istanza autorizzazione - modello a

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MODELLO A
BOLLO DA € 16,00
COMUNE DI BASTIA UMBRA
PROVINCIA DI PERUGIA
SETTORE EDILIZIA
SERVIZIO AMMINISTRATIVO
AL RESPONSABILE
DEL SETTORE EDILIZIA
DEL COMUNE DI BASTIA UMBRA
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE
ABBATTIMENTO/SPOSTAMENTO/POTATURA STRAORDINARIA PIANTE TUTELATE
(Legge Regionale n. 28/2001 e Legge Regionale n. 8/2011)
Il sottoscritto,
Cognome
Nome
Data di nascita __________________________Cittadinanza ______________________________ Sesso  M
Luogo di nascita: Stato
Comune
F
Provincia
Residenza: Comune
Provincia
In via/p.zza
n°
C.A.P. ………………. Tel. __________________ Cell. ___________________________
Cognome
Nome
Data di nascita __________________________Cittadinanza ______________________________ Sesso  M
Luogo di nascita: Stato
Comune
Residenza: Comune
F
Provincia
Provincia
In via/p.zza
n° ___________
C.A.P. ………………. Tel. __________________ Cell. ___________________________
CHIEDE:
Ai sensi della L.R. n. 28/2001 (Testo Unico regionale per le foreste) e L.R. n. 8/2011,
l’autorizzazione per:
 ABBATTIMENTO
 SPOSTAMENTO
 POTATURA STRAORDINARIA
delle seguenti piante, indicate nella planimetria allegata, radicate nelle seguenti particelle del N.C.T.
del Comune di Bastia Umbra ubicate in _______________________________________________
N° Pianta/e
Specie
Foglio
Part.lla
Dettaglio delle motivazioni:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 47 e 48 D.P.R n. 445/2000, consapevole delle pene stabilite
per le dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.,
DICHIARA:
sotto la propria personale responsabilità di essere proprietario dei terreni sopra descritti e che i
medesimi sono classificati come Zona:
 ‘B’  ‘C’  ‘D’  ‘F’(D.M. n. 1444/1968)
e che l’intervento:
 RICADE in Zona vincolata ai sensi del D. Lgs. n. 42/2004 e ss.mm.:
Art. 136
 art. 142;
 NON RICADE in Zona vincolata ai sensi del D. Lgs. n. 42/2004 e ss.mm.
Allega alla presente:
-
-
n.1 copia planimetria catastale (n. 2 copie planimetria catastale se in zona vincolata) con
ubicazione delle piante;
n.1 copia documentazione fotografica datata della pianta intera e particolari che ne
garantiscono il riconoscimento, la corteccia, le foglie ed i frutti (se presenti) (n. 2 copie se in
zona vincolata);
n. 1 copia documentazione fotografica datata della pianta inserita nell’ambiente (n. 2 copie
se in zona vincolata);
n. 1 copia documentazione fotografica datata comprovante i dettagli delle motivazioni per
cui si fa richiesta di autorizzazione;
n. 2 copie relazione paesaggistica semplificata redatta da un tecnico professionista abilitato
se ricade in zona vincolata.
 IL/LA SOTTOSCRITT____ SI IMPEGNA A REMPIANTARE GLI ALBERI TUTELATI
DI CUI ALL’ALLEGATO U DEL R.R. 7/2002 SU TERRENO DI PROPRIETA’ DISTINTO
AL N.C.T. AL FOGLIO N._________ PARTICELLA/E N._________________ .

IL/LA SOTTOSCRITT____ SI IMPEGNA A CONSEGNARE GLI ALBERI TUTELATI AL
COMUNE DI BASTIA UMBRA.
Si allega altresì ai sensi dell’art.38, comma 3, del D.P.R. 28-12-2000 n. 445 e ss.mm. copia
documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.
Bastia U. lì ___________
FIRMA
___________________________________
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