Psichiatria IV - Università di Sassari
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SASSARI CLINICA PSICHIATRICA Dir. Prof. Gian Carlo Nivoli I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE D.C.A. assificazione dei D.C.A Anoressia Mentale Bulimia Mentale DSM III (1980) Pica, Dist.Rum. dell’infanz Disturbi Alimentari NAS Obesità DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE D.C.A. • AUTONOMIA NOSOGRAFICA • MILIEU SOCIOCULTURALE • SDR. STRETTAMENTE CORRELETA ALLA CULTURA DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE D.C.A. • ANORESSIA NERVOSA • BULIMIA NERVOSA • DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA DCA • ASSETTO COGNITIVO • ASSETTO PERSONOLOGICO E COMPORTAMENTALE • PRESSIONE CULTURALE DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE D.C.A. • IMPERFETTO • INCOMPLETO • DA RIFINIRE DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE D.C.A. AN DCA R DAI AN B/P BN ANORESSIA NERVOSA Criteri diagnostici secondo il DSM­IV Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e A. la statura (peso al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. B. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva C. influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali D. consecutivi. Sott Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Sott Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). DISTURBI DEL COMPOTAMENTO ALIMENTARE (A.N.) DISTRIBUZIONE NEI SESSI F :M 10 : 1 IPOTESI EZIOPATOGENETICHE Disregolazione del sistema serotoninergico Iperattività dell’asse ipotalamo­ipofisi­surrene Disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni QUADRO CLINICO Amenorrea Euforia Estroversione Deperimento psico­fisico Riduzione del sonno Monitoraggio del peso Misurazione col metro Depressione/Disforia Apatia QUADRO CLINICO ESORDIO: Graduale Insidioso DIETA: Tenacia Rigidità assoluta QUADRO CLINICO CARATTERISTICHE PREMORBOSE: Timide Remissive Ubbidienti Perfezioniste Competitive Rendimento scolastico superiore QUADRO CLINICO PERIODO DI STATO: Polarizzazione ideativa sull’immagine corporea Preoccupazione ossessiva Idea prevalente Convinzione delirante ANORESSIA NERVOSA DIETA • RESTRIZIONE di: Lipidi Carboidrati Carni rosse • ASSUNZIONE di: Frutta Verdura Integratori Fibre • SORVEGLIANZA/SUPERVISIONE ANORESSIA NERVOSA ATTIVITA’ FISICA • TENDENZA ALL’INCREMENTO • CRITERIO DEL “CREDITO” • CRITERIO DEL “DEBITO” ANORESSIA NERVOSA PERIODO DI STATO INIZIALE ALIMENTAZIONE Dieta drasticamente ipocalorica Controllo calorie UMORE Euforia Estroversione Autoaccettazione ANORESSIA NERVOSA PERIODO DI STATO ALIMENTAZIONE In solitudine Crisi bulimiche UMORE Depressione Disforia ANORESSIA NERVOSA DISTURBO IMMAGINE CORPOREA • EGOSINTONICO (apparente ragionevolezza) • ASSENZA DI “INSIGHT” ANORESSIA NERVOSA DIAGNODI DIFFERENZIALE • DEPRESSIONE MAGGIORE • ECCITAMENTO MANIACALE • DISTURBI SOMATOFORMI • IPOCONDRIA • DOC (rituali estesi) • DAP (pseudo­anoressia secondaria da evitamento) • SCHIZOFRENIA ANORESSIA NERVOSA COMORBIDITA’ • DISTURBI DELL’UMORE Depressione Distimia • DISTURBI DI PERSONALITA’ Borderline • ABUSO DI SOSTANZE BULIMIA NERVOSA Criteri diagnostici secondo il DSM­IV Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: A. 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili 2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come B. vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte C. alla settimana, per tre mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. D. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. E. Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha Sott presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente Sott altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. TEORIE EZIOPATOGENETICHE Disregolazione del sistema dopaminergico Disregolazione del sistema serotoninergico Disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni BULIMIA NERVOSA ESORDIO • FASE DI ANORESSIA • “TENTATIVI” DI RESTRINGERE ALIMENTAZIONE • ALTERNANZA DI DIGIUNI E ABBUFFATE • SEGRETEZZA • CONDOTTE DI ELIMINAZIONE BULIMIA NERVOSA PERIODO DI STATO • CRISI BULIMICHE • ALTERAZIONI DELL’UM ORE Sentimenti di autosvalutazione/colpa Depressione • PREOCCUPAZIONI ECCESSIVE IM MAGINE CORPOREA • ESERCIZIO FISICO CRISI BULIMICHE • DURATA • FREQUENZA • FATTORI SCATENANTI • SENTIMENTI ASSOCIATI • QUALITA’ E QUANTITA’ DI CIBO • MOTIVI DI INTERRUZIONE BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA COMORBIDITA’ • DISTURBI dell’UMORE Depressione Bipolare • FOBIA SOCIALE • DOC • DISTURBO DI PERSONALITA’ BORDERLINE AN/BN AN/BN • Crisi bulimiche • Restrizioni apporto calorico AN BN • Manovre di eliminazione • Sottopeso • Sovrappeso • Paura dell’aumento di peso • Disturbo • Non corretta valutazione immagine dell’aspetto fisico corporea AN ­ BN AN BN Fobia del peso Compulsione verso il cibo Disturbo delirante Discontrollo degli impulsi DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili 2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l'episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando). B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1)mangiare molto più rapidamente del normale 2)mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3)mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4)mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando 5)sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. C. presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato. D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. E. L'alimentazione incontrollata non risulta associata con l'utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Quadro clinico Modo discontrollato di alimentarsi A. Assenza di condotte di eliminazione B. Sovrappeso C. DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Epidemiologia Prevalenza 0,7 – 4,6% (popolazione generale) Prevalenza 16 – 30% (popolazione di obesi) F:M=3:1 DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Quadro clinico Giorni “binge” (3 – 5 giorni alla settimana) Lotta continua Standard di perfezione della dieta Attività fisica (?) DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Quadro clinico Sentimenti di sconfitta Calo autostima Incremento ponderale Oscillazioni di peso DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Atteggiamento alimentare compulsivo Incremento ponderale Sedentarietà DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Complicanze organiche Diabete mellito Ipertensione arteriosa Malattie cardiovascolari DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Familiarità Abuso di sostanze DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Comorbidità Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbo Borderline di Personalità DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Diagnosi differenziale Obesità semplice Bulimia Nervosa DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Terapia (cognitivo comportamentale) Normalizzare il pattern alimentare alterato Correggere le distorsioni cognitive (“tutto o nulla”) Identificazione situazioni a rischio Identificazione strategie DISTURBO ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DAI) Diagnosi Anamnesi di ampie oscillazioni del peso corporeo Intercorrenti restrizioni dietetiche Marcata preoccupazione per il peso e l’aspetto fisico Indicatori di discontrollo sull’alimentazione Atteggiamento rigido e perfezionista nei confronti della dieta Difficoltà al calo ponderale Difficoltà nel mantenere l’eventuale calo ottenuto Comorbidità o anamnesi di un disturbo depressivo LO “SPETTRO” DEI DISTURBI DELL’ALIM ENTAZIONE Anoressia N. Bulimia N. Forme incomplete di patologia Forme subcliniche di patologia Spettro AN­BN • Sintomi attenuati • Sintomi subclinici • Sintomi subsindromici • Sintomi sottosoglia • Sintomi atipici • Quadri paucisintomatici • Manifestazioni parziali • Manifestazioni incomplete • Caratteristiche associate • Forme fruste “DISTURBI DA DIETA” • Alternanza di restrizioni e abbuffate • Bassi livelli di autostima • Insoddisfazione per l’immagine corporea • Polarizzazione cognitiva su cibo e corpo • Classificazione dei cibi in “buoni e cattivi” INTERVISTA CLINICA A. Attitudini e convinzioni B. Storia del peso C. Autostima e soddisfazione D. Fobie: D1. Insoddisfazione per il proprio corpo D2. Fobia dell’aumento di peso D3. Fobia sociale secondaria D4. Percezioni viscerali INTERVISTA CLINICA E. Comportamenti evitanti e compulsivi F. Mantenimento del peso: F1. Abitudini dietetiche F2. Attività fisica F3. Condotte di eliminazione INTERVISTA CLINICA G. Discontrollo sul cibo H. Caratteristiche associate e conseguenze H1. Discontrollo degli impulsi H2. Personalità H3. Conseguenze fisiche VIII.Interferenza L. Livelli di consapevolezza
