Comitato Etico Area Vasta SUD EST Sez Azienda USL 8 di Arezzo
Resple segreteria Tecnico /Amm Dr Sandra Bianchini
Ufficio Comitati Etici presso Ospedale San Donato
Segreteria Scientifica Dr Daniela Morisciano
Via Pietro Nenni n.20 52100 Arezzo
tel.0575/254650 – e-mail [email protected]
ANALISI ECONOMICA DEI COSTI ED UTILIZZO
FINANZIAMENTI PER STUDI PROFIT
(ALLEGATO B)
Regolamento Fondi 2011
Codice Protocollo: ___________________________________________________________________
Titolo studio: ________________________________________________________________________
Sperimentatore principale:_____________________________________________________________
Sponsor/Promotore: __________________________________________________________________
A ) SEZIONE COSTI Analisi è effettuata:
Direttore Dipartimento Clinico / Diagnostico
P.I.
Segreteria Tecnico Amm.va CESM
Controllo di Gestione
COSTI/PAZIENTE per PRESTAZIONI
connesse alla sperimentazione (esami di laboratorio, strumentali e materiali sanitari previsti nel protocollo)
COSTI/PAZIENTE per PRESTAZIONI routinarie
Tipo e codice PRESTAZIONI
Costo Unitario
N. Prestazioni
Costo
Complessivo
€
Totale
,00
COSTI/PAZIENTE per PRESTAZIONI extra-routinarie * (aggiuntive)
Tipo e codice PRESTAZIONI
ALLEGATO B
Costo Unitario
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N. Prestazioni
Costo
Complessivo
€
,00
Totale
€
,00
*extra-routinarie: aggiuntive rispetto alla pratica clinica .
Per gli esami Radiodiagnostici si applicano le tariffe deliberate in base all'analisi dei costi per i diversi fattori produttivi
(Allegato SE - Tariffe Radiologia)
COSTI per MATERIALI
COSTI/PAZIENTE per FARMACI /DISPOSITIVI
FARMACO In Sperimentazione
Quantità
Costo per l’intero
trattamento
FARMACO Di Confronto
Totale
€
,00
Quantità
Costo per l’intero
trattamento
Totale
€
,00
STRUTTURE A DISPOSIZIONE
STRUTTURA
Impegno orario per il
raggiungimento degli obiettivi
Costo €
a cura
dell’U.O.Controllo di
Gestione
SUPPORTI MESSI A DISPOSIZIONE DALLO SPONSOR
TIPO
ALLEGATO B
COMODATO D’USO,
DONAZIONE,…
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Costo €
a cura dell’U.O.Controllo
di Gestione
PROGRAMMA DI UTLIZZAZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE PROVENIENTI
DALLA SPERIMENTAZIONE AL NETTO DEI COSTI PER LA GESTIONE DELLA STESSA
OBIETTIVI
Supporto di prestazioni professionali ( borse di
studio, consulenze,..) per l’attività clinica e di ricerca
attrezzature a supporto dell’U.O.
formazione/aggiornamento dei professionisti
altro:
FONDO U.O.
COMPENSI AI PROFESSIONISTI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
IN CASO DI GRANT LO SPERIMENTATORE PRINCIPALE DOVRÀ ELENCARE TUTTE LE S.C./S.S./SERVIZI
COINVOLTI NELLO STUDIO ( MICROBIOLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICA, RADIOLOGIA, MEDICINA
NUCLEARE, ECC.) SIA PER L’EFFETTUAZIONE DI PRESTAZIONI ROUTINARIE CHE NON, E CONCORDARE
CON ESSE L’EVENTUALE QUOTA DEL GRANT RICONOSCIUTO ALLE STRUTTURE
Arezzo , _______________
Firma del Responsabile di S.S./S.C.
Firma del Direttore Dipartimento Diagnostica per
immagini e patologia Clinica
Firma del Responsabile Segreteria Tecnico Amministrativa
ALLEGATO B
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