AGGIORNAMENTI IN PNEUMOLOGIA

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EFFICACIA E SICUREZZA DEL CICLOESONIDE AD ALTE DOSI PER IL
TRATTAMENTO DELL’ASMA SEVERO.
Review scientifica del lavoro:
Autore: Bateman ED.
Efficacy and safety of high-dose ciclesonide for the treatment of severe asthma.
Expert Rev Respir Med. 2013 Aug;7(4):339-48. doi: 10.1586/17476348.2013.814385.
In PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23964625
Commento a cura del Board Scientifico
Il controllo dell'asma prevede l'incremento del dosaggio dei CSI e successivamente l'associazione con altri
farmaci quali i LABA, gli antileucotrieni, gli steroidi orali. Tuttavia l'elevato dosaggio dei CSI si associa ad
effetti collaterali che devono essere contemplati nella valutazione terapeutica, soprattutto perchè molto
spesso lo scarso controllo della patologia asmatica è legata alla ridotta compliance del paziente. Le cause
dell' assenza di risposta terapeutica possono essere intrinseche o estrinseche; ad esempio l'asma di tipo
neutrofila o la storia di esposizione al fumo di sigaretta sono condizioni che si associano a scarsa risposta alla
terapia steroidea. Il controllo dell'asma inoltre prevede il controllo dei sintomi e il rischio futuro di eventi
avversi, di riesacerbazioni, di instabilità e calo della funzionalità respiratoria. Alla luce di questi elementi e
della capacità dello steroide inalatorio ad alte dosi di controllare la patologia, è fondamentale utilizzare lo
steroide più adatto al paziente.
Il cicloesonide è un pro-farmaco inattivo che viene convertito nel suo metabolita attivo a livello polmonare
limitando i suoi effetti collaterali locali.
La sua formulazione è un pMDI di 80 o 160 mcg per cui il dosaggio basso di CSI, secondo le linee guida
GINA, corrisponde a 80-160 mcg, quello medio a 160-320 mcg, quello alto a >320 mcg. Il cicloesonide è
una soluzione, per cui non deve essere agitato prima dell'uso, utilizza come propellente l'HFA ed eroga
particelle di 2 micron per cui ha una elevatissima deposizione polmonare e scarso impatto e deposito a livello
delle alte vie aeree riducendo l'assorbimento gastro-intestinale. Inoltre è un farmaco questo metabolizzato
rapidamente dal fegato e dalle binding-protein che limitano ulteriormente l'effetto sistemico dello steroide.
Il cicloesonide ha il vantaggio di essere in monosomministrazione, questo è consentito grazie alla sua
lipofilia che gli permette di attraversare la membrana cellulare velocemente e, legandosi agli acidi grassi, il
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suo effetto perdura per 24 ore. La somministrazione può avvenire sia al mattino che alla sera; considerando
che le crisi sopraggiungono soprattutto di notte, a causa del ciclo circadiano del cortisolo e della
soppressione instaurata dal CSI, è stato osservato che il cicloesonide non altera significativamente i valori di
cortisolemia plasmatica ed urinaria sia se somministrato al mattino che alla sera. Tuttavia alcuni trials hanno
studiato l'effetto delle alte dosi di cicloesonide, ossia 320 mcg in tutta la giornata, somministrate due volte al
dì mostrando un miglioramento degli outcome; non è stata però confrontata l'efficacia delle alte dosi in mono
o bisomministrazione per cui l'indicazione è la monosomministrazione in quanto incrementa la compliance
del paziente, ma è possibile la doppia somministrazione in casi selezionati.
La dose elevata è considerata tra 320 e 1280/die ed è indicata per le forme di asma severo; tale dose è in
grado di migliorare la funzionalità respiratoria, ridurre i sintomi ed il ricorso alla terapia al bisogno rispetto
alle basse dosi.
Alcuni trials hanno mostrato la capacità del cicloesonide ad alte dosi di ridurre il dosaggio dei corticosteroidi
orali, e l'efficacia del 640 mcg due volte die paragonabile al prednisone 40 mg sul quadro funzionale, sulla
sintomatologia, sull'ipereattività bronchiale e sulla minore riduzione dei livelli di cortisolo sistemici.
Vari studi hanno confrontato l'efficacia delle alte dosi del cicloesonide con quelle di altri CSI, in particolare
il cicloesonide al dosaggio di 320 mcg due volte/die è risultato paragonabile al fluticasone proprionato 330
mcg due volte die; superiore rispetto al beclometasone dipropionato 800 mcg/die, mentre il dosaggio di 320
mcg/die è risultato ugualmente efficace al budesonide 800 mcg/die.
L'incidenza degli effetti collaterali dipende dalla liposolubilità, dall'affinità coi recettori, dall'emivita e dal
diametro delle particelle. Per quanto riguarda gli effetti collaterali locali (disfonia e candidosi del cavo orale)
il cicloesonide presenta minor incidenza di effetti collaterali rispetto al fluticasone proprionato. A livello
sistemico l'utilizzo dei CSI ad alte dosi può determinare una inibizione della secrezione del cortisolo
endogeno, una ridotta densità ossea, ridotta velocità di crescita nei bambini. E'stato dimostrato come anche
alte dosi di cicloesonide non alterino i livelli di cortisolemia e il metabolismo osseo nell'adulto; inoltre negli
adolescenti è stato osservato assenza di alterazione dei livelli di cortisolemia e dei ritmi di crescita.
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Concludendo, nel controllo dell'asma il metodo più efficace risulta essere l'incremento delle dosi di CSI,
tuttavia è necessario scegliere il farmaco più adatto al fine di ottenere il miglior rapporto rischio/beneficio.
Al momento il cicloesonide si presenta come il farmaco migliore, infatti grazie alla sua formulazione
permette la monosomministrazione, l'elevata selettività per l'apparato respiratorio, la ridotta incidenza di
effetti collaterali locali e sistemici, tra cui l'assenza di inibizione dell'asse ipotalamo-ipofisario, l'elevata
efficacia paragonabile a quella degli steroidi orali.
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