MODELLO B
BOLLO DA € 16,00
COMUNE DI BASTIA UMBRA
PROVINCIA DI PERUGIA
SETTORE EDILIZIA
SERVIZIO AMMINISTRATIVO
AL RESPONSABILE
DEL SETTORE EDILIZIA
DEL COMUNE DI BASTIA UMBRA
OGGETTO:
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PER ABBATTIMENTO/
SPOSTAMENTO/POTATURA STRAORDINARIA DI PIANTE
AI SENSI DEL D.LGS. 42/2004
ART. 136
ART. 142
Il sottoscritto,
Cognome
Nome
Data di nascita __________________________Cittadinanza ______________________________ Sesso M
Luogo di nascita: Stato
Comune
F
Provincia
Residenza: Comune
Provincia
In via/p.zza
n°
C.A.P. ………………. Tel. __________________ Cell. ___________________________
Cognome
Nome
Data di nascita __________________________Cittadinanza ______________________________ Sesso M
Luogo di nascita: Stato
Residenza: Comune
Comune
F
Provincia
Provincia
In via/p.zza
C.A.P. ………………. Tel. __________________ Cell. ___________________________
n° ___________
CHIEDE:
l’Autorizzazione paesaggistica ai sensi del D.Lgs. n. 42/2004
ART. 136
ART. 142
per:
ABBATTIMENTO
SPOSTAMENTO
POTATURA STRAORDINARIA
delle seguenti piante, indicate nella planimetria allegata, radicate nelle seguenti particelle del N.C.T.
del Comune di Bastia Umbra ubicate in _______________________________________________
N° Pianta/e
Specie
Foglio
Part.lla
Dettaglio delle motivazioni:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 47 e 48 D.P.R n. 445/2000, consapevole delle pene stabilite
per le dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.,
DICHIARA:
sotto la propria personale responsabilità di essere proprietario dei terreni sopra descritti e che i
medesimi sono classificati come Zona:
‘B’ ‘C’ ‘D’ ‘E’ ‘F’(D.M. n. 1444/1968)
Allega alla presente:
-
n. 2 copie planimetria catastale con ubicazione delle piante;
n. 2 copie documentazione fotografica datata della pianta intera e particolari che ne
garantiscono il riconoscimento, la corteccia, le foglie ed i frutti (se presenti);
n. 2 copie documentazione fotografica datata della pianta inserita nell’ambiente;
n. 2 copie documentazione fotografica datata comprovante i dettagli delle motivazioni per
cui si fa richiesta di autorizzazione;
n. 2 copie relazione paesaggistica semplificata redatta da un tecnico professionista abilitato.
Si allega altresì ai sensi dell’art.38, comma 3, del D.P.R. 28-12-2000 n. 445 e ss.mm. copia
documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.
Bastia U. lì ___________
FIRMA
______________________________________
