CAPITOLO 11
Esame radiologico del torace
nell’invecchiamento cardiaco
Massimo Midiri, Giuseppe Lo Re, Massimo Galia,
Giuseppe Runza, Tommaso Vincenzo Bartolotta, Roberto Lagalla
Introduzione
L’invecchiamento è un processo fisiologico, definito omeostenosi caratterizzato da un
progressivo declino dell’omeostasi di diversi organi e apparati in assenza di segni e/o
sintomi di malattia.
Le modificazioni anatomo-patologiche a carico dell’apparato cardiocircolatorio iniziano a comparire già dalla terza decade di vita con incremento del grasso pericardico,
progressivo irrigidimento delle valvole cardiache con segni di insufficienza e/o stenosi.
Nella parete cardiaca si può documentare ipertrofia del miocardio con incremento volumetrico delle fibrocellule muscolari lisce, prevalentemente a carico del distretto sinistro.
Analoghe modificazioni sono riscontrabili nella parete vasale del circolo sistemico, specie in soggetti ipertesi, diabetici o affetti da ipercolesterolemia. Questi fenomeni si aggiungono all’aterosclerosi, tipica dell’età geriatrica, con conseguente aumento del rischio di
malattia ischemica, specie a carico del circolo coronario e del distretto carotideo.
Inoltre è spesso riscontrabile un incremento della pressione arteriosa con sovraccarico
sistolico sinistro e incremento della pressione polmonare e conseguente sovraccarico sistolico destro. La portata cardiaca, il volume e le dimensioni telediastoliche non sembrano
ridursi con l’età,mentre si riducono la compliance cardiaca e la capacità contrattile del miocardio.Il ritorno venoso appare pressoché costantemente ridotto a causa della stasi periferica
che comunemente si riscontra in pazienti geriatrici allettati o con deficit deambulatori.
Tutto ciò porta a progressivo ingrandimento globale del cuore, che può essere facilmente documentato con un esame teleradiografico del torace. L’esame Rx del torace è inoltre in grado, in alcuni casi, di svelare la presenza di lesioni ateromasiche calcifiche dell’aorta e delle coronarie (Fig. 1: nella proiezione postero-anteriore (PA) si apprezza la sclerosi calcifica dell’arco aortico) [1].
Note di tecnica
L’esame del torace presenta basso impatto sulla salute del paziente dal punto di vista
radioprotezionistico, fornendo peraltro utilissime informazioni cliniche.
Lo studio del cuore in radiologia convenzionale si basa sullo studio della silhouette
cardiaca e, più in generale, del mediastino. L’esame comprende due proiezioni standard, PA e latero-laterale (LL), e viene eseguito con tecnica teleradiografica (distanza
fuoco-film di 180 cm), al fine di ridurre l’ingrandimento radiografico proiettivo.
Può essere utile eseguire l’esame somministrando al paziente un bolo baritato, così
da distinguere, nella proiezione LL, l’esofago dalle altre strutture mediastiniche.
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Proiezioni accessorie sono l’obliqua anteriore destra (OAD) e l’obliqua anteriore
sinistra (OAS). L’uso di un adeguato kilovoltaggio e milliamperaggio, la simmetria delle
strutture anatomiche visualizzate e la presenza sul radiogramma delle basi polmonari
e degli apici sono imprescindibili per l’ottimizzazione della tecnica radiografica.
Anatomia radiologica normale
Nella proiezione PA, che viene eseguita in inspirazione, il fascio cardiovascolare presenta una forma a tronco di cono, in cui si riconoscono un margine destro, un margine sinistro, un margine superiore e un margine diaframmatico (Fig. 1).
a
b
c
d
Fig. 1. Proiezione postero-anteriore (PA) (a) e latero-laterali (LL) (b) del torace in soggetto giovane. c Rappresentazione schematica degli archi cardiaci nella proiezione PA. d Valutazione dei
diametri trasversale toracico (A), trasversale cardiaco (B) e longitudinale cardiaco (C)
Capitolo 11 · Esame radiologico del torace nell’invecchiamento cardiaco
Il margine destro presenta due archi: il superiore, formato dalla vena anonima destra,
dalla vena cava superiore e da parte dell’aorta ascendente (quest’ultima nell’età avanzata può partecipare alla costituzione dell’arco inferiore destro), e l’inferiore, formato
dall’atrio destro.
Il margine sinistro presenta tre archi: il superiore, formato dall’arco aortico, il medio,
formato cranialmente dall’arteria polmonare e caudalmente dall’auricola sinistra, e
l’inferiore, formato dal ventricolo sinistro.
Il margine diaframmatico, formato dai ventricoli, non è visualizzabile per l’interposizione del diaframma.
Il margine superiore è formato dalla convessità dell’arco aortico.
Nella proiezione LL distinguiamo il margine anteriore,quello posteriore e quello inferiore.
Il margine anteriore presenta due archi: il superiore (vascolare), formato dal tronco
brachiocefalico, dalla vena cava e dall’aorta ascendente, e l’inferiore (cardiaco), formato dall’infundibolo polmonare e dal ventricolo destro.
Il margine posteriore presenta anch’esso un arco vascolare superiore (vena cava) e un
arco cardiaco inferiore (atrio e ventricolo sinistro).
Il margine inferiore è invece formato anteriormente dal ventricolo destro e posteriormente dal ventricolo sinistro.
Gli angoli di raccordo del cuore con il diaframma, o angoli cardio-frenici, in condizioni normali sono acuti.
Una valutazione, seppur grossolana, delle dimensioni del cuore può essere ricavata
dal rapporto cardio-toracico, cioè dal rapporto fra il diametro trasversale cardiaco (dato
dalla somma dei due emidiametri destro e sinistro) e il diametro traversale toracico, misurato tangenzialmente al punto più craniale dell’emidiaframma destro. In condizioni
normali l’indice cardio-toracico è pari o inferiore a 0,50 (Fig. 1).
Altra importante misura delle dimensioni cardiache è ottenibile con il metodo di
Moritz, misurando il diametro longitudinale. Questo viene quantizzato nella proiezione PA con una linea passante dal punto di intersezione dei due archi di destra, al punto
di intersezione dell’ombra cardiaca e l’emidiaframma sinistro; in condizioni di normalità è pari a 14 cm nel maschio e a 13 cm nella donna.
Le altre proiezioni supplementari impiegate sono in grado di esaltare, di volta in
volta, la visualizzazione delle diverse strutture anatomiche. Tuttavia, tali proiezioni oggi
sono in declino, viste le possibilità diagnostiche della più recenti tecniche di imaging,
tra cui l’ecografia, la risonanza magnetica (RM) e, più recentemente, la tomografia computerizzata (TC) multistrato cardiosincronizzata. Un attento studio del cuore necessita inoltre un’adeguata valutazione delle strutture anatomiche ilari.
Anatomia radiologica del cuore nell’anziano
Le modificazioni parafisiologiche del cuore in età senile sono responsabili di alcune
alterazioni della silhouette cardiaca (prominenza dell’arco inferiore sinistro, allungamento
dell’aorta con calcificazioni parietali, calcificazioni dell’anulus mitralico) che non hanno
ripercussioni cliniche.
Al contrario, in presenza di ipertensione arteriosa sistemica il quadro radiologico
documenta alcune variazioni morfologiche dovute non più a un processo fisiologico di
invecchiamento ma a un peggioramento delle condizioni di salute del paziente: ingran-
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dimento dell’atrio sinistro, allungamento dell’aorta toracica (prominenza degli archi
superiore e inferiore di sinistra, e rientranza dell’arco medio). Questo quadro radiologico configura il quadro di “cuore senile”, cui frequentemente si associano calcificazioni coronariche, specie del ramo interventricolare anteriore (Fig. 2).
Fig. 2. Quadro radiologico di cuore senile. È
apprezzabile l’ingrandimento dell’atrio sinistro, l’allungamento dell’aorta toracica, con
rientranza dell’arco medio e la prominenza
degli archi superiore e inferiore
Bisogna distinguere le patologie che interessano prevalentemente il ventricolo destro
da quelle che invece si ripercuotono maggiormente sul ventricolo sinistro.
Cause di insufficienza ventricolare sinistra nell’anziano sono l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica, le malattie del pericardio - che ne riducono la compliance determinando un aumento dei gradienti pressori intraventricolari - e, anche se
molto rara, l’ipertensione atriale sinistra da ostruzione (trombi, mixoma).
Nelle fasi iniziali di malattia del ventricolo sinistro non si hanno importanti modificazioni della silhouette cardiaca all’esame radiologico del torace. Con il passare del
tempo si assiste però a un progressivo ingrandimento del cuore, con prominenza dell’arco inferiore sinistro e congestione del circolo vascolare polmonare da stasi per la
riduzione della gittata cardiaca.
Il ventricolo destro è spesso coinvolto in processi patologici che interessano il circolo polmonare, quali per esempio l’embolia polmonare. L’embolia polmonare è una patologia che, determinando un aumento della resistenza vascolare polmonare, presenta
importanti ripercussioni sulla funzione contrattile del ventricolo destro. L’aumento della
resistenza vascolare nel distretto polmonare fa sì che il ventricolo destro, “pompa di
volume”, debba sviluppare elevati gradienti pressori. Nelle fasi iniziali si produrrà l’ipertrofia ventricolare caratterizzata dall’ispessimento della parete miocardica; con il
passare del tempo, l’ipertrofia cardiaca e il cronico incremento delle resistenze polmonari porteranno a uno sfiancamento del ventricolo stesso. Radiologicamente avremo
una riduzione del disegno polmonare nelle zone a valle dell’occlusione vascolare, dilatazione del ramo dell’arteria polmonare interessata con brusco restringimento terminale
(segno di Westermark), risalita dell’emidiaframma con obliterazione dell’angolo costofrenico omolaterale, prominenza dell’arco cardiaco medio di sinistra (Fig. 3).A ciò ovviamente si aggiunge un’opacizzazione della regione parenchimale polmonare esclusa dalla
vascolarizzazione. Nella forma multi-infartuale, invece, l’embolia si manifesta preva-
Capitolo 11 · Esame radiologico del torace nell’invecchiamento cardiaco
a
b
Fig. 3. Embolia polmonare acuta. a Riduzione del disegno polmonare del campo polmonare
inferiore destro. b Dilatazione del ramo dell’arteria polmonare destra con brusco restringimento terminale. È inoltre visibile la risalita dell’emidiaframma destro con obliterazione dell’angolo
costo-frenico omolaterale e la prominenza dell’arco cardiaco medio di sinistra
lentemente con i segni radiologici dell’ipertensione arteriosa polmonare di tipo precapillare. Nella fase iniziale l’ingrandimento del ventricolo destro non è visibile, essendo
esso situato al centro dell’ombra cardiaca. Inoltre, nelle fasi iniziali l’incremento dello spessore miocardico avviene a spese del volume della camera ventricolare stessa. Con il passare del tempo, il ventricolo va incontro a sfiancamento. L’ombra cardiaca si allunga, la
punta cardiaca si approfonda nel diaframma, l’ostio tricuspidale risale determinando
un appiattimento dell’arco medio. Alla fine, il quadro radiologico si caratterizza per
ingrandimento del diametro trasversale del cuore conseguente alla dilatazione ventricolare
destra. È questo il quadro di cuore polmonare cronico [2]. Altra importante causa di
variazione della silhouette cardiaca è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
che, determinando un incremento delle resistenze vascolari polmonari, è responsabile di
un tipico quadro di cuore polmonare da ipertensione precapillare (Fig. 4).
Fig. 4. Quadro radiologico di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Sono
inoltre apprezzabili i segni propri dello scompenso cardiaco, in questo caso dati da una
condizione di pervietà atriale
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Altri quadri patologici che frequentemente determinano alterazioni del quadro Rx
nell’anziano sono l’ipertrofia miocardica, la malattia ischemica e le patologie vascolari aortiche e dei vasi mediastinici.
L’ipertrofia miocardica è di comune riscontro nell’età adulta, ed è spesso una causa predisponente di malattia ischemica cardiaca. Colpisce prevalentemente la metà sinistra del
cuore e mostra modificazioni radiografiche tipiche: il cuore si presenta aumentato di volume con angoli cardio-frenici ottusi e aspetto triangolare dell’ombra cardiaca,con base molto
allargata sul diaframma. Anche il disegno polmonare presenta modificazioni date dall’incremento del disegno vascolare e dall’incremento volumetrico delle strutture ilari da congestione venosa. Bisogna ricordare che, in caso di ipertrofia, il cuore mantiene la sua caratteristica silhouette con minime variazioni,mentre nella dilatazione il cuore appare flaccido,
adagiato sul diaframma e con scomparsa pressoché completa dei diversi archi (Fig. 5).
Fig. 5. Ipertrofia miocardica di grado severo
Nella malattia ischemica si associano i segni dello sfiancamento delle pareti cardiache nella sede di lesione con la comparsa di un’immagine convessa, spesso calcifica
(aneurisma parietale), che deborda dal profilo cardiaco.
A ciò si associano i segni d’insufficienza miocardica caratterizzati da congestione
ilare ed edema interstiziale polmonare, con aspetto velato degli emitoraci per riduzione della trasparenza. Raramente, all’esame radiologico si possono riscontrare calcificazioni nello spessore del miocardio.
Nel tempo il cuore ipertrofico o post-infartuale evolve verso la forma dilatativa,
espressione dell’incapacità contrattile del miocardio, con netto peggioramento della
sua capacità di pompa (Fig. 6).
L’aorta nell’anziano va fisiologicamente incontro ad allungamento (elongatio aortica) e allargamento (ectasia aortica) indipendentemente dallo “stato di salute” del cuore.
L’allungamento dell’aorta toracica, nella maggior parte dei casi non legato a patologie
di base e asintomatico (Fig. 7), può creare problemi di diagnosi differenziale, specie
quando particolarmente prominente.
Le calcificazioni dell’aorta e dei vasi mediastinici sono spesso indicative di proces-
Capitolo 11 · Esame radiologico del torace nell’invecchiamento cardiaco
Fig. 6. L’immagine radiografica
mostra un netto ingrandimento cardiaco, con aspetto velato dei campi
polmonari
Fig. 7. Elongatio aortica con calcificazioni intimali dell’arco aortico
si patologici. Calcificazioni cardiache si riscontrano in più dell’80% delle autopsie cardiache eseguite in soggetti di età superiore ai 40 anni [3] e in più del 50% con diametro maggiore di 3 mm.
Le calcificazioni aortiche sono dovute a fenomeni degenerativi intimali, spesso conseguenti ad aterosclerosi [4].
Nel caso in cui le calcificazioni siano interne all’ombra aortica bisogna sospettare la
presenza di una dissecazione.
Le calcificazioni delle arterie polmonari sono rare e conseguenti a ipertensione polmonare di grado severo [5].
Le calcificazioni coronariche sono molto frequenti nei soggetti anziani e sono associate, anche in questo caso, alla malattia aterosclerotica [6]. Le calcificazioni coronariche identificabili all’esame radiologico convenzionale sono quelle che interessano i tratti prossimali
delle arterie coronarie, e nella maggior parte dei casi sono individuabili in una regione
triangolare delimitata dal margine cardiaco sinistro, dal rachide dorsale e dal margine
superiore del ventricolo sinistro [7]. Si presentano come delle immagini lineari radiopache, più o meno regolari, a decorso lineare, e il loro riscontro non permette alcuna dia-
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gnosi di malattia; solo l’angiografia coronarica o l’esame TC cardiosincronizzato possono
dare informazioni riguardo l’estensione delle calcificazioni e il loro significato clinico.
Altre calcificazioni riscontrabili all’esame radiologico convenzionale del torace dell’anziano sono le calcificazioni valvolari; nella maggior parte dei casi sono conseguenti alla
malattia reumatica e interessano con maggiore frequenza la valvola aortica e la mitrale.
Il deposito di calcio a livello dei lembi valvolari determina la fusione dei lembi valvolari stessi, esitando in una condizione di stenosi che evolve nel tempo verso la steno-insufficienza.
L’interessamento della valvola aortica determina un incremento pressorio sistolico
del ventricolo sinistro, con conseguente ipertrofia di quest’ultimo. Nel tempo, l’incremento pressorio non è più controbilanciato dalla sola ipertrofia miocardia e si ha lo sfiancamento del ventricolo sinistro con dilatazione e riduzione della capacità contrattile. Questo quadro di alterazioni pressorie si ripercuote dapprima sul circolo polmonare, con
incremento dei regimi pressori, e successivamente sul ventricolo destro. Radiologicamente è possibile apprezzare la presenza delle calcificazioni e l’ingrandimento dell’ombra cardiaca. La dilatazione post-stenotica dell’aorta non è sempre apprezzabile all’Rx.
Gli stessi processi patologici descritti per la valvola aortica si osservano per la mitrale.
In questi casi la malattia valvolare può essere dovuta anche alla presenza di un mixoma atriale o di formazioni trombotiche o neoplastiche sia del ventricolo che dell’atrio sinistro.
Le calcificazioni della valvola mitrale hanno forma a “C”, essendo incomplete medialmente, e vanno distinte dalle calcificazioni dell’atrio sinistro. Spesso le alterazioni della
valvola aortica si associano alle alterazioni della mitrale.
Recentemente la cardiochirurgia ha compiuto notevoli passi in avanti, tanto da permettere di realizzare un trapianto cardiaco anche in pazienti di età medio-avanzata. Il
follow-up di questi soggetti si basa proprio sull’acquisizione di frequenti radiogrammi
del torace nel periodo post-operatorio e, successivamente, a intervalli prestabiliti [8].
Nelle prime settimane post-intervento si possono riscontrare ingrandimento dell’ombra cardiaca, pneumomediastino, pneumotorace, pneumopericardio, enfisema sottocutaneo e ingrandimento del mediastino. Solo la persistenza di queste immagini
orienterà, in questi casi, verso una patologia di base responsabile.
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