Disturbi dell’umore
Disturbi d’ansia
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DISTURBI DELL’UMORE
DSM IV
Disturbi unipolari
Depressione maggiore
(episodio singolo)
Disturbi bipolari
Disturbo bipolare I
Disturbo bipolare II
Depressione maggiore, ricorrente
Disturbo depressivo minore
Disturbo Ciclotimico (Ciclotimia)
Disturbo depressivo breve ricorrente
Disturbo circolare continuo
a cicli rapidi
Disturbo distimico
Disturbo circolare a cicli lenti
Disturbo affettivo stagionale
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Prevalenza
Prevalenza nel
corso della vita
Rapporto
Maschi/Femmine
Età di Insorgenza
5.8%
1:2
30-40 anni (10% dopo
60 anni)
Disturbo bipolare
0.4-1.2%
1:1
20-30 anni
Ciclotimia
0.4-3.5%
1:1
Infanzia-Adolescenza
Distimia
2.3-3.8%
1:1 (infanzia);
>Donne (adulti)
Infanzia-Adolescenza
Depressione maggiore
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Table1: -The leading causes of years lived with disability,
worldwide, 1990
Total
(millions)
Per cent of
total
1. Unipolar major depression
50.8
10.7
2. Iron deficiency anaemia
22.0
4.7
3. Falls
22.0
4.6
4. Alcohol use
15.8
3.3
pulmonary 14.7
3.1
6. Bipolar disorder
14.1
3.0
7. Congenital anomalies
13.5
2.9
8. Osteoarthritis
13.3
2.8
9. Schizophrenia
12.1
2.6
10. Obsessive compulsive disorders
10.2
2.2
5.Chronic
disease
obstructive
Depressione
• Una patologia molto spesso sotto-diagnosticata
• Curata male (ricostituenti, vitamine, sedativi)
• Trattata con 1 anno di ritardo dopo l’esordio
• Cure interrotte troppo presto, con ricadute
• Gravi conseguenze sociali (sofferenza, droga, suicidio, malattie fisiche,
disabilità, conseguenze su figli e famiglia, lavoro)
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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore
DSM IV
Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante
un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al
precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da
umore depresso o da perdita dell’interesse o del piacere:
– Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come
riportato dal soggetto (per esempio si sente triste e vuoto) o come osservato
dagli altri (per esempio appare lamentoso)
– Marcata diminuzione di interesse per tutte o quasi tutte le attività per la
maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno (come riportato dal soggetto o
come riportato da altri)
– Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per
esempio cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure
diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno
– Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore
DSM IV
– Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservabile dagli e non semplicemente sentimenti soggettivi di essere
irrequieto o rallentato)
– Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
– Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
(che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente
autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
– Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi
ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)
– Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente
ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di
suicidio, o ideazione di un piano specifico per commettere suicidio
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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore
DSM IV
• I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto
• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti
• I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
esempio una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione
medica generale (per esempio, ipotiroidismo)
• I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè, dopo la perdita di una
persona amata, i sintomi persistono per più di due mesi, o sono
caratterizzati da una compromissione funzionale marcata,
autosvalutazione patologica, ideazione suicidarla, sintomi psicotici o
rallentamento psicomotorio
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Decorso e gravità
Decorso:
•
•
Episodio singolo
ricorrente
Codificare lo stato dell’episodio attuale o più recente
• Lieve
• Moderato
• Grave senza manifestazioni psicotiche
• Grave con manifestazioni psicotiche
• In remissione parziale/ in remissione completa
• Non specificato
Specificare
• Cronico
•
•
•
Con manifestazioni catatoniche
Con manifestazioni melanconiche
Con manifestazioni atipiche
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Sintomatologia
Umore
Sintomi psicomotori
Tristezza
Rallentamento o
agitazione
Sintomi cognitivi
Difficoltà di
concentrazione e
memoria
Sintomi altri
Insonnia o ipersonnia
Inappetenza o iperfagia
Anergia
Irritabilità
Mimica ridotta
Anedonia
Linguaggio scarno e
poco fluido
Indecisione
Riduzione della libido
Visione negativa di sé,
del mondo
Disturbi somatici
Desiderio di morire o
idee di suicidio
Deliri congrui o
incongrui all’umore
Allucinazioni uditive e/o
visive
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Alterazioni dei ritmi
biologici
• I Disturbi depressivi comportano di norma
anche una rilevante quota di sintomi di ansia,
inquietudine, tensione
• I Disturbi depressivi possono in un terzo dei
casi comportare una rilevante quota di rabbia,
aggressività, distruttività (che implica (che
implica rischio di atti auto ed eterolesivi es.
suicidio, omicidio-suicidio)
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Suicidio
• In Italia 6.000 suicidi/anno
• 60.000-600.000 TS
• Suicidio M:F= 3:1
• Tentato Suicidio M:F= 1:4
• Picco: M= 45 aa; F=55 aa
• Picco massimo intorno ai 70 anni
• Anziani: rappresentano il 25% della popolazione suicidaria
• Incremento tra i giovani
• Terza causa di morte nei giovani di 15-24 anni
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Suicidio
• Condizione coniugale -vita
familiare: fattore protettivo
• Pensionamento.perdita
lavoro: aumento rischio
• Precedenti TS: aumento
rischio
• Eventi di vita (perdita,
conflitti): aumento rischio
Importante attenta valutazione
ideazione suicidaria
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Diagnosi
%
Disturbo umore
48
Alcolismo
20
Schizofrenia
11
Altra
psichiatrica
patologia 15
Nessuna
psichiatrica
diagnosi 6
Depressione con sintomi psicotici
•
•
•
•
•
Modificazioni dell’umore
Sintomi neurovegetativi
Deliri
Allucinazioni
Comportamenti bizzarri
Difficile la diagnosi quando la tipologia del delirio è
del genere persecutorio ed è riferita dai familiari.
Difficile quando il paziente non sa o non riferisce
le allucinazioni o non esprime il contenuto dei
deliri
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Disturbo depressivo secondario a condizione medica
•
Tumori maligni
•
Malattie epatiche
•
Morbo di Parkinson
•
Anemia
•
Demenza
•
Ipotiroidismo
•
Ipo/iperparatiroidismo
•
Post-partum
•
Deficit vitaminico (Folati, Niacina,
Tiamina, Vit B12)
•
Malattie renali
•
Correlato al ciclo mestruale
•
Morbo di Addison
•
Morbo di Cushing
•
Artrite reumatoide
•
Lupus eritematoso sistemico
•
Infezioni varie
•
AIDS
•
Porfirie
•
Ictus
•
Malattie infettive
•
Sindrome da carcinoide
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Disturbo depressivo secondario
a farmaci o sostanze
•
Farmaci cardiaci e antipertensivi
–
–
–
–
–
–
•
Propanololo
Idralazina
Clonidina
Digitale
Lidocaina
Reserpina
Antibiotici
– Ampicillina
– Streptomicina
– Tetracicline
•
•
•
Farmaci antineoplastici
Corticosteroidi
Analgesici e FANS
– Indometacina
– ibrupofene
• Sedativi (BDZ)
• Antipsicotici
• Antiparkinson
• Contraccettivi
• Interferon
• Oppiacei
• Cannabis
• Cocaina
• Amfetamine
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Criteri diagnostici per il Disturbo Distimico
DSM IV TR
• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come
riferito dal soggetto o osservato da altri, per almeno due anni
• Presenza, quando depresso, di due o più dei seguenti sintomi
•
•
•
•
•
•
Scarso appetito o iperfgia
Insonnia o ipersonnia
Scarsa energia o astenia
Bassa autostima
Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni
Sentimenti di disperazione
• Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva di sintomi di
cui ai due punti precedenti per più di 2 mesi alla volta
• Durante i 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo
maggiore, cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo
Depressivo Maggiore cronico, o Disturbo Depressivo maggiore, in
remissione parziale
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RISCHIO DI RICADUTE DEPRESSIVE
NEGLI ANNI
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• Nel corso della vita 10-25% per le donne e 512% per gli uomini
• Prevalenza in studi di comunità varia da 5- 9%
per le donne, 2-3% per gli uomini
• Può esordire ad ogni età, con media di esordio
a 25 anni
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Modificazioni biologiche nella depressione maggiore
(grave)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ipercortisolemia e disfunzione HPA
Alterata sensibilità recettori centrali glicocorticoidi
Perdita del bioritmo circadiano del cortisolo
Mancata soppressione al DST
Alterata risposta TRH-TSH test
Ridotta variabilità frequenza cardiaca
Aumento PCR e aggregabilita piastrinica
Attivazione citochine proinfiammatorie
Riduzione risposte immuni cellulari e attività NK
Riduzione latenza sonno REM, disturbi del sonno
Aumento percezione del dolore
Modificazione spettro EEG
Riduzione volume dell’’ippocampo (Dep non trattata)
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Etiopatogenesi
1. Modello biologico
Particolare vulnerabilità dei sistemi biochimici, neurotrasmettitoriali etc del SNC
• Genetica
– Studi familiari: frequenza 2-3 volte superiore tra familiari
• Metabolismo idro-elettrolitico
– Disfunzione del metabolismo del sodio intracellulare e del calcio (sia intracellulare
che plasmatici)
• Neurotrasmettitori
•
– Depressione: Deficit funzione monoaminergica a livello delle sinapsi del SNC
– Mania: Aumento concentrazione monoamine
– Monoamine principali implicate: Noardrenalina (NA), Serotonina (SE)
Fattori endocrini
– Coinvolgimento di fattori quali il cortisolo, il GH, la Prolattina
CIRCUITI BIOLOGICI della DEPRESSIONE
• Cingolo, proiezione alla corteccia frontale
• circuiti NA e 5HTergici
• Circuiti limbico- ipotalamici e neuroendocrini
• Circuiti immunopeptidergici
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Etiopatogenesi
Fattori neurofisiopatologici
– Depressione e alterazioni fronto-temporali di sinistra o parieto-occipitali di destra
– Mania: alterazioni fronto-temporali di destra o parieto-occipitali del lato opposto
Deficit funzionale dell’emisfero non dominante, in genere il destro
Ritmi biologici
– Stagionalità: depressione ha frequenza massima in autunno e primavera (numero
di suicidi più elevato in maggio e ottobre); l’eccitamento ricorre abitualemnte in
estate. Sensibilità alla luce
Ipotesi psicodinamiche
– Depressione come reazione alla perdita di oggetto d’amore sia reale che
fantasmatica
– Mania come meccanismo di difesa dalla depressione
Ipotesi cognitive
– Distacco precoce da figure parentali nell’infanzia
– Sviluppo di immagine di Sé perdente, caratterizzata da scarsa amabilità, scarso
valore, tendenza a sentirsi responsabile anche del minimo insuccesso, sensazione
di poter contare solo su se stesso; pensieri automatici derivanti dalla visione
negativa di sé , del mondo, del proprio futuro
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Eventi di vita, Stress e Depressione
Nella storia clinica sono frequenti eventi stressanti
recenti, in particolare di perdita affettiva (lutti,
separazioni, pensionamento, malattie fisiche,
difficoltà economiche, perdita di salute, perdita di
ruolo, “dispiaceri” ed eventi avversi, ecc.)
• Lo stress sembra tuttavia interagire in una parte
dei casi con una vulnerabilità su base genetica
• Rilevanti sono anche gli eventi di perdita precoci
della vita e l’’atmosfera di sviluppo affettivo
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Eventi scatenanti
Precedenti il primo episodio depressivo o maniacale
– Lutto
– separazione dal partner, dai figli
– cambiamenti di lavoro, di residenza
– incidenti stradali,
– disastri naturali
– eventi positivi come nascita di un figlio,
promozione
Evento scatenante provocherebbe slatentizzazione della patologia
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DEPRESSIONE IN MEDICINA
•
La D abbassa la soglia per
il prurito in varie patologie dermatologiche ( Gupta e al,, Psychosom.
Med., 1994)
•
La D predice intensità del dolore nel decorso dell’artrite reumatoide e osteoartrite nelle donne
anziane (Zautra e Smith, , psychosom Mend, 2001)
•
La D correla con ricadute nella sindrome dell’’intestino irritabile (Mittermaier, Psychosom Med,
2004)
•
Moderati livelli di D correlano con alti livelli di citochine proinfiammatorie monocitiche in uomini
sani (Suarez e al, Psychosom ned, 2004)
•
La D è associata (metaanalisi) con le complicanze del diabete (nefropatia, (nefropatia,,
neuropatia, disturbi sessuali, complicanze macrovascolari) (DeGroot DeGroot e al, Psychosom
med, 2001)
•
La D è associata con associata con disfunzioni erettili maschili ( maschili (DeAraujo, e al,
Psychosom Med, 1998)
•
La D si associa ad aumentato rischio prospettico di diabete tipo 2 (Diabetes Care, 2004)
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MANIA
Esordio variabile da caso a caso: da qualche ora (assunzione di sostanze stimolanti o
eventi stressanti) a qualche giorno (iperattività, gaiezza o irritabilità eccessive,
loquacità ed espansività inusuali, accresciuta disponibilità di energie, spese
eccessive, ridotto bisogno di sonno)
Periodo di stato
• Elevazione del tono dell’umore per cui il paziente appare inusualmente allegro,
euforico, esuberante al punto da diventare superficiale, esultante (per un nonnulla
si entusiasma o si esalta); afferma di sentirsi molto bene, di essere “rinato”.
• A volte sensazioni di beatitudine, di illuminazione, di profonda armonia e sintonia
con il resto dell’umanità e con la natura
•
•
L’episodio in genere è instabile: bastano piccole frustrazioni o modesti stimoli
(rumore intenso, visita non gradita) perché alla gioia subentrino rabbia, aggressività,
irritazione, tristezza, crisi di pianto e idee suicidarie.
Questi stati d’animo sono di breve durata e, al massimo nel giro di qualche ora, si torna allo
stato euforico.
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Sintomi
Umore
S. psicomotori
S. cognitivi
S. neurovegetativi
Euforia
Irritabilità
Labilità
Iperattività
Impulsività
Aggressività
Mimica vivace
Logorrea
Accelerazione del
pensiero
ideorrea
Fuga delle idee
Soggettivo aumento
dell’efficienza
intellettuale
Ridotto bisogno di
sonno
A volte disforia:
Irritabilità
aggressività
cattivo umore
lamentosità
Deficit
concentrazione
e memoria
Aumento
dell’autostima
Idee di grandezza
Deliri
Allucinazioni
Aumento
dell’appetito
Aumento della
libido
Patologia diffusa:
20% della popolazione va incontro ad episodi depressivi e maniacali (rapporto
1:3)
Dalla fine della II Guerra Mondiale sono aumentati sia la frequenza dei disturbi
affettivi, sia il numero di ricadute cui va incontro ciascun paziente (stile di vita? Uso
di farmaci?)
Probabile che il disturbo bipolare sia sottostimato:
– Perché sono ignorati episodi ipomaniacali
– Perché le forme gravi sono diagnosticate erroneamente come schizofrenia
Stato civile
– Tra i pazienti bipolari è presente alta % di celibi, nubili e separati (età,
influenza negativa della malattia sulle relazioni, stress da separazione)
Classe sociale
– Disturbo bipolare più frequente in classi sociali elevate
Complicanze
– Abuso di alcol e droghe
– Influenza sulla vita affettiva, relazionale, professionale
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Quadri clinici
Ipomania
la sintomatologia è meno grave e intensa, mancano i deliri ed è ridotta la
compromissione lavorativa, sociale e familiare
Mania euforica
Prevale l’esaltazione istintiva, emotiva ed affettiva; il paziente non avverte più
stanchezza, sente esaltate le proprie capacità fisiche e psichiche, è invaso da
sensazioni di gioia, felicità, piacere. Non funzionano i freni inibitori
Mania disforica
Caratterizzata da malumore, rabbia, litigiosità, esplosività, insolenza, atteggiamenti
recriminatori ed arroganti; il paziente è indiscreto, trova da ridire su tutto ,
minaccia denunce e può avere reazioni violente se si sente ostacolato. Frequenti le
conflittualità familiari
Mania agitata
Intenso eccitamento psicomotorio: paziente iperattivo, intraprendente, continuamente
affaccendato, instancabile, sempre preso da nuovi progetti che non riesce mai a portare
a termine, dispersivo e inconcludente. L’eccitamento può essere prevalentemente
ideativo e verbale (logorrea e fuga delle idee). Nei casi più gravi crisi aggressive e
pantoclastiche
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Fattori organici in grado di scatenare e mantenere la
sintomatologia maniacale
Malattie del SNC
Epilessia, Sindrome del lobo temporale, Trauma cranico, Disturbi
Vascolari, Neoplasie, Sclerosi multipla, Corea di Huntington,
Morbo di Wilson
Malattie endocrine
Ipertiroidismo, Morbo di Cushing
Malattie infettive
AIDS, Sifilide terziaria, Encefalite di St.Louis, Encefalite erpetica,
Influenza
Malattie sistemiche
Lupus Eritematoso Sistemico, Chorea Minor
Disturbi nutrizionali
Deficit Vitamina B12, Folato, Tiamina
Farmaci e sostanze
Ormoni (corticosteroidi, ACTH, Tiroxina), L-Dopa, Bromocriptina,
Disulfiram, Amfetamine, Cocaina, Allucinogeni, Antiblastici,
Joimbina, Idrolazina
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Trattamenti
Trattamenti psicologici (psicodinamici, cognitivi, etc)
– Psicoterapie Individuali
– Psicoterapie gruppali
– Terapie espressive e riabilitative
Trattamento Psicofarmacologico
– Farmaci antidepressivi
– Stabilizzanti dell’umore
Eventualmente:
Ansiolitici
Neurolettici
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Disturbi d’Ansia
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Definizioni di
“ansia”
Condizione di paura o sensazione soggettiva di apprensione o di terrore
incombente
• Paura senza oggetto; l’oggetto è indefinito e indefinibile (“Si ha paura di
qualcosa, mentre l’ansia si rapporta a sé” Binder)
• Ansia normale: se la funzione anticipatoria serve a preparare il soggetto
ad un’azione più o meno complessa
• Se la funzione anticipatoria è troppo intensa o è caricata di significati
pessimistici, l’ansia diventa patologica (differenza funzionale)
• Ansia patologica (primaria): è identica alla paura tranne che per il fatto che
il fattore precipitante è dato da un conflitto intrapsichico ignoto
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ANSIA E ANGOSCIA
• Ansia = da angere (stringere), radice di
“angina”: stato d’animo con apprensione,
preoccupazione, timore
• Angoscia = da angere, ansia, senso oppressivo
di malessere e agitazione
• Anxiety, anguish, anxieté, angoisse, Angst
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Modelli teorici
Paradigma psicoanalitico
– ansia come segnale di pericolo, di minaccia che attiva meccanismi di
difesa; rappresenta il momento psicogenetico fondamentale dei
sintomi nevrotici.
– L’ansia è il risultato di un conflitto psichico tra desideri-pulsioni
inconsci (sessuali o aggressivi) provenienti dall’ES e le corrispondenti
minacce di punizione da parte del Super-Io
Modello cognitivo-comportamentale
– ansia come risposta a stimoli condizionati
Modello biologico
– Disfunzione dei meccanismi neurofisiologici e biochimici che mediano
la risposta al pericolo
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Perché l’ansia
Ansia come “normale”risposta a minaccia
Angoscia- segnale da cause interne (es. conflitti inconsci: “Inibizione, sintomo,
angoscia”, Freud)
Teoria cognitiva:
Ansia come risposta a potenziale minaccia, in funzione del significato
aatribuito alla situazione o stimolo, in base a esperienze precedenti
(memoria), risorse, coping supporto
Prepara all’azione con lotta (agire contro) o fuga (evitamento)
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I disturbi d’ansia
DSM IV
Il DSM III-R e il DSM IV al concetto di nevrosi hanno sostituito 3 categorie
• Disturbi d’ansia:
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbo d’ansia generalizzato
Disturbo da Attacchi di Panico
Agorafobia
Fobie
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Disturbo Post-Traumatico da Stress
Disturbo d’ansia dovuto a condizioni mediche
Disturbo d’ansia indotto da sostanze
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Dissociativi
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I disturbi d’ansia
DSM IV
Nel Manuale diagnostico statistico dei Disturbi
mentali DSM IV, l’ansia si trova nel capitolo dei
Disturbi d’ansia con 8 disturbi diversi
In realtà è presente in tutte le patologie (es.
depressione, disturbi di personalità, disturbi
somatoformi, psicosi, ecc.)
In realtà 2 di essi (Disturbo ossessivo e posttraumatico) presentano ansia come importante
sintomo ma hanno altra natura
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Sintomatologia
S.Cardiocircolatorio
Tachicardia
S. Respiratorio
Respiro
frequente
S. Gastrointestinale
e
superficiale
Cardiopalma
(limitazione
escursione
respiratoria)
Precordialgie
Crisi vasomotorie-Sincopi
Altri sistemi e finzioni
Disfagia
Parestesie
Bolo isterico
Cefalea/ Algie diffuse
Nausea, Vomito
Tremori
Dispepsia
Sudorazione
Colite
Crisi asmatiforme
Alterazioni alvo
Poliuria
Polliachiuria
Crisi di tosse improvvisa
Xerostomia
Vertigini
Sintomi psichici
Riduzione concentrazione
Disturbi mnestici e affettivi
Irrequietezza
Irritabilità
Nervosismo
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Sintomatologia
psichica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apprensione
timore
preoccupazione
senso di paura o pericolo imminente
anticipazione apprensiva
ipervigilanza
inquietudine
affaticabilità
distraibilità
Difficoltà a concentrarsi
disturbi della memoria
difficoltàad addormentarsi
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Condizioni mediche che possono dar luogo ad ansia
Ipertiroidismo
Feocromocitoma
Angina
Ipotiroidismo
Sindrome da
Arteriosclerosi
Tiroidite
Ipercorticosurrenalismo
Ipoglicemia
Iperinsulinismo
carcinoide
Embolia
cerebrale
Diabete mellito
Epilessia psicomotoria,
Crisi parziali
Insufficienza
polmonare
coronarica
Collagenopatie
Sospensione da farmaci
Ansiolitici
Caffeina
Tumore pancreatico
Alcol,
Sedativi
Oppiacei
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DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA
(GAD)
• Condizione di ansia e di apprensione persistente e ad andamento
cronico, con manifestazioni a carico della sfera somatica e cognitiva, in
assenza di sintomi come attacchi di panico, fobie, ossessioni e
compulsioni, patognomonici di altri disturbi d’ansia
Epidemiologia
• Più comune dei disturbi d’ansia nella popolazione generale
• Prevalenza: 2.5-6.5%
• Distribuzione uguale nei due sessi e nelle diverse classi sociali
• Età d’esordio variabile con prevalenza nella fascia compresa tra i 20 e i 30
anni
• Durata prolungata (anche anni)
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DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA
(GAD)
Eziopatogenesi
•
•
Studi su modelli animali: predisposizione genetica per reazioni emotive di ansia e
di paura evocate da situazioni conflittuali.
Importanza di fattori come:
– Perdita di figure significative in età infantile
– Eventi di vita gravi o traumatici
– Struttura di personalità con tratti di dipendenza
•
Iperattività Sistemi adrenergico e serotoninergico
• Contenuto delle preoccupazioni: salute ed incolumità fisica propria e dei
familiari-situazione economica con previsioni di sventura per sé e per gli
altri
• Componente somatica: sintomi da attivazione del sistema neurovegetativo
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DISTURBO POST-TRAUMATICO
DA STRESS
(DPTS)
• Particolare quadro psicopatologico che esordisce in seguito ad un evento
scatenante di grande impatto emotivo
• Situazioni traumatiche inducenti: crimini (rapimenti, violenze), disastri
naturali (terremoti, inondazioni), gravi incidenti, periodi di prigionia,
guerra (reduci del Vietnam), violenze e abusi sessuali nell’infanzia
• Iper-reattività neurovegetativa, passività alternata a comportamenti
esplosivi auto ed etero-aggressivi, disturbi del sonno, abuso di sostanze e
di alcol
Epidemiologia
– Incidenza in popolazione generale 0.5-1%
– Incidenza in popolazioni esposte a calamità naturali, terrorismo,
guerre: 1-85%
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DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (DPTS)
Sintomo dominante: ripetuta esperienza di rivivere l’evento scatenante (sogni e
incubi notturni)
Altri sintomi
– ricordi vividi e improvvisi che si manifestano nella veglia e che sono
vissuti come invasivi ed esgodistonici
– Stato di allarme e ipervigilanza nei confronti di stimoli ambientali:
disforia, irritabilità, difficoltà di addormentamento
– Esplosioni improvvise di aggressività e collera
– Distacco sul piano emozionale (estraneità)
– Ansia, paure, fobie, evitamento fobico
– Stanchezza, dolori, distonie neurovegetative
– Manifestazioni di conversione isterica (crisi, astasia-abasia, cecità,
tremori)
•
Depressione frequente spesso mascherata da sintomi come adinamia,
senso di colpa (nevrosi del sopravvissuto), diminuzione dell’autostima
•
Adattamento sociale e lavorativo compromesso
•
Disturbo ad esordio acuto, da poche ore ad alcuni giorni dall’evento
scatenante, anche se a volte l’inizio della sintomatologia può avvenire dopo
diversi mesi
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
OSSESSIONI
– sono idee, pensieri, immagini o impulsi persistenti, che vengono esperiti,
almeno in alcune fasi del disturbo, come intrusivi e senza senso e causano
ansia e disagio marcati.
– Il soggetto tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri o impulsi o di
neutralizzarli con qualche altro pensiero o azione. La persona riconosce che le
ossessioni sono il prodotto della propria mente e che non sono imposte
dall’esterno
COMPULSIONI
– sono comportamenti ripetitivi (es. lavarsi le mani, ordinare, controllare) o atti
mentali (es. pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che l’individuo sente
di dover eseguire in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono
essere applicate rigidamente.
– I comportamenti e gli atti mentali hanno lo scopo di neutralizzare o prevenire
qualche disagio o qualche evento o situazioni temuti.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
•
•
L’atto è compiuto con una sensazione soggettiva di coercizione e per lo più con
desiderio di resisterle.
L’individuo riconosce che il proprio comportamento è eccessivo o irragionevole.
•
Sebbene il rituale possa attenuare lo stato d’ansia, il paziente non trae piacere
dalla sua esecuzione (diagnosi differenziale con compulsioni verso il cibo nei DCA,
verso il sesso nelle Parafilie, il gioco d’azzardo nel GdA Patologico, il bere nelle
Dipendenze da Alcol)
•
Per porre diagnosi di DOC i sintomi devono costituire causa di marcato disagio o
interferire significativamente con la normale routine quotidiana sociale-relazionale
e lavorativa
•
Prevalenza: 2-4%
•
Rapporto M/F: 1:1
•
Età d’esordio: giovanile
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FOBIE
Paura irrazionale di un oggetto o di una situazione
• Contenuti più frequenti: animali, altezza, sangue, temporali, agenti
atmosferici, buio, alimenti
• Reazione di evitamento
• Compatibilità con adeguato funzionamento sociale, familiare e lavorativo
• Fobia sociale: ipervalutazione del giudizio altrui, disagio nelle situazioni
interpersonali (in genere e specifiche come parlare in pubblico), incapacità
di controllare la propria reazione emotiva, paura di apparire ridicoli,
iperattività neurovegetativa
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Disturbo di Panico
ATTACCO DI PANICO
Un periodo di intensa paura o disagio, durante il quale quattro o più dei
seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il
picco nel giro di dieci minuti
– Attacchi a ciel sereno, senza un motivo o una causa scatenante
immediatamente evidente
– Attacchi di panico situazionali
– Durante il sonno (in genere al di fuori della fase REM)
Talora la prima crisi si verifica in situazioni drammatiche o di pericolo o in
concomitanza con l’assunzione di sostanze stupefacenti
• Attacchi di panico: fenomeno “tutto o nulla”
• Frequenza degli episodi critici: variabile: media di 2-4 per settimana
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Sintomatologia - Panico
Manifestazioni soggettive
Sensazione di malessere
Sensazione di annientamento
Sensazione di catastrofe imminente
Paura di morire
Paura di perdere coscienza
Paura di impazzire
Paura di perdere il controllo
Paura di provocare disastri
Paura di attirare l’attenzione
Manifestazioni somatiche
Sensazione di caldo o freddo
Dolore precordiale
Oppressione toracica
Tachicardia
Aumento della PA sistolica
Sensazione di soffocare
Polipnea
Inspirazioni forzate
Costrizione faringea
Vertigini
Sensazione di testa leggera
Sensazione di svenimento
Crampi e dolori addominali
Nausea
Parestesie (sensazioni di formicolio o di
torpore)
Sudorazione
Pollachiuria
Diarrea
Manifestazioni psicosensoriali
Derealizzazione (sensazione di irrealtà)
Modificazione dell’intensità luminosa
Modificazione dell’intensità uditiva
Depersonalizzazione (essere distaccati da se
stesso)
Modificazione percettiva delle distanze
Manifestazioni comportamentali
Tentativi di mantenere autocontrollo
Interruzione delle attività
Fuga dal luogo o dalla situazione
• Ansia anticipatoria: diversa dal panico, cresce gradualmente, può
risultare invalidante e generare un disagio maggiore degli stessi attacchi di
panico
• Ricerca di rassicurazione: compagnia di una persona significativa,
oggetti come occhiali scuri, ansiolitico in tasca
• Il panico può essere accompagnato o meno dalla presenza di
agorafobia
• Condotte di evitamento
• Prevalenza annuale DAP: 0.4-1.5% (dati sottostimati)
• Prevalenza Agorafobia: 2.5-6%
• Rapporto M: F= 1: 3
• Età d’esordio: 15-35 anni
• 30% polarizzazione ipocondriaca: convinzione di essere affetti da malattia
fisica
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AGORAFOBIA
“L’ Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o
imbarazzante allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nei
casi di un attacco di panico inaspettato o di sintomi tipo panico.” (DSM IV)
•
Termine Agorafobia (Agorà o piazza del mercato) fu utilizzato la prima volta da
Westfal nel 1871 per designare una sindrome caratterizzata da paura di recarsi in
posti affollati come piazze, chiese, teatri.
Si parla di Agorafobia quando le condotte di evitamento limitano le attività
quotidiane ed il funzionamento sociale e lavorativo del paziente
Situazioni scatenanti ed evitate
– l’essere fuori casa da soli
– l’essere in mezzo alla folla (centri commerciali, locali pubblici)
– l’essere in coda
– Attravarsare ponti, tunnel, gallerie
– viaggiare in aereo, treno, metropolitana, automobile
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AGORAFOBIA
Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di
avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un
compagno
•
Base delle condotte agorafobiche: paura di morire o di perdere il controllo
•
Si sviluppa la paura di avere paura o Fobofobia
•
Evitamento di specifici luoghi o situazioni è un modo per controllare la paura di
avere nuovi attacchi di panico
•
Necessità di avere vicino una figura di accompagnamento
•
Spesso le condotte di evitamento si organizzano in un vero e proprio stile di vita
•
Decorso in genere cronico, con fasi di riacutizzazione
•
Il 30-50% di pazienti con agorafobia non presenta una storia di attacchi di panico
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DISTURBI SOMATOFORMI
Caratterizzati da sintomi fisici alla base dei quali non è possibile identificare
alterazioni somatiche e non riconducibili ad alcun meccanismo fisiopatologico
conosciuto
I sintomi fisici si associano a disagi psicologici e a manifestazioni affettive e cognitive
tipiche dei disturbi mentali
A differenza dei Disturbi Fittizi e della Simulazione, i sintomi fisici non sono prodotti
intenzionalmente dal paziente, il quale, pertanto, non è in grado di controllarli
attivamente
Classificazione DSM IV
– Disturbo di Somatizzazione
– Disturbo Somatoforme Indifferenziato
– Disturbo di Conversione
– Disturbo da Dolore Somatoforme
– Ipocondria
– Disturbo da Dismorfismo corporeo (Dismorfofobia)
– Disturbo Somatoforme non Altrimenti Specificato
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DISTURBO DA SOMATIZAZIONE
Disturbi somatici non interpretabili con meccanismi fisiopatologici
conosciuti
• Concetto di somatizzazione introdotto da Steckel nel 1943 per indicare un
disturbo fisico che esprime una nevrosi in parte sovrapponibile al concetto
di conversione
• Sindrome di Briquet (Pierre Briquet 1859) nella quale si identificava “ un
disturbo ad andamento cronico caratterizzato da ricorrenti lamentele per
disturbi fisici che coinvolgono molteplici organi ed apparati, pur in assenza
di una base documentabile eziopatogenetica”
• Nel DSM IV riprende molti elementi dalla sindrome di Briquet: è infatti
caratterizzato da lamentele somatiche multiple e ricorrenti, della durata di
parecchi anni, per le quali è richiesta l’attenzione dei medici, ma che
apparentemente non sono dovute a nessun disturbo fisico; in particolare
questi sono presenti come sintomi di conversione o pseudoneurologici,
fastidi gastrointestinali, problemi sessuali e dolori in varie sedi
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Classificazione sintomi medici inspiegabili
Sindromi somatiche
funzionali
Disturbi
somatoformi
Componente somatica
dei disturbi psichiatrici
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Disturbi somatoformi
Cefalea tensionale
Malessere del paziente
Cronicizzazione
Disabilità elevata
Abuso di farmaci
Esami diagnostici inutili
Interventi chirurgici inutili
Elevato uso di risorse sanitarie
Burn out degli operatori medici
Dolore toracico atipico
Dispepsia
Sindrome dell’intestino irritabile
Dolore cronico pelvico
Fibromialgia
Sindromi sistemiche: fatica cronica,
sensibilità chimica multipla
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Epidemiologia
– 4-5% della popolazione generale
– Più frequente nelle donne (F:M= 10:1)
– Fattori culturali (in Grecia, Portorico e culture latine notevole coinvolgimento
di popolazione maschile)
•
Significativa compromissione del livello di adattamento lavorativo, sociale e
familiare
• Cronicità
• Polimorfismo delle manifestazione sintomatiche
• Mancata alterazione delle varie funzioni somatiche (Esami di laboratorio
negativi)
• Esordio prima dei trenta anni
• Fattori precipitanti: malattie fisiche, incidenti, abbandono della scuola,
difficoltà lavorative, insoddisfazione nei rapporti sentimentali, lutti
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Eziopatogenesi
Fattori genetici: familiari di primo grado di sesso femminile sono affetti dal disturbo in
percentuale di 10-20%, con un rischio da 5 a 10 volte maggiore della popolazione
generale
•
Condizioni socioeconomiche disagiate, basso livello culturale: si associano alla
tendenza a manifestare lo stress in termini somatici
•
Alessitimia: incapacità a individuare e distinguere emozioni da sensazioni fisiche;
ad esprimere emozioni; modalità di pensiero concreto o operativo
•
Coinvolgimento delle risposte apprese: esperienze infantili di attenzione eccessiva
a sintomi somatici, utilizzata come comunicazione interfamiliare
•
Elaborazione particolare degli input somatosensoriali (difficoltà di
discriminazione, deficit dell’attenzione con incapacità di abitudine allo stimolo e
difettosa comunicazione verbale)
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IPOCONDRIA
Preoccupazione continua per la propria salute o per le malattie,
una convinzione radicata di essere malato
– Preoccupazioni transitorie nei soggetti “normali” (studenti di
medicina, divulgazione scientifica, medicina e mass-media, situazioni
di stress, fasi di convalescenza, lutti)
– Preoccupazione cronica per la propria salute sostenuta da qualsiasi
sensazione corporea (battito cardiaco, peristalsi intestinale, etc):
Malato Immaginario
DSM IV: “Una non realistica interpretazione di segni o
sensazioni fisiche che vengono considerati anomali fino a
giungere alla preoccupazione, paura o convinzione di avere
una malattia”
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Quadro clinico
– Stato cognitivo: una non realistica interpretazione di
sintomi fisici e di sensazioni che conducono a
preoccupazione
– Stato affettivo: paura non realistica
– Una convinzione di avere una malattia che persiste
nonostante la rassicurazione da parte dei medici ma
che non raggiunge il delirio
• Un deterioramento nei rapporti sociali e nelle
attività occupazionali
• Disturbo cronico (Durata minima 6 mesi)
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