Lezione del 22 aprile 2016 (Sbobinatori: Andrea Vicidomini, Carlo Luongo, Michelangelo Magaldi) oppure (nel caso ad es. dell’epatite A) andiamo a somministrare un vaccino per indurre l’immunizzazione. Avremo in questo modo gli anticorpi disponibili per riconoscere gli epitopi virali che andranno a mascherare il virus non permettendone più l’internalizzazione. Prof. Gianluigi Franci (assistente Galdiero) Le Epatiti In base ai dati forniti dalla OMS (aggiornati al 2014) circa un milione di persone muoiono ogni anno a causa delle epatiti B e C. Ed ancora circa 20 milioni di persone contraggono l’epatite E mentre circa 1,4 milioni contraggono l’epatite A (dati sempre su base annuale). DEFINIZIONE. Stato patologico che racchiude una serie di effetti causati da diversi agenti eziologici (virus, abuso di sostanze alcoliche, utilizzo di farmaci ecc.). Si tratta di uno stato infiammatorio epatico diffuso nel quale ritroviamo due fenomeni strettamente associati: necrosi degli epatociti ed infiltrato flogistico. L’epatite può avere due tipi di decorso: a) acuto, migliore da un punto di vista medico, tende in genere a guarigione;
b) cronico, richiede un impegno economico notevole da parte della sanità mondiale,
porta ad una disfunzione dell’organo e può condurre a degenerazione neoplastica. EZIOLOGIA a) Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV;
b) Virus epatici occasionali: Virus di Epistein‐Barr, Citomegalovirus, altri Herpes
virus; c) Sostanze alcoliche;
d) Sostanze tossiche: funghi (Amanita Phalloides), farmaci (rifampicina).
Nel caso di un paziente che presenta una concorrenza delle cause sopra riportare (es. soggetto alcolizzato, che assume farmaci epatotossici, che contrae infezione da uno dei virus epatici elettivi e\o occasionali) il quadro si complica molto e degenera anche abbastanza velocemente. Distribuzione dei casi di epatite virale acuta: HAV 54%, HBV 34%, HCV 10%, virus che causano epatite non A,B o C 2%. L’epatotossicità non è mediata direttamente dal virus, in quanto non è il virus che uccide la cellula epatica (la sopravvivenza dell’epatocita va a vantaggio del virus e del suo ciclo di replicazione), quanto piuttosto dipendente dall’azione dei linfociti CTL in seguito all’esposizione (da parte dell’epatocita) di molecole virali con morte cellulare, fibrosi fino ad arrivare al fegato cirrotico. Nel caso dell’epatite acuta c’è un danno grave ma: o il sistema immunitario riesce a rispondere e ad immunizzarsi WWW.SUNHOPE.IT
Virus della epatite A (HAV) Abbiamo una netta prevalenza dell’infezione da virus dell’epatite A nei paesi dell’America latina, del continente africano, del medio oriente e del sud‐est asiatico (paesi in via di sviluppo). Il fatto che si tratti di paesi in via di sviluppo ci fa intuire quelle che possono essere le vie di trasmissione dell’infezione. In presenza di condizioni igienico‐sanitarie adeguate potremmo facilmente avere una contaminazione delle acque: virus a trasmissione oro‐fecale. Virus Family Genus Virion Envelope Genome Genome size Stability Transmission Prevalence Fulminant disease Chronic disease Oncogenic Hepatitis A Picornaviridae Hepatovirus 27 nm icosahedral No ssRNA 7,5kb Heat‐ and acid‐stable Fecal‐oral High Rare Never No Questa è una tabella che riassume le caratteristiche principali di HAV. Si tratta di un virus causa d’infezione acuta che non diviene mai cronica e che raramente conduce a morte il paziente. Almeno fino ad oggi, inoltre, il virus non è stato correlato ad insorgenza oncologica. DIAGNOSI a) ricercare i virioni, le particelle virali, con microscopi a scansione elettronica che
hanno una magnificenza di 125 000 volte; non sempre tale microscopio è a disposizione dei laboratori di diagnostica e dunque si tratta di una via difficilmente percorribile; b) indagini biochimiche;
c) tecniche di biologia molecolare come PCR‐Real time (qualitativa e quantitativa) o
soltanto PCR (qualitativa) per la ricerca del genoma virale; d) tecniche immunologiche: dosaggi immunologici con valutazione del titolo antigenico e\o anticorpale nel sangue o in altre sedi. Il virus è una vera e propria macchina da guerra poiché con un genoma molto piccolo riesce a produrre quelle che sono le proteine essenziali per le sue funzioni tramite una poliproteina che viene poi scissa in varie componenti. Il ciclo del virus in sintesi: il virus entra nella cellula, il suo genoma a SSRNA, a polarità positiva, raggiunge il nucleo funzionando sia da messaggero che da stampo per la replicazione del genoma. TRASMISSIONE a) circuito oro‐fecale, per contaminazione dell’acqua e del cibo; è pertanto importante per chi maneggia il cibo essere immunoprotetto in modo da non contagiare chi ne usufruirà (soprattutto parliamo di molluschi,come le cozze, e cibi non molto cotti); b) contatto personale, com’è il caso di un ospedale; c) utilizzatori di droghe con scambio di siringhe già utilizzate, non certo la via preferenziale che è invece quella oro‐fecale. La situazione in Italia: dal 1987 al 2005 ci sono stati dei picchi per quel che riguarda il numero di nuovi casi annui ma attualmente la situazione è abbastanza controllata e nell’ultimo decennio abbiamo assistito ad un notevole decremento delle infezione da HAV. La mortalità: valutando un campione di 1000 casi d’infezione, 17,5 possono portare a mortalità (si tratta di un gruppo di soggetti di età superiore ai 49 anni); i bambini sembrano essere maggiormente protetti da un evento nefasto in caso di infezione. L’incubazione: è compresa tra 20 e 40 giorni. Il virus viene eliminato con le feci, con una concentrazione massima nel periodo che precede l’insorgenza dell’ittero (fattore da non sottovalutare in quanto basta una particella di feci contaminate per generare un’importante epidemia e da ciò deriva la necessità, soprattutto per chi lavora il cibo, di mettere in atto tutte le precauzioni possibili); solitamente nell’infanzia la malattia è prevalentemente anitterica. La sintomatologia è simile a quella di altre epatiti. PATOGENESI 1) HAV si replica lentamente negli epatociti; 2) instaura un’infezione persistente; 3) CTL e NK lisano le cellule infette sebbene l’interferone limiti la replicazione virale; WWW.SUNHOPE.IT
4) l’eliminazione del virus è facilitata da: anticorpi, complemento, citotossicità cellulo‐mediata anticorpo dipendente; Carico virale nei fluidi corporei: 10⁹ particelle virali per ml nelle feci, mentre negli altri fluidi come saliva, siero ed urine il carico è sicuramente minore. Il virus penetra nell’organismo e comincia la replicazione a livello epatico ed il paziente è di fatto asintomatico. Dopo un mese circa dalla contrazione dell’infezione inizia a salire un marcatore di danno epatico (ALT) e contemporaneamente salgono anche i livelli di IgM anti HAV. Il paziente ha danno epatico evidente e, siccome abbiamo detto che il virus viene escreto attraverso le feci, andiamo a fare l’esame delle feci (ad es. PCR ). Tuttavia la diagnosi non è sempre così semplice, almeno inizialmente, perché magari il paziente è asintomatico. Spesso il paziente casualmente ha effettuato delle altre analisi che hanno riscontrato un valore elevato del marcatore di danno epatico (ALT) nonché di IgM anti HAV ed a quel punto è possibile avanzare il sospetto d’infezione; il sospetto va a questo punto confermato tramite esame delle feci. I livelli di IgM tendono a decrescere in 2‐3 mesi mentre invece i livelli di IgG anti‐HAV, che intanto sono saliti, possono mantenersi tali anche per anni. Andando a vedere nel dettaglio la curva che riporta i valori immunoglobulinici possiamo distinguere le seguenti fasi: 1) esposizione al virus e fase prodromica con eliminazione del virus nelle feci; 2) dopo 4 settimane circa i livelli di IgM anti HAV iniziano a salire sino ad arrivare ad una fase acuta in cui il paziente presenta transaminite, ittero ( è giallo), e virus nel sangue; 3) dopo 8 settimane circa i livelli di IgM iniziano a calare mentre salgono i livelli di IgG anti HAV e l’infezione in genere giunge a guarigione. Prodromica
VIRUS NELLE FECI
Guarigione
TRANSAMINITE E
VIRUS NEL SANGUE
Anti HAV IgG
Anti- HAV- IgM
ESPOSIZIONE
AL VIRUS
0
Fase acuta
4
8
Settimane dall’infezione
12
in questo caso noi possiamo dire al paziente “guarda, hai avuto una infezione, molto probabilmente da virus A dell’epatite, però è una infezione pregressa, tu adesso sei protetto dal punto di vista immunologico”. Dell’incubazione abbiamo già parlato, il virus può causare una infezione acuta (fa un piccola ricapitolazione in pratica). DIAGNOSI. Come vi dicevo all’inizio può essere una diagnosi diretta sul materiale fecale 6‐7 giorni prima dell’inizio dei sintomi quindi veramente dobbiamo essere fortunati. Ma soprattutto non è che possiamo farla tutti, perché sul materiale fecale o abbiamo il laboratorio attrezzato o in un qualsiasi laboratorio medio basso a livello di equipaggiamento possiamo usare la biologia molecolare. Ancora possiamo effettuare una diagnosi diretta sul sangue in fase acuta. Con una diagnosi indiretta (diagnosi sierologica) andiamo a ricercarci nel sangue gli anticorpi contro gli epitopi del virus. Questo lo si fa tramite dosaggi ELISA (tutta una serie di metodologie che prevedono l’utilizzo di anticorpi riconoscono in maniera precisa e selettiva antigeni che poi grazie a sonde a fluorescenza ci danno un indice del quantitativo dell’epitopo di quell’antigene. Ve l’ho semplificato, ma non penso che ve lo chiederanno). Ricordiamoci che le IgM indicano una epatite in atto mentre le IgG una immunità pregressa. MANIFESTAZIONI CLINICHE. Spesso è asintomatica: non soltanto in quella finestra, ma a volte all’interno di questa una persona non si accorgerà mai di aver avuto una epatite A perché c’è il subittero, non sempre c’è una infezione massiva e a volte il sistema immunitario risponde più velocemente. Si tratta una percentuale abbastanza alta (per lo più in età infantile). Sintomatica: 4‐16% in età infantile mentre invece ha una percentuale molto elevata (75‐95%) in età adulta. Nel bambino tende a non cronicizzare mentre nell’adulto si. La differenza del tessuto epatico tra un adulto e un bambino è sicuramente di natura meccanica, fisiologica e quant’altro, ma c’è qualche meccanismo molecolare che determina questa differenza. Poi abbiamo la convalescenza dove andremo a valutare la presenza delle WWW.SUNHOPE.IT
ALT, AST, delle GGT e ALP che sono indice di danno epatico e che tendono ad essere normali o poco elevate durante la convalescenza. PROFILASSI. Buone condizioni igieniche sono fondamentali, ovviamente è difficile trovarle in un paese in via di sviluppo, a volte noN hanno neanche le fogne. Nel mondo occidentale bisogna mettere in allerta la persona che è necessario eseguire tutta una serie di cose nel nucleo familiare, nel luogo di lavoro perché è una malattia facilmente trasmissibile e se non c’è una accurata igiene si è quasi irresponsabili. Quando avremo un paziente malato di epatite uno dei ruoli fondamentali del medico, oltre a valutare il quadro sierologico e definire quale tipo di epatite, è quello di avvisare la persone le regole che dovrà adottare da quel momento in poi all’interno della famiglia e dovrà dire ai partecipanti del nucleo familiare o del luogo di lavoro di iniziare a fare screening per capire se la situazione è già compromessa o siamo ancora in tempo. L’epatite A ha fortunatamente un Vaccino in 3 somministrazioni e viene consigliato al personale sociosanitario, operatori tipo medici di ambulatori psichiatrici, soprattutto quelli infantili. Qui sono riportati i due vaccini commerciali più utilizzati (HAVRIX 2 dosi e VAQTA 1 dose) giusto per vostra conoscenza , quando vengono utilizzati. Si raggiunge il 100% di efficacia quindi assolutamente consigliato. Con questo concludiamo Epatite A. Virus della epatite B (HBV) Numero totale di infezioni inferiori all’epatite A. Ma comunque severità che può dare conseguenze. Circa 300 milioni sono le persone infettate a livello mondiale. 300 mila sono negli USA. Il rischio che ognuno di noi in un paese occidentale ha di entrare in contatto con il virus dell’epatite B è del 5%. Questo rischio viene aumentato con la promiscuità sessuale e alcune categorie di lavoratori come i dentisti sono altamente sottoposti al rischio. La distribuzione mondiale è diversa da quella dell’epatite A. Abbiamo una presenza anche nei paesi occidentali. La fonte italiana riporta un decremento di queste infezioni. HEPATITIS B VIRUS
Virus
Hepatitis B
Family
Hepadnaviridae
Genus
Orthohepadnavirus
Virion
42 nm, spherical
Envelope
Yes (HBsAg)
Genome
dsDNA
Genome size
3,2kb
Stability
Acid-sensitive
Transmission
Parenteral
Prevalence
High
Fulminant disease
Rare
Chronic disease
Often
Oncogenic
Yes
Ha un dsDNA. Ha una trasmissione parenterale , alta prevalenza, raramente porta a malattia fulminante e a differenza dell’ Epatite A cronicizza spesso. Chi prende epatite B spesso va incontro a una malattia cronica. Aspetto importante è l’oncogenicità: questo virus rende stabile alcuni locus genici dei nostri cromosomi che portano predisposizione a sviluppare patologie oncologiche. [Mostra le immagini del virus e accenna alle Particelle di Dane]. Rivedetevi il ciclo vitale del virus (entra, ha bisogno di produrre alcune proteine, sfrutta i meccanismi cellulari) se non lo ricordate. Dove troviamo il virus? Altissima frequenza nel sangue, nel siero e negli essudati. Moderata nel liquido seminale, nelle secrezioni vaginali e nella saliva. Bassa frequenza nelle urine e nelle feci. Questa è la prima grandissima differenza con il virus A dove era nelle feci, questo invece in via parenterale lo ritroviamo nel sangue. Da qui cosa deriva? Che la trasmissione è orizzontale: bisogna fare attenzione ragazzi soprattutto quando saremo un domani in reparto con quelli che possono essere oggetti affilati o altri che possono generare un contatto sangue‐sangue con i pazienti che stiamo esaminando. C’è anche una trasmissione verticale dalla madre al figlio. Se un domani in reparto vi arriva una signora che ha questo tipo di infezione e aspetta un bambino, c’è una profilassi da seguire anche se non è proprio certa al 100% però ci sono dei consigli da attuare al momento del parto. Che cosa provoca? Ovviamente provoca Ittero e dobbiamo ricordarci che questa è l’epatite più comune negli utilizzatori di droghe pesanti , intese sempre con via parenterale. Quindi se abbiamo un paziente che purtroppo nella vita fa quel tipo di uso, bisogna fare attenzione. Oltre questo ricordiamoci che chi è malato da HIV WWW.SUNHOPE.IT
tende ad avere una percentuale di rischio di sviluppare una epatite almeno 4 se non 10 volte superiore a chi invece non è HIV positivo. Il danno degli epatociti non è diretto, ma anche qui è mediato dal sistema immunitario. Non è il virus che uccide le cellule. CLINICA. L’incubazione va dai 30 ai 180 giorni, molto più ampia rispetto a quella dell’epatite A. Quindi qua può capitare che noi incontreremo persone che hanno già una infezione in corso che però non se ne sono accorti. Può avere forme cliniche acute, fulminanti e croniche. Al di sotto dei 5 anni ha una prevalenza molto bassa (meno del 10%). Più di 5 anni invece tra il 30 e il 50%. ANTICORPI E MARCATORI VIRALI. La struttura antigenica è importante perché le indagini sierologiche fanno riferimento a questi antigeni: HBsAg: Antigene di superficie HBeAg ancora non si conosce bene il HBcAg: Antigene del core suo ruolo nell’infezione. Anticorpi: HBcAb‐IgM: anticorpo precoce non protettivo: si riscontra solo nelle fasi di attiva replicazione virale,per cui risulta positivo nelle forme acute e nelle forme croniche in riacutizzazione. HBcAb‐IgG: dopo un contatto con il virus, indipendentemente all’esito dell’infezione, questo anticorpo rimane positivo per tutta la vita, per cui indica l’avvenuto contatto con il virus. HBsAb: è l’anticorpo contro l’antigene di superficie. La sua presenza indica protezione dall’infezione (immunizzazione). Si riscontra dopo guarigione da una infezione,oppure dopo vaccinazione. HbeAb: è l’anticorpo diretto contro l’HBeAg; la sua presenza non impedisce tuttavia l’evoluzione verso la forma cronica. IgM, IgG, HBsAg HBeAg sono quelli che andiamo a valutare all’interno di un quadro sierologico e come potete ben immaginare le IgM daranno una iniziale protezione mentre le IgG una protezione finale. Dal punto di vista laboratoristico vediamo che all’inizio del primo mese c’è l’esposizione al virus che inizia a replicarsi. Non abbiamo né sintomi né possibilità di capire che c’è una infezione. Inizia ad esserci un danno epatico ma non è così evidente come per il virus A all’inizio; ma inizia con una presenza nel torrente circolatorio
EPATITE HBV CON GUARIGIONE
Prodromi
Fase acuta
TRANSAMINITE E ITTERO
HBV-DNA
Guarigione
Anti HBc IgM→IgG
HBsAg
ESPOSIZIONE
AL VIRUS
HBsAb
HBeAb
HBeAg
REPLICAZIONE DEL VIRUS NEGLI EPATOCITI
0
1/6
mesi
1/2
3
4
5/8
settimane
. Ci sono due curve che coprono lo stesso periodo, una verde (quella che decresce leggermente più velocemente) ed una viola, ma che indicano due prodotti diversi: HBsAg e HBV‐DNA rispettivamente. Abbiamo dunque due armi. Possiamo identificare l’antigene di superficie nel torrente circolatorio (in verde) o possiamo usare la biologia molecolare per determinare la presenza del Dna del virus (in viola). Quindi c’è una forte presenza nel torrente circolatorio del dna. In questo caso riusciamo a determinarlo tramite la PCR. Dopo iniziano a salire gli altri antigeni . Vedete HBeAg? E’ poco presente in una finestra molto breve. Ma poi sale e abbiamo la copertura dalle IgM‐>IgG e ovviamente dalle IgG. Questo è il quadro che dobbiamo aspettarci in un classico paziente che viene infettato dal virus dell’epatite B. Se andiamo a vedere invece quando cronicizza abbiamo sempre l’inizio dell’infezione ma nella cronicizzazione abbiamo non soltanto la presenza delle IgM ma anche la presenza dell’antigene di superficie, perché per definizione è cronica ed è presente sempre. Nella tabella sottostante abbiamo le diverse combinazioni per definirla cronica, non cronica e quelli che sono gli esiti. Quindi vi può essere utile al fine diagnostico poi nel vostro studio ve la potete appendere. WWW.SUNHOPE.IT
STORIA NATURALE. E’ ciò che il paziente aspetta di capire, cioè arriva il paziente ed è affetto da questo tipo di patologia. Cosa succede? Nell’epatite B acuta la guarigione media è del 80‐90% dei pazienti. C’è comunque una piccola percentuale che diventa fulminante (0.1%). Nel caso in cui dovesse invece cronicizzare (10‐15%) abbiamo portatori sani e i malati di epatite cronica. Ma nell’epatite cronica quello succede è che su 10: sei tendono a svilupparla, tre vanno in cirrosi e di questi il 10% finisce in epatocarcinoma; ovviamente sui grandi numeri è molto. Rischio di cronicizzazione: 2‐6% nei bambini con più di 5 anni. In genere però questa patologia si sviluppa nei bambini al di sotto dei 5 anni, mentre 85‐90% di quelli che vengono infettati alla nascita diventano cronici. [Poi accenna alla prevenzione superando la slide. Esistono vari tipi di vaccini]. Vi ribadisco la gestione dei familiari: bisogna capire se ci sono persone che possono essere infettate, in questo caso bisogna testare tutti i familiare per i diversi antigeni (HBsAg) e gli anticorpi utili per capire se sono in fase di infezione o se sono in fase di risoluzione. PROFILASSI POST‐ESPOSIZIONE. Se un paziente è positivo per l’antigene di superficie ed è vaccinato con risposta nota, allora non facciamo alcun trattamento. Il vaccino sta sconfiggendo l’infezione. Se invece non è vaccinato diamo Immunoglobuline e in più iniziamo a vaccinarlo. Se è un non responder (soggetto di cui non abbiamo informazioni precise sul titolo anticorpale: il paziente è vaccinato ma non siamo riusciti a titolare il numero di anticorpi nel torrente circolatorio oppure è al di sotto della soglia di risposta) anche in questo caso somministriamo immunoglobuline e iniziamo la rivaccinazione. Queste sono le varie categorie: ad esempio se un paziente ha l’antigene di superficie negativo, non è vaccinato allora si tratta di un paziente che non ha la infezione in corso. Se non è vaccinato ma c’è l’infezione nel nucleo familiare, consigliamo ovviamente il vaccino. MARKER. Sono quelli di cui abbiamo discusso. Questa tabella li riassume, imparatela!
Hepatitis B Lab Markers
Marker
Abbreviation
Use
Hepatitis B surface antigen
HBsAg
Detection of acutely or chronically
infected persons; antigen used in
hepatitis B vaccine
M class immunoglobulin antibody to
hepatitis B core antigen
IgM Anti-HBc
Anti-HBc, IgM
HBcAb, IgM
Identification of acute or recent HBV
infections (including those in HBsAgnegative persons during the “window”
phase of infection)
Antibody to hepatitis B core antigen
Anti-HBc
HBcAb
Identification of persons with acute,
resolved, or chronic HBV infection
(not present after vaccination)
Antibody to Hepatitis B surface
antibody
Anti-HBs
HBsAb
Identification of persons who have
resolved infection with HBV;
determination of immunity after
immunization
Hepatitis B e antigen
HBeAg
Identification of infected persons at
increased risk for transmitting HBV
Antibody to Hepatitis B e antigen
Anti-HBe
HBeAb
Identification of infected person with
lower risk for transmitting HBV
Differenze tra epatite acute e cronica : Acute ● HBsAg+ < 6 mos. ● IgM anti‐HBc + positive ● Infection will resolve and person will have lifelong immunity ● HBsAb+ and HBcAb+ Chronic ● HBsAg + for at least 6 months ● Also known as a “carrier” ● Infection does not resolve and the person remains infectious ● HBsAb‐ and HBcAB+ WWW.SUNHOPE.IT
ESEMPI. Un paziente arriva con uno stato di stanchezza, dolori addominali e presenta un po’ di ittero. Dopo che abbiamo visto il quadro sierologico di questo paziente, il dottore riesce a fare la diagnosi di Epatite B Acuta. Cosa ci aspettiamo dal quadro sierologico? Ci dobbiamo aspettare l’HBsAg +, HBeAg +, è positivo anche per alcuni tipi di anticorpi come l’IgM, mentre è negativo per le IgG. Nel secondo caso invece questa paziente (Sara) presenta questo quadro clinico: positivo per gli antigeni di superficie, positivo per gli anticorpi del virus epatite B, negativo per le IgM anti‐HBC, ed ha un titolo di anticorpi contro il virus che è 6mIU/mL. Questo che cosa ci dice? Che Sara è stata una brava paziente, ed ha una epatite cronica B da infezione. Ma nel momento in cui invece ci viene Jada che risulta essere negativa per l’antigene per Epatite B, positiva per gli anticorpi, negativa per gli anticorpi contro il clone. In questo caso, questa cosa ci fa pensare che ha ricevuto il vaccino, perché il vaccino si fa con particelle attivate, epitopi determinanti sulla superficie del virus. Quindi se Jada ha anticorpi che sono presenti soltanto contro la particella di superficie del virus, logicamente è immune solo – (minuto 44.20) e contrae l’infezione. Possiamo andare avanti con altri esempi, questo invece c’ha il vaccino per il B. Vediamo che ce ne sono diversi, anche questo viene dato in 3 dosi e sono anche questi immunoefficienti. C’era addirittura un vaccino bivalente, sia per il virus A che per il virus B, anch’esso dato in 3 dosi e che ha dimostrato efficienza per oltre il 90%. Ci sono delle terapie che possono fare i pazienti con epatite B, vediamo farmaci in cui sono presenti interferoni, che aumenta la risposta immunitaria per ridurre la gravità. Virus della Epatite C (HCV) L’epatite C invece ragazzi, è distribuita praticamente in tutto il mondo, non ha delle zone in cui c’è una predominanza positiva o negativa, e anche qui giusto per ricordare il virus dell’epatite C, che ha soprattutto possibilità di diventare cancerogeno.
Characteristics of hepatitis C viruses
Virus
Hepatitis C
Family
Flaviviridae
Genus
Hepacivirus
Virion
60 nm spherical
Envelope
Yes
Genome
ssRNA
Genome size
9,4 kb
Stability
Ether-sensitive, acid-sensitive
Transmission Parenteral
Prevalence
Moderate
Fulminant
disease
Rare
Chronic
disease
Often
Oncogenic
Yes
Il virus C perché è importante dal punto di vista clinico? Perché il virus C a differenza del virus B, muta facilmente e la stessa presenza dei vari isotipi determina che cosa? Che difficilmente si riescono a produrre dei vaccini efficaci. La bassa produzione di vaccini efficaci (ancora oggi in commercio non ce ne sono) che cosa causa? Che purtroppo chi viene in contro a questo virus ha altissimo rischio di diventare patologico, da qui deriva una cosa importante: nel caso in cui non è possibile trovare dei vaccini, bisogna trovare dei farmaci che vanno ad inserirsi in uno dei meccanismi del virus. Questo può determinare per chi lo fa, l’autoimmunità; dal punto di vista etico possiamo avere grandi scoperte scientifiche; dal punto di vista sociologico un diminuire dei costi della sanità. Le infezioni da epatite C sono date soprattutto da utilizzatori di droghe pesanti, abbiamo anche altri fattori che sono dati ad esempio da trasmissione sessuale, trasfusioni e altre sconosciute. Il modello del virus dell’epatite C presenta un capside che racchiude l’acido nucleico e alcune glicoproteine che sono molto importanti per il riconoscimento, in particolare da parte di particolari recettori di superficie delle cellule epatiche. In tutto questo i virus epatici noi sappiamo per definizione che sono epatici, ma loro perchè riescono ad aumentare all’interno degli epatociti per forza? E soprattutto perché solo negli epatociti , quando spesso i marcatori di superficie che loro riconoscono sono presenti anche in altri ambienti cellulari? Ancora non è stato analizzato. Come ogni virus produce delle proteine, queste proteine sono coinvolte in un cliclo re plicativo. Quello che state vedendo in questa animazione è il virus dell’epatite C come infetta le cellule del fegato: [riferendosi ad un video che viene proiettato] vedete queste glicoproteine sulla superficie del virus, queste glicoproteine viaggiano nel torrente circolatorio e si focalizzano sul fegato. I meccanismi non sono ancora chiari, però queste glicoproteine hanno dei recettori ad esempio CD81 che consente a loro di essere internalizzati. Una volta internalizzato libera il suo acido nucleico (in questo caso RNA), il WWW.SUNHOPE.IT
segmento positivo va nel ribosoma della cellula, sfrutta i meccanismi cellulari per produrre una poliproteina. La poliproteina ha al suo interno già delle ligasi, ma sfrutta anche delle ligasi esogene, ossia del nostro organismo e riesce a separare le singole subunità. Alcune subunità sono deputate al recruitment di altre proteine che sono del complesso di trascrizione e replicazione presenti nel nostro epatocita. Questa complessità, questa modifica post traduzionale da parte delle proteine “virali” del nostro organismo ci consentono di creare il negative strand RNA. Lo strand negativo a sua volta serve a creare lo strand positivo e si ritorna alla fase iniziale. Quindi il virus, tramite le poliproteine va a ricomporre la particella e tramite esocitosi la particella viene secreta all’interno del torrente circolatorio. Abbiamo visto il ciclo vitale di questo virus, ma ancora oggi non si riesce a capire il meccanismo di questi virus. Come dicevamo, il motivo per cui non ci sono i vaccini è la variabilità genomica del virus. È pur vero che ci sono 6 tipi diversi, però non è detto che ci siano solo questi 6. 6 sono quelli che riusciamo a determinare, ma non è detto che siano soltanto questi. TRASIMISSIONE. La via sessuale è a rischio bassissimo con 0‐0.6%/anno partners di soggetti HCV eterosessuali monogami, rischio maggiore con 0,4‐1,8%/anno soggetti con numerosi partner. L’epatite C ha una trasmissione per via parenterale (aghi, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici) e nei pazienti affetti da HIV è maggiorela probabilità di infezione da HCV. Ha una prevalenza del 69% dopo i 5 anni. Frequenti anche trasmissioni nosocomiali, per cui attenzione negli ospedali perché ogni tanto capita che vengono chiusi alcuni reparti proprio per infezione da HCV. HCV ed Emodialisi: Le persone che hanno bisogno di emodialisi sono pazienti che hanno una prevalenza altissima di questa infezione (fino al 48%). Fortunatamente queste percentuali sembrano diminuire perché si stanno facendo più controlli nelle sacche sierologiche. Anche la trasmissione perinatale è presente, e bisogna seguire in questo caso una serie di regole proprio per evitare questo tipo di infezioni, oppure se è la madre è tossicodipendente bisogna comunque dare il consiglio in quel caso di usare siringhe sempre nuove, non usare siringhe di altri partner etc. L’epatite C può cronicizzare, il rischio aumenta se c’è l’assunzione di alcol, se si è oltre i 40 anni, e se c’è una co‐infezione da HIV. Ci sono anche altri fattori di rischio ma sono meno forti. C’è lo screening nel caso delle prevenzioni tramite controlli di sangue, organi e tessuti del donatore. STORIA NATURALE. Non essendoci protezione immunitaria,il 20/40% dei casi riesce ad essere contrastato dal sistema immunitario, però c’è un 40/80% che causa cronicizzazione. Questi pazienti sono portatori cronici attivi nella trasmissione del virus, e poi gran parte di loro hanno epatite C cronica e patologie più serie. Vediamo cosa succede dal punto di vista laboratoristico.
EPATITE HCV ACUTA
La storia clinica è variabile: molte osservazioni sono derivate dalle
forme post-trasfusionali prima del 1989.
Incubazione: 5-12 settimane
Spesso asintomatica (2/3)
Spesso anitterica (2/3)
Transaminasi non molto elevate (x15), andamento fluttuante e decorso
protratto (2-12sett). Rare le forme fulminanti.
TRANSAMINITE
HCV- RNA +
ESPOSIZIONE
AL VIRUS
1
3 6
10 12
HCV Ab
14
SETTIMANE
16
18
20
Epatite C Acuta. Nelle prime 5‐12 settimane c’è la comparsa della presenza dell’RNA del virus, quindi possiamo fare tramite tecnologie biomolecolari una valutazione, ma abbiamo anche l’insorgenza degli anticorpi contro il virus. Epatite C Cronica. C’è una persistenza del ciclo replicativo e abbiamo una presenza costante degli anticorpi la cui resistenza non è sufficiente nei confronti del virus. TEST E PROFILASSI. Abbiamo visto quali sono le categorie più a rischio (tossicodipendenti etc.) e ELISA è la tecnologia usata per diagnosticare queste infezioni. I test maggiormente usati per diagnosticare l’HCV sono consigliati per chi ha utilizzato delle droghe oppure per chi ha ricevuto dei fattori della coagulazione (clotting factors), per chi ha ricevuto organi/sangue, Tutti i pazienti che hanno avuto questa tipologia di interventi prima del 1992 è molto probabile che abbiano contratto l’HCV. Dal 1992 in poi il rischio si è abbassato però può capitare di contrarre l’infezione. I test non sono raccomandati perché non è un fattore di rischio per donne incinte, soltanto che lasciano spazio ad altri test. Per la profilassi ci sono gli anticorpi anti‐HCV ma non sono protettivi del tutto, quindi possiamo fare ben poco. Quello che possiamo fare invece sono i test diagnostici: Test degli anticorpi anti‐epatite C, il test qualitativo del genoma HCV, il quantitativo di RNA, e la genotipizzazione. Il test degli anticorpi ci dà informazioni sulla passata o presente infezione e ci dice come sarà il futuro di questo paziente. Il test qualitativo mi dice se c’è un’infezione in quel momento o se c’è una deformazione del virus in quel momento in quel paziente e valuta la risposta all’adattamento. I test seriologici invece si dividono in Immunoassay enzimatici per anti‐
HCV (EIA) e ricombinant immunoblot assay (RIBA). La funzione di questi due sono molto semplici: servono a valutare la presenza di antigeni o di anticorpi e li possiamo usare come valutazione del test virale sommando l’azione di tecnologie molecolari e la WWW.SUNHOPE.IT
genotipizzazione. Abbiamo 6 genotipi e più di 50 sottotipi, e abbiamo la presenza di test funzionali epatici per capire se il fegato può andare in affaticamento (?). TERAPIA. Quello a cui volevo farvi arrivare è che questi sono farmaci che sono utilizzati come terapia per l’HCV. Per ognuno di questi farmaci sono stati spesi milioni e milioni di euro, molti si sono fermati alla fase tre, qualcuno è riuscito a raggiungere la fase 1, ma ad oggi si ha questa cifra: 50.000 dollari. E’ una cifra che racchiude un significato internazionale. È il costo medio di un trattamento farmacologico di un paziente con HCV con uno dei farmaci a disposizione, perché finalmente siamo arrivati a commercializzare un farmaco (Sofosbuvir) capace di curare definitivamente un paziente con HCV. Questo ha aperto un dibattito enorme perché non tutti i sistemi sanitari nazionali sono in grado di coprire questa spesa affinchè tutti i pazienti siano trattati con questi trattamenti. Questo ha generato anche regioni di serie A e serie B all’interno degli stessi stati. L’italia è uno di questi casi, abbiamo avuto regioni del nord che hanno avuto a disposizione questo farmaco per tutti i pazienti e regioni che sono costrette a fare delle liste d’attesa. Questo crea dei problemi nei confronti dei pazienti con cui noi abbiamo a che fare tutti i giorni, per cui state attenti quando parlate con un paziente a cui si può dare una speranza. Si deve istruire il paziente su come si deve muovere dal punto di vista tecnico‐burocratico. Se volete farlo in Campania in questo momento bene ma fino all’anno scorso forse era meglio andare altrove. Il meccanismo d’azione: blocca l’RNA polimerasi virale Poi ci sono gli altri virus, dell’epatite D e dell’epatite E e G.
