Patrone

SINDROME
CORONARICA ACUTA
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Dipartimento Interaziendale di interesse
regionale emergenza sanitaria 118
Dott. Francesco Patrone
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NEGLI U.S.A. SU ALCUNI TESTI PER PARAMEDICI
NELLE PRIME PAGINE
TROVIAMO SCRITTO:
“ NON PENSARE, APPLICA IL
PROTOCOLLO!”
VOI COSA NE PENSATE?
P. S. NON DIMENTICATE COSA SIETE !!!
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L’ESPRESSIONE SINDROME
CORONARICA ACUTA
INDICA UN INSIEME DI
SINTOMI CLINICI
COMPATIBILI CON
UN’ISCHEMIA MIOCARDICA
ACUTA
3
LA SCA COMPRENDE:
• ANGINA INSTABILE
• INFARTO MIOCARDICO
ACUTO(con sottoslivellamento
del tratto ST, ima non-Q)
• INFARTO MIOCARDICO
ACUTO(con sopraslivellamento
del tratto ST, ima-Q)
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Il termine Infarto Miocardico Acuto (IMA) si
riferisce ad una condizione patologica
in cui l’ischemia, per severità e durata,
determina la necrosi di una parte del
miocardio. (AI e NSTEMI vengono considerati
condizioni strettamente correlate,la cui patogenesi e
presentazione clinica sono simili, ma di differente gravità
ciò significa che la differenza primaria fra queste due
sindromi è data dall’entità dell’ischemia, vale a dire se
essa è così grave o meno da provocare un danno
miocardico oggettivabile mediante il rilievo di quantità
misurabili di markers di danno miocardico).
5
L’evento responsabile di un
infarto acuto è l’interruzione
improvvisa e persistente del
flusso ematico attraverso una
arteria coronarica,
indipendentemente dalla
causa primitiva che lo
sottende.
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La trombosi, può svilupparsi come
conseguenza di stimoli trombogenici forti o
deboli:
• Nel primo caso tali stimoli causano la crescita rapida del
trombo con una massiva inclusione di globuli rossi nel
coagulo di fibrina (trombi rossi), provocando una
occlusione persistente e ininterrotta in pochi
minuti(stemi).
• Nel secondo caso, gli stimoli trombogenici deboli
causano una lenta e progressiva deposizione di piastrine
e la formazione di un trombo piastrino-fibrinico(trombo
bianco), secondariamente alla loro intensità, durata e
ricorrenza(n-stemi).
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SINTOMATOLOGIA
Sebbene l'IMA possa manifestarsi talvolta senza dolore
toracico (circa 15-20% dei casi), quest'ultimo resta il
sintomo più comune e costituisce il motivo della
consultazione da parte del paziente.
Il dolore tipico, è frequentemente localizzato in regione
precordiale, ha carattere costrittivo, dura più di 20 minuti
insorge per lo più a riposo frequentemente nelle prime
ore del mattino, può essere irradiato nelle sedi tipiche. I
sintomi possono anche includere nausea e vomito,
sudorazione, dispnea, astenia, vertigini o sincope.
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DIAGNOSI
• ECG
• MARKERS SIERICI DI NECROSI
MIOCARDICA quali CPK, LDH, troponina,
mioglobina La troponina,si avvicina al marker di necrosi miocardica ideale,
(
avendo elevata miocardio-specificità, alta sensibilità e finestra temporale ampia
(durata 10-14 gg circa)..
L'elevata sensibilità diagnostica delle troponine è strettamente connessa al fatto che
il valore plasmatico nei soggetti normali è pressochè uguale a zero.
La troponina in corso di infarto del miocardio, inizia ad aumentare dopo circa 3-4 ore
dall'inizio dei sintomi e si mantiene persistentemente elevata per circa due
settimane).
• ECOCARDIO
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Sindromi Coronariche Acute
con ST sopralivellato
• La riperfusione deve essere
tempestiva
• La riperfusione deve essere
efficace
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L’ importanza
del dispatch
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PROCEDURE PER LA GESTIONE
DEL DOLORE TORACICO
IN CENTRALE OPERATIVA
CONSIDERARE OGNI DOLORE TORACICO, NON TRAUMATICO,
DI ORIGINE CARDIACA FINO A DIMOSTRAZIONE DEL
CONTRARIO
CONSIDERARE COME
“DOLORE TORACICO” QUALSIASI
SENSAZIONE DOLOROSA LOCALIZZATA AL DI SOPRA DELLA
LINEA
OMBELICALE
TRASVERSA,
EVENTUALMENTE
IRRADIATO ALLE BRACCIA, AL DORSO, AL GIUGULO E FINO
ALLA MANDIBOLA
IN PERSONE CON ETÀ > 35 AA
CON DURATA SUPERIORE A 10 MINUTI
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CONSIDERARE IL
PAZIENTE
CON DOLORE TORACICO
IN CODICE ROSSO
(?)
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Invio del M.S.A. nei pazienti con dolore toracico
Esperienza del servizio 118 Genova Soccorso Mesi di gennaio – febbraio
msa non inviato
msa inviato
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
*2001
*2002
*2003
*2004
*2005
*2006
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ECG 12 derivazioni preospedaliero
Aumenta il tempo preospedaliero di < 4 min’
Riduce il ritardo intraospedaliero di 20 – 55
min’
E’ una raccomandazione di classe I delle
attuali linee guida
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E SE TROVIAMO QUESTO?
CHE COSA FACCIAMO?
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PENSIAMO AL NOSTRO AMATO DIRETTORE
•
•
•
•
•
•
•
B eta bloccanti
E parina
R eopro
M orfina
A sa
N itrati
O ssigeno
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OSSIGENO
NELLA FASE ACUTA OSSIGENOTERAPIA
AD ALTI FLUSSI SEMPRE (ANCHE CON
SAT O2 100%).
ogni 100 ml di sangue l’emoglobina trasporta 20 ml di o2, mentre 0,3
ml sono trasportati disciolti nel plasma. In o2 terapia ad alti flussi
questa quota arriva a 2 ml / 100 ml. Ovviamente questo e’ un
vantaggio,inquanto anche un ridotto apporto ematico trasporta il
massimo dell’ossigeno possibile alle cellule ischemiche.
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ASA
AZIONE : Inibisce cox1 e conseguentemente la sintesi di
trombossano che ha una potente azione aggregante
piastrinica e vasocostrittiva.
DOSAGGIO: 250 mg di acetilsalicilato di lisina
(aspegic,flectadol) mantenimento 75-325 mg /die
CONTROINDICAZIONI : intolleranza (asma,reazioni
allergiche),sanguinamento attivo,emofilia,ulcera peptica
attiva.
PRECAUZIONI D’USO : attenzione all’associazione con
altri farmaci nefrotossici (compresi ACE-inibitori e
diuretici)
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NITRATI
AZIONE: provoca rilasciamento delle fibre muscolari lisce
mediato dal monossido di azoto. Ciò
comporta:coronarodilatazione,< del precarico
dx,riduzione PA e consumo o2 miocardico.
INDICAZIONI : angina,sca,epa,crisi ipertensiva (spasmo
esofageo).
CONTROINDICAZIONI : Assolute: uso nelle 24-36 ore
precedenti di inibitori della fosfodiesterasi-5
(es.sildenafil,tadalafil,verdenafil). Shock . Relative : ima
dx,ipotensione,bradicardie e tachicardie estreme
(peggiorano lo stato emodinamico),trauma
cranico,emorragia cerebrale,glaucoma ad angolo chiuso.
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NITRATI(segue)
PRECAUZIONI D’USO: in caso di infarto del ventricolo dx,i
nitrati possono causare grave ipotensione. Non utilizzare
prodotti a lunga emivita in caso di ima. Si può usare in
gravidanza se indicato.
EFFETTI INDESIDERATI: ipotensione (di norma dose
correlata),sincope,tachicardia,nausea,vomito. Se
somministrato con set infusione in pvc, la disponidilità si
riduce dal 40 al 80%.
DOSAGGIO: sl. 5 mg ripetibili dopo 5 min. E.v. da 5-10
mcg/min valutando risposta clinica e pa (dose max
400mcg/min). 2fl 5 mg in 100 ml nacl . 1 ml = 100 mcg
quindi 10mcg /min =6 ml/h – 100 mcg/min= 60 ml/h.
durata dell’effetto dopo sospensione infusione 3-5-min.
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MORFINA
PROPRIETA FARMACOLOGICHE: analgesico narcotico.
Azione centrale. I principali effetti sono: depressione del
snc,vasodilatazione venosa e riduzione delle resistenze
periferiche(riduzione cogestione polmonare e riduzione
consumo di o2 miocardico),effetto vagotonico.
INDICAZIONI: analgesico per il dolore moderato e
grave,dolore ischemico,dolore da dissecazione
aortica,EPA(controversa)
CONTROINDICAZIONI: Assolute: ipotensione,depressione
respiratoria,ipertensione endocranica,asma grave.
Relative: traumi cranici,bradicardia.
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MORFINA(segue)
PRECAUZIONI D’USO: attenzione a depressione
respiratoria,in pz. Asmatico seda la tosse e disidrata le
secrezioni,gravi effetti ipotensivi in associazione a
nitrati,effetto emetizzante. Può dare
confusione,sedazione,cefalea,vertigini,allucinazioni.
DOSAGGIO: fl 10 mg/1ml. Portata a 10 ml, 1ml=1mg. Nella
sca 2-4 mg bolo lento ripetibili ogni 5-10 minuti fino al
raggiungimento degli effetti desiderati.
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EPARINA non frazionata
PROPRIETA’:anticoagulante(inibisce la trombina e il fattore
Xa).
INDICAZIONI E.V. : malattia tromboembolica,embolie
arteriose,STEMI,NSTEMI,angina instabile, f.a.,
CONTROINDICAZIONI: Assolute:allergia
nota,trombocitopenia,emorragie in atto,sospetta
emorragia intracranica. Relative:recente trauma o
intervento,coagulopatie,piastrinopenia,recente ictus,
EFFETTI INDESIDERATI:
emorragie,trombocitopenia,febbre,brivido cefalea.
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EPARINA non frazionata(segue)
INTERAZIONI:
antiaggreganti,anticoagulanti,trombolitici(>rischio
emorragia)
SOMMINISTRAZIONE: obiettivo è inibire istantaneamente i
processi coagulativi. Terapia standard 80UI/kg e
infusione 18UI/kg/h. Nella SCA bolo iniziale 60UI/kg(max
4000U) e 12UI/kg/h(se necessario) [U/h(12) x peso pz.
In kg.] : 40 = ml/h di una soluzione contenente 10.000UI
(1 ml eparina sodica=5.000UI quindi 2 ml) in 250ml nacl
o glucosata al 5%. (emivita c.a. 1,5 h)
CONTROMISURE: (obiettivo mantenere aPTT sopra 1,5) 1mg di
solfato di protamina neutralizza 100UI di eparina.
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BETA-BLOCCANTI
PROPRIETA’: beta 1 (prevalentemente cardiaci
>fc,>contrattilità,>conduzione AV). Beta 2
(bronchi,vasi,cuore. Az. Vaso e broncodilatazione). Beta
3(cardiaci e adiposi. Az.induce termogenesi e
inotropismo negativo). ATENOLOLO è selettivo per i
recettori beta1(la selettività si perde a dosaggio elevato)
e ha un emivita di 6-9 ore. (indicato con fc>80 e pa
sist.>120)
INDICAZIONI: angina,ipertensione e crisi
ipertensiva(labetalolo),SCA,scompenso cardiaco
stabile,trattamento e profilassi di aritmie.
EFFETTI IDESIDERATI:bradicardia,ipotensione,epa,
bronco-stenosi,blocchi a-v,iperkaliemia,iperglicemia.
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BETA-BLOCCANTI(segue)
CONTROINDICAZIONI: Assolute:shock cardiogeno,BAV
2°e 3°grado,m.nodo del seno,bradicardia
spiccata,ipotensione, asma e BPCO(non B1 selettivi).
Relative:diabete,BAV 1°grado,arteriopatia periferica.
PRECAUZIONI: usare con prudenza nell’IMA inf.(rischio di
bradicardia e blocchi AV),segnalati casi di ACC se
somministrato in combinazione con amiodarone,l’azione
si va a sommare ad altri farmaci che agiscono bloccando
in nodo AV(digitale,verapamil,amiodarone)
ATENOLOLO: fl 5mg/10ml. Tirata a 20 ml,infondere
lentamente una fiala(5mg) in boli da 4 ml(1mg) ogni34minuti. Valutare effetti ed eventualmente ripetere dopo
10 min. Inizio azione dopo 5 min. (rischio fetale in
gravidanza)
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ABCIXIMAB(REOPRO)
PROPRIETA’: si lega al recettore glicoproteico (GP) IIb-IIIa
delle piestrine umane inibendone l’aggregazione(azione
cessa totalmente dopo 48h).
INDICAZIONI: pz con STEMI da sottoporre a PCI e pz. con
NSTEMI e angina instabile se programmata PCI nelle 24
ore successive.(utilizzato sempre con eparina ed asa).
CONTROINDICAZIONI: (vedi scheda trombolitici). Pz in
TAO (se INR > 1,2)
PRECAUZIONI: associare a dosi ridotte di
eparina(60UI/kg),non superare le dosi consigliate,evitare
di pungere vasi non comprimibili,evtare traumatismi
(cateteri vescicali) se non strettamente necessari. In
gravidanza consentito se fortemente indicato.
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ABCIXIMAB(REOPRO)
EFFETTI INDESIDERATI:emorragia,trombocitopenia,
ipotensione,bradicardia,nausea,vomito,cefalea.
DOSAGGIO: Reopro fl 10 mg in 5 ml. Bolo ev. 0,25 mg/kg
(0.125ml/kg) e infusione 0,125mcg/kg/min (4ml portati a
a 250ml e poi segui schema).
FARMACOCINETICA: dopo 10 minuti dal bolo 80% dei
recettori IIb-IIIa risulta bloccato. L’aggregazione
piastrinica è di circa il 50% dopo 24h.
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ABCIXIMAB(REOPRO)
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ACC/ AHA: Controindicazioni assolute e
relative sull’ uso dei farmaci fibrinolitici e
inibitori GP IIb-IIIa
Controindicazioni assolute
Pregressa emorragia cerebrale
Presenza di malattia vascolare cerebrale
Presenza di neoplasia maligna cerebrale
Stroke recente ( 3 mesi ) (eccezione stroke acuto <
3 ore )
Trauma cranico o del volto negli ultimi 3 mesi
Sospetta dissecazione aortica ,pericardite.
Emorragia recente e diatesi emorragica (escluse le
mestruazioni )
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ACC/ AHA: Controindicazioni assolute e
relative sull’ uso dei farmaci fibrinolitici e
inibitori GP IIb-IIIa
Controindicazioni relative
Ipertensione severa cronicamente non controllata
Elevati valori pressori al momento della presentazione ( Sis >
180 , Dia >110 mmHg)
Rianimazione prolungata ( > 10 ‘ )
Recente intervento chirurgico ( < 3 settimane )
Puntura di vasi non comprimibili
Ulcera gastroduodenale
Gravidanza
Terapia anticoagulante orale
Precedente trattamento con streptokinasi
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SEMPILIFICANDO ECCESSIVAMENTE QUESTA E’ LA
LINEA GUIDA DEL 118 DI GENOVA( PIU’ REOPRO)
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DEVE SEGUIRE LA SOMMINISTRAZIONE DI
REOPRO SECONDO LE MODALITA’ GIA’
VISTE. IN ALTERNATIVA SOMMINISTRATRE
UN FARMACO TROMBOLITICO
(FIBRINOLITICO) QUANDO NON E’
POSSIBILE EFFETTUARE UN
ANGIOPLASTICA ENTRO 60 MINUTI E LA
SINTOMATOLOGIA E’ INSORTA DA MENO DI
3 ORE(AHA guidelines 2006),IN SITUAZIONI
PARTICOLARI (ES.SHOCK CARDIOGENO) O
QUALORA IL MEDICO LO RITENGA
NECCESSARIO
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TROMBOLITICI
AZIONE: agiscono,dissolvendo o frazionandolo,sul trombo
fresco,attraverso l’attivazione del plasminogeno.
INDICAZIONI: STEMI (fino a 12h),embolia
polmonare,TVP,ictus ischemico.
NOTE:in pz. con STEMI il trattamento deve essere più
precoce possibile,con il passare del tempo l’efficacia del
farmaco diminuisce drasticamente. Non vi è indicazione
in presenza di sottoslivellamento ST salvo in caso di IMA
della parete posteriore. I benefici della terapia sono
maggiori in caso di infarto esteso o della parete
anteriore. LE CONTRONDICAZIONI sono quelle già
viste precedentemente. Valutare sempre il rapporto
rischio beneficio.
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RISCHIO PER EMORRAGIA INTRACRANICA IN PAZIENTI
SOTTOPOSTI A TROMBOLISI.
L’AHA RACCOMANDA LA PCI IN CASO DI RISCHIO DI
EMMORRAGIA CEREBRALE = o > DEL 4 %
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TROMBOLITICI
EFFETTI INDESIDERATI: emorragie superficiali ed
interne,aritmie,anafilassi,nausea,vomito.
TENECTEPLASE (TNK): flaconi 10.000 UI(50mg)/ 10 ml.
E’ un mutante del t-PA(plasminogeno tissutale) a elevata
affinità per la fibrina. Trasforma il plasminogeno in
plasmina.
DOSAGGIO: 100UI/kg (1ml/10kg). Il TNK è incompatibile
con la soluzione glucosata (lavare la via prima e dopo).
Somministrare in bolo non diluito in 5-10 secondi.
FARMACOCINETICA: inizio dell’azione immediato ed
emivita 90-130 min. Associare sempre ad ASA ed
eparina.
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TROMBOLISI
Un coagulo di sangue, costituito di globuli
rossi, piastrine e filamenti di fibrina
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TROMBOLISI
Dopo la trombolisi il reticolo di fibrina e il
coagulo di sangue si sono dissolti
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CONDIZIONI PARTICOLARI
IMA INFERIORE: nel sospetto di infarto del ventricolo
destro(eventualmente registrare le derivazioni precordiali
dx.) usare con estrema cautela MORFINA,BETABLOCCANTI e NITRATI. Considera invece in caso di
ipotensione ,infusione di cristalloidi e inotropi.
Nel caso di sintomatologia tipica con ECG negativo,ripetere il tracciato
dopo alcuni minuti. Spesso le alterazioni non sono immediate.
E’ inutile sottolineare che il pz. va costantemente monitorizzato,dopo
la somm. di trombolitici e/o GP IIb/IIIa inibitori la comparsa di aritmie
(anche gravi) è abbastanza frequente.
In caso di BBSX di nuova insorgenza,se associato a
sintomatologia suggestiva di SCA,trattare il pz. come se
si trattasse di uno STEMI.
Un BBSX pregresso e un ritmo da PM non permettono di
fare diagnosi elettrocardiografica.
40
SHOCK CARDIOGENO
Il 6-8% dei soggetti colpiti da IMA si complica con la
comparsa di shock cardiogeno. Perche ciò accada è
necessaria la perdita del 40% del miocardio e/o una
riduzione acuta della FE>25%.
SEGNI CLINICI: ipotensione,ipoperfusione
tessutale(cianosi,diaforesi,alt.stato mentale,
etc.),oliguria(diuresi <20ml/h)
TERAPIA: trattare l’IMA,considera la trombolisi,bolo
cristalloidi 250ml(ripetibile), farmaci inotropi (dopamina
alla quale si può associare dobutamina quando PA
>90mmHg o noradrenalina+dobutamina)
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FRMACI INOTROPI
DOPAMINA: fino a 2,5 mcg/kg/min agisce su recettori
dopaminergici (vasodilata circolo splancnico) da 2,5 a 10
mcg/kg/min stimola anche recettori beta1-adernergici (
effetto cronotropo e inotropo cardiaco) > 15 mcg/kg/min
stimola i recettori alfa1 (vasocostrizione arteriosa
generalizzata). Emivita plasmatica 2min
Nello shock cardiogeno in dosaggio di partenza è
5mcg/kg/min incrementabile fino a 40 mcg/kg/min.
Portare a 250ml una fiala (200mg/5ml). Decidere il
dosaggio ed eseguire questo semplice calcolo:
DOSAGGIO DESIDERATO (mcg/min.) x PESO PZ (Kg) x 0,075 =
VELOCITA’ DI INFUSIONE (ml/h).
Es. 5 mcg X 70 kg x 0,075 = 26,25 ml/h
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FRMACI INOTROPI
DOBUTAMINA: esercita una potente azione inotropa
positiva e una modesta azione cronotropa. Possiede una
certa selettività per i recettori beta1,ma stimolando
debolmente i beta2 in certi soggetti può ridurre le
resistenze periferiche. In corso di IMA può aumentare il
consumo di o2 (usare con prudenza). Le amine non
sostituiscono il deficit di volume circolante. Emivita 2 min
INDICAZIONI:shock,epa a bassa portata,embolia
polmonare massiva. (associazione con dopamina spesso vantaggiosa)
DOSAGGIO: 2-20mcg/kg/min raramente sono richiesti
dosaggi >10 mcg (dos.max 40 mcg/kg/min)
1 fl 250mg/20ml portata a 250 ml nacl. Partire con 2,5 mcg formula:
Dosaggio desiderato (mcg/min) x peso (Kg) x 0,06 =ml/h da infondere.
43
ANGINA INSTABILE E NSTEMI
44
ANGINA INSTABILE E NSTEMI
Esistono vari tipi di approccio,quello probabilmente
più efficace è denominato “Early invasive” che
prevede una precoce terapia
farmacologica(comprendente inibitori GPIIb/IIIa)
e emodinamica entro 24-48 ore. Il trattamento
farmacologico ha due obiettivi:
- IMMEDIATO MIGLIORAMENTO
DELL’ISCHEMIA
- PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
(morte,aritmie,ima)
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ANGINA INSTABILE E NSTEMI
- NITRATI: venitrin ev 10mcg/min incrementandolo di
5mcg ogni 3-5 minuti fino ad ottenere la risposta
desiderata. (2fl 5 mg in 100 ml nacl . 1 ml = 100 mcg
10mcg /min =6 ml/h – 100 mcg/min= 60 ml/h).
- BETA-BLOCCANTI: atenololo 5mg ripetibili dopo 5
minuti.
- CALCIO ANTAGONISTI: solo quando sono
controindicati i beta-bloccanti. Es. Verapamil 1-2
mcg/kg/min. (fl.5mg/2ml. 2 fl portate a 100ml 30ml/h in pz 50 kg,
42ml/h in pz 70 kg, 54ml/h in pz 90 kg).
- MORFINA SOLFATO: 1-5mg ripetibili dopo 5-30 min.
- ASA: 250 mg di acetilsalicilato di lisina
(aspegic,flectadol)
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ANGINA INSTABILE E NSTEMI
- EPARINA: SCA bolo iniziale 60UI/kg(max 4000U) +
12UI/kg/h(se necessario) [U/h(12) x peso pz. In kg.]
diviso 40 = ml/h di una soluzione contenente 10.000UI
(1 ml eparina sodica=5.000UI quindi 2 ml) in 250ml nacl
o glucosata al 5%.
- INIBITORI GP IIb-IIIa (se prevista emodinamica entro le
successive 24h): Reopro fl 10 mg in 5 ml. Bolo ev. 0,25
mg/kg (0.125ml/kg) e infusione 0,125mcg/kg/min (4ml
portati a a 250ml e poi segui schema).
- OSSIGENO: sempre.
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ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
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TACHICARDIA SINUSALE
CAUSE: agitazione ,febbre,ipotensione,ipovolemia,>amine
circolanti,embolia polmonare etc.
TERAPIA: prima di usare farmaci,cercare di individuare e
trattare le cause sottostanti. Tentare comunque prima
della terapia farmacologica un bolo di cristalloidi( fino
20ml/kg). Decidere poi se trattare la tachicardia o
attendere ulteriori accertamenti diagnostici. Raramente
una frequenza sinusale <130-140 provoca alterazioni
emodinamiche.
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ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
50
Fibrillazione atriale in WPW
51
ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
52
FLUTTER ATRIALE
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER
Tale aritmia cardiaca interessa dal 2 al 6%
della popolazione oltre i 60 aa ed il 10% di quella oltre i 75 .
Oltre a comportare uno svantaggio emodinamico
per la perdita del contributo atriale al riempimento
ventricolare, la FA è associata ad un elevato rischio
embolico. Uno shock elettrico sincronizzato (per es.
erogato durante il complesso QRS) attraverso la
depolarizzazione di tutte le cellule eccitabili del
miocardio e verosimilmente prolungandone la
refrattarietà, blocca i circuiti di rientro e focolai ectopici,
ripristinando l’omogeneità elettrica e l’azione del nodo
del seno.
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER: si possono fare 2
scelte: A) controllo del ritmo(conversione a sinusale)
B) controllo della frequenza. La prima opzione è valida
se la sintomatologia è insorta da < 48 h. In caso
contrario la seconda diventa una scelta obbligata.
ACC/AHA/ESC raccomandano la cardioversione quando:
- Pz. Emodinamicamente instabile (Cl.1)
- Pz. Emodinamicamente stabile ma con sintomi
inaccettabili (CL.1)
- Pz. Al primo episodio per anticipare il ritorno al ritmo
sinusale (agendo precocemente > le probabilità di
successo).
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER
CONTROLLO DELLA FREQUENZA:
VERAPAMIL: fl. 5mg/2ml. 5-10mg bolo ripetibili dopo 15
min
ATENOLOLO: 5mg bolo lento in 15 min
DIGOSSINA: prima scelta in caso di scompenso cardiaco.
fl 0,5mg/2ml dose di carico 10-15mcg/kg. In pratica una
fiala in bolo lento seguita da ½ fiala ogni 6h. Un inizio
significativo dell’azione si ha dopo circa un ora. Emivita
36-48h. Controindicata in caso di WPW. Attenzione non
si può tentare la cardioversione elettrica dopo aver
digitalizzato il pz.
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER
CONTROLLO DEL RITMO
CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA. (eff.fino 85%)
PROPAFENONE: (Rytmonorm fl. 70mg/20ml).
Controindicazioni:SSS,blocchi AV,QT-lungo,scompenso
cardiaco in atto,uso concomitante di beta-bloccanti.
Dosaggio 1-2mg/kg bolo. Eventuale infusione 0,007mg/kg/min.
AMIODARONE: Azione:prolunga la durata del potenziale
d’azione e la refrattarietà delle fibre di Purkinje,rallenta
conduzione attraverso il nodo AV,>refrattarietà delle vie
anomale(WPW),possiede poi effetto vasodilatante e
antiadrenergico post-recettoriale. In pratica può essere
usato in tutti i tipi di tachiaritmie. Controindicazioni:
bradicardia,BAV 2°-3°grado,ipotensione. Attenzione
all’effetto inotropo negativo,no con beta-bloccanti.
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER
AMIODARONE(segue): dopo la somm. ev possono
comparire: ipotensione e bradicardia,reazioni
allergiche,shock cardiogeno,blocchi AV,asistolia,effetto
proaritmico specie in caso di ipopotassiemia e
ipomagnesiemia. Inizio azione da pochi minuti a un ora.
Emivita 50 giorni!!!. Dosaggio: (fl 150mg/3ml). 5mg/kg
seguiti da infusione 1mg/min per 6 ore e 0,5mg/min per
le successive 18 (max 2,2 g/24h) in pratica 1-2fl in
100ml glucosata 5% in 10-30 minuti poi 5ml (1fl e 2/3) in
250 ml glucosata 5% (1ml = 1mg) alla velocità di 60 ml/
per 6 ore e 30 ml/h per le successive 18.
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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER
CARDIOVERSIONE ELETTRICA: indicazione assoluta in caso di:
SCA,angina,ipotensione,scompenso cardiaco,WPW,frequenza
molto elevata e instabilità emodinamica. (Maniera sincrona significa
0,02 secondi dopo l'onda R, per evitare che la scrica avvenga
durante la fase vulnerabile dell'onda T )
MODALITA’ OPERATIVE:
- Sedare il pz. con Midazolam(0,2-0,3 mg/kg) o propofol(1-1,5 mg/kg)
ed eventualmente morfina
- Inserire modalità sincrona (ogni volta)
- Applicare abbondante gel elettroconduttore e premere con forza gli
elettrodi.( evitare di posizionare su PM/ICD)
- Iniziare con 100j (50j in flutter e TPSV) poi incrementare di 50j ogni
tentativo(anche fino a 360j).
- Intervallo tra due shock almeno di un minuto. Percentuale di
successo fino al 90% (associazione con beta-bloccanti può essere
vantaggiosa per aumentare l’efficacia e evitare recidive)
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CARDIOVERSIONE ELETTRICA(segue): Controindicazioni:
età >85 anni(minor efficacia),intossicazione digitaliaca.
NOTE: per quanto riguarda la sedazione,è preferibile usare
il midazolam in quanto esiste un antagonista e ha minori
effetti emodinamici rispetto al propofol.
RISCHI: tromboembolia,aritmie ventricolari,bradicardia,
asistolia.
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CARDIOVERSIONE
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CARDIOVERSIONE
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TPSV
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TPSV
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TPSV (tentare manovre vagali solo dopo aver monitorizzato il pz.e aver reperito
accesso venoso)
ADENOSINA:
AZIONE: rallenta la conduzione attraverso il AV interrompendo le vie di
rientro (indicazioni solo TPSV)
CONTROINDICAZIONI: Assolute: BAV 2°-3°grado. Relative:
SSS,asma(forte rischio broncostenosi).
PRECAUZIONI: possono comparire blocchi ,bradicardia, asistolia
(anche con esito fatale),ipotensione e sincope. Il farmaco ha emivita
brevissima(10sec.)e va somministrato in bolo rapido.(se
somm.lentamente può causare tachicardia riflessa conseguente a
vasodilatazione).
DOSAGGIO: fl 6 mg./2ml bolo 6 mg in 1-2 secondi seguito da
lavaggio con fisiologica. Eventualmente ripetibile bolo 12mg.
Bambini: 0,05-0,1 mg/kg (stesse modalità) >50kg come adulti.
Qualora non dovesse funzionare cardioversione elettrica o
Amiodarone secondo le modalità già viste.
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TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI
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TACHICARDIA VENTRICOLARE
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TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
CON CONDUZIONE ABERRANTE
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NEL DUBBIO TRATTARE SEMPRE COME
SE SI TRATTASSE DI UNA TV !
TACHICARDIA VENTRICOLARE
INSTABILE
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
STABILE
FE NORMALE
FE RIDOTTA
SOTALOLO
PROCAINAMIDE
AMIODARONE
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TACHICARDIA VENTRICOLARE
La TV può essere monomorfa o polimorfa, non sostenuta o sostenuta
(di solito della durata di almeno 30 s o tale da richiedere l'attuazione
di manovre rianimatorie). Brevi salve di TV non sostenuta sono
comuni nell'IMA, ma non hanno un significato prognostico
immediato o tardivo e non devono essere trattate, se asintomatiche.
Qualunque tachicardia a QRS largo (QRS > 120 ms) deve essere
considerata una TV fino a prova contraria. La diagnosi è supportata
dall’uniformità dei vettori QRS nelle derivazioni precordiali
(concordanza).
TERAPIA: Shock elettrico sincronizzato se ci sono segni di nstabilità
emodinamica. Amiodarone secondo i dosaggi già visti o in
alternativa può essere usata la Lidocaina (fl.1ml = 20mg)1,5 mg/kg
ripetibile fino al dosaggio max di 3mg/kg (infusione 20-50
mcg/kg/min. in pratica 1-4 mg/min) Controindicazioni sono: Assolute
(sindrome Morgagni-Adams-Stokes). Relative (WPW,instabilità
emodinamica,shock)
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TORSIONE DI PUNTA
• CAUSE: - Disionie (ipokaliemia, ipomagnesiemia, etc.)
- Farmaci: Idroclorotiazide, Furosemide, Indapamide, Chinidina,
Disopiramide, Sotalolo, Amiodarone, anti-depressivi triciclici
(Imipramina, Amitriptilina etc).
• ASPETTO ECG: Cicli di QRS con bipolarità alternante con
frequente tendenza alla regressione spontanea
Ventricologrammi slargati, parossistici, con R-R irregolare
Modificazione dell’ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto
sinusoidale
Frequenza ventricolare: 200-250/min (range: 150-300)
N.B.: Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare
• TERAPIA: Rimozione delle cause e correzione della disionia con
Potassio e Magnesio
• Solfato di Magnesio: (fl. 1-2-2,5 g/10 ml) bolo e.v. 1-2 g in 5-10
min à infusione 1-2 g/h per 4-6 ore.
Più
Cloruro di Potassio: 10 m Eq/h fino a correzione della disionia
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FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
SEGUIRE PROTOCOLLI ACLS (UTILI ANCHE NEL PEA).
Durante la scarica elettrica il sistema di conduzione del cuore viene
ripolarizzato in toto, così che si produce all'ECG una fase di plateau
refrattaria.
La depolarizzazione avverrà quindi a livello del pacemaker
fisiologico, il nodo senoatriale , che restaurerà il ritmo naturale.
ALCUNI CONSIGLI: NON RITARDARE LA
DEFIBRILLAZIONE. CONSIDERA DOSAGGI
AGGIUNTIVI DI ADERNALINA. APPLICA GEL
ELETTROCONDUTTORE E UNA PRESSIONE
ADEGUATA SULLE PIASTRE PER DIMINUIRE
L’IMPEDENZA TORACICA.
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FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
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DEFIBRILLAZIONE
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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE
BRADICARDIE
ATROPINA: (fl 0,5-1mg/1ml) anticolinergico. Compete con
l’acetilcolina a livello dei recettori muscarinici. Inibisce
l’azione vagale e aumenta l’automaticità del nodo SA e
riduce il periodo refrattario del nodo AV.
CONTROINDICAZIONI: blocchi AV sottonodali (tipo II
Mobitz 2 e tipo III),IMA,glaucoma,uropatia
ostruttiva,asma,gravidanza.
DOSAGGIO: 0,5-1mg ogni 3-5 min. (max 0,04 mg/kg) in
ambito pediatrico 10-30mcg/kg (max 1mg). Nell’ adulto a
dosaggio <0,5mg si può avere bradicardia paradossa.
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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE
BRADICARDIE
BRADICARDIA SINUSALE,BAV 1°-2°GRADO MOBITZ 1 prima scelta
ATROPINA.
BAV 2°GRADO MOBITZ 2 -BAV 3°GRADO ( O NEI CASI
SOPRACITATI QUANDO L’ATROPINA NON HA MIGLIORATO IL
QUADRO) INIZIARE L’INFUSIONE DI AMINE:
ADRENALINA: Azione diretta sui recettori alfa e beta
DOSE: infusione 4-30 mcg/min (<0,3mcg/kg/min agisce solo su
recettori beta.>0,3mcg/kg/min anche su alfa) In pratica: 1fl 1mg in
100ml nacl (1ml=10mcg) quindi per esempio 10 mcg/min = 60ml/h
(titolare il dosaggio su risposta clinica,PA e Fc)
DOPAMINA:5-10 mcg/kg/min (dosaggio beta 1) Portare a 250ml una
fiala (200mg/5ml). Decidere il dosaggio ed eseguire questo
semplice calcolo:
DOSAGGIO DESIDERATO (mcg/min.) x PESO PZ (Kg) x 0,075 = VELOCITA’
DI INFUSIONE (ml/h).
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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE
BRADICARDIE
Se la situazione non migliora e vi è
compromissione emodinamica occorre
posizionare un pacing cardiaco temporaneo
transcutaneo. Essa prevede l’utilizzo di piastre di
larga superficie che devono essere posizionate
sulla parete anteriore e sulla parete posteriore
del torace del paziente (o in posizione strenoapicale) in modo che il vettore elettrico tra i due
elettrodi“investa“ il tessuto miocardico. In genere
vengono impiegati stimoli elettrici di lunga durata
(20-60msec) e ad elevata energia (50-200 mA).
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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE
BRADICARDIE
MODALITA’:
- Non è semplice e non è sempre possibile(es.grandi
obesi o enfisematosi)
- sedare il pz. e somministrare analgesici (es.
midazolam+morfina)
- Far aderire e posizionare correttamente le piastre.
- Impostare la frequenza. Partire con amperaggio 0 e poi
salire gradualmente fino a quando il PM non inizia a
“catturare”,poi salire ancora di 10 mA.
- Verificare sul tracciato che lo spike sia seguito da un
complesso slargato e soprattutto che vi sia un polso
sincrono con la stimolazione elettrica.
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SOGLIA DI STIMOLAZIONE:L’ENERGIA MINIMA DELLO
STIMOLO ELETTRICO CHE PERMETTE DI
DEPOLARIZZARE LE CELLULE CARDIACHE IN MODO
COSTANTE
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QUESTO E’ QUELLO CHE DOVETE OTTENERE,MA
NON DIMENTICATE DI PALPARE IL POLSO!!!!!
(DEVE ESSERE SINCRONO CON I COMPLESSI DEL TRACCIATO)
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BRADICARDIA IATROGENA IN PZ. CHE ASSUMEVA BETABLOCCANTI,Ca-ANTAGONISTI E DIGITALE. POSIZIONATO PM
TRANS-CUTANEO A 60 B/min e 200 mA DI INTENSITA’ DOPO CHE
ATROPINA E AMINE NON AVEVANO SORTITO ALCUN EFFETTO.
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QUESTA E’ LA REGISTRAZIONE DEGLI EVENTI
RIGUARDANTI LA BRADICARDIA IATROGENA VISTA
PRECEDENTEMENTE.
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IL MEDICO DI EMERGENZA DOVREBBE SAPER
GESTIRE AL MEGLIO OGNI SITUAZIONE.
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NON IMPORTA QUANTO TEMPO OCCORRE PER
TRATTARE IL PAZIENTE.
L’IMPORTANTE E’ IL RISULTATO!
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DOMANDE?
SPERO DI NON
AVERVI
ANNOIATO
TROPPO!
GRAZIE PER
LA VOSTRA
ATTENZIONE.
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