo cervicale e non da separazione dei denti. Per creare spazio per la matrice, i denti sono stati separati con un anello traslucente. È stato mordenzato soltanto lo smalto con acido ortofosforico per 30 sec. (fig. 4). Quindi è stato applicato l’adesivo (Adhese® Universal) e frizionato per 20 sec. sulla sostanza dentale. Questo concetto unisce il meglio di due mondi, poiché attraverso la tecnica di mordenzatura si ottiene una buona trama di mordenzatura, il che assicura un miglior legame con l’adesivo. Lo 5 Figg. 6a e 6b: Applicazione di Tetric EvoFlow Bulk Fill. È visibile il forte cambiamento della traslucenza dopo l’indurimento. Il motivo è la tecnologia Aessencio. Fig. 7: Applicazione di Tetric EvoCeram Bulk Fill. Fig. 8: Situazione dopo la modellazione, prima dell’indurimento finale. Figg. 9a e 9b: Rifinitura del restauro con punte Sonic (Komet). strato è stato lasciato sulla dentina, ciò significa, che in queste zone è stato lavorato con tecnica auto-adesiva. Dopo l’evaporazione del solvente, l’adesivo è stato indurito con lampada fotopolimerizzante LED (Bluephase ® Style) (fig. 5). Quindi si è proceduto con l’applicazione di Tetric EvoFlow Bulk Fill (figg. 6a e 6b). Da notare la differenza della traslucenza prima e dopo la polimerizzazione! 6 Ciò è possibile, grazie alla tecnologia Aessencio. La fig. 7 illustra l’impiego di Tetric EvoCeram Bulk Fill come strato coprente. Prima della polimerizzazione sono state simulate le caratteristiche anatomiche in modo quanto più preciso possibile, bypassando in tal modo un’inutile perdita di materiale (fig. 8). Si è quindi proceduto con la rifinitura con strumenti Sonic della Komet (figg. 9a e 9b). Attraverso la vibrazione si è potuto rimuovere il minimo eccesso, senza danneggiare la sostanza dentale. Infine il restauro è stato lucidato con OptraPol® ed è stata applicata una lacca al fluoruro (Fluor Protector S) (fig. 10). Le immagini 11a e 11b illustrano la visione incisale e vestibolare dei restauri una settimana dopo l’ultimazione. Il risultato Fig. 10: Dopo la lucidatura del restauro con OptraPol si applica Fluor Protector S. Figg 11a e 11b: Controllo della situazione una settimana dopo l’inserimento dell’otturazione: estetica perfetta ed integrazione funzionale. Figg. 12a e 12b: Controllo radiologico: entrambi i materiali presentano un’ottima radiopacità. è un’integrazione esteticamente perfetta e funzionale. Nelle immagini 12a e 12b è visibile la situazione radiologica prima e dopo l’inserimento del restauro. La radiopacità di entrambi i materiali, Tetric EvoFlow Bulk Fill e Tetric EvoCeram Bulk Fill si riconosce molto bene. Conclusione Tetric EvoFlow Bulk Fill fluido, con la sua traslucenza simile alla dentina, è il completamento ideale per Tetric EvoCeram Bulk Fill, che convince per la sua traslucenza simile allo smalto. Entrambi i compositi sono disponibili nei colori universali IVA, IVB e IV W e combinano estetica ed efficienza, senza tralasciare lo stress da contrazione. Corrispondenza: Dr. Eduardo Mahn Direttore della Ricerca Clinica e del Corso di Studi “Odontoiatria Estetica” Universidad de los Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago, Cile [email protected] 7 TEAMWORK Disponibile anche per tablet Perfetta sinergia delle tecnologie Materiali CAD/CAM ed un nuovo cemento composito Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD, Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, PhD, DDS, Bologna e Luigi De Stefano, Odt., Scafati/Italia La combinazione fra tecnologia CAD/CAM, una ceramica integrale altamente resistente ed un moderno cemento, crea una piattaforma di lavoro con la quale i risultati estetici sono sbalorditivamente semplici da realizzare. In odontoiatria restaurativa le moderne tecnologie e materiali consentono di ottenere in tempi brevissimi eccellenti risultati. Se i casi dei pazienti vengono ben pianificati dal punto di vista clinico, spesso il trattamento “chairside” può avvenire in una sola seduta. Attraverso il rilevamento dati digitale intra-orale si evitano deformazioni dei materiali da impronta. Inoltre la preparazione può essere visualizzata tridimensionalmente. Questa visualizzazione evidenzia al paziente la terapia e ne aumenta il grado di accettazione. A questo si aggiungono buone caratteristiche meccaniche di moderni materiali ceramici, come la vetroceramica al disilicato di litio (LS2). Riassumendo, i vantaggi della produzione a supporto CAD/CAM significano tempi di trattamento più brevi, impronte più precise e buona visualizzazione della terapia. Il seguente caso descrive i passaggi clinici che nella realizzazione di corone singole nei settori anteriori portano ad un eccellente risultato estetico e funzionale. Situazione iniziale La paziente era trattata nei settori anteriori con restauri in metallo-ceramica e desiderava un miglioramento della situazione estetica (fig. 1). Dopo la diagnosi radiologica, sono state realizzate fotografie dello stato e sono stati valutati i parametri estetici. Con il concetto del Digital Smile Design (DSD, Dr. C. Coachman) è stato possibile visualizzare la situazione desiderata al computer e discuterla con la paziente. Una visualizzazione di questo tipo è importante soprattutto in caso di trattamenti estetici, nei quali deve essere preparata la sostanza dentale dura, in quanto la visualizzazione spiega al paziente le modifiche più importanti. Dopo che la paziente ha accettato la pianificazione, è stata presa un’impronta convenzionale della situazione (polivinilsilossano) ed è stato realizzato un wax-up 8 Fig. 1: La paziente era stata trattata con restauri in metallo-ceramica e desiderava un miglioramento dell’aspetto estetico. Fig. 2: In base al wax-up, è stato realizzato un mock-up quindi adattato al cavo orale della paziente. Fig. 3: Dopo la rimozione dei vecchi restauri si sono presentati denti pilastro subottimali. Fig. 4: I denti pilastro sono stati ricostruiti con composito. L’immagine mostra la situazione dopo la prima fase provvisoria. Fig. 5: Seconda fase provvisoria dopo l’allungamento coronale chirurgico. diagnostico. Il decorso gengivale non è stato modificato. Il wax-up diagnostico era indispensabile per poter discutere con la paziente la modifica volumetrica tridimensionale e per poter realizzare trattamenti provvisori. Il desiderio della paziente era fra l’altro di un’armonizzazione dell’eccessiva lunghezza degli incisivi, nonché la compensazione della forte inclinazione palatale. quindi stati ricostruiti con un sistema adesivo nonché con composito. L’obiettivo primario era di evitare un’ulteriore riduzione della sostanza dentale dura. Dopo il trattamento conservativo i denti sono stati leggermente ripreparati, creando un po’ di spazio nelle zone interdentali. Le papille hanno quindi avuto possibilità di crescere negli spazi interdentali dei restauri provvisori (fig. 4). La pianificazione ed i trattamenti provvisori Basi fondamentali della realizzazione del piano di trattamento finale sono state le informazioni dal DSD e la messa in prova del mock-up. Il modello ha evidenziato le modifiche morfologiche dei denti. Inoltre, la messa in prova ha dimostrato che i canini, in rapporto alla nuova posizione degli incisivi centrali e laterali, erano troppo lunghi (fig. 2). Alla paziente è stato proposto di accorciare i canini di ca. 1 mm dopo l’inserimento del trattamento provvisorio. Inoltre è stata spiegata la necessità di modificare il decorso gengivale tramite intervento chirurgico. Se è necessaria la riduzione di denti sani e/o una modifica del decorso gengivale, gli adattamenti possono essere resi visibili soltanto tramite il Digital Smile Design o con sistemi simili. Con modelli o con mock-up questo non è possibile. L’intervento chirurgico Per ottenere un decorso gengivale armonico, è seguito l’allungamento coronale chirurgico. Dopo i relativi provvedimenti parodontali-chirurgici dei tessuti molli, l’osso bucco-linguale è stato ridotto con fresa diamantata e bisturi, in modo tale che ca. 5 mm della sostanza dentale dura era scoperta oltre la cresta ossea. Dopo l’intervento chirurgico, le superfici radicolari liberate sono state lisciate con curettage fino alla cresta ossea. E’ seguita la preparazione dei denti pilastro. A tale scopo si è cercato di modificare il profilo di emergenza naturale dei denti dalla cresta ossea, in modo tale da limitare la crescita coronale delle parti di tessuto molle buccale e palatale. Infine i lembi di tessuto molle sono stati stabilizzati sulla cresta ossea buccale e palatale con semplici cuciture verticali a materasso (PGA 6/0) ed ancorati al periostio. Dopo il trattamento, si sono cementati i restauri provvisori con un cemento all’idrossido di calcio. Per la paziente l’intervento significava non effettuare la pulizia dei denti della zona interessata. Al posto della pulizia era necessario un risciacquo per tre volte al giorno con soluzione contenente 0,12% di clorexidina. Dopo che i restauri presenti sono stati rimossi con fresa per metallo duro (fig. 3), si è presentata una preparazione subottimale dei denti pilastro ed una lesione cariosa al dente 22. Prima della cementazione del restauro provvisorio in PMMA (polimetilmetacrilato), i denti pilastro, con utilizzo di diga, sono 9 La fase del provvisorio Al successivo appuntamento sono state rimosse le suture ed è stata effettuata un’impronta di precisione, senza fili di retrazione. Questa impronta serviva a creare una seconda “serie” di provvisori ribasabili. Tre settimane dopo l’intervento chirurgico è stato possibile preparare definitivamente i denti pilastro, ed in questo il decorso gengivale in zona cervicale è servito come orientamento. Grazie alla precoce fase del trattamento provvisorio si sono potuti condizionare i tessuti molli. Con questo provvedimento è stato possibile controllare maggiormente un potenziale rebound ed ottenere il risultato estetico desiderato. Durante i successivi cinque - sei mesi, ulteriori modifiche dei trattamenti provvisori hanno consentito l’ottimale formazione delle papille interdentali. Il rilevamento dati intra-orale digitale Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, i tessuti molli erano formati in modo ideale (fig. 5). La fase protesica finale poteva iniziare. A tale scopo era stata pianificato un solo appuntamento. Poiché la paziente era soddisfatta della forma anatomica e della funzione, i restauri in PMMA sono serviti come modello per le corone definitive. Sono state necessarie due impronte digitali. Prima è avvenuto il rilevamento del trattamento provvisorio, che è stato poi utilizzato come modello “biogenerico”. In un secondo momento, dopo l’applicazione dei fili di retrazione, sono stati rilevati digitalmente in cavo orale i denti pilastro. Per il rilevamento dei dati, sia il trattamento provvisorio che i denti pilastro sono stati trattati con polvere per scansione (figg. da 6 a 8). Dopo il rilevamento digitale intraorale (CEREC® Bluecam, Sirona Dental Systems GmbH, Germania) i dati sono stati importati nel software CAD (CEREC software V.4.2) ed aggiunti per la realizzazione dei restauri. I parametri per il cemento composito e la fessura adesiva sono stati posti 10 a 30 rispettivamente 20 μm e lo spessore minimo di ceramica in zona incisale è stato definito di 1,5 mm. Inoltre sono state effettuate riprese digitali del mascellare antagonista ed una registrazione occlusale. Il materiale I restauri in ceramica integrale dovrebbero presentare caratteristiche foto-ottiche naturali e presentare una tessitura superficiale naturale. Molti produttori hanno sviluppato materiali, che nel loro aspetto sono pressoché indistinguibili dal “dente” modello. Con lo sviluppo della tecnologia CAD/CAM inoltre migliora costantemente la produzione di blocchetti CAD in ceramica integrale. Così ad esempio la combinazione delle caratteristiche foto-ottiche simili allo smalto dei blocchetti IPS e.max® CAD HT (in gradazione di traslucenza high translucency) e della tecnica di pittura rendono facile ottenere risultati estetici che assomigliano in modo straordinario al dente naturale, senza dover effettuare una stratificazione individuale. Anche in questo caso per i restauri sono stati scelti blocchetti in vetroceramica a base di disilicato di litio (IPS e.max CAD HT C14/A2). Sono stati fresati in un fresatore CEREC (Sirona) con Step Bur 12 ed un Cylinder Pointed Bur 12S (fig. 9). La cementazione delle corone Dopo la cottura di cristallizzazione, è stato possibile adattare i restauri a denti pilastro e controllare la precisione di adatta- Fig. 6: Rilevamento intra-orale digitale del trattamento provvisorio. Fig. 7: Il trattamento provvisorio è servito come modello “biogenerico”. Fig. 8: Preparazione per il rilevamento digitale dei denti pilastro. Fig. 9: Dopo la costruzione delle corone è seguita la fresatura delle corone dai blocchetti in disilicato di litio (IPS e.max CAD HT C14/A2). Fig. 10: Messa in prova delle corone fresate ed adattamento dei contatti prossimali. Fig. 11: Le corone sono state caratterizzate con la tecnica di pittura. Fig. 12: Scelta del cemento composito cromaticamente adatto (Variolink Esthetic DC) con paste Try-in idrosolubili a base di glicerina. Fig. 13: Cementazione definitiva delle singole corone. Per evitare uno strato inibito durante la fotopolimerizzazione è stato applicato un Airblocker (Liquid Strip). Fig. 14: Il restauro cementato definitivamente. La realizzazione e la cementazione del trattamento protesico sono avvenute in una sola seduta. mento. Sono state effettuate piccole correzioni di forma nonché adattamenti dei contatti occlusali e prossimali (fig. 10). Infine le corone hanno ottenuto le loro caratteristiche individuali tramite la tecnica di pittura (IPS e.max Ceram Shades) (fig. 11). Per la cementazione è stato scelto il cemento composito ad indurimento duale Variolink® Esthetic DC. Grazie alla scelta di più varianti di colore è possibile ottenere un’ottimale integrazione estetica. Per la corretta scelta del colore sono state estremamente utili le paste Try-in idrosolubili a base di glicerina (fig. 12): Con le paste è possibile simulare l’effetto cromatico dei restauri in ceramica integrale dopo la cementazione. Colore e traslucenza delle paste Try-in corrispondono a quelle del cemento composito indurito e presentano una cosnistenza simile. Ogni messa in prova con le paste Try-in è stata controllata con un colorimetro (SpectroShade, MHT). Con i cinque diversi colori Light+, Light, Neutral, Warm e Warm+ è possibile modificare la traslucenza in diverse percentuali, da più chiaro/ bianco a più scuro/giallo e scegliere con i colori scuri fra opacità e traslucenza. Per la cementazione finale è stato scelto il colore “Light” con una traslucenza del 10% ca. ed un effetto cromatico più chiaro. Le corone sono state cementate nello stesso giorno (figg. 13 e 14). Direttamente alla versione tablet Conclusioni Nel caso presentato la combinazione fra tecnologia CAD/CAM, vetroceramica al disilicato di litio e cemento composito cromaticamente calibrato, hanno offerto la possibilità di ripristinare un gradevole sorriso con un metodo semplice ed efficiente. Corrispondenza: Carlo Monaco, DDS, MSc, PhD Researcher, Assistant Professor University of Bologna Via S. Vitale 59 40125 Bologna, Italia [email protected] www.dibinem.it Prof. Dr. Giovanni Zucchelli, DDS, PhD Associate Professor Department of Oral Sciences University of Bologna, Via San Vitale 59 40125 Bologna, Italia [email protected] Luigi De Stefano, Odt. Via Martiri D’Ungheria 132 84018 Scafati (SA), Italia [email protected] Eseguire la scansione del codice QR con il tablet oppure inserire il seguente Link: KWWSZZZLYRFODUYLYDGHQWFRPUHÁHFW 11 TEAMWORK Restauro-mosaico Ricostruzione mininvasiva in dentatura abrasa dal punto di vista estetico-funzionale Dr. Jan Kersting e Mastro Odt. Alexander Miranskij, Norimberga/Germania Il risanamento di una dentizione fortemente abrasa necessita di un concetto coerente. In tal senso la terapia, come in un mosaico, si dovrebbe comporre di molti singoli moduli di trattamento. Dall’interazione di molti passi terapeutici risulta un concetto di trattamento, che focalizza sia i parametri estetici che funzionali. Ma soltanto, se le componenti terapeutiche sono calibrate fra di loro, il risultato sarà soddisfacente in modo duraturo. Proprio in restauri estesi un concetto coerente rappresenta la base per un risultato di successo. La costante interazione fra l’odontoiatra e l’odontotecnico nonché la fiducia del paziente sono importanti componenti di un trattamento estetico-funzionale. Accanto a questo, il materiale assume un ruolo determinante. Nella ricerca di un materiale con ottimali caratteristiche fisiche ed estetiche, la resistente vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max® Press si dimostra il partner ideale in molte indicazioni. Oltre ai valori di resistenza citati, con questo materiale si ottengono eccellenti risultati estetici – anche in condizioni di minimo spazio. Situazione iniziale Il paziente ha consultato lo studio con denti anteriori e posteriori fortemente abrasi. L’atleta da competizione da molti anni è di costituzione robusta e presenta un’evidente muscolatura facciale molto accentuata (fig. 1). Sempre più spesso i team di trattamento si trovano a confronto con una perdita di sostanza dura patologica. Fra le cause possono esserci erosione (demineralizzazione dei denti senza partecipazione di micro-organismi), attrito (contatto occlusale fisiologico o patologico) oppure abrasione (processi meccanici, bruxismo). Fig. 1: Situazione iniziale: altezza verticale occlusale abbassata (abrasione). L’immagine mostra fra l’altro l’accentuata muscolatura (Musculus masseter bilaterale). 12 Fig. 2: Terapia con byte: byte aggiustato con un rialzo occlusale di circa 2,5 mm. Considerazioni pre-protesiche Originariamente il paziente è venuto al trattamento dentale a causa di un’otturazione. Aveva una lesione cariosa sul dente 46. A causa dell’evidente disturbo funzionale, gli abbiamo spiegato la necessità di un vasto trattamento. Un successo del trattamento poteva essere garantito soltanto se veniva ripristinata l’altezza occlusale verticale fisiologica. Come primo passo ci si è posti la domanda in riguardo alle cause delle distruzioni. Le cause influiscono in modo determinante sulla scelta del concetto terapeutico nonché del materiale. Nella maggior parte dei casi le abrasioni sono di natura multifattoriale. In questo caso, la causa per la perdita di sostanza dentale è sembrata principalmente la forte attività fisica dell’uomo. Pertanto abbiamo potuto scegliere una strada terapeutica a conservazione della sostanza dentale. Dopo un colloquio con il paziente sono stati rilevati i parametri specifici del paziente. In seguito all’eccessiva perdita di altezza verticale occlusale, si era modificata la fisionomia del paziente. Extraoralmente si presentavano disarmonie ed un’asimmetria mimica. Per esempio gli angoli della bocca erano in disarmonia fra di loro. Contrariamente alle regole dell’estetica, il labbro inferiore non seguiva l‘arco dentale del bordo incisale superiore. A causa delle abrasioni non presentava una curva verso l’alto. Inoltre il labbro inferiore sul lato destro pendeva caudalmente. Il paziente riferiva di una forte pressione delle arcate dentali fra di loro, in particolare Fig. 3: Modellazione in cera dell’altezza occlusale valutata tramite il byte. Fig. 4: La trasformazione delle modellazioni in cera in composito è avvenuta tramite una mascherina in silicone. durante lo sforzo fisico. In parte soffriva di tensioni nell’area della muscolatura masticatoria. Stabilizzazione della situazione Una fase provvisoria a lungo termine dovrebbe stabilizzare la situazione definita con il byte. Abbiamo optato per faccette occlusali in composito fissate in modo non invasivo nel mascellare inferiore. In base ad un’analisi funzionale, i modelli di lavoro sono stati trasmessi all’articolatore in posizione arbitraria alla posizione dell’asse della cerniera. Il compito: in qualità di team di trattamento ci siamo posti la sfida di realizzare una dimensione verticale corretta, un’occlusione stabile ed un’estetica gradevole. Piano terapeutico: dopo la terapia con byte e la fase semipermanente, il paziente doveva essere trattato nel mascellare inferiore con Table Tops (secondo standard internazionale: faccette occlusali). Nell’ottica di una migliore estetica abbiamo inoltre consigliato il restauro degli incisivi superiori con faccette. Scelta del materiale: per i settori posteriori inferiori è stata selezionata la vetroceramica al disilicato di litio interamente anatomica (IPS e.max Press). L’elevata resistenza del materiale è stato l’aspetto determinante per questa scelta. Gli incisivi inferiori dal 32 al 42 dovevano essere ricostruiti intraoralmente in composito con l’aiuto di una mascherina in silicone – sulla base di un wax-up diagnostico. Fase di pianificazione La diagnosi iniziale comprendeva sia una fotografia intraorale che extraorale nonché lo stato funzionale. Inoltre sono stati valutati i modelli di studio. Un wax-up diagnostico che si basava su un’analisi digitale estetica (Digital Smile Design secondo C. Coachman), ha fornito informazioni su aspetti estetici, la dimensione verticale, la conformazione occlusale nonché il rialzo occlusale. Le strutture presenti sono state costruite additivamente per il wax-up ed è stato ripristinato lo ”stato“ fisiologico. Il wax-up tuttavia non serviva alla valutazione della situazione iniziale rispettivamente della via terapeutica, bensì è diventato un mezzo di comunicazione. In quanto con l’aiuto del wax-up è stato possibile visualizzare l’obiettivo di trattamento al paziente. Inoltre il modello lo ha motivato ad una terapia di lunga durata ed esigente. Terapia con byte Come primo passo terapeutico è stato realizzato un byte occlusale aggiustato. Con questo il paziente poteva essere ricondotto alla sua occlusione fisiologica. Per la realizzazione del byte è stata valutata una comoda posizione di riposo, diagnosticando un rialzo occlusale di 2,5 mm (fig. 2). Alcuni giorni dopo l’inserimento del byte, il paziente si trovava a proprio agio con la ”nuova vecchia“ posizione verticale. Durante i tre mesi di permanenza in cavo orale non ha avuto alcun problema funzionale e la muscolatura si è chiaramente rilassata. Sulla base del set-up diagnostico abbiamo modellato la situazione finale in cera (fig. 3). Attraverso un vallo in silicone di materiale trasparente, le modellazioni sono state trasferite in composito e sono state realizzate le faccette occlusali (fig. 4). Nella realizzazione, dovremmo prestare particolare attenzione ai principi morfologico-funzionali. Dopo che le faccette sono state fissate adesivamente in cavo orale del paziente, abbiamo controllato i parametri funzionali. Questo ”trattamento intermedio“ è stato un importate passo terapeutico e pertanto un’ulteriore componente del duraturo successo. Per il byte non era sempre garantita la permanenza in bocca di 24 ore. I provvisori a lungo termine invece erano fissati in modo permanente, pertanto si poteva stabilire in modo ottimale ila trama di movimento (fig. 5). Preparazione ponderata per il mantenimento delle zone di supporto Nel corso dei successivi tre mesi la situazione si è stabilizzata. Il paziente, secondo le proprie affermazioni, si trovava in una ”posizione di benessere“. I provvisori non presentavano tracce di usura. Il paziente era privo di disturbi. Poteva iniziare la fase definitiva. Fino a quel punto, avevamo strutturato tutte le componenti una sull’altra. Ora era in gioco il successo della terapia definitiva con la preparazione: non doveva essere rimossa né la relazione mascellare orizzontale e neppure quella verticale. La preparazione sequenziale è avvenuta con, rispettivamente attraverso le faccette occlusali. Nella prima fase sono stati preparati i denti 36, 46, 43 (fig. 6) elaborando un supporto a tre punti. Dopo una registrazione occlusale (fig. 7) è stato possibile rifinire i denti da 33 a 37 nonché da 44 a 47. Per la preparazione dei denti sono valsi i criteri di mininvasività. Proprio in caso di terapie estetico-funzionali questo è lo status quo e corrisponde alle nostre esigenze di un’odontoiatria responsabile ed orientata al paziente. Poiché in questo caso erano presenti diversi difetti cervicali (otturazioni cervicali insufficienti, difetti cuneiformi non trattati), la forma della preparazione è stata adattata di conseguenza. Pertanto abbiamo prima rinnovato le otturazioni 13 5 6 Fig. 5: Provvisorio a lungo termine: le faccette occlusali in composito sono state inserite adesivamente senza preparazione della sostanza dentale. Fig. 6: Preparazione sequenziale per il trattamento definitivo, mantenendo la posizione occlusale verticale. 7 8 Fig. 7: Registrazione occlusale dopo la preparazione dei denti 36, 46 e 43. Fig. 8: La situazione preparata nel mascellare inferiore. insufficienti con composito (Tetric ® Flow). Quindi abbiamo compreso le otturazioni cervicali, ora sufficienti nonché i difetti cuneiformi, nella preparazione nello smalto e sigillato con faccette occlusali. Abbiamo prestato attenzione affinché i bordi di preparazione si trovassero nell‘area dello smalto e fossero privi di composito (fig. 8). Nell’area incisale inferiore abbiamo rinunciato alla preparazione ed alla ricostruzione dei denti in composito. 14 costruendo i denti in cera. I denti hanno ricevuto una forma accentuata e la corretta lunghezza dentale. Da questo wax-up è stato realizzato un mock-up che abbiamo applicato al paziente. Il paziente era subito entusiasta ed ha assentito con piena convinzione al trattamento con faccette. Tuttavia a condizione di evitare una vasta rifinitura di sostanza dentale dura sana. Il mantenimento della sostanza dentale è una componente fondamentale in un concetto di trattamento moderno ed orientato al paziente. Scelta del materiale Dopo l’impronta, sono stati realizzati i modelli maestri ed inseriti in articolatore secondo il piano di riferimento orizzontale. Prima dell’ultimazione del trattamento definitivo nel mascellare inferiore, abbiamo discusso con il paziente la ricostruzione estetico-funzionale dei denti incisivi superiori (faccette da 13 a 23). A tale scopo abbiamo visualizzato il possibile risultato Con materiali moderni, cementabili adesivamente, siamo in grado di soddisfare questi requisiti. Un esempio del materia- Fig. 9: La modellazione delle faccette occlusali definitive è avvenuta seguendo i noti criteri di modellazione in cera. Fig. 10: Le modellazioni in cera successivamente elaborate sono state trasferite 1:1 in ceramica (IPS e.max Press) tramite la tecnica di pressatura. Figg. 11 e 12: Le faccette inserite nel procedimento adesivo nonché i denti del mascellare inferiore ricostruiti in composito si sono integrati in modo ottimale in cavo orale. L’elevata resistenza del disilicato di litio garantisce sufficiente sicurezza nonostante le elevate forze masticatorie. Figg. 13 e 14: Il rivestimento estetico individuale delle faccette estremamente sottili è avvenuto su strutture pressate (Cut-back). Figg. 15 e 16: I restauri cementati presentavano un vivo gioco interno di colori. Con un conseguente decorso terapeutico e con restauri in ceramica altamente resistente, è stato possibile condurre il paziente nella posizione occlusale verticale, che migliora notevolmente la sua fisionomia. le sono faccette estremamente sottili in disilicato di litio, che vengono incollate stabilmente con sostanza dentale dura sana e che hanno trovato impiego nel presente caso. Realizzazione del restauro definitivo Nei settori posteriori la resistenza era in prima linea e pertanto è stata effettuata una realizzazione interamente anatomica (monolitica) (IPS e.max Press) (figg. 9 e 10). Le faccette occlusali sono state modellate secondo i noti criteri della modellazione in cera, trasferite senza perdite in ceramica attraverso la tecnica di pressatura e preparate alla cementazione. Il pretrattamento dei monconi è avvenuto con la consueta procedura della tecnica adesiva. Per la cementazione definitiva abbiamo utilizzato un cemento composito ad indurimento duale ( Variolink® II). I denti nel mascellare inferiore sono stati ricostruiti in composito altamente estetico (Tetric EvoCeram®) (figg. 11 e 12). Gli incisivi del mascellare superiore (da 13 a 23) sono stati preparati con un minimo asporto di sostanza dentale dura. Dopo la realizzazione del modello è avvenuta la realizzazione delle faccette in grezzi per pressatura IPS e.max Press nella gradazione di traslucenza HT (high translucency). Le faccette pressate sono state rifinite (Cut-back) ed individualizzate con ceramica da rivestimento estetico (IPS e.max Ceram) (figg. 13 e 14). Durante la stratificazione abbiamo prestato attenzione ad una conformazione vitale, dedicando molta attenzione a questa fase di lavoro. Nella rifinitura la polvere dorata ci è stata di supporto per creare una tessitura superficiale di effetto naturale. La lucidatura dei restauri è avvenuta manualmente. La situazione dopo l’inserimento adesivo ha convinto tutti gli interessati. I restauri in ceramica integrale cementati clinicamente presentavano un’eccellente precisione di adattamento ed una funzione fisiologica, creando in tal modo un aspetto naturale (figg. 15 e 16). Le faccette presentavano un vitale gioco interno di colori. Conclusioni Per un risanamento complesso del rialzo occlusale è necessario un concetto di lavoro calibrato, che si compone di molte parti come un mosaico. Un approccio sicuro e responsabile con il paziente è indispensabile. In particolare nell’elaborazione dell’altezza occlusale fisiologica, l’azione ponderata è fondamentale. Nel caso descritto, tramite un procedimento non invasivo, è stata stabilita un’altezza occlusale stabile. Soltanto dopo un’estesa fase semi-permanente (faccette occlusali in composito) ed una posizione occlusale stabile, è avvenuta la rifinitura dei denti per la trasformazione in restauro definitivo. Le componenti del mosaico Fiducia del paziente; precisa analisi della situazione iniziale; ripristino dell’altezza occlusale verticale fisiologica, tenendo in considerazione i parametri funzionali; stabilizzazione della situazione; preparazione sequenziale con mantenimento delle zone di supporto; mantenimento della sostanza dentale dura; trattamento definitivo considerando le possibilità tecniche del materiale. Corrispondenza: Dr. Jan Kersting Zahnarztpraxis Dr. Roland Ritter Leipziger Platz 1 90491 Norimberga Germania [email protected] www.dres-ritter.de Mastro Odt. Alexander Miranskij Dentalmanufaktur Nürnberg Ulmenstrasse 52a 90443 Norimberga Germania [email protected] www.dentalmanufaktur-nuernberg.de 15 TEAMWORK Thin Veneers – mininvasive per una perfetta estetica Chiusura esteticamente impegnativa dei diastemi con Thin Veneers in IPS e.max Press Dr. Torsten Seidenstricker, MSc, Allaman, e Dominique Vinci, Petit-Lancy/Svizzera La procedura mininvasiva nel trattamento con veneer sottili consente il raggiungimento di un risultato prevedibile ed esteticamente impegnativo. Attraverso la preparazione minimizzata è possibile effettuare l’intero trattamento senza anestesia. Poiché la cementazione adesiva avviene esclusivamente sullo smalto dentale, offre risultati duraturi. Il caso Il desiderio più urgente del paziente diciassettenne era di eliminare il diastema nei settori anteriori (fig. 1). Era soddisfatto della lunghezza e del colore dei suoi denti. Questo desiderio era la base per un trattamento motivato soltanto dal punto di vista estetico, con una esigenza molto elevata di raggiungere un risultato perfetto. Dall’analisi della larghezza dei denti nel quadrante superiore ed inferiore è risultata una deviazione, denominata anche discrepanza Tonn. Si è potuta risolvere ampliando gli incisivi superiori troppo piccoli (fig. 2). Dopo un’intensa discussione con tutte le parti interessate e dopo la discussione sulle possibilità tecniche e mediche, il cliente ha optato per una chiusura protesica del gap con faccette in ceramica, le cosiddette Veneers. I vantaggi determinanti rispetto ad una correzione ortodontica erano la tempestiva attuazione, il trattamento privo di dolore e l’estetica perfetta prevedibile nel risultato. Pianificazione Nel laboratorio odontotecnico (Vinci Dental Concept) si è eseguita una modellazione diagnostica in cera sui modelli di situazione, un cosiddetto wax-up delle modifiche desiderate sui denti 13–23. I sei denti anteriori sono stati ricostruiti sul modello in forma e proporzione ottimale, per simulare la chiusura degli interspazi dentali. 16 Fig. 1: Il paziente ha optato per una chiusura del diastema con veneers. Fig. 2: Pronunciato spazio in eccesso nel mascellare anteriore superiore in denti naturali sani. Fig. 3: Mascherina trasparente in silicone per un esatto trasferimento della situazione elaborata sul modello in bocca al paziente (mock-up). Fig. 4: Mock-up in composito in situ. Nel trattamento complessivo il design estetico del wax-up assume un ruolo centrale, perché la pianificazione backward anticipa l’aspetto del futuro restauro. Sulla situazione idealizzata del modello è stata costruita una mascherina trasparente in silicone, che consente l’esatto trasferimento delle proporzioni del dente pianificate in bocca al paziente (fig. 3). La qualità di questo provvisorio per la scelta della terapia idonea era d’importanza determinante, poiché si è potuto testare il risultato desiderato non-invasivo in bocca al paziente. A differenza di altri metodi descritti in bibliografia, la tecnica qui presentata consente una realizzazione estremamente efficiente e quasi priva di eccedenze del mock-up altamente estetico. Quale materiale è stato scelto il composito ibrido fluido Tetric EvoFlow® nel colore A1. È stato applicato con l’ausilio della mascherina in silicone direttamente sulle superfici dentali non trattate e polimerizzato attraverso il cucchiaio. Dopo aver prelevato la mascherina dalla bocca, sono state rimosse cautamente le sbavature con la sonda. Anche senza pretrattamento adesivo il provvisorio bloccato ha conferito al paziente una sensazione di sicurezza e un piacevole comfort. Inoltre serviva all’operatore quale strumento per eventuali correzioni estetiche o funzionali (fig. 4). Fig. 5: Con un mock-up incorporato il paziente ha potuto lasciare lo studio per poter provare per alcuni giorni il cambiamento. Dopo che il paziente aveva portato il mock-up per un periodo di tempo nella vita quotidiana è stato letteralmente travolto dal feedback positivo del suo ambiente sociale ed ha chiesto la realizzazione tempestiva della protesi (fig. 5). Poiché nella zona della sostanza dentale dura sana doveva essere applicato appena un po’ di materiale, si sono potute realizzare faccette in ceramica molto sottili. Sulla base delle evidenti basi scientifiche ed una propria pluriennale esperienza clinica, la scelta del materiale è caduta sulla ceramica al disilicato di litio IPS e.max® Press. Questa ceramica, in seguito al coefficiente di rifrazione della luce simile al dente, è particolarmente indicata per i casi con elevati requisiti estetici. Il sistema offre una vasta gamma di grezzi in diverse gradazioni di traslucenza ed opacità. Il materiale consente di realizzare p.es. faccette con uno spessore di 0,3 mm. Pertanto è possibile una preparazione estremamente conservativa. Inoltre la tecnica di pressatura assicura una elevata precisione. Prepazione e impronta Per evitare una rimozione di sostanza sproporzionata dei denti sani, la preparazione è stata effettuata attraverso il mock-up. Anche in questo caso si è dimostrato nuovamente il valore della pianificazione prevedibile nel wax-up e mock-up. Poiché ogni ulteriore passaggio è stato effettuato tenendo conto del successivo contorno esterno pianificato (curva del restauro). Si è potuto rinunciare alla preparazione puramente limitata allo smalto. Con un attento impiego della sostanza dentale dura risultavano spessori intorno ai 0,3 mm per le faccette in ceramica (fig. 6). Un piccolo filo di retrazione inserito ha consentito la rifinitura del bordo della preparazione a tutela della 17 Fig. 6: Minimo spessore delle faccette ceramiche in IPS e.max Press. Fig. 7: Individualizzazione della ceramica in disilicato di litio pressata (IPS e.max Press) mediante tecnica di cut-back. gengiva. Per realizzare un profilo di emergenza armonico, il bordo interdentale della preparazione è stato riposto palatalmente ed apicalmente. Una leggera preparazione intra-solcare ha consentito un miglior profilo d’emergenza. I denti sono stati ridotti incisalmente, per assicurare uno spessore di 1 mm verso il bordo incisale. La superficie funzionale palatale dei denti è rimasta intatta dalla preparazione. L’impronta definitiva della preparazione è stata effettuata con il filo di retrazione ancora inserito. Il colore del moncone è stato determinato mediante la scala colori IPS Natural Die. Grazie a immagini intraorali al laboratorio odontotecnico sono state comunicate le peculiarità. e la tessitura superficiale sono state create senza abrasioni significative (fig. 7). Grazie alla tecnica cut-back con la ceramica da stratificazione IPS e.max Ceram si sono potute evidenziare zone importanti. In tal modo p.es. sulle creste mesiali e distali e sul bordo incisale si è potuta aumentare la trasparenza con polvere Essence (colore ocean). Dopo la cottura supercolori/ caratterizzazione si è eseguita la stratificazione con le masse smalto IPS e.max Ceram (Opal 1 per il bordo incisale, Opal 3 e 4 per le creste mesiali e distali e Transpa 1 per il rimanente strato di smalto). Dopo la cottura Glaze sono state elaborate le caratteristiche superficiali con gommini al silicone. Infine le faccette sono state lucidate con pasta diamantata. La messa in prova delle faccette nel laboratorio odontotecnico ha consentito all’odontotecnico ed al paziente di personalizzare l’aspetto del restauro fino in dettaglio (fig. 8). Questo passaggio di minimo rischio risparmia tempo in poltrona. Lavoro odontotecnico La situazione testata nel mock-up si è potuta trasmettere 1:1 sulla situazione definitiva con l’ausilio della mascherina in silicone. In considerazione del colore dentale A1 desiderato, in questo caso per la pressatura delle faccette è stato scelto il grezzo IPS e.max Press MT (medium translucency) nel colore B1 (precedente denominazione: Impulse V1). Poiché il materiale presenta eccezionali proprietà cromatiche in tonalità chiare. In considerazione dell’età del paziente la zona incisale 18 Try-in e cementazione La cementazione adesiva di faccette in ceramica è una procedura di routine. Per la cementazione dei restauri estremamente sottili in ceramica integrale in questo caso è stato impiegato il composito fotoindurente da fissaggio Variolink® Veneer. Fig. 8: La messa in prova delle faccette in laboratorio ha dato la possibilità all’odontotecnico ed al paziente di personalizzare l’aspetto del restauro fino in dettaglio. 9 10 Fig. 9: I restauri finali 13–23 in situ una settimana dopo la cementazione adesiva. Fig. 10: Il paziente è felice del suo nuovo sorriso. La preparazione è stata accuratamente detersa con calice in silicone e pasta per lucidatura priva di fluoro (Proxyt) e sciacquata con getto d’acqua. Infine tutti i restauri sono stati posizionati, per verificare i contatti prossimali. Per il raggiungimento di risultati estetici ottimali è stata controllata l’integrazione cromatica dei restauri mediante paste Try-in. Il controllo occlusale è stato eseguito cautamente. Il paziente ha potuto verificare allo specchio l’estetica globale e giudicare in tal modo, se il mock-up era stato realizzato in base alle sue aspettative. La mordenzatura obbligatoria della ceramica al disilicato di litio per 20 sec. con acido fluoridrico al 5% (IPS gel mordenzante ceramica) prima della cementazione ha rimosso più efficacemente i residui della pasta Try-in. La cementazione adesiva è avvenuta secondo le indicazioni del produttore. Potrebbe essere utile consultare l’esatto protocollo d’uso. Si trova online sotto ”www.cementation-navigation.com“. Conclusioni La pianificazione backward simboleggiata dalla mascherina del mock-up, ha attraversato come un filo conduttore l’intero trattamento. Il segreto del perfetto risultato estetico prevedibile era nella ripartizione del complesso trattamento in passaggi parziali gestibili nella loro sicura realizzazione. Il paziente era totalmente soddisfatto del trattamento e del risultato. Grazie alla procedura conservativa l’intero trattamento era privo di dolore, inoltre si è potuto rinunciare all’anestetico. La superficie palatale degli incisivi è rimasta intatta e non era sottoposta ad alcun cambiamento funzionale. I movimenti di laterotrusione erano possibili sotto la guida canina fisiologica ed avevano un effetto protettivo su tutti i restanti restauri anteriori. Una gran parte del risultato a lungo termine di questa forma di trattamento è dovuta ai controlli regolari ed all’igiene orale professionale. Le figg. 9 e 10 documentano il risultato estetico del trattamento. Corrispondenza: Dr. Torsten Seidenstricker, MSc Adent clinique dentaire Route de la Gare 11 1165 Allaman Svizzera [email protected] Dominique Vinci Vinci Dental Concept Chemin de la Vendée 9 1213 Petit-Lancy Svizzera [email protected] 19 ODONTOTECNICA Imitazione naturale dell’estetica rosa La realizzazione di una base protesica con il sistema IvoBase Carsten Fischer, Francoforte sul Meno/Germania Anche in trattamenti protesi complessi i pazienti, oltre al ripristino delle condizioni funzionali di base (p.es. parlare, mangiare, assaporare) si aspettano la realizzazione naturale della protesi. Il manufatto protesico non dovrebbe riconoscersi per tale. Questa concezione è responsabile, tra le altre cose, dell’imitazione estetica del tessuto molle. Il sistema protesico IvoBase® offre un modo efficace per la ricostruzione individuale e ben formata dell’estetica rosa. La combinazione del materiale di base IvoBase, del composito fotoindurente da laboratorio SR Nexco ® (individualizzazione), della sensibilità odontotecnica e dei denti artificiali confezionati in modo ideale, può soddisfare in modo ottimale le aspettative del paziente. Il sistema IvoBase Il sistema IvoBase si basa su un processo d’iniezione e polimerizzazione completamente automatico. Tutte le componenti del sistema (muffola, capsule del materiale, iniettore, ecc.) sono perfettamente calibrate fra loro. La retrazione chimica della resina viene compensata dalla gestione del calore nella muffola. Il materiale pressato durante la polimerizzazione compensa la retrazione chimica volumetrica, da cui risulta la fedeltà occlusale e la qualità della superficie. Dal punto di vista chimico IvoBase può essere attribuito alla classe merceologica degli autopolimerizzanti, ma per quanto riguarda la qualità ad un polimerizzante a caldo. La temperatura iniziale dell’autopolimerizzazione di IvoBase è di 40°C, in modo tale che la contrazione termica sia minore rispetto ai polimerizzanti a caldo convenzionali. Le unità predosate assicurano un rapporto di miscelazione ottimale di monomero e polimero. Inoltre non vi è contatto diretto della cute con il monomero. Il risultato di una base protesica realizzata nel sistema IvoBase è un’estetica rosa di effetto naturale, che grazie alle caratteristiche foto-ottiche si avvicina molto alla gengiva. A seconda del desiderio del paziente si possono realizzare caratterizzazioni individuali. 20 Fig. 1: Messa in prova dell’estetica finale in bocca al paziente. Figg. 2 e 3: Dopo la successiva modellazione dei tessuti molli in cera. Fig. 4: I denti sono condizionati e vengono isolate le parti di gesso. Fig. 5: Dopo aver rimosso lo strato inibito di opaco, la struttura viene riposta sul modello. Il caso Per il mascellare superiore parzialmente edentulo si deve realizzare una protesi, attraverso doppie corone, prive di palato. Le parti primarie in ossido di zirconio in regio 13, 14, 15 e 23, 24, 25 erano ricoperte con cappette in galvano (parti secondarie), che a loro volta erano fissate in una struttura terziaria (metallo non-nobile, NEM). Per una precisione priva di tensioni, secondo il protocollo Weigl, è stato effettuato un incollaggio intra-orale delle cappette in galvano con la struttura in lega non-nobile. I denti sono stati montati secondo le note regole protesiche, in cui, oltre ai requisiti statici e funzionali si è tenuto conto anche dei desideri individuali del paziente. In una prova estetica finale si sono potuti valutare e correggere criteri come posizione dei denti, linea del sorriso, pienezza della labbra, fonetica, centrica, ecc. (fig. 1). Già in cera è stata acquisita una imitazione naturale dell’estetica e della zona dei tessuti molli, individualizzata con una leggera ma efficace conformazione (figg. 2 e 3). La procedura in laboratorio Dopo aver “deliberato” la prova estetica in cera sia da parte del paziente che dall’odontoiatra, si è eseguita la trasformazione della protesi in resina. A tale scopo è stato impiegato il sistema protesico IvoBase. Con esso la situazione sviluppata in cera si è potuta trasmettere nel risultato finale senza alcuna perdita. Il sistema basato su iniezione, rende il lavoro pulito, preciso, sicuro e semplice. Messa in muffola ed eliminazione della cera Le due metà della muffola erano identiche. Prima della messa in muffola in una delle metà della muffola è stata inserita la metà del forma-canale, il coperchio della muffola nonché il filtro in cera. Dopo aver spennellato la parte interna delle muffole preparate con uno strato sottile di vaselina, il modello con protesi in cera fissata è stato sciacquato ed umettato con un isolante gesso a gesso. Quindi il modello in gesso è stato messo in muffola; è stato consigliato un gesso duro di classe III. Era importante, che il modello venisse posizionato al centro della muffola e che la distanza dal bordo anteriore del modello verso la muffola fosse di ca. 10 mm. Si è potuto rimuovere il gesso residuo ancora allo stato morbido, creando in tal modo Fig. 6: La muffola, unitamente al materiale IvoBase mescolato, viene inserita nell’iniettore e si attiva il programma. una chiusura a livello fra il bordo del modello e quello della muffola. Per evitare un distacco di gesso durante il decorso operativo, era necessario chiudere anche il forma-canale con la superficie di gesso. Dopo l’indurimento del gesso, la metà del forma-canale è stata sostituita dal forma-canale intero ed è stata posizionata la parte in gesso ad iniezione confezionata. I canali in cera in questo caso – conformazione priva di palato della base protesica – sono stati premuti contro il tuber maxillae. In tal caso era necessario far attenzione che il canale d’iniezione aderisse a tutte le zone della base protesica. Per arieggiare la camera della muffola durante l’iniezione, in zona anteriore sono stati posizionati i cosiddetti canali di ventilazione. Anch’essi erano confezionati e si sono potuti legare alla base protesica in modo semplice. Attenzione: è da evitare un contatto con il bordo della muffola. I denti nonché la zona gengivale per protezione sono stati ricoperti con un silicone ad addizione di media fluidità (silicone A con durezza Shore di almeno 65). Per un sicuro ancoraggio con il controstampo al silicone ancora morbido è stata conferita una superficie ritentiva con punteggiature. Le superfici occlusali nonché il forma-canale sono stati tenuti lontani dal silicone. Dopo l’isolamento della superficie in gesso, è stata posizionata la metà superiore della muffola ed è stata fissata con ganci di chiusura. Il successivo riempimento della muffola con gesso (classe III) su un vibratore ha evitato l’inclusione di bolle d’aria. Infine il gesso in eccesso è stato rimosso con una spatola, in modo tale da ottenere una superficie piana fra gesso e coperchio della muffola. Dopo la presa del gesso le muffole sono state riscaldate in un bagno d’acqua ca. 90°C e quindi separate fra loro. La cera era quindi morbida, facilitando in tal modo la rimozione di parti grossolane. Dopo la rimozione del forma-canale completo, dal modello nonché dai denti artificiali è stata eliminata la cera con acqua bollente pulita, rimuovendo accuratamente i residui di cera. Trasformazione in resina Le superfici di base dei denti detersi sono state irruvidite come noto con sabbia da lucidatura, sono state apportate le ritenzioni meccaniche con una fresa a pallina e i denti sono stati riposti in un controstampo di silicone. Quindi si è potuto pennellare sulla superficie in gesso dello stampo e del controstampo della muffola raffreddate uno strato sottile di Separating Fluid (fig. 4). Prima di riunire le metà della muffola, in questo caso si è dovuto ricoprire la struttura in lega non-nobile con opaco. Per la zona gengivale è stato utilizzato 21 Fig. 7: Dopo la polimerizzazione completamente automatica: cauta rimozione del gesso. Fig. 9: Per la caratterizzazione il composito da laboratorio SR Nexco offre il completamento ottimale al sistema IvoBase. 22 Fig. 8: L’ultimazione richiede soltanto pochi passaggi, poiché la modellazione in cera è stata trasformata in resina senza alcuna perdita. Fig. 10: L’adesivo viene applicato in strato sottile sulle zone gengivali … Fig. 11: … e fotoindurito dopo il tempo di presa. Fig. 12: Individualizzazione: punteggiature fini oppure venature rosa supportano il risultato naturale dell’estetica rosa. Fig. 13: Per l’adattamento delle diverse masse SR Nexco può essere impiegata una spugnetta monouso. un materiale di colore rosa e sotto i denti che coprono le corone telescopiche è stato applicato un opaco di colore dentale. Quest’ultimi sono stati applicati prima come wash e quindi in strato coprente. La struttura in tal modo preparata è stata posizionata su modello (fig. 5) e fissata con cera. Sono stati inseriti il filtro di ventilazione, il centra-capsule nonché l’imbuto e sono state nuovamente riunite le metà della muffola. per cento. Il processo d’iniezione e di polimerizzazione erano perfettamente calibrati sul materiale, compensando in tal modo completamente la contrazione chimica della resina. Al termine del programma si sono potute prelevare le muffole e sciacquarle in acqua. Lo smuffolaggio è stato effettuato con pressa, per cui nel sistema IvoBase è a disposizione un ausilio per lo smuffolaggio. Rimosse le muffole, si è potuta liberare cautamente la protesi e dividere le capsule con un disco separatore (fig. 7). È stato dimostrato che tutte le zone modellate accuratamente in cera sono state trasformate in un rapporto 1 : 1. Il materiale di base è disponibile in sette diversi colori. In questo caso si è optato per il materiale IvoBase High-Impact del colore Basic 34-V. Il contenitore di monomero è stato prelevato dalla capsula predosata, il liquido è stato unito alla polvere ed il materiale è stato miscelato omogeneamente. Con pochi passaggi si è potuto applicare il centra-capsule con la muffola sulla capsula e caricare l’iniettore secondo le indicazioni del produttore. Dopo aver scelto lo specifico programma d’iniezione, si è attivato il processo (fig. 6). L’iniezione è avvenuta in modo completamente automatico della durata di ca. 65 min. con attivazione della funzione RMR. Questa funzione riduce il contenuto di monomero residuo già molto basso a meno dell’un Ultimazione della protesi Ora tutta l’attenzione era rivolta all’ultimazione della protesi. In questo caso si evidenzia il grande vantaggio del sistema adottato. Poiché non si è reso necessario alcun lavoro di rifinitura. Le strutture superficiali finemente modellate in cera e le tessiture sono state trasmesse senza alcuna perdita. In pochi passaggi è stata preparata la base protesica per l’ultimazione (fig. 8). A seconda del desiderio del paziente con SR Nexco si è potuto conferire un tocco individuale all’estetica Fig. 14: Il manufatto protesico armonizza perfettamente con l viso del paziente e corrisponde assolutamente alle sue aspettative. rosa ed una caratterizzazione individuale. SR Nexco formava il completamento ideale per la resina di base IvoBase (colore 34-V) (fig. 9). Per procedere con una caratterizzazione cromatica individuale, sulla superficie della resina è stato applicato un adesivo fotoindurente (SR Connect), creando uno strato di adesione (figg. 10 e 11). Infine con piccoli ritocchi si è imitato l’effetto naturale della gengiva. Le parti vestibolari in resina sono state individualizzate con masse di diverso colore e si sono potute imitare venature fini. Per una riproduzione naturale sono da osservare le basi anatomiche. Così p.es. la zona della gengiva cheratinizzata si presenta di colore rosa chiaro, poiché in questo caso il flusso sanguigno di regola è meno forte. In contrapposizione in zona muco-gengivale il flusso sanguigno è più forte ed è attraversata da venature. Con l’assortimento SR Nexco si sono potute imitare in modo eccezionale queste particolarità. Il design gengivale tridimensionale con superfici alveolari e le ghirlande gengivali era già perfettamente elaborato in cera e si è potuto trasformare in resina senza alcuna perdita mediante il sistema IvoBase. In combinazione con le masse gengivali fotoindurenti SR Nexco e l’abilità odontotecnica si è potuta realizzare in modo mirato una gengiva protesica, di croma individuale e di aspetto naturale (figg. 12 e 13). Prima della fotopolimerizzazione finale l’intera superficie è stata ricoperta con un gel (SR Gel) impermeabile all’ossigeno a base di glicerina, evitando in tal modo la formazione di uno strato inibito sulla superficie. Dopo la polimerizzazione finale si è proceduto con la lucidatura della superficie. Con spazzolini di pelo di capra, strumenti per la lucidatura a specchio, pelle di daino ed una pasta per lucidatura si è ottenuta in modo efficace una lucidatura a specchio e superfici brillanti, senza perdere la struttura o la caratterizzazione cromatica superficiale. Fig. 15: Interazione riuscita fra luce, ombre e colore. Con il sistema IvoBase si è potuto trasmettere in un rapporto 1:1 la tessitura superficiale modellata in cera. Dalle caratteristiche foto-dinamiche risulta una gengiva protesica naturale. Risultato La protesi ultimata in questo modo presentava un’estetica rosa, che si avvicina molto ai tessuti morbidi sani. Particolari nella tessitura – come una punteggiatura fine, leggere cuspidi alveolari oppure il bordo gengivale – hanno un effetto molto naturale. Il materiale per protesi IvoBase insieme alle masse SR Nexco forma una perfetta armonia, nonché riflessi luminosi naturali e un gioco di luce vivo. La superficie altamente liscia ed ermetica non solo ha un bel aspetto, bensì assicura un’ottimale igiene della protesi (figg. 14 e 15). Conclusioni Il sistema ad iniezione IvoBase consente la facile realizzazione di una base protesica in PMMA di elevato standard qualitativo. Il set-up successivamente realizzato in cera può essere trasferito in un rapporto 1 : 1. La retrazione da polimerizzazione è in gran parte compensata, minimizzando in tal modo la quantità di lavoro in laboratorio. A seconda del desiderio e delle esigenze del paziente possono essere individualizzati i tessuti molli, creando in tal modo un’estetica rosa di effetto naturale. Per il lavoro odontoiatrico ringraziamo il Dr. Rafaela Jenatschke e Dr. Tobias Locher, Francoforte sul Meno/Germania. Corrispondenza: Carsten Fischer sirius ceramics Lyoner Strasse 44-48 60528 Francoforte sul Meno Germania [email protected] 23 Per chi pensa al futuro. Reflect. La rivista digitale di Ivoclar Vivadent. lla ht“ de g i l ra h g i ect è o lo „H fl o c e i R t r i a d ’ L e edizion t. nuova r table e p e l i ib me App. dispon e co itament e gratu caricabil Ès Legga Reflect, la rivista digitale di Ivoclar Vivadent – nello studio dentistico, in laboratorio, a casa, in viaggio, ovunque lo desideri. La rivista digitale contiene la versione integrale dell’articolo „Highlight“ della versione stampata. Potrà vedere le brillanti gallerie fotografiche ed apprendere ulteriori informazioni in merito ai prodotti utilizzati. La nuova edizione di Reflect è disponibile gratuitamente come App. Cerchi semplicemente Ivoclar Vivadent Reflect e potrà scaricare l’attuale edizione per il suo tablet. DISPONIBILE SU 680597 www.ivoclarvivadent.com
